1. DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

8/3/2019 1. DIAGNSTICO DE EMBARAZO

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CAPTULO

DIAGNSTICO DE

EMBARAZO

CAPTULO1 Juan AllerGustavo Pags

ASPECTOS GENERALES

ASPECTOS HISTRICOSSIGNOS POSITIVOS

Presencia del fetoUltrasonidoRayos XEmbrioscopiaFetoscopia

Actividad cardaca fetalUltrasonidoElectrocardiografaAuscultacin directa

Movimientos fetalesUltrasonidoPalpacin manualTocodinamometra

SIGNOS PROBABLESDeterminaciones hormonales

Gonadotropina corinica humanaEstrgenosProgesteronaOtras hormonas

Amenorrea postadministracin dehormonasCrecimiento abdominal

Cambios uterinos

CrecimientoConsistenciaCervicalesContracciones uterinas

Peloteo fetalPalpacin del feto

SIGNOS PRESUNTIVOSAmenorreaNuseas y vmitosFatigaCambios en las mamasManifestaciones cutneasPercepcin de los movimientosfetalesSntomas urinariosElevacin de la temperatura basal

DIAGNSTICO DIFERENCIALDesviaciones del embarazo de lonormalEnfermedades de los rganosplvicosPseudociesis

CONCLUSIONESREFERENCIAS


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O B S T E T R I C I A M O D E R N A

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ASPECTOS GENERALES

El diagnstico del embarazo es relativamente fcil, si seconsidera que constituye la causa ms frecuente detumor abdominal y amenorrea en la mujer en edadreproductiva; sin embargo, no pocas veces se somete a

la embarazada a un tratamiento con drogas potencial-mente teratognicas o a una operacin ginecolgica,sobre todo en etapas precoces de la gestacin.

El diagnstico de embarazo pone a prueba losconocimientos, la experiencia y los recursos con quecuenta el mdico. Su seguridad se precisa por razonespersonales, mdicas y legales. En lo personal, unamujer puede estar interesada en saber si estembarazada o no, para poder hacer planes de estudioo trabajo a futuro. Desde el punto de vista mdico,puede ser importante hacer el diagnstico de embara-

zo antes de someter a la paciente a un estudio ra-diolgico o a una intervencin y, en lo legal, puede sernecesario saber si existe un embarazo a la hora decualquier trmite.

El diagnstico puede ser fcil despus del tercermes, pero antes puede haber duda porque el tero esun rgano intraplvico. El diagnstico se basa en sig-nos y sntomas, resultados de laboratorio y en el uso demtodos auxiliares. Al inicio de este captulo se evalanlos signos de embarazo, que se dividen en: positivos,probables y presuntivos y, al final, se hacen algunasconsideraciones sobre el diagnstico diferencial.

ASPECTOS HISTRICOS

El diagnstico de embarazo se viene haciendo desde elinicio de la humanidad, cuando la mujer dejaba de verla menstruacin y comenzaban a aparecer los signospresuntivos y probables de embarazo. Durante lapoca de los egipcios (6000 a 1200 a.C.), el diagns-tico de embarazo se haca mediante un proce-dimien-to sencillo, se le deca que orinara en un envase quecontena semillas de trigo y cebada mezcladas con sal.Si las semillas germinaban, la mujer estaba segura deestar embarazada. Segn la creencia, si germinabanslo las de trigo nacera un varn y si germinaban slolas de cebada nacera una hembra.

El diagnstico precoz, no se realiza sino hasta queAscheim yZondek, en 1928, descubren que la orinade la mujer embarazada es altamente estrognica ypuede ser usada como prueba de embarazo. Ellosinyectaban orina 2 veces al da durante 3 das aratones hembras entre 3 y 5 semanas de edad.

Despus de 100 horas, los ratones eran sacrificados ysus ovarios examinados, si estaban grandes y conges-tivos, la mujer tena 98% de posibilidad de estarembarazada. Esta prueba, llamada de Ascheim-

Zondek, se utiliz durante ms de 4 dcadas enpacientes con un alto riesgo de morbi-mortalidad por

causa obsttrica y, a pesar de que la gonadotropinacorinica humana (HCG) fue descubierta por Collip en1930, no es sino hasta la dcada de los 80, cuandose comienza a utilizar como prueba de rutina en eldiagnstico precoz de embarazo.

Aparte de los mtodos bioqumicos de diagnsticode embarazo, se desarrollaron otras tcnicas como lafonocardiografa que consiste en la deteccin del latidocardaco fetal mediante un micrfono sensible aplicadoa la pared abdominal de la madre, una vez captado,puede ser transformado en ondas elctricas que

pueden hacerse sonoras, visibles o inscritas en papel.Tambin se desarrollaron otras tcnicas como la ra-diologa simple, el electrocardiograma fetal y algunosmtodos endoscpicos que permitan la visualizacindel embrin y del feto. Luego del desarrollo del sonardurante la segunda guerra mundial, que fue utilizadopor los ingleses para detectar la presencia de los sub-marinos alemanes, comenzaron los estudios paraconocer sus aplicaciones mdicas. El campo de laobstetricia es quizs, el que ms se benefici con esteavance y la ecosonografa y las diversas aplicacionesdel eco Doppler, constituyen el signo positivo ms pre-coz para el diagnstico de embarazo.

SIGNOS POSITIVOS

Presencia del feto

Uno de los signos positivos de embarazo consiste enpoder demostrar la presencia de estructuras embriona-rias mediante ultrasonido, rayos X, embrioscopia y fe-toscopia.

