Вы проводите в частной клинике анестезию? Тогда

должны знать…

Баялиева А.Ж.

Казанский государственный медицинский университет

План доклада

• Преимущества и недостатки “Office-based surgery”(OBS) – «хирургии одного дня», «амбулаторной хирургии».

• Безопасность для пациента при OBS, безопасность техники анестезии.

• Отбор пациентов и выбор хирургической процедуры - как основа безопасности.

• Липосакция – как наиболее распространенная процедура OBS.

• Выбор техники анестезии и седации.

• Рекомендации и Заключение.

Актуальность проблемы амбулаторной хирургии

1970 год – 10%

2006 год -55%

• 17% - частные кабинеты

2018 год -?

The Migration of Care to Non-hospital Settings: Have Regulatory Structures Kept Pace with Changes in Care Delivery? American Hospital Association; July 2006. http://www.aha.org/research/reports/tw/twjuly2006migration.pdf (Accessed on June 08, 2014).

Для кого выгодна хирургия одного дня и почему?

Lapetina EM, Armstrong EM. Preventing errors in the outpatient setting: a tale of three states. Health Aff (Millwood) 2002; 21:26.

Пациентам оказывают большее внимание и уединение

Качественный сестринский уход

Низкие показатели внутрибольничного инфицирования

Для пациента Большая легкость

планирования

Лучшая сестринская помощь при операции

Снижение затрат

Низкие показатели ВБИ

Выше заработная плата медицинского персонала

Для хирурга и владельца клиник

Недостатки амбулаторной хирургии

Проблема безопасности в отношении ресурсов учреждения и методов анестезии Меньшее количество ресурсов (персонал, оборудование и доступ к специалистам в других дисциплинах), особенно при возникновении осложнений.

Для анестезиолога

Обязательное наличие аттестованных хирургов, только в аккредитованном учреждении (в США) В России подобных аккредитованных учреждений нет

Для хирургиче

ской бригады 1. Shapiro FE, Punwani N, Rosenberg NM, et al. Office-based

anesthesia: safety and outcomes. Anesth Analg 2014; 119:276.

2. Vila H Jr, Soto R, Cantor AB, Mackey D. Comparative outcomes

analysis of procedures performed in physician offices and

ambulatory surgery centers. Arch Surg 2003; 138:991.

3. Morello DC, Colon GA, Fredricks S, et al. Patient safety in accredited

office surgical facilities. Plast Reconstr Surg 1997; 99:1496.

4. Coldiron B, Shreve E, Balkrishnan R. Patient injuries from surgical

procedures performed in medical offices: three years of Florida data.

Dermatol Surg 2004; 30:1435.

5. Keyes GR, Singer R, Iverson RE, et al. Analysis of outpatient surgery

center safety using an internet-based quality improvement and peer

review program. Plast Reconstr Surg 2004; 113:1760.

6. Clayman MA, Seagle BM. Office surgery safety: the myths and truths

behind the Florida moratoria--six years of Florida data. Plast Reconstr

Surg 2006; 118:777.

7. Bitar G, Mullis W, Jacobs W, et al. Safety and efficacy of office-based

surgery with monitored anesthesia care/sedation in 4778

consecutive plastic surgery procedures. Plast Reconstr Surg 2003;

111:150.

Распространенность осложнений анестезии при OBS

• В крупном исследовании (N = 23 000) пластических хирургических процедур, выполненных под общим наркозом в условиях офиса, случаев смерти не было.

1. Hoefflin SM, Bornstein JB, Gordon M. General anesthesia in

an office-based plastic surgical facility: a report on more

than 23,000 consecutive office-based procedures under

general anesthesia with no significant anesthetic

complications. Plast Reconstr Surg 2001; 107:243.

• Крупнейшее проспективное исследование пациентов, прошедших оценку методов анестезии в условиях офиса, включало 34 391 пациента, перенесших челюстно-лицевую хирургию в течение одного года в 2001 году. В этом исследовании 71,9% получали глубокое седативное / общее обезболивание, 15,5% - сознательное седативное, а остальные получали местное обезболивание. Не было случаев смерти и только две госпитализации. Авторы пришли к выводу, что сознательная седация, глубокая седация, общая анестезия или местная анестезия являются безопасными вариантами оральной и челюстно-лицевой хирургии в офисе.

