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長期呼吸照護出院準備計畫及氣道照護

高雄長庚醫院胸腔內科 王逸熙

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前言

慢性心肺疾病患者或呼吸器依賴患者 ,經常因為心肺功能降低而限制了其人際社交關係 ,更常因為漸進性的功能喪失 ,反覆住院機率增加 ,因此 ,這類患者非常需要有組織 ,有計劃並兼具生理及心理的慢性照護 ,經由訓練來維持尚存之功能 ,並改善其生活品質及降低再住院機會 !

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長期呼吸照護主要對象

氧氣使用患者非侵襲性正壓呼吸器輔助患者長期呼吸器依賴患者

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慢性肺疾病程照護重點

急性期 :

治療疾病

慢性復健期 :

預防惡化

改善生活品質

出院準備計劃

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出院準備計劃

是連續性的照護過程 , 以患者為中心利用多方的專業技巧成功的將患者由醫院轉移至後續照護機構或居家

為急性期至長期照護之橋樑長期後續照護成功之主要關鍵出院準備計劃者 : 醫療專業成員 , 或後續照護機構 , 或居家照護公司 , 護理之家 ...

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出院準備計劃呼吸治療師之角色

評估患者呼吸方面的狀況 , 是否適合出院評估出院所需之設備及各項物料出院前之衛教及訓練確定後續照護地點及患者的照護資源

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呼吸方面的評估

呼吸器或氧氣使用與呼吸相關之病史其他疾病史藥物史人工氣道物理治療頻率脫離頻率

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設備及器材物料評估

呼吸器 : 侵襲性或非侵襲性氧氣治療 : 鋼瓶 , 液態氧 , 濃縮氧抽痰設備及消耗物料管路消毒方法噴霧治療器材人工氣道清潔消毒消耗物料

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出院前之衛教及訓練 -1

長期氧氣治療 ---

> 氧氣是一種藥物 , 需依醫師處方 > 在活動 , 進食 , 睡眠時不可停止使用 > 能瞭解低血氧或缺氧之症狀 > 瞭解何時及如何需改變氧氣處方 > 能處理儀器設備簡易故障排除 > 能正確設定氧氣流速 > 能有效清潔氧氣治療及潮濕設備 , 並能正確組合

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長期氧氣治療(long-term oxygen therapy;LTOT)

影響 COPD 患者之存活率 : > 低血氧 (Hypoxemia)

> 肺高壓 (Pulmonary hypertension)

> 肺功能破壞程度 氧氣治療 > 增加運動的耐受力 > 降低呼吸困難 > 心理支持效應

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正常的社交

優質的生活

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AARC clinical practice guideline氧氣治療在居家或長期照護機構 1 適應症 :: 成人 ,小孩或大於 28天的新生兒 ,在空氣中 -- PaO2 <55mmHg,或 SaO2<88%,或有特殊情況 (如 :心肺症 , 鬱血性心衰竭 ,或多紅血球症 (Ht>56),PaO2:56-59

mmHg,或 SaO2<89%,特別是當行走 ,睡眠 ,運動時呈現 SaO2<88% 禁忌症 ;無絕對禁忌症 評估需要性 : 1. 初步評估 :動脈血氧氣體分析 - 低血氧 血氧飽和度測量 - 低血氧飽和度 2. 再次評估 :動脈血氧氣體分析之外 , 出現心肺功能的改變 ,或已 經過 1-3 個月的氧氣治療 ,臨床情況仍不穩定者 * 一但決定需要長期氧氣治療 ,就不需要重複測量動脈血氧氣體分析或

