DETEKSI  DINI  dan  TATALAKSANA  AWAL  SYOK  PADA  ANAK  

Hari  Kushartono  Pediatric Emergency and Critical Care

Dept/SMF  Ilmu  Kesehatan  Anak  FK  Unair-­‐RSUD  dr.  Soetomo  SURABAYA  

Pertemuan  Ilmiah  Tahunan  Dokter  Umum  Surabaya,  7  Nopember  2015  

Pendahuluan  

DEFINISI  SYOK    Sindroma  klinis  akut  akibat  kegagalan  kardiovaskuler  dimana  terjadi  

ketidak-­‐mampuan  sirkulasi  menyediakan  oksigen  dan  nutrien  lain  utk  

metabolisme  jaringan  

2

Atrium  kanan  

Ventrikel  kanan  

Arteri  Pu

lmon

alis    

Ventrikel  kiri  

Atrium  kiri  

SVR  

Aorta  

Jaringan  

CO  

Preload  

Preload  

POMPA  PIPA  

VOLUME(DARAH)  

Fisiologi    

3

Tekanan  Darah  

Cardiac  Output  

Systemic  Vascular  Resistance  

Stroke  Volume  

Heart  Rate  

Preload  

Afterload  

Kontraktilitas  Otot  Jantung  

Hemodinamik  

Fisiologi…………….  

4

-­‐   DO        =  CO  x  CaO2  x  10  -­‐   CaO2  =  (Hb  x  1,34  x  SaO2)  +  (0,003  x  PaO2)  

Deliveri  Oksigen  

DO2  

CaO2  

CO  

Hb  

Oksigenasi  

Fisiologi…………….  

5

Fisiologi  pada  bayi  dan  anak  (Anak  bukan  miniatur  dewasa)  

―  Kontraktilitas  kurang  efisien  karena  jumlah  unit  miokardium  yang  berkontraksi  sangat  sedikit,  sehingga  pengaruh  negatif  terhadap  kontraktilitas  (hipoksia,  asidosis)  sangat  menonjol  dan  akan  menurunkan  SV  dan  CO  secara  bermakna.  

―  Kemampuan  meningkatkan  SV  sangat  terbatas  sehingga  untuk  mempertahankan  CO  sangat  ditentukan  oleh  frekuensi  jantung.    §  Bradikardi  tidak  bisa  ditoleransi,  CO  akan  turun  dengan  cepat  

karena  kemampuan  kompensasi  dengan  meé  SV  sangat  kecil.    §  Sebaliknya,  frekuensi  yang  cepat  bisa  ditoleransi  dengan  baik  

karena  waktu  pengisian  ventrikel  mempunyai  kontribusi  yang  kecil  pada  peé  SV  dan  CO.    

6

Witte dengan modifikasi, 1987.

SYOK DISTRIBUTIF

KEMATIAN ORGANISME

Vasokonstriksi ↑HR

↑Kontraktilitas

Sympathetic Discharge

Perbaikan Cardiac Output &

Tekanan Darah

KOMPENSASI

DEKOMPENSASI ↓ Perfusi Otot Jantung ↑Konsumsi O2 Otot Jantung

↓↓CARDIAC OUTPUT ISKEMIK JARINGAN

PELEPASANMEDIATOR

↓Fungsi Sel

Kematian Sel

Loss of autoregulation of microcirculation

SYOK HIPOVOLEMIK SYOK SEPSIS SYOK KARDIOGENIK

Vasodilatasi ↓KONTRAKTILITAS

MEDIATOR

↓CARDIAC OUTPUT ↓TEKANAN DARAH

Kebocoran Kapiler

Depresi Otot Jantung

↓PRELOAD

SYOK OBSTRUKTIF

SYOK DISOSIATIF

7

²  Syok  Hipovolemik  Volume↓  →→  Preload↓  →→  SV↓  →→  CO↓  

²  Syok  Kardiogenik  Kontraktilitas↓  →→  CO↓    

²   Syok  Distributif  SVR↓  →→  Preload↓  →→  CO↓    

²  Syok  Obstruktif  CO  ↓    

8

Patofisiologi…………    

Kompensasi  

HR  ↑  →→  CO  ↑    

SVR  ↑  

 

Dekompensasi  

Tekanan  darah  ↓  

Tekanan  Darah  N  

Patofisiologi…………    

9

-20 mL/kg -40 mL/kg -60 mL/kg

HR/SBP

HR

CR

BP

Kehilangan volume Intravaskuler

Patofisiologi…………    

Respon  Hemodinamik  pada  Perdarahan  

                                         25%                                      50%                                        %  Kehilangan  Plasma  