1. Perrott DH, Yuen JP, Andresen RV, Dodson TB. Office-based

ambulatory anesthesia: outcomes of clinical practice of oral

and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg 2003;

61:983.

Отбор пациентов

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ КАНДИДАТЫ («GOOD CANDIDATE»)

ASA I, II

КАНДИДАТЫ С ВЫСОКИМ РИСКОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ («POOR» CANDIDATE)

пациенты, которых необходимо лечить или направлять в те учреждения, которые могут справиться при возникновении осложнений, где имеются благоприятные медицинские условия

Пациенты высокого риска анестезии

• Ожирение • Синдром сонного апноэ • Риск трудной интубации и аспирации • Отягощенный аллергологический анамнез • Осложнения от анестезии в анамнезе • Хронические обструктивные заболевания легких • Судорожные состояния • Острый инфаркт миокарда в последние 6 месяцев • Инсульты в последние 3 месяца • Повышенная кровоточивость или тромбообразование, наличие

тромбоза глубоких вен нижних конечностей

• Серповидно - клеточная анемия

• Плохо контролируемый сахарный диабет

• Артериальная гипертензия

• Психические заболевания

• Наркомания и токсикомания

Пациенты высокого риска анестезии (продолжение)

Предоперационное голодание

1. American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic

agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an

updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters.

Anesthesiology 2011; 114:495.

1. American Society of Anesthesiologists Committee. Practice

guidelines for preoperative fasting and the use of

pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary

aspiration: application to healthy patients undergoing

elective procedures: an updated report by the American

Society of Anesthesiologists Committee on Standards and

Practice Parameters. Anesthesiology 2011; 114:495.

Выбор хирургического вмешательства

• Сможет ли пациент безопасно пройти операцию в данной обстановке?

• Сможет ли пациент восстановиться после процедуры и быть выписан в разумные сроки?

• Какая вероятность применения опиоидов в периоперационном периоде?

• Какая вероятность тяжелой кровопотери, в значительных перемещений жидкости?

• Возможно ли выполнение хирургической процедуры при наличии всего необходимого медицинского персонала в рабочее время клиники? 1. Iverson RE, ASPS Task Force on Patient Safety in Office-

Based Surgery Facilities. Patient safety in office-based

surgery facilities: I. Procedures in the office-based surgery

setting. Plast Reconstr Surg 2002; 110:1337.

Примерный список вмешательств в OBS

• Желудочно-кишечная эндоскопия

• Липосакция

• Эстетическая хирургия лица и груди

• Челюстно-лицевая хирургия

• Малая ортопедическая хирургия

• Гинекологические и урологические операции

• Офтальмологические процедуры

• Отоларингологические вмешательства

Требования к офисной анестезии

• Наличие всего необходимого анестезиологического и неотложного оборудования

• Обеспечение пожарной безопасности

• Наличие необходимых лекарств

• Обязательно обученный персонал

• Обучение персонала при возникновении ЧС и осложнений

1. Hausman LM, Rosenblatt M. Office-Based Anesthesia. In: Clinical Anesthesia, 7th ed, Barash PG (Ed),

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013. p.860.

2. Shapiro FE. Safety in the office-based anesthesia setting. Current Reviews in Clinical Anesthesia 2009;

30:123.

Персонал должен знать и уметь оказывать неотложную помощь при нижеописанных состояниях • "Advanced cardiac life support (ACLS) in adults« – Остановка сердечно-

легочной деятельности • "Management of the difficult airway for general anesthesia« - Оказание

помощи при возникновении ситуации трудных дыхательных путей • "Anaphylaxis: Emergency treatment« – Оказание помощи при

анафилаксии • "Overview of peripheral nerve blocks", section on 'Local anesthetic

systemic toxicity‘ – Оказание помощи при развитии токсичности местных анестетиков

• "Malignant hyperthermia: Clinical diagnosis and management of acute crisis« – оказание помощи при возникновении злокачественной гипертермии

Техника проведения анестезии

• Анестезия в амбулаторной хирургии должна обеспечивать безопасность и быстрое восстановление, минимальные побочные эффекты, быструю выписку пациентов домой.