Ultrasonido. Mediante la ecosonografa bidimen-sio-nal es posible detectar estructuras fetales quevaran segn la edad gestacional, tal como sedescriben a continuacin (ACOG, 1993; AIUM, 1991).Semana 5: aunque se ha sealado la posibilidad dedetectar el saco gestacional implantado dentro de lacavidad endometrial a partir de la semana 4, no essino a partir de la semana 5 cuando el mtodoadquiere valor diagnstico. En esta fecha se puedevisualizar claramente el saco gestacional que aparececomo una imagen intrauterina econegativa, redonda,


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de aproximadamente 2 cm, que est rodeada por unazona ms ecognica gruesa, en forma de un anillo quese diferencia con facilidad de la ecogenicidad delmiometrio y que es la zona de implantacin.

Semana 6: el saco adquiere una forma oval y se

comienza a ver una estructura ecognica en forma demedialuna en alguno de los polos del saco gestacionalque constituye el corion frondoso o placenta primitiva.Hacia el lado opuesto, el sincitiotrofoblasto se degeneray forma el corion calvo que se distingue fcilmente delfrondoso. En esta poca del embarazo, el saco mideunos 3 cm y son visibles las estructuras embrionariasen la forma de un elemento ms ecognico dentro delsaco amnitico que se ha denominado botn em-brionario (fig. 3-2). El uso de la ecosonografa por vavaginal permite detectar el latido cardaco y medir elsaco porque como se realiza con la vejiga vaca no se

deforma, como ocurre cuando se realiza el ultrasonidopor va abdominal.

Semana 7: el embrin es ms visible y mide aproxi-madamente 1,5 cm. Entre las semanas 5 y 8, es posiblever, dentro de la cavidad uterina, una zona econegativaredondeada y a veces triangular que no pertenece a lasestructuras fetales y que corresponde al sangrado deimplantacin. En estos casos, es comn para el mdicocon poca experiencia hacer el diagnstico errneo deembarazo gemelar; por eso, el diagnstico de embara-zo mltiple se debe hacer slo cuando se vean dos oms embriones con latido. A medida que el embarazoprogresa, esta imagen va desapareciendo, de tal man-era que es raro que persista mas all de la semana 15.Cuando se utiliza el ultrasonido vaginal aparece unaestructura redondeada, menor de 1 cm, entre el feto y laplacenta que se denomina saco vitelino y que desa-parece en las siguientes semanas (fig. 3-1).

Semana 8: el latido cardaco se identifica fcilmente ycomienzan a observarse los movimientos fetales.

Semana 9: se identifica la cabeza fetal y se ven esbo-zos de los miembros. La visualizacin de la placenta es

fcil y se diferencia del corion calvo.

Semana 10: los miembros se reconocen fcilmente, lacabeza y el trax son de tamao similar pero fciles dediferenciar. El embrin mide ahora 3,5 cm y losmovimientos fetales son ms evidentes. La placenta secomienza a visualizar como una estructura msecognica cerca del miometrio (fig. 3-4).

Semana 11: el embrin se ve claramente y se identificala cabeza. Los huesos de las extremidades, sobre todolos de las extremidades superiores, son fciles de dis-tinguir. Tambin es posible distinguir el amnios antes deque se adose a la pared uterina (fig. 3-3). Generalmente,es hasta esta edad gestacional que el ultrasonido vagi-

nal es mejor que el abdominal para la valoracin fetaly placentaria porque a partir de esta fecha el tero dejade ser un rgano plvico y las estructuras se ven mejormediante la ecosonografa abdominal.

Semana 12: la cabeza se ve con claridad y tiene undimetro aproximado de 2 cm. La placenta ya esttotalmente definida y el corion calvo se confunde con lapared interna del miometrio.

Existe una excelente correlacin entre los hallazgosecosonogrficos, la edad gestacional y los valores degonadotropina corinica humana. En la tabla 1-1 sepuede apreciar esta relacin.

Rayos X. La presencia radiolgica del esqueleto fetalha sido sealada a partir de la semana 14, pero esslo a partir de la semana 16 cuando tiene valor clni-co porque antes de esa semana el porcentaje de falsosnegativos es elevado, lo que le resta valor prctico almtodo (Bartholomew et al, 1921). Debido a los posi-bles efectos sobre el feto, esta tcnica ha sido substitu-ida por la ecosonografa, que hasta la fecha ha proba-

do ser inocua (ver cap. 3).

La evaluacin endoscpica del embrin y el feto seha utilizado para valorar la anatoma y normalidad yno como mtodo diagnstico de embarazo; sin embar-go, por permitir su visualizacin se incluye como tcni-ca para determinar la presencia del feto.

Embrioscopia. Se utiliza un endoscopio rgido quese introduce mediante gua ultrasonogrfica a travsdel orificio cervical, lo que permite la visualizacincompleta del embrin, as como tambin tomar mues-

tras de sangre y tejido fetal. El momento ideal para elestudio es entre las semanas 8 y 11 porque en esteperodo se puede realizar la evaluacin de la anatomafetal y asegura que no se han fusionado el corion y elamnios, lo que disminuye el peligro de ruptura acci-dental de esta ltima capa durante el procedimiento.Esta tcnica no ha tenido mucha difusin por los altoscostos y el aumento de la morbilidad materno-fetal(Gallinat et al, 1978; Ghirardini, 1990).


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Fetoscopia. Mediante una puncin abdominal seintroduce un trocar fino a travs del cual se inserta a lavez un sistema ptico que permite ver el contenidointrauterino y estudiar el feto, fotografiarlo, tomar

biopsia, etc. Se ha utilizado a partir de la semana 16de gestacin y no tiene una difusin universal por losriesgos materno-fetales que implica su tcnica(Scrimgeour, 1976).

