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1.- EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1.- Planteamiento del problema El objetivo del tratamiento ortodóncico-quirúrgico es conseguir una armonía craneo-facial. Clínicamente la simetría significa equilibrio, sin embargo pretender crear tras la cirugía una cara perfectamente simétrica es una utopía, lo que se pretende es tratar de lograr una cierta armonía estética, de manera que el paciente no se sienta señalado, aturdido o con problemas en su autoestima. La asimetría craneo-facial se expresa como la diferencia en tamaño o relación entre dos partes de la cara. Esto puede ser el resultado de discrepancias en la forma de los huesos del individuo o en la malposición de uno o más huesos del complejo maxilofacial. La asimetría también puede deberse a alteraciones de los tejidos blandos. El punto en que una asimetría normal se convierte en anormal es difícil de determinar y, en general, es el ojo clínico el que delimita las diferencias. También es esencial la percepción que el paciente tiene de su problema.

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1.2.- Preguntas de investigación

- ¿Cuáles son las asimetrías faciales? - ¿Qué factores determinan la presencia de

asimetrías faciales y dentales? - ¿Cuál es el tratamiento para las

asimetrías faciales? 1.3.- Objetivos de investigación 1.3.1.- Objetivo General Análisis de los problemas transversales enfocado hacia el diagnóstico, evaluando los diferentes factores etiológicos, la prevalencia, las características clínicas y radiográficas de las asimetrías faciales. 1.3.2.- Objetivos Específicos

- Estudio de la estética facial en términos de simetría y balance.

- Determinación de los diversos factores etiológicos que, de forma individual o combinada, pueden influir en el desarrollo de las asimetrías faciales y dentales.

1.4.- Justificación de la investigación Siendo que el objetivo del tratamiento ortodóncico-quirúrgico es conseguir una armonía

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facial. Clínicamente la simetría significa equilibrio, sin embargo pretender crear tras la cirugía una cara perfectamente simétrica es una utopía. La asimetría facial se expresa como la diferencia en tamaño o relación entre dos partes de la cara. Esto puede ser el resultado de discrepancias en la forma de los huesos del individuo o en la mal posición de uno o más huesos del complejo maxilofacial. La asimetría también puede deberse a alteraciones de los tejidos blandos. El punto en que una asimetría normal se convierte en anormal es difícil de determinar y, en general, es el ojo clínico el que delimita las diferencias. También es esencial la percepción que el paciente tiene de su problema. Todas las civilizaciones y culturas tienen unos cánones propios de belleza facial. Las personas que se alejan de esas normas son marginadas por la sociedad y por lo tanto tienen una deficiencia psicosocial, razón por la cual me ha motivado a estudiar este tema tan interesante y fundamental para la persona y dentro de la carrera. 1.5.- Criterios para evaluar la investigación La investigación es precisa, evidente, relevante, factible y conveniente.

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1.6.- Viabilidad de la investigación La viabilidad de la presente investigación, se fundamenta en la obtención de los materiales didácticos, humanos y económicos, para su realización. 1.7.- Consecuencias de la investigación A través de los datos obtenidos de esta investigación, se podrá determinar la importancia del tratamiento en pacientes con problemas de asimetría facial y dental.

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2.- MARCO DE REFERENCIA 2.1.- Antecedentes McCoy, en 1920, ya afirmaba que “un lado de la cara es el espejo del otro lado”. Simon, en 1924, consideraba que “la simetría bilateral es la manifestación morfológica más característica del cuerpo y especialmente de la cara”1 Thompson, en 1943, consideraba que “la asimetría normal no es muy evidente, mientras la asimetría anormal es muy obvia”.2 Woo en 1931, realizó un estudio involucrando mediciones directas sobre una muestra de cráneos y encontró que los cráneos humanos son marcadamente asimétricos. Además reportó que los huesos del lado derecho de los cráneos presentaban mayor dominancia en tamaño que los del lado izquierdo y frente a esto argumentó que el desarrollo del hemisferio del lado derecho del cerebro es más grande, lo que influye en el tamaño de los huesos del cráneo.2 Otros autores como Peck y colaboradores, Pirttiniemi y Kantora, evaluaron la asimetría en

1 SORA B. CAROLINA, PEDRO MARÍA JARAMILLO V. Diagnóstico de las asimetrías faciales y dentales. Rev Fac Odont Univ Ant, 2005 2 Parks E. Aplicaciones de la tomografía computarizada en odontología. Clin Odont Nort Am, 2000

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cráneos secos de culturas ancestrales, concluyendo que las asimetrías se presentan en todos los cráneos y la tendencia es que las asimetrías son menores con la edad. De acuerdo con estas aseveraciones y debido a factores de la variación biológica, algunos de los cuales son inherentes al proceso de desarrollo y otros causados por alteraciones ambientales, las asimetrías craneofaciales son consideradas como un fenómeno natural mientras se encuentre dentro de límites razonables; pero estos límites obedecen a opiniones más subjetivas pues no se han establecido o aceptado estándares objetivos que juzguen la