1. American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic

Anesthetic Monitoring.

www.asahq.org/Search.aspx?q=standards+basic+anesthetic

+monitoring (Accessed on March 29, 2016).

1. Rosenberg NM, Urman RD, Gallagher S, et al. Effect of an

office-based surgical safety system on patient outcomes.

Eplasty 2012; 12:e59.

Аварийные инструкции

это разработка методов борьбы с осложнениями в данной клинике, которые включают в себя алгоритмы действий персонала при возникновении осложнений.

1. Goldhaber-Fiebert SN, Howard SK. Implementing

emergency manuals: can cognitive aids help translate best

practices for patient care during acute events? Anesth

Analg 2013; 117:1149.

2. Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, et al. Crisis checklists for

the operating room: development and pilot testing. J Am

Coll Surg 2011; 213:212.

Виды анестезии в условиях OBS

• поверхностная седация,

• глубокая седация,

• общая анестезия,

• Региональная анестезия

1. Bhananker SM, Posner KL, Cheney FW, et al. Injury and

liability associated with monitored anesthesia care: a closed

claims analysis. Anesthesiology 2006; 104:228.

Наиболее распространенные препараты для седации и анестезии

• Мидозалам

• Пропофол

• Кетамин

• Дексметамедин

• Севофлюран

• Десфлюран

• Фентанил

• Ремифентанил

• Закись азота (очень редко, т.к. увеличивает риск послеоперационной тошноты и рвоты)

Минимизация синдрома послеоперационной тошноты и рвоты • Синдром ПОТР встречается в 50%

• Минимизация и лечение данного синдрома имеет мультимодальной подход

• Scopolamine, dexamethasone, famotidine, metoclopramide

• Адекватная гидратация пациентов, использование сбалансированных растворов электролитов

1. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus guidelines for the management of

postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014; 118:85.

2. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for

the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007;

105:1615.

3. Apfel CC, Philip BK, Cakmakkaya OS, et al. Who is at risk for postdischarge nausea and

vomiting after ambulatory surgery? Anesthesiology 2012; 117:475.

Послеоперационное обезболивание

• Мультимодальный подход

• Минимазация использование опиоидов с помощью парацетамола, кеторалака, ибупрофена или целекоксиба

• Региональные методы анестезии и длительно действующие местные анестетики

Липосакция

Наиболее часто выполняемая операция в амбулаторной хирургии, осложнениями, которой могут быть:

• Осложнения от анестезии

• Перфорация брюшины

• Жировая эмболия

• Кровотечения

• Неизвестные случаи

1. Grazer FM, de Jong RH. Fatal outcomes from liposuction:

census survey of cosmetic surgeons. Plast Reconstr Surg

2000; 105:436.

Из диссертации пластического хирурга…

• Вместе с тем, липосакции всегда сопутствует кровопотеря. По мнению МШап I. М. и соавт. (2000), пределом объема липэктомии является интраоперационное кровотечение, минимизирующее объем жира, который хотелось бы удалить.

• В зарубежной литературе приводятся противоречивые данные о величине кровопотери при различных объемах липосакции. По мнению различных авторов, кровопотеря становится опасной для пациента при аспирации жира от 1500 до 5000 мл настойчиво рекомендует выполнять липосакции объемом свыше 5000 мл в условиях стационара. Данное утверждение нашло свое отражение в рекомендациях Американской Ассоциации Пластических Хирургов.

• Значительно разнятся сведения об уровне кровопотери при различной технике липосакции. Практически все авторы отмечают, что наиболее выражена кровопотеря при сухой липосакции. Она может достичь 20-45% общего объема аспирата. Вместе с тем, данные о степени кровопотери при тумесцентной и ультразвуковой липоаспира-ции крайне противоречивы.