Actividad cardaca fetal

La deteccin de un latido abdominal regular, general-mente entre 120 y 160 latidos por minuto, e indepen-diente del latido materno, constituye un signo positivode embarazo. Entre las formas de detectar el latidocardaco fetal se encuentran: el ultrasonido, la electro-

cardiografa y la auscultacin directa.

Ultrasonido. Durante la semana 5 de gestacin seforma el corazn primitivo de dos tubos de clulasprovenientes del mesodermo. Hacia el final de estasemana los tubos comienzan a bombear sangre a undoble sistema vascular primitivo; sin embargo, estemovimiento slo puede ser detectado con equipos deecosonografa bidimensional en tiempo real a partir dela semana 6.

El ultrasonido que utiliza el efecto Doppler contin-

uo permite detectar el latido cardaco alrededor de lase-mana 9, pero en un porcentaje bajo de casos. Latcnica adquiere mayor valor alrededor de la semana12, en la que el porcentaje de seguridad diagnstica esde un 90% y es prcticamente del 100% a partir de lasemana 16. Este mtodo es prctico, porttil, sencillo yeconmico (Cunningham et al, 1997). Algunos equiposde ultrasonido que utilizan el efecto Doppler de doblepulso, permiten hacer un anlisis espectral de las dife-rentes frecuencias que se han derivado de las distintas

velocidades de los eritrocitos que circulan por los vasossanguneos. Si se usa la va vaginal, es posible identi-ficar el latido cardaco a partir de la semana 5. Con elultrasonido Doppler de flujo de color, la frecuencia de

onda de los eritrocitos es captada por una computado-ra y transformada en color (azul o rojo) lo que permiteuna visualizacin ms fcil de la circulacin sangunea(Zalud and Kurjak, 1990).

Electrocardiografa. Existen dos formas de elec-trocardiografa fetal durante el embarazo: la directa, quees la utilizada en el perodo intraparto, mediante la colo-cacin, por va vaginal, de electrodos especiales aplica-dos a la parte fetal que se presenta en la pelvis y que seha utilizado como una alternativa a la cardiotocografapara el diagnstico de bienestar fetal intraparto (Rosenand Luzzietti, 1994). En tanto que la indirecta es a travsdel abdomen materno. Con esta ltima tcnica, es posi-ble el diagnstico de embarazo a partir de la semana14-16, pero es complicada y con un alto porcentaje defalsos negativos, por lo que se descarta como un mto-do prctico y tiene slo valor histrico.

Auscultacin directa. Mediante el estetoscopiofetal es posible la deteccin del latido cardaco a partirde la semana 17-18 pero, en general, es en la sem-ana 20 cuando adquiere valor diagnstico y es posibledetectarlo en el 80% de los casos. En la semana 21 sedetermina en aproximadamente el 95% de los casos, y

en la semana 22 en todos los casos, de all la limitacinde este mtodo (Hebert et al, 1987).

Movimientos fetales

La deteccin de los movimientos fetales por un mdi-co constituye un signo positivo de embarazo y se puedehacer de tres formas diferentes: ultrasonido, palpacinmanual y tocodinamometra.

Tabla 1-1. Relacin entre niveles de HCG y hallazgos por ecosonografa.

SEMANAS ECO VAGINAL ECO ABDOMINAL HCG mUI/cc

4 Endometrio grueso Endometrio grueso 50-500

5 Saco gestacional Endometrio grueso 500-5 0006 Embrin con latido Saco gestacional 3 000-19 000

7 Embrin con latido Embrin con latido 12 000-100 000

8 Movimiento fetal Movimiento fetal 50 000-160 000

(Ashitaka et al, 1980; ACOG, 1993; Goldstein et al, 1988; Bernashek et al, 1988).


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Ultrasonido. Mediante el ultrasonido bidimension-al en tiempo real es posible la visualizacin delmovimiento fetal a partir de la semana 7-8. En un prin-cipio los movimientos pueden ser difciles de precisarpero si se estimula al feto con percusin mecnicaabdominal o haciendo que la madre tosa enrgica-mente se puede lograr el movimiento del feto. A medi-da que el embarazo progresa los movimientos son msfciles de identificar, de tal forma que, a la semana 11-12 se pueden observar movimientos de flexin y exten-sin de cabe-za, tronco y extremidades (AIUM, 1991).

El diagnstico tambin se puede hacer mediante elefecto Doppler continuo, a partir de la semana 9-10,porque las ondas ultrasnicas al chocar con el feto enmovimiento cambian su frecuencia. sta es detectadapor el transductor y convertida en un sonido caractersti-co similar al producido por la aguja de un tocadiscos al

caer perpendicularmente sobre un disco en movimiento.Al principio son difciles de detectar, pero a medida queprogresa el embarazo se hacen ms evidentes.

Palpacin manual. En general, es slo a partirde la semana 20-22 cuando se pueden palparmovimientos fetales de poca intensidad que se hacenms intensos a medida que avanza el embarazo y sonvisibles al final de la gestacin. La palpacin de estosmovimientos, por un experto, se considera signo pos-itivo de embarazo.Tocodinamometra. Mediante un transductor

aplicado a la pared abdominal se pueden registrarfenmenos mecnicos de tensin en la pared abdomi-nal producidos por los movimientos fetales que, a suvez, pueden ser transformados en una seal elctricaque se puede transcribir. Este mtodo, de poca utilidadprctica, es slo posible a partir de la semana 20 degestacin.

SIGNOS PROBABLES

Determinaciones hormonales

El embarazo ocasiona la elevacin de determinadashormonas y la aparicin de otras que normalmente noexisten cuando la mujer no est embarazada. La deter-minacin cuantitativa y cualitativa de algunas de estashormonas permiten el diagnstico de embarazo.