Fig. 2.1: Asimetría Facial. Fuente: Jordan, E. “Componentes en odontología estética”

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anormalidad. Las asimetrías pueden ser reconocidas como aquellas diferencias en el tamaño, en la forma, o en la malposición de una o más estructuras óseas del complejo craneofacial que pueden afectar los tres planos del espacio. El diagnóstico de las asimetrías craneofaciales es importante debido a que las modalidades del tratamiento difieren considerablemente de acuerdo con el origen de la deformidad; es decir, si es de origen dental, esquelético o funcional. Existen métodos que han sido utilizados para identificar y cuantificar la magnitud de las asimetrías faciales y dentales, entre los cuales se incluyen la evaluación clínica directa, los análisis radiográficos y la evaluación de las proporciones verticales y horizontales de la cara a partir de fotografías faciales La simetría facial siempre ha sido un tema de interés anatómico y artístico, así lo demuestra la historia; Andreaus Vesalius (1514-1564), en sus primeros estudios en cadáveres y en cráneos de hombres de la época describe cómo todas sus estructuras tienen características simétricas. Por su parte, grandes artistas como Leonardo Da Vinci (1452 - 1519), considera que el rostro en el ser humano debe ser simétrico para poder tener armonía y belleza. La escultura la«Venus de

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Milo» considerada por algunos conocedores como una de las piezas más representativas del arte, fue criticada por Hasse, en el año 1700 como una estructura asimétrica pues su rostro no guarda proporciones faciales. A partir de esta época se empieza a mencionar la asimetría en el ser humano considerándolo como un fenómeno bastante frecuente y normal. 2.2.- Fundamentos teóricos 2.2.1.- Etiología 2.2.1.1.- Anormalidades congénitas (surgen durante o en el nacimiento) Microsomía craneofacial (o hemifacial). Síndrome congénito con falta de tejidos blandos y hueso en uno de los lados de la cara. Se acompaña de anormalidades en pabellón auricular, hipoplasia ósea (rama mandibular corta con desviación mentón a lado afecto, afectación del temporal y zigoma), falta de musculatura, y macrostomía. Se debe a hemorragia de la arteria estapedial durante el desarrollo fetal o a pérdida temprana de células de la cresta neural.

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Fig. 2.2. Microsomía craneofacial o hemifacial. Fuente: Raspall.G.

"Cirugía Maxilofacial”. Plagiocefalia. La sinostosis unilateral de una sutura coronal puede producir asimetría facial del tercio medio y superior, con falta de proyección de la frente, elevación y desplazamiento posterolateral del reborde orbitario superior en el lado afecto.3

Fig. 2.3: Plagiocefalia antes y después de tratamiento. Fuente: img.bebesymas.com/2007/09/plagiocefalia_antes

El acortamiento de la fosa glenoidea desplazada arriba y adelante hace que la mandíbula del lado afectado parece acortada. La sutura sagital, raíz

3 Raspall. Guillermo. “Cirugía Maxilofacial. Patología quirúrgica de la cara, boca, cabeza y cuello". Editorial Médica Panamericana, 1997

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nasal, fosa craneal posterior y foramen magnun están desviados hacia la sinostosis. La zona fronto parietal contralateral son promintes. 2.2.1.2.- Anormalidades del desarrollo Anomalías intrínsecas del crecimiento mandibular: hiperplasia condilar, hiperplasia hemimandibular, elóngación hemimandibular. En las que una parte de la mandíbula sígue creciendo mientras que la otra mitad dejó de hacerlo. Suele ocurrir entre los 13-19 años.

Fig. 2.4. Hiperplasia. Fuente: www.indexmedico.com Alteraciones del crecimiento secundarias: debidas a anomalías musculares, vicios funcionales (comer siempre por el mismo sitio), tortícolis, o disminución del tono muscular (distrofia muscular, parálisis cerebral, etc). 2.2.1.3.- Secuelas de traumatismos Traumas condilares. Fracturas condilares en niños, que pasan desapercibidas son las causas

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más frecuentes de asimetría facial (25% de fractuas de cóndilo sufren trastornos del crecimiento). Suelen tener cicatrices mentonianas. A veces la hemartrosis secundaria al trauma condilar puede originar limitación de apertura bucal (anquilosis fibrosa), cuando esto se acompaña de asimetría mandibular es de esperar un empeoramiento progresivo4. Se diferencian de las microsomias hemifaciales en que no se afectan los tejidos blandos.

Fig. 2.5. Microsomia hemifacial. Fuente: www.rchsd.org Trauma quirúrgico: evitar reducción abierta de fracturas condilares en niños. Otras causas: neoplasia ósea, displasia fibrosa, y tumores condíleos.