血氧飽和度 ,除非臨床情況有變化

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AARC clinical practice guideline氧氣治療在居家或長期照護機構 2 監測 : 1. 病人方面 : 1.1. 應教導病患或照護者如何評估 1.2.每月至少一次訪視 ,愈特殊情況應更多次 1.3. 氧氣治療之初 ,測量並了解病患 PaO2 或 SaO2之基準點 ,且於 疾病的過程中多次的測量 1.4.於行走 , 睡眠 ,運動中測量血氧飽和度 ,已決定適當之氧氣治療 2. 設備方面 : 2.1. 應教導病患或照護者每天至少一次檢查設備 ;包括 : 適當設備功 能 ,流述 ,傳送之氧濃度 ,液態氧或壓縮氧容量之換算 , 備用品等 2.2. 居家治療師每月至少一次訪視 , 並確認病人或照護者能正確操作 2.3. 液態氧應確認有足夠壓力 ,濃縮氧要確認在 4LPM下 , 能達 85%

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居家照護氧氣治療設備

高壓鋼瓶 (High-pressure cylinders)氧氣濃縮機 (Oxygen concentrators)液態氧 (Liquid oxygen system)

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氧氣鋼瓶 size(cu.ft) * 28.3 liters/cu.ft Tank factor= pressure when full

244 cu.ft * 28.3 liters/cu.ft H cylinder= =3.14 liters/psi 2200psi

22 cu.ft * 28.3 liters/cu.ft E cylinder= =0.28 liters/psi 2200psi

cylinder contents Duration in minute= liter flow

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液態氧

以分餾法製造 1.純化氧氣 ( 加壓 , 降溫 )

2. 液化空氣 - 分餾柱內 使氣體分離 3. 分餾經濟方便 ,較鋼瓶便宜液態氧體積 : 氣態氧體積 (1:860)

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液態氧 ( Liquid oxygen)

母瓶子瓶

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小型液態氧儲存槽使用時間之計算

氧氣在沸點之密度 = 1141 kg/m3 1141 kg/m3 *2.2 lb/kg =2510.2 lb/m3 2510.2 lb/m3* 0.001m3/L= 2.5012 lbs/L 1L liquid O2=860.6 L O2 860.6 Liters(gas) / 2.5102 Lb/L(liquid) =342.8 L /Lb假設全重 145 磅 ,桶重 60 磅 ,淨重 85 磅之液態氧 , 使用

流速 2 LPM, 可用多久 ? (145-60)*342.8*0.8=23310 L 23310 L / 2LPM =11655 min

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氧氣濃縮機 利用電動將氧氣字空氣中分離出來 分為兩種 -- 1.分子篩 (molecular sieve)--較有效率 Air inlet compressor filter

bacteria filter(0.3microns) 20PSi molecular sieve *2 LPM--90% Oxygen *10 LPM--50% Oxygen

2. 分子膜 (membrane)-- 利用多層膜阻隔大分子 (nitogen),讓 Oxygen(分子較小 )通

過 * 1 LPM - 10 LPM--40% Oxygen

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氧氣濃縮機

產生噪音及熱 減少氧氣供應商訪視的頻率

負擔電費濃縮氧要確認在

4LPM下 , 能達 85%

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濃縮機加低壓填充鋼瓶 Stationary system Flow rate:0-3 LPM Pressure: 6+/- 0.55 PSIG Oxygen purity: 90%+

Portable system Valving: special TOTAL O2 valve Regulator: 22 psi built into special valve Oxygen purity: 93%+ Cylinder fill pressure: 2000 psi(+/- 50 psi)

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居家氧氣供應系統之優缺點比較系統 優點 缺點

氧氣鋼瓶 1. 適合小量使用者 2. 不易流失 3. 儲存鋼瓶尺寸有多樣選擇 4. 可廣泛應用

1. 大型鋼瓶笨重且佔空間 2. 高壓(2200psi),有安全上的顧慮 3. 提供氧氣量有限 4. 經常需要運輸充氣

液態氧 1. 提供較大量的氧氣 2. 低壓系統(20-25psi) 3. 有可填充式攜帶型儲氣瓶運用

(2LPM可用 8小時) 4. 復健患者較實用

1. 當系統不用時,會有流失消耗 2. 也需要運輸充氣 3. 低溫的環境較安全

氧氣濃縮機 1. 沒有流失的問題 2.低壓系統(15psi) 3.長期使用,比較便宜 4.沒有運輸充氣的問題

1. 電力系統中斷則無法運作 2. 需要有備用氧氣系統 3. 不能運用在需要高壓驅動之設備 4. 氧氣濃度會隨供應的流速改變 5. 電力的花費也需考量

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居家氧氣輸送系統

經氣管導管 (Transtracheal catheter)

