Weltgesundheitstag 2015: Lebensmittelsicherheit und

10 Jahre AGES-Zoonosebroschüre

Toxoplasmose in Österreich Michael Hayde

Universitätsklinik für Kinder- und JugendheilkundeToxoplasmoselabor

Universität Wien

7. April 2015

Toxoplasma gondii

Protozoon der Klasse Apicomplexa und der Ordnung Coccidia

• ubiquitäre Lebensform• keine Wirtsspezifität• Infektion durch perorale Aufnahme von

sporulierenden Oozysten (Erde, Gemüse)Gewebszysten mit vitalen Bradyzoiten (Fleisch)

• Befall von Wirtszellen, Destruktionsherde, Zellteilung• Parasitämie; Trophozoiten• weitere Destruktionsherde• Zystenbildung mit lebenden Bradyzoiten

Toxoplasma gondii

• Parasit lebt intrazellulär• Langsame Immunantwort erleichtert die

Parasitämie• Intrazelluläre Lebensform schützt den

Parasiten vor zirkulierenden Antikörpern• Parasiten persistieren in Gewebszysten

lebenslang

Infektion mit Toxoplasma gondii

Immunantwort (IgM and IgG): 2 Wochen nach Infektion nachweisbar

Parasitämie endet mit Auftreten zirkulierender Antikörper

SFT: Höchsttiter 9 Wochen post infectionem

Höchsttiter persistieren Monate bis JahreToxoplasma-spezifische Antikörper persistieren lebenslang

Bradyzoiten in Gewebezysten

Tachyzoiten im Leukozyten

Fetale Infektion mit Toxoplasma gondii

Eine fetale Infektion ist nur dann möglich, wenn Parasitämie undSchwangerschaft zusammenfallen

Toxoplasma-spezifische Antikörper am Beginn der Schwangerschaftverhindern die fetale Infektion

Die fetale Infektion ist eine transplazentare (vertikale) Infektion, beider Tachyzoiten das fetale Kompartment erreichen (transzelluläre Migration)

Schwangerschaft und Infektion mit Toxoplasma gondii

• Die mütterliche Infektion ist in 90% der Fälle asymptomatisch

• Wenn Symptome, dann sind diese unspezifisch

• Das serologische Screening ist die einzige Option, eine gestationale Infektion zu identifizieren

Screening, um eine schwerwiegende fetale Protozoen-Infektion zu vermeiden bzw. diese zu mitigieren

Maximalvariante: Trias

Verkalkungen Retinochorioiditis Hydrozephalus

Gestationale Toxoplasma Infektion - warum brauchen wir ein Screening ?

1. Trimester

2. Trimester

3. Trimester

groß

mässig

gering

fetales Risiko Schaden

„Die allgemeine Titerverlaufskurve“

Wochen Monate Jahre

0 2 4 6 83 4 5 6 8 10 12 18 24 30 36 4 5 6 7

1:655361:163841:40961:10241:2561:641:161:4negativ

Methodenvergleich SFT vs. IIFT

1:4

1:16

1:64

1:256

1:1024

1:4096

1:16384

1:65536

Die allgemeine Titerverlaufskurve und ihre Interpretation

Basis der Befundung ist das Anpassen der individuellen Datenpunkte (Titerstufen oder AK-Konzentrationen) in die Standardkurve der IgM-und IgG-Immunantwort

Das ermöglicht:Einschätzen des fetalen Risikos (in welcher SSW

erfolgte die mütterliche Infektion)Vermeiden unnötiger Therapien durch Identifikationpräkonzeptioneller Infektionen

Toxoplasmose: Hintergrundinformation

1. IgG-Antikörper persistieren lebenslang:nur eine Schwangerschaft kann gefährdet sein, folgende Schwangerschaften sind geschützt

2. Präkonzeptionell bestehende Toxo-IgG-Antikörper schützen die aktuelle Schwangerschaft

3. Toxoplasma-spezische IgM-AK persistieren länger als 9 Monate (oft Jahre)

Das österreichische Toxoplasmose Screening

• Wer wird getestet? Alle Schwangeren im Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Vorsorge

• Wer testet? Routinelabors (automatisierte ELISA)

• Seronegative: drei Tests vorgesehen, ein Test pro Trimester

• Durchführung und Testintervalle nach dem Ersttest obliegen der Einschätzung des Gynäkologen

• Konfirmationstests:

Referenzlabor: (Sabin Feldman-Test, ISAGA-IgM, PCR)

Prävalenz von Toxoplasma-Antikörpern im gebärfähigen Alter in

Österreich

• Österreich 52% 1977 (Thalhammer)

• Wien 45% 1992 (Hayde)

• Österreich 36% 1998 (Prusa et al.)