Gonadotropina corinica humana. Lamayora de los mtodos diagnsticos y de bienestarembrionario, se basan en la determinacin cualitativay cuantitativa de esta hormona. La HCG tiene granimportancia biolgica en el establecimiento y manten-imiento del embarazo en las primeras etapas de lagestacin. Se comienza a producir a partir del da 6luego de la concepcin y tiene como funcin principalel mantenimiento del cuerpo lteo que, a su vez, secre-ta progesterona que prepara el endometrio para elnormal desarrollo embrionario, luego de suimplantacin. La HCG est compuesta de dos sub-unidades: la alfa, que tiene un gran parecido bio-qumico con las glicoprotenas de las hormonas folcu-lo estimulante (FSH), luteinizante (LH) y estimulantede la tiroides (TSH); y la beta, que es dife-rente de laFSH y la TSH, pero de gran parecido con la de la LH.La subunidad alfa es producida principalmente por el

citotrofoblasto y la beta exclusivamente por el sinci-tiotrofoblasto.

La determinacin de la HCG en sangre es factibleuno o dos das luego de la implantacin del trofoblasto;es decir, unos siete a ocho das despus de la fecun-dacin, de tal manera que, con las tcnicas actuales eldiagnstico de embarazo es posible an antes de quehaya ocurrido la primera falta de la menstruacin. LaHCG alcanza su pico srico mximo alrededor de lasemana 8-12 y luego desciende bruscamente hasta lasemana 20, a partir de la cual se mantiene ms o menos

estable hasta el momento del parto, despus del cualdesaparece (fig. 1-1). El pico mximo es de 50 000mUI/cc con un rango de hasta 150 000 mUI/cc(Braunstein et al, 1976).

Existen dos mtodos de determinacin de la HCG:los biolgicos y los inmunolgicos. Los primeros sebasan en la administracin de orina o sangre de mujerembarazada a animales de laboratorio (conejos,ratones, sapos) y en la observacin del efecto de laHCG sobre los rganos genitales de estos animales.Estas pruebas estn en desuso y slo tienen un valorhistrico. Los inmunolgicos se basan en la capacidadde la HCG de producir una respuesta inmunolgicacuando es inyectada en animales de laboratorioporque es una protena capaz de producir una respues-ta antignica, lo cual permite la preparacin deantgenos especficos para realizar pruebas cualitativasdiagnsticas de embarazo.


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Figura 1-1.

Variaciones hormonales durante el embarazo y el puerperio.HCSM = somatomamotropina corinica humana.HCG = gonadotropina corinica humana.(Adaptado de Ashitaka et al, 1980; Selenkow et al, 1971;Botella-Llusi, 1973)

Existen variaciones de este mtodo como la pruebade fijacin del complemento, la de aglutinacin-inhibi-cin, etc. Esta ltima es la ms difundida y en la que sebasa la mayora de las pruebas de embarazo en orina.Son fciles de realizar, econmicas y su resultado sepuede obtener en 2 minutos, si se hacen en lmina o en2 horas, si se hacen en tubo de ensayo. Las primeraspermiten detectar entre 1 500 y 2 000 mUI/cc y lassegundas entre 500 y 1 000 mUI/cc. Estas pruebasdan positivas a partir de la semana 6-7 de gestacin.Se han desarrollado nuevos mtodos de lminacapaces de detectar 500 mUI/cc y de tubo de 200mUI/cc; pero, en general, estas pruebas no son buenasen el diagnstico precoz de embarazo porque dan po-sitivas slo con niveles altos de HCG. Las pruebasinmunolgicas pueden ser cualitativas y cuantitativas.

Determinacin cualitativa: utiliza tanto anticuerpos mo-noclonales, como policlonales y es la ms sencilla,

segura y econmica. Esta tcnica permite detectar con-centraciones en orina de 50 mUI/cc o superiores y, ensangre, de 25 mUI/cc o superiores; es decir, que puededar positiva entre los 10 12 das luego de la concep-cin; unos 2 a 4 das antes de la fecha esperada de lamenstruacin. De las pruebas de embarazo cualitati-vas, las que se hacen en orina y utilizan los anticuerposmonoclonales y policlonales son las mejores porque norequieren de extraccin de sangre, el resultado sepuede leer en 2 minutos y tienen casi un 100% de

seguridad diagnstica. Es importante recordar quecomo la prueba es tan sensible es posible tener unaprueba positiva antes de la fecha esperada de men-struacin y luego no haber un embarazo clnico. Esto sedebe a que no todos los embriones que se implantanprogresan hacia un embarazo, por lo que la paciente

puede tener una regla normal o un poco retrasada. Aesto se le ha denominado embarazo bioqumico o loque es lo mismo, prueba de embarazo positiva sin sig-nos clnicos de embarazo. Por esto una prueba positivaen poca premenstrual no necesariamente significa quela paciente tendr un embarazo que se pueda detectarpor los estudios clnicos por lo que es mejor esperarhasta la semana 5, para hacer el diagnstico ecosono-grfico y confirmar lo que se denomina embarazo clni-co (Batzer et al, 1983). Se ha encontrado que la termi-nacin natural del embarazo ocurre en el 22% de todoslos embarazos clnicamente inadvertidos y en el 31% de

todos los embarazos (Wilcox et al, 1988). Estas pruebasson de gran valor en la deteccin de embarazo ectpicoporque una paciente con amenorrea sin evidenciaecosonogrfica de embarazo intrauterino, puede teneresta prueba positiva. La mayora de los ectpicos tienenconcentraciones superiores a las 25 mUI/cc en suero yde 50 mUI/cc en orina, pero como la concentracin deHCG en estos casos nunca alcanza los valores obtenidosen embarazos normales, las pruebas de aglutinacin-inhibicin pueden dar negativas. Es importante conocerque luego de un aborto estas pruebas pueden per-manecer positivas porque la HCG est presente hastaunos 24 das luego de un curetaje y por tanto una prue-ba positiva no significa que el embarazo contina.