4 Jordan, Enrique “Componentes en odontología estética”, Editorial Salvat, Barcelona. 1989

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2.2.- Clasificación de asimetrías 2.2.2.1.- Asimetrías del desarrollo Asimetrías adquiridas que pueden tener un origen hereditario (fisura labio-palatina), o no hereditario como hiperplasia condilar, enfermedades degenerativas en la zona articular, y los tumores de la ATM o del maxilar inferior.· Asimetrías funcionales (contactos prematuros, mordidas cruzadas posteriores

Fig. 2.6. Fisura labio-palatina. Fuente: www.gantz.cl 2.2.2.2.- Plagiocefalia:

Fig. 2.7 Plagiocefalia. Fuente: www.bebesymas.com Es el cierre prematuro de las suturas coronales, produce asimetría del tercio medio facial, manifestando desviación hacia el lado de la sutura comprometida. El tercio inferior crece

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hacia el lado opuesto ocasionando una asimetría marcada5. 2.2.2.3.- Microsomía craneofacial: Es una anomalía morfogenética que afecta las estructuras derivadas del primer y segundo arco braquial, y se reconoce por el subdesarrollo asimétrico de un lado de la cara. Fig. 2.8. Microsomía craneofacial. Fuente: www.hopeforkids.com Las anomalías más frecuentes son: microtia, macrostomia e hipoplasia de la rama ascendente y del cóndilo mandíbular afectando toda la estructura de la articulación temporomandibular. Con relación a las características clínicas de estos pacientes es común encontrar en ellos, asimetría facial causada principalmente por aplanamiento del malar, temporal y maxilar y a nivel muscular hipoplasia de los músculos de la masticación y la mímica.

5 Roods, John E. “Procedimientos en el laboratorio dental”. Ed. Salvat, México, 1990

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2.2.2.4.- Atrofia hemifacial o Síndrome de Romberg: Es una alteración no muy común, que al parecer está relacionada con traumatismos o daños del sistema nervioso vegetativo. Las características faciales de estos pacientes son variadas según las estructuras esqueléticas o los tejidos blandos afectados. La falta de formación del tejido adiposo crea asimetrías de tejidos blandos.

Fig. 2.9. Síndrome de Roomberg. Fuente: www.comunidadbiomedica.blogspot.com

La hipoplasia de tejidos duros puede crear fracturas patológicas, daño de las estructuras orales, como retraso en la erupción dental, o parálisis de la lengua y del labio afectado

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2.2.2.5.- Fisura alveolo-palatina: Las características faciales de estos pacientes dependen mucho del tamaño de la fisura y las estructuras implicadas. La cicatriz que se forma posterior a la cirugía en algunos casos es la responsable de la asimetría. 2.2.2.6.- Hendiduras faciales: Se originan debido a la insuficiente migración del ectomesénquima entre la porción maxilar y mandíbular del primer arco. Las asimetrías faciales que se presentan por estas hendiduras se caracterizan por la presencia de un defecto entre la comisura bucal y el tragus, aunque depende del trayecto y la longitud de la fisura. Estas hendiduras pueden ser unilaterales o bilaterales. 2.2.2.7.- Displasia cleidocraneal o Síndrome de Marie-Sainton: Es una patología de carácter autosómico dominante, Las manifestaciones clínicas se dividen según las estructuras implicadas; en el cráneo, las asimetrías son debidas al cierre prematuro de las suturas y fontanelas; en la cara, las alteraciones pueden presentarse en las órbitas, senos para nasales, del tercio inferior, y premaxila. Las alteraciones en las estructuras

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dentales crean maloclusiones y desviación de la línea media facial hacia un lado. 2.2.2.8.- Querubismo: Displasia fibrosa familiar, de etiología autosómica dominante. Comienza durante la infancia y afecta preferiblemente regiones de la mandíbula, aunque afecta todas las regiones de ambos maxilares. Esta tumefacción progresiva, dura e indolora crea una deformidad facial con características asimétricas que progresa por 2 o 3 años y luego se detiene. 2.2.2.9.- Cóndilo doble: Anomalía del desarrollo poco frecuente que afecta la morfología del cóndilo mandibular. La lesión se ha atribuido a defectos en el desarrollo de la mandíbula y a traumatismos en etapas tempranas de crecimiento. 2.2.2.10.- Distrofia muscular congénita: Síndrome de Duchene, es una miopatía que en algunos casos presenta asimetría mandíbular, debido a la falta de función muscular de los elevadores, protrusores y depresores. La asimetría se acentúa con el crecimiento en algunos casos si no es tratada a tiempo; y su corrección es quirúrgica.

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2.2.2.11.- Tortícullis muscular congénita: Se diagnostica en edades tempranas, es multifactorial y está asociada con traumas en el nacimiento, obstrucción de la irrigación sanguínea o factores de carácter hereditario; una de las características es el acortamiento de los músculos cervicales La asimetría facial se hace evidente a los dos o tres meses de edad y va generando una asimetría progresiva del tercio inferior de la cara. 2.2.3.- Asimetrías Adquiridas 2.2.3.1.- Asimetría maxilar : Deformidad del tercio medio facial, y más concretamente del hueso maxilar, que se manifiesta en los diferentes planos del espacio. La etiopatogenia no es clara, aunque se relaciona con traumatismos de la infancia, o en asociación a síndromes craneofaciales complejos.