• Wien 33% 2002 (Prusa et al.)

• Oberösterreich 30-40% 2002-2007 (Sagel et al.)

In Österreich besteht seit 1974 ein obligatorisches Toxoplasmose ScreeningPrimäres Ziel des Screenings: Detektion der gestationalen InfektionTherapie der Schwangeren

Sekundäres ZielVermeiden der fetalen Infektion oderMitigieren der Symptome der erfolgten fetalen Infektion durch die Therapie der SchwangerenKritik: keine Daten bezüglich Inzidenz, Transmission undEffekt der Behandlung

Tool: Toxoplasmose Register (1992): Erstellen eines komplettenDatensatzes: Infektion der Schwangeren und Kind bis 13 Monate

Gestationale Toxoplasma-Infektionen in Österreich 1992-2008 (17 Jahre)

Geburtenzahl: 1 387 680 (19 267 Mehrlingsgraviditäten)Serologisches Screening im Rahmen des MKP

2147 Schwangere: Verdacht auf gestationale Infektion947 (45%): präkonzeptionelle Infektion (Follow-up: alle

Kinder gesund)1173 (55%): gestationale Infektion (Lymphonodomegalie: 3%

rohes Fleisch, Katzenkontakt: 0,2%)

PCR aus Amnionflüssigkeit: 707/1173 (60,3%)1189 Kinder (16 Gemini): vollständiges Follow-up 141 Kinder: konnatale Infektion

The AustrianToxoplasmosis Register,1992-2008; Prusa AR, Kasper DC, Pollak A,Gleiss A, Waldhoer T, Hayde M; CID 2015:60

Gestationale Toxoplasma-Infektionen in Österreich 1992-2008 (17 Jahre)

Inzidenz der gestationalen Toxoplasma-Infektion: 8.5/10 000 Schwangerschaften (95%CI, 7.98-8.95)

Inzidenz der konnatalen Toxoplasma-Infektion:

1.0/10 000 Lebendgeburten (95%CI, 0.84-1.18)

Inzidenz der konnatalen Toxoplasmose

0.12/10 000 Lebendgeburten

Maternofetale Transmissionsrate: 13%

The AustrianToxoplasmosis Register,1992-2008; Prusa AR, Kasper DC, Pollak A,Gleiss A, Waldhoer T, Hayde M; CID 2015:60

Maternofetale Transmissionsratenim Vergleich

Norwegen 28% (Chen et al, 2005 AJOG)

EMSCOT 29% (Dunn et al, 1999 Lancet)

Österreich 13% (Prusa et al. 2015 CID)

Die gestationale Toxoplasma-Infektion

Eine seltene Erkrankung?

Eine seltene Erkrankung hat eine Inzidenz 1:2000

Inzidenz der gestationalen Toxoplasma-Infektion

0,845/1000 Schwangerschaften (SD: 0,2)

d.h.: eine postkonzeptionelle Infektion auf 1183 Schwangerschaften (10-Jahres-Durchschnitt)

Die gestationale Toxoplasma Infektion ist keine seltene Erkrankung

Mütterliches Behandlungschema und maternofetale Transmissionsrate

gestationale Infektion konnatale Infektion Transmissionsrate %

n (%) n (%) (95% CI)

Behandlung________________________________________________________

Österr. Schema 1007 (85.8) 87 (61,7) 8.6 (6.9-10.4)

anderes Schema 103 (8.8) 22 (15.6) 21.4 (13.4-29.3)

keine Behandlung 63 (5.4) 32 (22.7) 50.8 (38.5-63.1)

alle 1173 141

_________________________________________________________________

P<0.001

The AustrianToxoplasmosis Register,1992-2008; Prusa AR, Kasper DC, Pollak A,Gleiss A, Waldhoer T, Hayde M; CID 2015:60

Toxoplasmose-Register(17 Jahre Follow-up): Ergebnisse

Das österreichische Toxoplasmose Screening im Rahmen des MKP ist hocheffizient.Es detektiert infizierte Schwangere und führt diese der antiparasitären Therapie zu.Die Behandlung der Schwangeren reduziert das fetale Infektionsrisiko. Die fetale Transmissionsrate beträgt nur 13%, wenn die Schwangere behandelt wird.Im Vergleich zum nicht behandelten Kollektiv bedeutet Therapie nach Schema eine 6-fache Reduktion der maternofetalen Transmission.