Determinacin cuantitativa: se hace mediante elradioinmunoensayo y permite no slo hacer el diag-nstico de embarazo sino tambin evaluar el bienestarem-brionario porque se pueden hacer determinacionesse-riadas de la hormona. De acuerdo con los valoresobtenidos y conociendo la curva de produccin de unembarazo normal se puede establecer el diagnsticode huevo anembrionado, embarazo ectpico, enfer-medades del trofoblasto, etc. (tabla 1-2) (Bogart et al,

1991). En el embarazo normal y antes de la semana12, los valores sricos de HCG duplican su valor cada1,5 a 2 das. Las pacientes con embarazo ectpico yhuevos anembrionados tienen un tiempo de dupli-cacin significativamente mayor y nunca alcanzan losvalores vistos en embarazos normales. En mujeres consangrado del primer trimestre, la determinacin cuan-titativa seriada de HCG permite distinguir aquellosembarazos viables de aquellos que terminarn enaborto porque el aumento del tiempo de duplicacinde los valores en sangre es de gran valor pronstico.


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En el embarazo molar, las concentraciones de HCGalcanzan valores del orden del milln de mUI/cc, mien-tras que los casos de coriocarcinoma, aunque con val-ores superiores a los de embarazo normal, nuncaalcanzan estos niveles (Pittaway et al, 1985; Batzer,1981) (ver cap. 18).

Estas pruebas son tiles en el manejo de las enfer-medades del trofoblasto porque la persistencia de nive-les altos o la elevacin de los valores en sangre, luegodel vaciamiento de una mola o un coriocarcinoma,puede indicar una reactivacin de la enfermedad. Porltimo, hay que tener presente que estas pruebas puedendar positivas en casos de tumores de clulas germinalesque afectan diversos rganos, tanto en el hombre comoen la mujer, y su determinacin seriada es de ayuda enel diagnstico y seguimiento (Hussa, 1985).

Estas pruebas tienen la desventaja de ser costosas,utilizan suero y tecnolgicamente son complejas alutilizar radionucleidos e instrumental de lectura sofisti-cado, por lo que no se justifican para el diagnstico deembarazo si se cuenta con las tcnicas de anticuerposmonoclonales y policlonales para el diagnstico ensangre u orina. Su uso se reserva para los casos en quese requiera una determinacin cuantitativa para evalu-ar el bienestar embrionario. Estas pruebas detectanvalores en sangre de 1 mUI/cc o superiores y debido aque una mujer normal puede tener niveles bajos deHCG, en ausencia de embarazo, slo se deben con-

siderar positivos valores iguales o superiores a 5mUI/cc.

En conclusin, si se desea un diagnstico muy pre-coz de embarazo, se deben utilizar las pruebasbasadas en anticuerpos monoclonales y policlonales. Sitiene 6 a 7 semanas de amenorrea, se pueden usar lasde aglutinacin-inhibicin que son menos costosas, sinser por eso menos precisas, aunque ya estn en desu-so. Las tcnicas por radioinmunoensayo slo se justifi-can para el diagnstico de bienestar embrionarioporque son las nicas que permiten una determinacin

cuantitativa.

Estrgenos. Est demostrado que la placenta pro-duce cantidades elevadas de estrgenos que pasan ala circulacin materna a los pocos das de laimplantacin del trofoblasto. Los niveles de estrgenosse elevan de tal manera que, durante el embarazo nor-mal, una mujer produce ms estrgenos que lo queproducira durante 150 aos de vida frtil; por tanto, sudeterminacin cualitativa se pudiera utilizar en el diag-

nstico de embarazo; sin embargo, se ha utilizado msen la evaluacin del bienestar fetal hacia el final delembarazo, aunque est en desuso. Su valor actual es,junto con la HCG y la alfa-feto-protena, en el despis-taje de alteraciones cromosmicas (Crandall et al,1991). El estrgeno que ms se ha determinado es el

estriol porque los otros dos estrgenos: estradiol yestrona, no tienen valor durante el embarazo.

Progesterona.Al comienzo del embarazo la prog-esterona es producida por el ovario, pero ya en etapasprecoces del primer trimestre la placenta comienza aproducirla. Su determinacin se ha usado, junto con ladeterminacin de la HCG, para distinguir entre elembarazo intrauterino viable y no viable, ya sea ectpi-co o intrauterino (Mathews et al, 1986; Stoval et al,1992; Stoval et al, 1989) (ver cap. 18).

Otras hormonas. La placenta tambin es fuentede produccin de otras hormonas que estn presentesen el estado no grvido, como son la adrenocorti-cotropina y la liberadora de hormona luteinizante.Tambin produce otras hormonas que no se encuen-tran en el estado no grvido, como la tirotropinacorinica humana que no tiene un papel biolgico sig-nificativo durante el embarazo, y el lactgeno placen-tario humano, tambin conocida comosomatomamotropina corinica huma-na, por su pare-cido biolgico con la hormona de cre-cimiento. Estas

hormonas se pueden detectar en sangre materna apartir de la semana 6, pero no se utilizan para el diag-nstico de embarazo por su poca sensibi-lidad yespecificidad.