Fig. 2.10. Asimetría Facial. Fuente: www.ortodonciaonline.es

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La forma de presentación es un crecimiento desproporcionado en el tamaño de los huesos maxilares y puede afectar hueso, dentición y tejidos blandos. La asimetría puede ser vertical, horizontal o sagital. 2.2.3.2.- Hiperplasia del Coronoides: Esta alteración es poco frecuente, se manifiesta con limitación del movimiento mandibular y en algunos casos asimetría facial. Se relaciona con traumatismos antiguos o con procesos hiperplásicos. Fig. 2.11. Hiperplasia de Coronoides. Fuente: www.scielo.isciii.es La característica predominante es la limitación del movimiento de apertura de la boca y en pocos casos asimetrías faciales y dolores.

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2.2.3.3.- Hipertrofia del ángulo mandibular: La hipertrofia de los músculos maseteros es una entidad leve y frecuente, pero puede constituir un problema estético considerable, en algunos casos los músculos maseteros pueden alcanzar hasta tres veces el tamaño normal. Esta alteración se atribuye a un estado de contracción sostenida. Puede ser unilateral o bilateral y frecuentemente es asimétrica lo cual genera problemas estéticos con caras cuadradas. 2.2.3.4.- Reabsorción condilar:

Fig. 2.13. Reabsorción condilar. Fuente: www.cuerpomedicorebagliati.org

Fig. 2.12. Hipertrofia del ángulo mandibular. Fuente: www.scielo.sld.cu

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Se caracteriza por pérdida desustancia ósea condilar, está asociada con alteraciones del sistema inmunológico, o en algunos casos como respuesta a procedimientos quirúrgicos, esta anomalía puede ser unilateral o bilateral con carácter progresivo; cuando se presenta unilateral crea una asimetría facial del tercio inferior de la cara. 2.2.3.5.- Anquilosis temporomandibular: Es una alteración poco frecuente que genera una limitación en los movimientos de apertura y cierre mandibular.

Fig. 2.14. Anquilosis temporomandibular. Fuente: www.cuerpomedicorebagliati.org

Se divide en dos categorías: la verdadera y la falsa; la primera es intra-articular y de origen óseo y la segunda es fibrosa o extra-articular.

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2.2.3.6.- Artritis temporomandibular:

Fig. 2.15. Artritis temporomandibular. Fuente: www.odontologiavirtual.com

La inflamación de la articulación temporomandibular es poco frecuente en el marco general de la artritis. La forma más frecuente de artritis, es la degenerativa que afecta a pacientes de edad adulta; o en pacientes jóvenes donde se han presentado procesos infecciosos no tratados a tiempo evolucionando a una anquilosis condilar y por tanto una asimetría del tercio inferior de la cara 2.2.4.- Diagnóstico Es importante la edad de comienzo (temprana en problemas con natales, más tardía en problemas del desarrollo), los antecedentes traumáticos (fracturas de cóndilo), y la presencia de familiares con la misma afección (casos sindrómicos). En la exploración clínica determinaremos la deformidad facial, palpación de los tejidos

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blandos duros, comprobación de asimetrías en relación con línea media, tipo de oclusión (mordidas cruzadas contralaterales en hiperplasias hemimandibulares), inclinaciones del plano oclusal (en hiperplasias hemimandibulares), relación del labio superior con los incisivos superiores, estado de salud dental y periodontal, y examen básico de ATM. Estudios radiográficos: ortopantomografía. Nos permite distinguir entre hiperplasia hemimandibular (aumento de cóndilo, cuello de cóndilo, rama mandibular y cuerpo mandibular, con pobre definición del ángulo mandibular, basal mandibular descendida y pérdida de escotadura antegonial)6 la elongación mandibular (mentón desplazado a lado no afecto, basal mandibular a la misma altura que la del lado sano, ángulo mandibular obtuso en lado afecto), y la hiperplasia condilar aislada. Teleradiografías A. P. y lateral. Con trazo en papel de acetato de tejidos duros y blandos. Modelos de escayola, que deben montarse en articulador semiajustable para planear cirugía-ortodoncia (confección de férulas quirúrgicas intermedias en cirugía bimaxilares). 6 Roods, John E. “Procedimientos en el laboratorio dental”. Ed. Salvat, México, 1990

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TAC (evalúa hueso). RNM (tejidos blandos). 2.2.5.- Tratamiento 1) Aparatología funcional. Para guiar la mandíbula y controlar la erupción dentaria. Si hay potencial de crecimiento facial. Se usa en fracturas de cóndilo de más de un mes de evolución. 2) Tratamiento de la inadecuidad movilidad de ATM. Artroplastias. Prótesis condilares (condilo-fosa). Indicadas cuando hay importante afectación articular (anquilosis ósea). 3) Injertos costocondrales a los 5-8 años en casos severos de deformidad. En adultos también se pueden usar injertos costocondrales o pueden hacerse osteotomías verticales de rama (L invertida, abordaje extraorales con injertos óseos) en hipoplasias de rama. Aunque se produce una mordida abierta en el lado afecto tras la cirugía, la propia naturaleza del crecimiento maxilar, o un aparato funcional ortodoncico puede "guiar" el desarrollo del maxilar cuando queda potencial de crecimiento.