%    Kontrol  

100  

Resistensi  Vaskuler  

Cardiac  Output  

Tekanan  Darah  

Patofisiologi…………    

11

Jenis   Penyebab  HIPOVOLEMIK  Pe↓  vol  sirkulasi  darah  

Perdarahan  Dehidrasi:  muntah,  diare,  luka  bakar,  diabetes,  dsb  Perpindahan  cairan:  sindroma  nefrotik,  DSS,  dsb    

KARDIOGENIK  Pe↓  kontraktilitas  

Kardiomiopati  Kelainan  jantung  bawaan  

DISTRIBUTIF  Vasodilatasi  

Sepsis  Anafilaksis    Neurogenik  Endokrinologik  

OBSTRUKTIF  Hambatan  pengisian  &  pengeluaran  

Tamponade  jantung  Pnemotoraks  (tension)  

Klasifikasi  dan  Penyebab  

Patofisiologi…………    

12

Manifestasi  Klinis  

―   Takikardi,  takipnu,  iritabilitas  ―   Waktu  pengisian  kapiler  >  2  detik  ―   Akral  dingin,  lembab,  pucat,  mottled,  sianosis  ―   Nadi  lemah  ―   Produksi  urin  <  1  ml/kgBB/jam  ―   Tekanan  darah  sistolik  <  N  ―   Kesadaran  ↓  ―   Laktat  >  2  mmol/L  

13

Stadium  Syok  

KOMPENSASI  ²  Tekanan  darah  N/↑  &  mungkin  tjd  maldistribusi;  fungsi  organ  vital  

masih  baik  

 Takikardi;  takipnea;  CRT>2-­‐3  detik;  tekanan  darah  normal;  iritabilitas  ringan  

DEKOMPENSASI  ²  Perfusi  mikrovaskuler  ↓;  pe↓  volume  sirkulasi  efektif  

 Kulit  dingin;  lembab;  pucat;  mottled;  sianosis;  kesadaran  ↓;  CRT>4  detik;  hipotensi;  nadi  lemah;  oliguria  

Manifestasi  klinis……  

14

Tata  Laksana  

(+  Cairan)  Inotropik  

Cairan   Lepaskan  tamponade,  dsb  

Cardiac  Output  x  SVR  

Tekanan  Darah  

(+  Cairan)  Vasopresor  

SYOK  HIPOVOLEMIK  

SYOK  KARDIOGENIK  

SYOK  DISTRIBUTIF  

SYOK  OBSTRUKTIF  

Volume  (Darah)   Pipa  =  Vaskuler  

Pompa  

15

Tata  Laksana  Awal  

²  Bebaskan  jalan  napas  &  O2  100%  

²  Pasang  akses  vaskuler  &  ambil  sampel  darah  untuk  laborat  

²  Bolus  KRISTALOID/KOLOID  isotonik  10-­‐20  ml/kg  10-­‐15  menit,  bisa  diulang  sampai  total  20-­‐60  ml/kg  ATAU  perfusi  baik  ATAU  terdengar  ronki  ATAU  hepatomegali  (10-­‐15  menit)    

²  Evaluasi    (tanda  klinis  syok)  setiap  selesai    bolus  ²  Koreksi  hipoglikemi  &  hipokalsemi  

Tatalaksana…………  

16

Deteksi  dini,    O2,  akses  IV  

5  

15  

0  

1  jam    pertama  

Akses  IV  /  IO  terpasang  Bolus  cairan,  periksa  lab  (terutama  gula  darah)  

Pertahankan  jalan  napas,    koreksi  hipoglikemi  &  hipokalsemi,  akses  vena  sentral,    mulai  titrasi  obat  vasoaktif  

Sesuai  penyebab  

Tatalaksana…………  

17

Evaluasi  

²  Kemungkinan  penyebab  

²  Produksi  urin  ²  Insufiensi  adrenal  ²  Perlu  perawatan  PICU    

Tatalaksana…………  

18

5  

15  

0  

1  jam    pertama  

Syok  Hipovolemik  

-­‐ Evaluasi  &  koreksi  asidosis  -­‐   CVP  +  cairan  (kristaloid  isotonik)  →  nilai  kembali  CVP    -­‐   Evaluasi  penyebab  lain:  

§   Perdarahan:  atasi  perdarahan  +  transfusi  s/d  Hb  >  10  g/dl  §   Kardiogenik  →  inotropik  (normovolemik  &  oksigenasi  adekuat)  §   Pnemotorak,  tamponade,  dll  →  Bedah  

Bila  dengan  cairan  60  ml/kg  belum  membaik:  

Tatalaksana…………  

19

5  

15  

0  

1  jam    pertama  

Syok  Kardiogenik  

–   Oksigenasi  adekuat  (intubasi  &  ventilasi  mekanik)  –   Koreksi  gangguan  asam  basa  dan  elektrolit  –   Kurangi  rasa  sakit,  cemas,  dan  atasi  disritmia  –   Optimalkan  preload  (CVP)  –   Perbaiki  kontraktilitas  jantung  (inotropik)  –   Kurangi  afterload  (vasodilator)  –   Atasi  penyebab  primer  kelainan  jantung  