Amenorrea postadministracinde hormonas

La amenorrea que persiste por ms de 10 das luegode la administracin de progestgenos o de combina-ciones de estrgenos-progestgenos, es otro de los sig-nos probables de embarazo. Por ser estos ltimos los

ms efectivos, son los ms empleados. Se pueden uti-lizar los preparados comerciales de estrgenos y pro-gesterona a la dosis de 1 tableta diaria, por VO, por 2das 1 a 2 ampollas, por va IM, en una sola apli-cacin. Si la administracin de estos compuestos noinduce sangrado genital en los siguientes 10 das, eldiagnstico de embarazo es probable en el 98% de loscasos. Si se presenta sangrado, lo cual suele ocurrirentre el tercer y quinto da luego de su administracin,la prueba no es concluyente porque la paciente puedeestar embarazada y tener un sangrado de amenaza de


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aborto. La administracin de estos compuestos enforma muy seguida, por ejemplo cada 2 3 das, muycomn en pacientes ansiosas por saber de una vez si

estn o no embarazadas, puede prolongar una

amenorrea y dar el falso diagnstico de embarazo.

Condicin Niveles de HCG en mUI/cc

Premenopausia

Postmenopausia

Hombre normal

Primera falta menstrual

Semana 5Semana 6

Semana 8

Semana 12

Embarazo ectpico

Aborto en evolucin

Mola hidatidiforme

Coriocarcinoma

Tumor clulas germinales

0,02-0,2

0,02-2,8

0,02-0,8

50-250

500-5 0003 000-19 000

14 000-160 000

160 000-170 000

25-50

Valores por debajo de lo normal

>1 000 000

Valores muy altos, menos que en mola

>200 000

Tabla 1-2. Concentraciones de HCG en diversas condiciones.

(Bogart et al, 1991).

Crecimiento abdominal

Todo crecimiento abdominal en una mujer en pocareproductiva sugiere la posibilidad de embarazo.Luego del tercer mes, el crecimiento abdominal es pro-gresivo y es ms notorio en multparas; sin embargo,ello no slo ocurre en los embarazos sino que puedeaparecer en patologas tumorales de cualquiera de losrganos intrabdominales y en casos de ascitis.

Cambios uterinos

El tero sometido a la accin mecnica del feto en cre-cimiento y a la accin hormonal, sobre todo de losestrgenos, experimenta una serie de cambios morfol-gicos que constituyen signos probables de embarazo.


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Crecimiento. Este se hace manifiesto a partir de lasemana 6-7 y es posible detectarlo mediante tactovaginal. El tero aumenta de tamao, sobre todo aexpensas de su dimetro antero-posterior, y constituyeel signo ms confiable para el diagnstico de embara-zo durante el examen fsico. A partir de la semana 12el tero deja de ser un rgano plvico y pasa a la cavi-dad abdominal, donde es posible su palpacin porencima de la snfisis pbica (fig. 1-2). Es un signo pro-bable porque tumores plvicos de cualquier naturalezase pueden confundir con el tero grvido, como: fibro-mas, hematometra, piometra, etc.

Figura 1-2.Relacin anatmica del tero grvido de acuerdo con losmeses de gestacin (meses de 28 das).

Consistencia. Los cambios se hacen evidentes apartir de la semana 5-6, debido a la accin hormonal, yhan dado origen a muchos signos, el ms til de todoses el signo de Hegar (fig. 1-3) que consiste en elablandamiento del istmo uterino, es decir, del punto deunin del cuerpo con el cuello uterino. Es un signoprobable pero bastante preciso y pocos teros no grvi-dos tienen este signo, aunque por ser debido a la accinhormonal, se puede observar en pacientes bajo hor-monoterapia.

Figura 1-3.Tcnica para determinar el signo de Hegar.

Cervicales. El cuello sometido a la accin hormon-al tambin cambia de consistencia y color; as, a partirde la semana 5-6 se puede notar un reblandecimientoconocido como signo de Goodell. El cambio msnotable, consiste en la aparicin de una coloracinviolcea que adquiere el epitelio crvico-vaginal cono-cido como el signo de Jacquemier-Chadwick. Estecambio es debido a la congestin vascular y, por tanto,se puede ver en todas aquellas afecciones capaces deproducirla como tumores plvicos, infeccin, pacientesque reciben progesterona, etc.

Contracciones uterinas. El tero grvido tiene

dos tipos de contracciones: las descritas porlvarez yCaldeyro, de poca intensidad, indoloras, con una fre-cuencia aproximada de una cada minuto y que slopueden ser detectadas por medio de equipos espe-ciales; y las de Braxton-Hicks, tambin indoloras, deintensidad mayor que las anteriores, de frecuenciavariable, generalmente una cada 10 minutos, y son lasque producen la formacin del segmento, la madu-racin del cuello y el descenso de la presentacin. Lascontracciones de Braxton-Hicks son palpables a par-tir del segundo trimestre de la gestacin pero no sonpatognomnicas de embarazo porque un hematome-

tra y ciertos tumores uterinos submucosos pueden pro-ducir contracciones similares. Las contracciones uteri-nas pueden ser visibles mediante la ecosonografa enla forma de una masa redondeada, de ecogenicidadsimilar a la del miometrio normal, que presiona haciala cavidad uterina y que duran unos 30 segundos. Esimportante diferenciarlas de los miomas porque suecogenicidad es menos homognea, pueden no slopresionar hacia la cavidad uterina, sino tambin haciala superficie serosa y se mantienen presentes en elmismo sitio durante todo el estudio.


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Peloteo fetal

Durante el cuarto y quinto mes de embarazo, el feto espequeo con relacin al volumen de lquido amniti-co; de tal manera que un golpe suave del abdomen o

a travs de la vagina, hace que el feto se separe de lamano o del dedo explorador y, al volver a su posicinoriginal, golpee al examinador. Este signo puede verseen tumores de ovario y ascitis (fig. 1-4).