儲存 ( 節氧 ) 型鼻導管 (Reservoir cannula)

需求型輸送設備 (Demand delivery)

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經氣管導管之優點避免使用鼻導管時可能發生的間歇性低血氧

肺動脈壓、 A-aDO2及血球容積均降低

運動的耐受力增加降低運動時呼吸困難每分鐘吸氣量及呼吸功減少

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經氣管導管之缺點具侵襲性發生併發症醫療保險卻不給付 導管附近形成黏膜 (mucous balls) PS:minitracheostomy 發展後 ,讓病人可輕易的移除與清洗 , 所以黏膜球形成的問題得以解決

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儲存型鼻導管 (Reservoir cannula)

Oxymizer

八字鬍型存氧鼻管

Oxymizer Pendant

鐘擺型存氧鼻管

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需求型輸送設備 (Demand delivery)

吸氣時供應吸氣的1/4到 1/2 氧氣

供應的時間及容積則依不同的系統互有差異

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居家氧氣輸送系統之優缺點比較特點 經氣管導管 儲存型鼻導管 需求型輸送設備

節省機制 降低死腔(dead space)

當吐氣期時,儲存氧氣

當吸氣初始,才供應氧氣

獨特優點 較無感覺,病人適應度佳

即棄式,較無故障問題

節省較多的氧氣

氧氣需求量(與持續供應系統比較)

1/3-1/2 1/4-1/2 1/2-1/3

潮濕系統 不需要 不需要 不需要

不舒適感 較低 較高 有較穩之流速

獨特缺點 導管掛在脖子 外科併發症(ex: 感染,皮下氣腫)

不舒適感較高 有設備故障問題

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氧氣與運動及睡眠

運動及睡眠 低血氧飽和 肺動脈壓會增加 紅血球增升

降低呼吸困難的感覺增加對運動的耐受力預防夜間低血氧飽和 , 在睡眠時 , 流速增加

1 L/min

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攜帶氧氣旅行 ( 高山 )

氧氣流速 = 760原來氧氣流速 * 高山氣壓

原來氧氣流速 *1.5

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居家氧氣治療病患及照護者出院前照護訓練

項 目 操作表現 照護者 指導者

1 2 3 1.說明氧氣對身體的重要性

2.確認氧氣的使用劑量及使用時機

3.劑量太多或太少的臨床症狀

4.認識氧氣供氣源的原理及特點

5.正確操作氧氣供氣源 □ □ □氧氣鋼瓶 氧氣濃縮機 液態氧

6.氧氣器材的正確使用

7.估算氧氣存量使用時間

8.氧氣使用安全事項

操作表現: 1-完全獨立 2-不完全獨立 3-無法獨立 於操作表現項目下註明日期,應於出院前達 1-完全獨立

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非侵襲性正壓換氣

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呼吸器使用患者照護階段重點

呼吸衰竭 , 使用呼吸器

加強照護

加護病房積極脫離

或出院準備

呼吸照護中心

改善生活品質

改善身心功能

提供好的環境

呼吸照護病房

居家

: 病情惡化

呼吸器依賴

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呼吸器依賴病患整合性照護系統原由(IDS， Integrated Delivery System)

因呼吸器依賴病患日漸劇增 ( 平均每年增加 1000 位 )，又此病患常停留在加護病房，以致加護病房床位不足，急診病患無法即時就醫，因此健保局與胸腔醫學會，特試辦此照護系統，讓呼吸器依賴病患能找到最好的照護場所。