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4) Distracción ósea. Para microsomías hemifaciales, anquilosis ATM, y retrognatias severas. 5) En hiperplasias hemimandibulares o condilares con crecimiento activo en gammagrafía, está indicado el afeitado condilar (high condilar Shave), o incluso la condilotomía. 6) Cirugía ortognática convencional. Después del brote de crecimiento de la adolescencia. Requiere ortodoncia prequirúrgica para descompensaciónes dentales, alineamientos y compatibilización de arcadas. Se basa en osteotomía Le Fort I con injertos óseos, osteotomias sagitales de rama, y genioplastias. 7) Microcirugía reconstructiva. En casos severos. Colgajos fasciales microvascularizados 2.2.6.- Registros Son muchos y muy complejos los registros que se pueden utilizar para hacer un correcto diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de asimetrías, pero vamos a centrarnos exclusivamente en el estudio de los registros que habitualmente utilizamos en una consulta de ortodoncia.

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2.2.6.1.- Exploración Para explorar las asimetrías lo primero que se hace es establecer dos líneas básicas de referencia: — El plano bipupilar (plano horizontal que une las dos pupilas). — El plano sagital medio (una perpendicular a dicho plano pasando por un punto equidistante a las dos pupilas) y se describen los puntos anatómicos por donde pasa ese plano (glabela, nasión, pronasale, filtrum…). Inicialmente se coloca al paciente de pie y con su plano bipupilar paralelo al suelo y se introducen unos rollos de algodón en los conductos auditivos para evaluar el paralelismo del plano biglenoideo. Tomando como referencia el plano sagital medio se anotan los milímetros de desviación a izquierda o derecha de los puntos anatómicos que tomamos como referencia en los tejidos blandos (naison, punta de la nariz, filtrum, pogonion blando…), así como de la línea media superior e inferior en apertura, cierre y oclusión céntrica); asimismo se marca sobre la arcada dentaria superior el plano sagital.

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Después, con el paciente sentado en el sillón, el respaldo prácticamente horizontal y el plano bipupilar perpendicular al suelo, se explora la función mandibular desde una posición posterior palpando el movimiento de los cóndilos. Mientras realiza los movimientos de apertura y cierre se controla la línea media dentaria inferior, el punto de inserción de la base del frenillo y el punto medio del mentón que, según el tipo de asimetría, se comportarán de manera diferente. Finalmente se repite la exploración desde una visión frontal a los pies del sillón y nunca a los lados para evitar el error de paralaje. 2.2.6.2.- Fotografías Son muy importantes a la hora de realizar un correcto análisis de las asimetrías faciales, ya que nos proporcionan una información inicial muy interesante que luego tendrá que ser contrastada con la obtenida de las otras pruebas diagnósticas. Utilizamos fundamentalmente cinco tipos de fotografías: a) Fotografía de frente. b) Fotografía de perfil derecho e izquierdo. c) Fotografía medio perfil. d) Fotografía coronal y basal. e) Fotografía en sonrisa.

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Todas ellas serán realizadas en papel y a tamaño 1:1. 2.2.6.3.- Mascarilla facial Permite tener una idea real y tridimensional del grado de asimetría, siendo de gran utilidad en la evaluación anteroposterior y vertical del ángulo goniaco, pómulos y nariz. 2.2.6.4.- Radiografías a) Ortopantomografía Es un tipo de radiografía fácil de realizar que permite observar en una sola película ambos maxilares, así como estructuras adyacentes con una reproducción nítida y rica en contraste proporcionando una imagen panorámica plana. b) Telerradiografías laterales Las telerradiografías proporcionan una imagen radiográfica prácticamente de tamaño real, reproduciendo tejidos duros y blandos. • Lateral del cráneo: esta técnica radiográfica es fundamental en ortodoncia y cirugía ortognática, imprescindible tanto para establecer un correcto diagnóstico como para marcar una buena pauta de tratamiento.

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Es importante que cuando se realice la radiografía las arcadas se relacionen en oclusión céntrica con labios en reposo. En las telerradiografías laterales al haber una superposición de los dos lados de la cara puede apreciarse un ligero desdoblamiento de las estructuras que no debe superar los 4 milímetros, si la cara es simétrica y la teleradiografía está realizada correctamente; si esta discrepancia es mayor entonces podemos tener en cuenta la existencia de una asimetría. • Telerradiografía a 45 º: se utiliza la misma técnica que la anterior, pero con el cefalostato a 45 º. Se realizaran dos, lado derecho a izquierdo Es lo que permite hacer una medición más precisa y real de cuerpo y de cada hemimandíbula. c) Posterioranteriores de cráneo Se realiza de manera similar a la telerradiografía lateral de cráneo, pero girando el cefalostato 90 º de manera que el haz de rayos penetre a la altura del Nasión. Este tipo de radiografía especialmente indicada para medir la altura de ramas mandibulares. Se recomienda para su estudio el sistema cefalométrico de Grayson a tres distintos niveles