Figura 1-4.Tcnica para determinar el signo del peloteo fetal.

Palpacin del feto

A partir del sexto mes, es posible la palpacin de partesfetales; sin embargo, se puede confundir con miomasuterinos, tumores multilobulados de ovario, etc., demanera que no es til en el diagnstico de embarazo.

Al final del embarazo, la palpacin fetal mediante lasmaniobras de Leopold (ver cap. 2) permite, enausencia de equipos ecosonogrficos y de rayos X,determinar la posicin del feto.

SIGNOS PRESUNTIVOS

Amenorrea

Toda mujer en vida sexual activa que se presente coneste sntoma se debe considerar embarazada hastaque se demuestre lo contrario porque, aunque la

ameno-rrea puede ser de tipo funcional, su causa msfrecuente es el embarazo. Por otra parte, la presenciade sangrado genital que simula una regla no descartaun embarazo porque el sangrado genital es muy fre-cuente en la embarazada, al punto que 1 de cada 4mujeres puede tener algn tipo de sangrado

macroscpico durante el embarazo, siendo ms fre-cuente en multparas que en primigestas (Goldstein,1994).

La fecha de la ltima menstruacin no constituye unsigno seguro para el clculo de la edad gestacional,porque es posible que una mujer logre embarazo sinuna regla previa. Tambin es factible que la ovulacinno ocurra unos 14 das luego de la ltima regla y, portanto, el embarazo puede tener ms o menos tiempodel que se cree. En estos casos, la ecosonografa es de

gran utilidad para aclarar la edad gestacional sobretodo cuando se rea-liza en etapas precoces de lagestacin. La amenorrea es slo un signo presuntivoporque se puede presentar en casos de problemasemocionales, tumores de ovario, problemas tiroideos,hipofisiarios e hipotalmicos, menopausia, desnutricinsevera, anorexia nervio-sa, atletas sometidas a ejerci-cios vigorosos, tuberculosis genital, etc.

Nuseas y vmitos

Es un signo tpico del primer trimestre de la gestacinpero no exclusivo del embarazo porque se puede pre-sentar en trastornos digestivos, uso de anticonceptivosorales, factores emocionales, etc. Se presentan conms frecuencia en la maana y pueden ser de intensi-dad y severidad variable.

Fatiga

La fatiga, caracterizada por falta de ganas de trabajaral levantarse, somnolencia y disminucin de la capaci-

dad fsica normal, es un sntoma frecuente en losprimeros meses de la gestacin que se debe a la eleva-da produccin de progesterona durante el embarazo.

Cambios en las mamas

La congestin de las mamas es un signo precoz, sobretodo en la primigrvida, y est asociado a la elevadaproduccin de hormonas. La aparicin de calostro


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puede ocurrir en etapas precoces de la gestacin por elaumento de la prolactina. Este signo tambin se puedeobservar en mujeres bajo terapia hormonal, tumoreshormono-funcionantes como adenomas hipofisiarios,tumores de ovario, con el uso de ciertos tranquilizantes

y antes de la menstruacin, sobre todo en pacientescon displasia mamaria. En mujeres con amenorreaanovulatoria, se presenta con mayor intensidad, simu-lando la congestin que se ve en la embarazada. Portodas estas razones es slo un signo presuntivo.

Manifestaciones cutneas

La aparicin de una hiperpigmentacin de los pmu-los, conocida con el nombre de cloasma gravdico, esslo un signo presuntivo porque se puede observar enenfermedades del colgeno y con el uso de anticon-

ceptivos orales. Las estras cutneas que pueden apare-cer en las mamas y en el abdomen, aunque bastantetpicas del embarazo, se pueden observar en el sn-drome de Cushing, lo mismo se puede decir de lahiperpigmentacin que aparece en lnea mediainfraumbilical, llamada lnea nigra del embarazo queaparece alrededor del tercer mes, aunque puedeaparecer antes en las multparas.

Percepcin de los movimientosfetales

Es un sntoma subjetivo y depende mucho de la impor-tancia que la paciente le d al embarazo; as, no esraro encontrar una primigesta ansiosa que dice sentirmovimientos desde el primer mes. Apartando estoscasos poco frecuentes, es un signo que permite teneruna idea aproximada de la edad gestacional porque sesienten de una manera ms o menos constante y, enforma evidente, alrededor de la semana 20 degestacin. Se pueden confundir con la peristalsis intes-tinal exagerada, contracciones involuntarias de losmsculos abdominales y con cambios de posicin delas estructuras abdominales al girar el cuerpo en

decbito.

Sntomas urinarios

Durante los primeros meses, el tero grvido comprimela vejiga ocasionando polaquiuria, signo que se obser-va en muchas otras condiciones, por lo que slo es pre-suntivo. Al final de la gestacin, el encajamiento delpolo de presentacin fetal en la pelvis tambin oca-siona un sntoma similar. Se pueden ver en casos de

infecciones urinarias, cistocele, tumores plvicos, ten-sin emocional, etc.

Elevacin de la temperatura basal

En mujeres que llevan el registro grfico de la tempe-ratura basal por tratamiento de infertilidad o comoforma de mejorar la seguridad del mtodo del ritmo, laelevacin de la temperatura durante tres semanasluego de la fecha probable de ovulacin, es un signopresuntivo de embarazo. Se puede observar en caso deinfecciones, persistencia del cuerpo lteo, terapia conpro-gesterona, etc.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial de embarazo normal

intrauterino se debe enfocar desde tres puntos de vistadiferentes: desviaciones del embarazo de lo normal,enfermedades de los rganos plvicos y pseudociesis.