依中央健康保險局統計，呼吸器依賴病患全年約 7300人，平均每人醫療費用約 83萬元，全年住院費用共約為 60 億元。

除外，呼吸器依賴病患亦使加護病房床位無法有效運用，重症病患無法得到適切的照護，加護病房住院天數高達 41天。

為使呼吸器依賴病患得到妥善照護及安置，並使加護病房床位充分運用，健保局責由胸腔重症醫學會試辦，呼吸器依賴病患整合性照護系統 (IDS) 。

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呼吸器依賴病患整合性照護系統精神

建立整合性照護系統、導入個案管理制度，所謂整合性照護系統係指由醫療院所間進行垂直性及水平性服務整合，建立轉介與合作關係，提供患者連貫性、完整性服務，患者亦得以就近接受照護，免受舟車勞頓之苦，同時配合個案管理制度，由專業人員為患者及家屬提供病況解釋、諮詢、安排轉院聯絡及照護追蹤等服務；此外，健保局配合患者病程發展，從急性期到慢性期依賴階段，訂定各個階段之照護支付標準，以前瞻性之支付方式提升醫療專業自主性，促使醫療院所提昇醫療效率及服務品質，達到醫療資源有效分配及利用之目的

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IDS 之層級整合性照護系統分四階段，其中加護病房照護日數最長為21天，呼吸照護中心照護日數最長為 42 天，主治醫師須隨時依患者病情判斷應下轉之階段，未依患者病情及本規定下轉，其費用應依下轉階段之支付標準支付。

加護病房 (intensive care unit， ICU) 呼吸照護中心 (respiratory care center， RCC) 呼吸照護病房 (respiratory care ward， RCW) 居家照護 (Home Care)

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長期依賴呼吸器 --

使用正壓或負壓呼吸器至少 30天 , 每天依賴呼吸器至少6小時 , 而經由有經驗之呼吸治療小組照護 ,嘗試脫離無法成功 , 而其臨床及生理狀況均已穩定者 .

IDS- 呼吸器依賴患者是指連續使用呼吸器至少 21天，經嘗試脫離呼吸器無法成功，需長期依賴呼吸器生存之患者。

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呼吸器患者長期照護之重點

減少併發症之發生 改善生活品質 ( 如 :說話 ,吞嚥之訓練 ) 改善運動能力 , 以減少對他人照護的依賴程度

急性期

積極脫離

穩定期

預防惡化

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出院前之衛教及訓練 -2

居家呼吸器 ---

> 能瞭解基本設定參數 > 能瞭解警報發生的意義 > 能處理簡易之故障排除 > 能做簡易之緊急處置 > 能獨立抽痰

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居家呼吸器病患及照護者出院前照護訓練 -1

項 目 操作表現 照護者 指導者1. 說明使用居家呼吸器之目的

a. 為何長期依賴呼吸器b.居家照護優點c.照護者應注意事項

2.生命徵象評估判斷(TPR, skin color)

3.人工甦醒球使用(頻率,深度)

4.氣切傷口照護:a.觀察皮膚性質,分泌液現象b.更換氣切內管及清潔消毒

5.氣囊測試6.說話能力7.吞嚥功能8.抽痰技術 a.抽痰機之正確使用及清潔消毒 b.無菌技術 c.觀察痰色,味,量,黏稠度 d.重覆使用之抽痰管,消毒是否正確

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居家呼吸器病患及照護者出院前照護訓練 -2

項 目 操作表現 照護者 指導者9.呼吸器操作: a.設定條件 b.電力轉換操作及觀察電池容量 c.呼吸管路更換及消毒清潔

10.呼吸警報障礙排除:a.動力來源是否正常b.高壓警報可能原因(設定不當,管路障礙,氣切位移 痰多)c.低壓警報可能原因(管路破裂,脫落,氣切氣囊破裂, 位移, 設定不當)

11.胸腔物理治療(若需要)

12.噴霧治療(若需要)