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de profundidad, permitiendo diagnosticar el origen de la asimetría. 2.2.6.5.- Modelos de estudio montados en articulador Generalmente se utiliza un articulador semiajustable con los modelos en relación céntrica para estudiar la oclusión. El articulador no es, sin lugar a dudas, el mejor instrumento para analizar una asimetría, ya que él en sí mismo, por su construcción, es simétrico, pero puede ser de utilidad siempre que se tengan en cuenta algunas peculiaridades. • Se utiliza de manera estática para analizar la relación oclusal, nunca dinámica, pues difícilmente va a poder reproducir los movimientos de una mandíbula asimétrica. • En asimetrías de base craneal los puntos que se toman como referencia para el arco facial están espacialmente alterados en estos casos se sugiere utilizar como referencia el plano bipupilar para realizar un montaje lo más parecido a la realidad. Para ello se usa un arco facial con regletas localizado entre 11-14 milímetros por delante del conducto auditivo externo, en el eje estimado de bisagra y un puntero en infraorbitario.

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2.2.7.- Crecimiento mandibular asimétrico Los huesos faciales crecen por aposición y reabsorción, exceptuando el cóndilo mandibular que crece mediante osificación endocondral. La forma final de los huesos faciales será el efecto del crecimiento determinado genéticamente y modulado por la función. De acuerdo con M.L. Moss, es la matriz funcional la que permite el crecimiento de los huesos faciales. La práctica clínica, en cambio, nos demuestra que otros factores deben estar presentes para poder explicar casos de deficiencia maxilar asociados con exceso mandibular en el mismo paciente. Sin duda la matriz funcional formada por la musculatura insertada en los huesos faciales puede influir en el crecimiento tanto estimulándolo como frenándolo, pero debe coexistir algún factor más. El cóndilo mandibular juega un papel fundamental en el crecimiento facial, tanto por su importancia en la función como por su papel como regulador del crecimiento mandibular, tal como ha preconizado Hugo L. Obwegeser. La importancia de la correcta función en el desarrollo mandibular se demuestra en casos de anquilosis uni o bilateral donde el crecimiento

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mandibular está frenado de forma importantísima. Una vez realizada la liberación de la anquilosis y la resección del cóndilo dañado, el crecimiento mandibular continúa a ritmo normal aunque con la deficiencia adquirida durante la anquilosis En pacientes en crecimiento a los que se les realiza la extirpación del cóndilo por diversos motivos y que mantienen no obstante una función correcta o que se les sustituye el cóndilo y parte de la hemi mandíbula con injertos óseos sin cartílago (cresta iliaca, peroné), se demuestra crecimiento normal de ese injerto siempre que la función esté conservada y no se sumen otros condicionantes que puedan afectar el crecimiento mandibular (Ej.-Radioterapia). En pacientes con daño del cóndilo mandibular por traumatismos o infecciones, a pesar de no presentar alteración de la función, se demuestra una influencia negativa de ese cóndilo en el crecimiento posterior mandibular. Y pacientes a los que se les libera una anquilosis pero no se extirpa el cóndilo dañado, el crecimiento mandibular puede estar frenado a pesar de una función correcta.

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2.2.8.- Asimetrías mandibulares: Tipos Las asimetrías faciales están originadas en su mayoría en un crecimiento asimétrico entre las dos hemimandíbulas. Este puede ser debido a un hipocrecimiento de un lado, o un hiper-crecimiento del otro, o combinaciones de ambos, lo que hace que el diagnostico de estos casos sea muchas veces complejo. El crecimiento mandibular puede verse alterado en las diferentes fases del desarrollo, tanto embrionario como postnatal, durante o posterior al periodo de crecimiento. Dentro de las alteraciones del crecimiento durante el periodo embrionario, éstas pueden ser genéticamente determinadas como parte de un síndrome (Ej.- Treacher Collins) o espontáneas como la microsomía hemifacial. Durante el periodo postnatal cualquier patología que afecte al cóndilo o a la correcta función del mismo puede producir un crecimiento asimétrico por hipocrecimiento del lado afecto normalmente (trauma, inflamación, infección, radioterapia, etc.). Un caso especial de hipo-crecimiento generalizados de un lado de la cara es el síndrome de Romberg, que produce afectación tanto de las bases óseas como de las partes blandas Los casos más interesantes y que son

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los que ocurren con más frecuencia son aquellos que afectan a la capacidad de regulación del crecimiento que se supone posee el cóndilo mandibular. Estas alteraciones del crecimiento mandibular pueden serlas por defecto o por exceso, produciendo hipocrecimientos hemimandibulares o hipercrecimientos hemimandibulares. Los casos de hipercrecimientos hemimandibulares, denominados comúnmente hiperplasias condileas, son los más llamativos y los que precisan un diagnostico preciso para determinar la progresión o no de la deformidad. Clínicamente hay dos tipos básicos de hiper crecimiento hemimandibular: 1.- En uno se produce un crecimiento en volumen de una hemimandíbula que típicamente termina en la sínfisis mandibular y produce un aspecto facial de cara rotada. Se denomina hiperplasia hemimandibular. 2.- En el otro tipo se produce un crecimiento en longitud de la hemimandíbula con un desplazamiento en horizontal y desviación clara de la línea media mandibular hacia el lado no afecto. Se denomina elongación hemimandibular. Estos dos tipos básicos de Hipercrecimientos mandibulares pueden estar combinados creando formas híbridas. El cóndilo parece ser por lo