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

Das Österreichische Therapieschema

< SSW 16: Spiramycin≥ SSW 16: Sulfadiazin-Pyrimethamin/Folinsäure

Therapie abhängig vom PCR-Ergebnis (Amniozentese)

keine PCR oder positive PCR: Sulfadiazin-Pyrimethamin/Folinsäure alternierend mit Spiramycin

Negative PCR: Spiramycin

Behandlung bis zur Geburt

Das Screening ist effektiv, läßt sich aber verbessern

• Seronegative: 3 Folgetests in 8-Wochen-Intervallen konsequent durchführen (mit Ersttest also 4 Tests )

• Wenn letzter Test mehr als 8 Wochen vor Geburt: individuelles „Neonatalscreening“ aus Nabelschnurblut (in Wien etabliert)

• Das Follow-up von Kindern infizierter Mütter im ersten Lebensjahr ist unverzichtbar

„Toxoplasmose Nachsorge“ von Kindern infizierter Mütter

Serologie alle 3 Monate bis Seronegativität (15 Monate)

(Sabin Feldman Test, ISAGA-IgM)

Physikalische Untersuchung

Entwicklungsneurologie

Ultraschall, fakultativ MRI/CT

Fundusskopie (indirekt)

Hörtest

Algorithmus Screening

• Toxoplasma spezifisches IgG negativ:nicht infiziert, nicht geschützt

Serologie in regelmässigen Abständenwiederholen (z.B. alle 8 Wochen)

Fehlende Daten zum Geburtszeitpunkt: Nabelschnurblut-Serologie

Algorithmus Screening

• Latente (präkonzeptionelle) Infektion:

Toxoplasma IgG positiv, IgM negativ

• Latente (präkonzeptionelle) Infektion mit Persistenzder IgM-Antikörper:

IgG und IgM positiv, aber stabiler Titer in zwei Tests

Algorithmus Screening

Akute (postkonzeptionelle, gestationale) Toxoplasma Infektion

• Serokonversion (erster Titer negativ, Kontrolle positiv):

Infektion in der Schwangerschaft bewiesen

• signifikanter Tieranstieg (innerhalb von 2 Wochen):

Infektion sehr wahrscheinlich

• primär hoher Titer (IgG und IgM im Ersttest hoch):Infektion möglich:Zusatztest: IgG-Avidity

Therapie der konnatalen Toxoplasma Infektion

Konnatale Toxoplasmose (klinisch manifest): erste sechs Lebensmonate Pyrimethamin/Sulfadiazin/Folinsäure, danach alternierend vier Wochen Spiramycin und vier Wochen Pyrimethamin/Sulfadiazin/Folinsäure

Konnatale Toxoplasma-Infektion (klinisch unauffällig): erste sechs Lebenswochen Pyrimethamin/Sulfadiazin/Folinsäure, danach alternierend sechs Wochen Spiramycin und vier Wochen Pyrimethamin/Sulfadiazin/Folinsäure

Therapiedauer: 12 Monate

Titerverlauf im ersten Lebensjahr

Monate

Sabin Feldman Test

Der Lebenszyklus von Toxoplasma gondii

• Protozoon aus der Klasse der Apicomplexa; Ordnung Coccidia

• Obligatorisch intrazellulär

• Wirte: Vögel, Warmblütler, Vorkommen: weltweit

Katzen sind Endwirte des Parasiten

• Infektiös:Oozysten, Tachyzoiten and Gewebszysten

• Parasitämie als Tachyzoiten

Screening in Österreich und Frankreich

Die beiden einzigen Länder mit verpflichtendem Pränatalscreening

Frankreich: individuelles Aufklärungsgespräch in der Schwangerschaft verpflichtend

Seronegative: Österreich: drei Tests empfohlenFrankreich: alle 4 Wochen IgG und IgM obligat

Therapie:Österreich: primär Sulfadiazin/Pyrimethamin, Spiramycin nur bei negativer PCRFrankreich: primär Spiramycin, Sulfadiazin/Pyrimethamin nur bei positiver PCR