13.姿勢及位移 14.緊急處理

a. 身體狀況變化→ →送醫 叫救護車→ 通知家庭其他成員

b. → →機器故障 壓人工甦醒球 通知家庭其他成員

操作表現: 1-完全獨立 2-不完全獨立 3-無法獨立 於操作表現項目下註明日期,應於出

院前達 1-完全獨立

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相關專業成員 醫師 呼吸治療師

職能治療師

護士 物理治療師

心理治療師 社工師

營養師

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長期人工氣道照護與說話訓練

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氣切位置

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氣切管解剖圖

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氣切的監測

Cuff pressure:

<25cmH2OMinimal leakMinimal occlusion

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氣切的適應症

1. 需要提供長期呼吸器使用 (>10-21天 )

2. 氣體不能通過之嚴重上呼吸道阻塞 ( 如 喉水腫 ,灼傷 , 腫瘤 )

3.意識不清無能力保護下呼吸道 4. 無能力清除下呼吸道分泌物 5. 氣管內插管時間需延長時間

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氣切的好處

1.減除放置 Endo 之不適 2. 降低因長時間經喉插管所帶來之氣道損傷 3.減少無效腔及氣道阻力 4.益於清除喉內分泌物 5. 可由口餵食 6. 易於面部清潔護理 7. 易於溝通

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氣切的併發症

1.軟化症 (malacia)

2.狹窄 (stenosis)

3. 氣管壁糜爛 4. 氣管與食道廔管 5.皮下氣腫、氣胸、膈腔氣腫 6. 出血

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氣切種類

金屬或聚合物 (塑膠 ,橡膠 ,矽質 ), 依使用目的有各式組合

-單管或雙管 -開窗 (fenestrated)或無開窗 -單次使用或可重複消毒 -可調式

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氣切種類

金屬 聚合物

有氣囊 /無氣囊 / /

單管 /雙管 / /

開窗 /無開窗 / /

單次使用 /可重複消毒

/ /

可調式 flexibility adjustable

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金屬材質

金屬單管 金屬有開窗

金屬可彎式

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鐵製或銀製

優點：可重複使用 可作為 corking 前之準備 內管易清潔消毒 缺點：不舒適 易長瘜肉 生鏽變質 無法接 Ambu 或呼吸器

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聚合物材質

PVC 雙管開窗有氣囊

Silicon 單管 緊貼式氣囊

PVC 單管開窗無氣囊

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聚合物材質

PVC雙管開窗高容積低壓力氣囊

Silicon單管無開窗海綿氣囊

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塑膠或橡膠製 ex： (shiley .portex)

優點：較鐵切舒適 易固定 可接 Ambu 或呼吸器缺點：無法重複使用 易沾黏氣道組織 易沾黏痰液

                                               

                                               

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矽質 ex.(Bivona)

優點：柔軟舒適不刺激 耐高溫可重複使用 排拒水份不易黏痰 長時間置放降低合併症 可接 Ambu或呼吸器 長期使用較經濟 注入少量蒸餾水或食鹽水 1CC 可防止氣囊完全消氣 具通透性，充氣會慢慢消氣 完全消氣約 2小時

缺點：短期使用較昂貴

                                                                                          

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高容積氣囊High volume (Air cuff) adjustable

優點：較不會漏氣 可接呼吸器 適用於氣管狹窄及

擴張病患，依需要

可調整長度缺點：訓練發聲時阻力大 放置時阻力大

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特殊氣囊 (Cuff) 氣切

可調整長度 緊貼式氣囊 海綿氣囊

氣管軟化 (malacia)

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緊貼式氣囊Tight to shaft (TTS) Air cuff

優點 : 可作為無氣囊之用途 ,協助發

聲，且阻力最低 放置時阻力低 ( 可調整長度 )缺點：接呼吸器時較易漏氣注意： Cuff注入 N/S (注入空氣會是高壓低容氣 囊 ,且會有消氣問題 )

adjustable

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海綿式氣囊 (Foam cuff)