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tanto un regulador del crecimiento mandibular y según Obwegeser produce al menos dos tipos de estimulo de crecimiento, uno produce crecimiento en longitud y el otro en volumen. En la práctica clínica se utilizan ambos términos de forma indistinta porque el tratamiento es el mismo e independiente del aumento de tamaño o no del cóndilo, por lo que hiperplasia condilea o hiperactividad condilea definen igual la idea de un cóndilo que produce un crecimiento acelerado hemimandibular. Otras causas de hipercrecimiento mandibular y asimetría facial posterior al fin del crecimiento son la acromegalia, trauma, osteomielitis, tumores mandibulares o paramandibulares, etc. Su tratamiento va encaminado a corregir la causa y posteriormente, si lo precisa el paciente, plantear el caso como una deformidad dentofacial. 2.2.9.- Diagnóstico En el diagnostico de un paciente con una asimetría facial es fundamental una historia clínica y anamnesis correcta del paciente. El origen, tiempo de evolución y progresión de la asimetría deben estudiarse con detalle y el estudio de fotografías en varios momentos del crecimiento del paciente ayudan a determinar el

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momento de comienzo de la asimetría y su posterior progresión. La historia familiar debe estudiarse para demostrar posibles deformidades dentofaciales. Como en cualquier deformidad dentofacial es fundamental que el paciente, mediante formularios, determine sus deseos y expectativas, qué le gustaría cambiar de su aspecto facial. El estudio de la articulación temporomandibular, su función y rango de movimiento es fundamental como lo son su salud bucodental y general. El diagnóstico de un paciente con una deformidad dentofacial asimétrica y posiblemente progresiva es clínico y radiológico. Para poder etiquetar de hiperactividad condilea activa un caso precisamos constatar un crecimiento progresivo del cóndilo mandibular afecto mediante radiología simple, donde observamos el progresivo cambio de morfología, y el seguimiento del paciente durante un periodo de 6 meses donde se observa la progresiva desviación de la línea media mandibular hacia el lado no afectado o el cambio de forma en sus fotografías de frente Cuando un paciente con asimetría facial se presenta en la consulta, el protocolo de estudio incluye:

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- Anamnesis - Radiología simple - Modelos de estudio En pacientes con asimetrías faciales el estudio cuantitativo del crecimiento facial y la comparación entre el lado afecto y el normal es fundamental para el plan de tratamiento Análisis de los resultados y plan de tratamiento En todo paciente con un crecimiento asimétrico es fundamental determinar el origen del problema y sobre todo, en los caso de hipercrecimiento, si la deformidad es progresiva. Los datos obtenidos en la historia clínica, estudios complementarios y Gammagrafía nos ayudan a determinar si estamos ante un hipocrecimiento de un lado o un hipercrecimiento del contra lateral. El control del paciente durante un periodo de 6 meses ayuda a decidir si el crecimiento acelerado esta todavía activo o no. En todos los pacientes con asimetría facial de origen desconocido, en los que tiene hipo o hiperactividad condilar, y en pacientes en crecimiento debe realizarse una Gammagrafía ósea midiendo los ratios de captación con referencia a la 4 vértebra lumbar para poder decidir si el paciente está en un proceso de crecimiento acelerado de un lado o no.

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La Gammagrafía es, en consecuencia, una prueba de alta sensibilidad y especificidad moderada en pacientes que presentan patología de la ATM inflamatoria. 2.2.10.- Tratamiento En el caso de hipocrecimientos el diagnostico suele ser más simple y su tratamiento consistirá en corregir su causa y permitir, si el paciente está todavía en periodo de crecimiento, que su hemimandíbula crezca a ritmo normal aunque presente el déficit de crecimiento mientras éste ha estado frenado (Ej. corregir una anquilosis postraumática). Una vez completado el crecimiento puede corregirse la deficiencia mandibular mediante las técnicas de cirugía ortognática habituales. En casos de hipocrecimiento por hipoplasia condilar, la corrección se puede realizar a nivel de la rama mandibular mediante distracción de rama para igualar ambas hemimandíbulas y conseguir que la deformidad no produzca un canting en el maxilar durante el periodo de crecimiento. En casos más complejos de origen embrionario como microsomía hemifacial, donde en ocasiones el cóndilo está ausente o incluso la rama, es fundamental corregir el defecto óseo