• Существующие в литературе отдельные рекомендации по восполнению кровопотери и коррекции нарушений гомеостаза не дают достаточного представления об анестезиологическом обеспечении, необходимой интра- и послеоперационной интенсивной терапии при липосакциях большого объема, т.н. мегалипосакциях. Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/otsenka-i-sposoby-korrektsii-krovopoteri-pri-liposaktsii#ixzz5SClE8HK6

Технология липосакции

• Липосакция выполняется путем введения полых стержней в небольшие разрезы кожи с целью всасывания подкожного жира в аспирационную канистру

• Выполняется под общей анестезии или под глубокой седации

• Способ местной анестезии при липосакции называется – тумесцентная анестезия (tumescent technique) – это инфильтрационная анестезия под давлением, которая включает в себя раствор Рингера-лактата, эпинефрина 1:1,000,000 и лидокаина 0.025%, 0.12%.

• Это большой объем раствора, может привести к гипергидратации и изменению электролитного баланса, есть вероятность развития гипотермии.

Соблюдение безопасности при липосакции

• Учитывать индекс массы тела пациента и объема удаляемого аспирата

• Ограничения аспирационного объема до 5 000 мл, если процедура липосакции проводится изолировано.

• До 2 000 мл, если липосакция выполняется одновременно с эстетическо-хирургической процедурой

• Индекс кровопотери (отношение величины кровопотери к объему аспирированного жира) косвенно характеризует степень травматичности способов липосакции. При мокрой липосакции он составил — 0,38, ультразвуковой — 0,32, гипермокрой — 0,28, тьюмесцентной — 0,16, гипертьюмесцентной — 0,11. Высокие объемы выше 5000 мл выполняются в стационарах неотложной помощи

Ограничение применение адреналина при тумесцентной технике

• Доза адреналина для тумесцентной техники не должна превышать 0,07 мг/кг (например, <5 мг на 70 кг пациента) в целях сведения к минимуму риска развития сердечно-сосудистых эффектов.

• Хотя адреналин быстро метаболизируется с периодом полураспада около двух минут, устойчивые пиковые уровни были продемонстрированы во время и после тумесцентной липосакции, что приводит к задержке или снижение системной абсорбции.

1. Larsen LS, Larsen A. Labetalol in the treatment of

epinephrine overdose. Ann Emerg Med 1990; 19:680.

• В одном небольшом исследовании в пяти пациентов, перенесших тумесцентную липосакцию отмечается пик концентрации адреналина в крови в диапазоне от 5,8 до 9,7 мг (0,08 до 0,12 мг/кг) от одного до четырех часов после инъекции, с возвратом к исходному уровню через примерно 20 часов.

• Был период высокой концентрации адреналина в крови

1. Brown SA, Lipschitz AH, Kenkel JM, et al. Pharmacokinetics

and safety of epinephrine use in liposuction. Plast Reconstr

Surg 2004; 114:756.

Особенности применения лидокаина при липосакции

• Доза лидокаина для тумесцентной техники обычно составляет от 35 до 55 мг/кг, что значительно выше, чем 4,5 мг/кг максимальная рекомендуемая доза для региональных методов анестезии.

1. Klein JA. Tumescent technique for regional anesthesia

permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction. J

Dermatol Surg Oncol 1990; 16:248.

2. Ostad A, Kageyama N, Moy RL. Tumescent anesthesia with

a lidocaine dose of 55 mg/kg is safe for liposuction.

Dermatol Surg 1996; 22:921.

3. Holt NF. Tumescent anaesthesia: its applications and well

tolerated use in the out-of-operating room setting. Curr

Opin Anaesthesiol 2017; 30:518.

• Эти высокие дозы обычно хорошо переносятся так как часть препарата аспирируется, однако всасывание местного анестетика из подкожно-жировой ткани является неравномерным.

• Таким образом, сроки для появления симптомов токсичности лидокаина непредсказуемы.

1. Holt NF. Tumescent anaesthesia: its applications and well

tolerated use in the out-of-operating room setting. Curr

Opin Anaesthesiol 2017; 30:518.

2. Klein JA, Jeske DR. Estimated Maximal Safe Dosages of

Tumescent Lidocaine. Anesth Analg 2016; 122:1350.

Признаки токсичности лидокаина во время липосакции и косметической хирургии лица

• Во время глубокой седации и общей анестезии признаки токсичности отсутствуют, если пациент находится под поверхностной анестезии или региональной анестезии, то появляются жалобы на головокружение, периферического онемения, металлического вкуса, тревожности, судороги, шум в ушах.