優點： 1. 可接呼吸器較不會漏氣 2. 防止吸入性傷害對氣管 壓力低傷害小 3.紅色塞子要打開，氣囊 會自動調整壓力 4.選擇適當尺寸可維持 ≦20mmHg(27cmH2O) 利用空針測氣囊容積， ≦6CC表示尺寸太大缺點：放置時阻力大

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海綿式氣囊 (Foam cuff)

Foam-filled Bivona cuff tracheostomy tube

deflated (left), inflated (right)

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氣切管清潔與消毒

1.泡消式：清水沖洗乾淨，泡入消毒水 30 分後，食鹽水沖淨即可 2.煮沸法：清水沖洗乾淨，放入煮沸開 水中後，關掉火源蓋上蓋子 待 水冷卻即可，插管引導管 可一起消毒，但勿插入管內 3. 醫院可使用高壓消毒，攝氏 121 度消毒二十分鐘

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氣切移除 (decannulation) 時機

造成氣切的理由不存在有足夠的吞嚥能力有足夠的排痰能力經由氣切仍有足夠之自呼能力

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氣切移除脫離方法

逐漸縮小氣切管尺寸換成開窗式氣切 -Corking(練習經上呼吸道呼吸 )

改成氣切鈕釦

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逐漸縮小氣切管尺寸

逐漸練習上呼吸道呼吸

氣切傷口逐漸縮小氣道阻力增加咳嗽能力降低

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開窗式氣切

•練習經由口 , 鼻

　呼吸•主要問題怕開窗

　位置不對•肉芽腫形成

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氣切鈕釦(Tracheostomy Buttons)

有上呼吸道阻塞問題者無氣切管造成之阻力問題可協助痰液移除裝上發聲器可說話

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氣切脫離中之活動

氧氣治療藥物吸入說話訓練吞嚥訓練

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氣切過濾器重新建立正常呼吸道阻力增加血氧合 降低呼吸短促較佳的熱及濕氣交換 ,減少分泌物產生及分泌物乾涸阻塞

較佳的過濾效果 , 增加肺部保護 ,減少感染

改善睡眠增加自信心

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氣切患者藥物吸入

可藉吸藥輔助器經由氣切口吸入

可藉甦醒球輔助增加肺容積

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氣切說話訓練

目的：提供意識清楚，有氣切造口病患說話 訓練，促進溝通 , 增加信心 好處： 1. 改善說話功能 2. 改善吞嚥及降低吸入性 3. 改善嗅覺 4.促進分泌物清除 ,提供較好的氣管衛生 5.促進呼吸器及氣切管脫離 條件： 1.足夠肺容積 2. 氣流經過聲門

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氣切換者說話訓練方法

提供足夠容積通過聲門 病人肺容積改善 :Corking, Button

Ambu bagging

呼吸器設定發聲器 (Speech valve)電子發聲器 ?

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各類發聲器

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發聲器 (Speech valve)

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呼吸器患者使用發聲器

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發聲器操作步驟： 1. 無呼吸器：教導病患及家屬正確使用方法，使用前先 Suction，氣囊放氣將發聲器接在氣切管上 ( 不需移除內管 ) ，需要時可接上氧氣，此時請病人單字發聲，無不適再開始句子練習，觀察 Vital Sign呼吸音，呼吸作功，氣管及嘴巴分泌物情

2. 有呼吸器：教導病患及家屬正確使用方法，使用前先 Suction，氣囊放氣 , 將發聲器接於短軟管上，依病人發聲狀況 ,調整呼吸器參數 ; 可先以 Ambu

Bagging 測試　　　　

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發聲器清潔方式

1. 清水沖淨，自然風乾，保持乾燥即可，亦可泡消毒水，但勿用高壓或煮沸消毒，以防止變形

2. 過濾加溫海綿，若每日或被痰液嚴重污染時更換

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氣切移除後之照護

氧氣治療癒合縮口

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經氣管導管

提供氧氣治療 具侵襲性 導管附近形成黏膜 (mucous balls)

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氣切 /喉切護巾(Tracheostomy/Larygectomy Shield)

可過濾灰塵可加溫 , 加濕吸入之空氣

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