Desviaciones del embarazode lo normal

Alrededor de un 25% de los embarazos cursa conalgn tipo de sangrado macroscpico, un 10% llega afeliz trmino y el 15% restante termina en aborto,ectpico, enfermedades del trofoblasto o en fetos conmalformaciones (ver cap. 18 y 21). Muy rara vez unembarazo que curse sin sangrado es anormal, por loque la presencia de este signo es bastante sugestivo deanormalidad. En general, el aborto cursa con sangra-do genital, en ocasiones abundante, con expulsin detejido embrionario o sin l, modificaciones cervicales ydolor tipo clico en bajo vientre. El embarazo ectpicocursa con sangrado tipo manchas, dolor constante y depoca intensidad en hipogastrio antes de aparecer eldolor punzante, de fuerte intensidad, tpico de ruptura,aunque puede no estar presente. Tambin se puedenpresentar mareos con prdida de conocimiento o sinsta y, en casos avanzados, signos de abdomen agudo

con shock hipovolmico o sin ste. Las enfermedadesdel trofoblasto se caracterizan por sangrado genitalms o menos abundante, expulsin de las tpicasvesculas en racimo de uva, altura uterina mayor dela esperada para la edad de la gestacin y puedehaber signos de hipertensin inducida por el embarazoe hiperemesis gravdica.

El diagnstico de anormalidad fetal es ms difcil. Sihay sangrado, generalmente es escaso, aunque puede


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persistir hasta el final de la gestacin. El crecimientouterino puede estar retardado con relacin a la edadgestacional y puede haber historia, en embarazo previoo familiar, de malformacin. El nico mtodo efectivo dehacer el diagnstico de anormalidad fetal cromosmicaes mediante la obtencin de clulas fetales para cultivo

ya sea por biopsia de vellosidades coriales, amniocen-tesis o cordocentesis. Tambin con el lquido extradomediante amniocentesis se puede determinar la alfa-feto-protena, valores por encima de lo normal parala edad gestacional, son sugestivos de anomalas deltubo neural (ver cap. 5). Las anomalas morfolgicascomo anencefalia, focomelia, cardacas, etc., se puedendiagnosticar mediante estudio radiolgico simple,fetografa (ver cap. 3), fetoscopia, aunque el ms til einocuo es la ecosonografa.

Enfermedades de los rganos

plvicosEl diagnstico diferencial debe hacerse con miomasuterinos, quistes de ovario y paraovricos, tumores detrompa, vejiga, rin plvico, tumores del sigmoides, etc.

Pseudociesis

Conocida tambin como embarazo fantasma o espurio,es una entidad relativamente frecuente, aunque sesealan pocos casos porque el especialista, quien haceel despistaje, tiende a considerar esta condicin ms

como una simulacin que como una patologa. En con-secuencia, pocos casos son referidos a la consultapsiquitrica y es difcil valorar su frecuencia; sin embar-go, sta es quizs la afeccin psicosomtica ms tpica,al punto que se ha dicho que es el ejemplo ms convin-cente que ofrece la medicina, acerca de la influencia delos procesos psicolgicos sobre el organismo porque susintomatologa corresponde a la de un embarazo ver-dadero. Las mujeres que presentan pseudociesispueden ser agrupadas en tres categoras, tal como sedescriben a continuacin.

1. Mujeres jvenes recin casadas y solteras jvenesque mantienen relaciones. En ambos casos el ori-gen de la pseudociesis es el temor al embarazo.

2. Mujeres de edad avanzada o con problemas deesterilidad y con fuertes deseos de embarazo.Ocurre, sobre todo, en mujeres que se han vueltoa casar y desean tener un hijo para congraciarsecon el nuevo esposo y tambin en mujeres infr-

tiles que ven la posibilidad de una ruptura matri-monial por la ausencia de nios.

3. Mujeres de edad avanzada que presentanpseudociesis debido a tener una amenorrea de

origen menopusico. En estos casos subyace casisiempre la percepcin de que an es frtil.

El tratamiento de la pseudociesis es variable ydepende de los factores etiolgicos y psicodinmicosque han intervenido en cada caso, la intensidad de lossntomas, la personalidad de la mujer y el nivel decomprensin. La mayora de las veces basta con unaprueba objetiva, como por ejemplo, una prueba deembarazo negativa o un ecosonograma que descartala presencia de estructuras embrionarias. En casosexcepcionales hay que recurrir a la psicoterapia.

CONCLUSIONES

El diagnstico de embarazo es uno de los ms impor-tantes del ejercicio de la profesin mdica debido a lasimplicaciones mdicas, sociales, legales y personalesque tiene. Si bien el diagnstico de embarazo es fcil,por la cantidad de mtodos precisos que existen parahacer un diagnstico precoz, en ocasiones pasadesapercibido porque algunas mujeres pueden teneralteraciones menstruales y estar embarazadas a pesarde tener sangrado genital.

Existen signos positivos, probables y presuntivos deembarazo, pero slo los positivos confirman la existen-cia de un embarazo porque los probables y presuntivosse pueden observar en otras condiciones. De todos losmtodos disponibles, la determinacin de HCG es lams precoz porque puede dar positiva aun antes de laprimera falta menstrual; sin embargo, est consideradadentro de las pruebas probables debido a que puedehaber una prueba positiva en ausencia de embarazoclnico. La prueba positiva ms precoz de embarazo laconstituye la ecosonografa, que permite detectar un

embarazo clnico entre las semanas 4 y 5 y la presenciadel embrin con latido cardaco a partir de la semana6, mediante ecosonografa transvaginal.


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