• Все пациенты должны срочно лечиться по протоколу лечения токсичности местных анестетиков.

1. Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF 4th, et al. ASRA

practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg

Anesth Pain Med 2010; 35:152.

2. Weinberg GL. Treatment of local anesthetic systemic

toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med 2010; 35:188.

Восстановление и выписка пациентов

• Должны быть критерии адекватного восстановления и критерии выписки при различных процедурах.

• В идеале анестезиолог должен решать о сроке восстановления пациентов в послеоперационной палате и должен оценить каждого пациента перед выпиской домой.

1. Manual of Office-Based Anesthesia Procedures, Shapiro FE (Ed),

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007. p.155.

Резюме

• Число выборных хирургических процедур, выполняемых в условиях офиса, быстро расширилось, включая желудочно-кишечную эндоскопию, липосакцию, эстетическую хирургию лица, офтальмологические и отоларингологические процедуры, челюстно-лицевую хирургию, ортопедическую хирургию (включая педиатрию), хирургию груди, гинекологические и мочеполовые процедуры.

• По сравнению с ЛПУ, главные преимущества офисных анестезий для хирургических процедур пациента и хирурга эта удобства, снижение затрат, и, возможное, снижение внутрибольничного инфицирования.

Резюме (продолжение)

• Недостатки офисной анестезии включают проблемы безопасности из-за меньшего количества ресурсов (например, персонала и оборудования) для лечения неотложных и экстренных состояний.

• Низкие возможности для контроля и своевременной помощи при экстренных ситуациях (например, остановка сердца, непредвиденные сложные дыхательные пути, анафилаксия, местная анестезиологическая системная токсичность, злокачественная гипертермия), однако и в частных офисах возможности должны быть такими же, как в больнице или амбулаторном хирургическом отделении.

• Анестезиологи должны проверять анестезиологическое и аварийное оборудование, а также политику и процедуры учреждения, чтобы убедиться, что они являются надлежащими.

Резюме (продолжение)

• Специфичные для пациента и специфичные для процедуры критерии определяют пригодность для офисных процедур.

*Плохие кандидаты на офис-основанные процедуры включают пациентов с тучностью, обструктивным апноэ сна, хроническими обструктивными легочными заболеваниями, или любым не контролируемым медицинским состоянием (например, диабетом или гипертензией), так же, как и пациенты с риском трудных дыхательных путей, анафилаксии, или злокачественной гипертермии.

* Процедуры, которые, как правило, не подходят для офисной хирургии, включают в себя процедуры, связанные с длительной продолжительностью (более шести часов), значительной потерей крови или дисбаланса жидкости или средней и тяжелой послеоперационной болью.

Резюме (продолжение)

• Мы используем стандартный мониторинг американского общества анестезиологов (ASA) во всех офисных процедурах.

• Мы используем обычные и кризисные чек листы для дальнейшего обеспечения безопасности пациентов.

• Седация с контролируемой заботой наркотизации (MAC), глубокой седацией, общей наркотизацией, и региональной наркотизацией каждая из которых соответствует анестезиологическим методам при соответствующих офис хирургических процедурах.

Резюме (продолжение)

• Для того чтобы облегчить стабилизацию и быстрый выход из анестезии после процедуры, использованье только короткодействующие анестетики и анальгетики.

• Мы используем мультимодальный подход для избежания и / или для того чтобы предотвратить послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР), включая множественные лекарства, другие наркозные методы (например, полная внутривенная наркотизация с пропофолом, региональная анальгезия и анестезия), адекватная инфузионная терапия, и неопиоидные анальгетики, особенно у пациентов с риском ПОТР.

Резюме (продолжение)

●Мы используем мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию, включая комбинации препаратов (например, неoпиоидные анальгетики с опиоидным анальгетиком при необходимости) и методики (например, местные анестетики длительного действия).

● Безопасное восстановление и выписка зависят от способности сотрудников офиса обеспечить надлежащую интенсивность и продолжительность послеоперационного мониторинга. Осложнения, такие как респираторные явления, отсроченное проявления анестезии, боль, тошнота или рвота, задержка мочи и переохлаждение должны быть распознаны и предотвращены. Стандартные критерии выписки включают дополнительную оценку анестезиологом.