Bila  dengan  cairan  60  ml/kg  belum  membaik:

Tatalaksana…………  

5  

15  

0  

1  jam    pertama  

21

Syok  Distributif  (Sepsis)  

Bila  Syok  Resisten  Katekolamin,  maka:

Tatalaksana  1  jam  pertama  lihat  EGDT  untuk  Sepsis  

Hidrokortison  1-­‐2  mg/kg/hari  sampai  50  mg/kg/hari  (titrasi)    

Monitor  CVP  di  PICU  ,  capai  MAP-­‐CVP  normal  &  ScvO2  >  70%    Cold  Shock  dg  TD  N      1.  Titrasi  Cairan  &  epinephrine            ScvO2>70%,  Hb  >10g/dL    2.  Bila  ScvO2  msh<70%:          Bolus  Volume  +  Vasodilator            (milrinon,  nitros)  

Cold  Shock  dg  TD  ↓    1.  Titrasi  Cairan  &  epinephrine            ScvO2>70%,  Hb  >10g/dL    2.  Bila  msh  hipotensi:            Norepinephrine    3.  Bila  ScvO2  msh<70%:            Dobutamin,  milrinon  

Warm  Shock  dg  TD  ↓    1.  Titrasi  Cairan  &  norepinephrine            ScvO2>70%  2.  Bila  msh  hipotensi:          Vasopresin  3.  Bila  ScvO2  msh<70%:          Epinephrine  dosis  rendah  

Tatalaksana…………  

Tata  Laksana  Cairan  TUJUAN  

1.  Menggantikan  volume  sirkulasi  efektif  (volume  replacement):  ―  Cairan  :  Koloid,  kristaloid  ―  Indikasi  :  Perdarahan,  kehilangan  plasma  ―  Target  :  Ruang  intravaskuler  

2.  Menggantikan  cairan  tubuh  (fluid  replacement):  ―  Cairan  :  Kristaloid  ―  Indikasi  :  Dehidrasi,  rumatan  ―  Target  :  Ruang  interstisial  dan  jaringan  

Tatalaksana…………  

22

Kristaloid   Koloid  

NaCl  0,9%   Plasma  

Ringer   Gelatin  

Ringer’s  Lactate   Dextran  

Ringer’s  Acetate   HES  

Ringerfundin   Albumin  

Tatalaksana…………  

23

Perbandingan  Kristaloid  &  Koloid  

KRISTALOID   KOLOID  

KEUNTUNGAN  

Komposisi  menyerupai  plasma   Ekspansi  volume  intravaskuler  tanpa    interstisial  

Bebas  reaksi  anafilaksis     Ekspansi  volume  intravaskuler  lebih  besar    

Tidak  mengganggu  hemostasis   Masa  kerja  lebih  panjang  

Ekonomis  dan  mudah  didapat   Oksigenasi  jaringan  lebih  baik  

KERUGIAN  

Efek  volume  lemah  &  singkat         Anafilaksis  

Diperlukan  volume  lebih  besar   Mempengaruhi  koagulasi  

Menurunkan  COP  plasma   Mempengaruhi  fungsi  ginjal  

Risiko  edema   Mahal  

Tatalaksana…………  

24

Distribusi  Cairan  pada  Anak  Besar  

+  4  L  Kristaloid   +  4  L  Koloid  

+  4  L  Dekstrose  

Intrasel   Interstisiel  Intra  

Vaskuler  

Dextrose  5%    

RL,  NaCl  0.9%    

Koloid:  -­‐ Darah  -­‐ Plasma  -­‐ Plasma  ekspander  

5%  15%  40%  

25

HR

Intravascular volume loss (-) 60cc/kg

CR

BP

(-) 40cc/kg (-) 20cc/kg

HR/SBP Resusitasi cairan

HR

Tatalaksana ……….

Catatan  Kunci  

²  Syok  merupakan  kondisi  mengancam  nyawa  dengan  berbagai  penyebab  

²  Pengenalan  dini  tanda-­‐tanda  syok  serta  tatalaksana  awal  dengan  cepat  dan  tepat  sangat  menentukan    keberhasilan  

²  Tata  laksana  syok:    -­‐  Oksigenasi  adekuat    -­‐  Resusitasi  cairan  optimal    -­‐  Perbaikan  kontraktilitas  miokard    -­‐  Koreksi  disritmia  jantung    -­‐  Optimalisasi  arterial  O2  content  

27

²  Produksi  urin  adekuat  →  indikator  perbaikan  perfusi  

²  Inotropik  jangan  diberikan  jika  masih  hipovolemia  

²  Inotropik  efektif  jika  hipotermia,  hipoksia,  hipoglikemia  dan  asidosis  sudah  teratasi  

28

Terima Kasih

29