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mediante injertos costocondrales para permitir la correcta función mandibular y por lo tanto el crecimiento. Esta corrección de los defectos óseos se debe realizar temprano en la vida del paciente, habitualmente hacia los 5 años de edad. Una vez diagnosticado el paciente de hiperplasia condilea activa, con progresión de la deformidad, el tratamiento debe ir encaminado a frenar el crecimiento óseo acelerado y tratarla deformidad dentofacial. 2.2.10.1.- Factores Factores genéticos.- Algunas de las asimetrías más severas son observadas en individuos con síndromes craneofaciales (microsomía hemifacial, craneosinostosis, hendiduras faciales, entre otros). Muchas de estas asimetrías parecen estar relacionadas con anormalidades durante el desarrollo embriogénico temprano que afectan las vías de migración y la proliferación de las células de la cresta neural. Aunque las causas de esas anormalidades aún no están totalmente establecidas, se ha sugerido, a través de investigaciones, la influencia de mutaciones en los genes del receptor del factor de crecimiento fibroblástico (FGF-R), en el gen Sonic Hedgehog y en el segmento Homeobox (Msx), los cuales no solamente conducen a las

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hendiduras faciales sino también a la pérdida de las estructuras de la línea media como la ausencia de incisivos centrales. Por lo tanto, estas mutaciones pueden desarrollar no solamente asimetrías esqueléticas sino también asimetrías dentro de los arcos dentales. Factores ambientales.- Las asimetrías pueden ser causadas por trauma o por infección durante el periodo de crecimiento. La fractura condilar durante la niñez se ha asociado con la disminución del crecimiento y posterior aparición de la asimetría mandibular. El trauma de la ATM puede producir hemartrosis intracapsular que tiene un gran potencial para causar anquilosis. Algunas infecciones como la otitis media recurrente pueden causar anquilosis o las infecciones producidas por el virus varicela zoster pueden generar parálisis facial unilateral. Otros factores ambientales que se han reportado como causantes de las asimetrías son la presión intrauterina y las posiciones posturales de los niños recién nacidos, aunque sus efectos son generalmente Transitorios.

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Factores funcionales.- Algunas asimetrías pueden ser el resultado de deflexiones mandibulares causadas por contactos prematuros durante el cierre y como consecuencia se observan mordidas cruzadas posteriores unilaterales; sin embargo, en posición de reposo la mandíbula es simétrica. También pueden ser causadas por alteraciones en la ATM acompañadas por un desplazamiento del disco. Las asimetrías de la cara pueden estar relacionadas con demandas funcionales del aparato masticatorio, como es el patrón de masticación unilateral. Además se ha reportado los efectos de la parálisis de los músculos faciales como causantes de crecimientos faciales asimétricos. Estos reportes evidencian el impacto que tiene la musculatura facial sobre el desarrollo de las desarmonías esqueléticas y dentales y refuerzan el concepto de que las alteraciones en la dinámica músculo-hueso generan finalmente alteraciones en la morfología ósea. Factores del desarrollo.- Las asimetrías pueden ser causadas por un desarrollo esquelético y dental anormal. Entre las asimetrías relacionadas con la alteración en el desarrollo de las estructuras craneofaciales individuales sobresale el desarrollo de la base craneal que conduce a una asimetría en la posición de la fosa glenoidea.

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Una fosa que se encuentra en una posición más anterior con respecto a la fosa contralateral puede producir una rotación mandibular asimétrica con consecuencias en la oclusión, como una relación clase III en el lado donde la fosa y el cóndilo están posicionados más anteriormente y una relación clase II en el lado contralateral. Estas asimetrías también pueden producir discrepancias en la línea media aunque pueden estar enmascaradas por compensaciones dentoalveolares. Las asimetrías mandibulares pueden estar relacionadas no solo con la posición sino también con la morfología asimétrica de la mandíbula. Diferencias en la longitud del cuerpo mandibular, así como también diferencias en la altura de la rama, pueden guiar a una asimetría. El desarrollo de estas asimetrías se inician tempranamente en la vida fetal y continúan a través del desarrollo o también puede resultar de disturbios en el desarrollo posnatal. En cuanto a las alteraciones en el desarrollo dental que ocasionan asimetrías oclusales, prevalece las anquilosis de los primeros molares deciduos, las cuales conllevan pérdida de espacio y la inclinación axial asimétrica de los dientes adyacentes comparados con los dientes del lado contrario del arco, produciendo oclusión molar asimétrica. Otras alteraciones comunes

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son las erupciones ectópicas de dientes permanentes, la impactación dentaria, la ausencia congénita de dientes permanentes, la variación en el tamaño y forma de los dientes y la formación de dientes supernumerarios. Se puede concluir, que entre los factores etiológicos de las asimetrías faciales y dentales existe un componente genético que es modulado por factores ambientales, lo que lleva a presentar diferentes expresiones de las asimetrías. Por consiguiente, cada paciente requiere ser evaluado cuidadosamente para poder alcanzar un diagnosticó adecuado. 2.3.- Elaboración de Hipótesis La detección de problemas de asimetría facial y dental, permitirá un mejor diagnóstico y tratamiento ortodóntico y obtener resultados estéticos. 2.4.- Identificación de las Variables Dependiente.- Problema de Asimetría Facial y dental. Independiente.- Diagnóstico y tratamiento ortodóntico.

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3.- METODOLOGÍA 3.1.- MATERIALES Y MÉTODOS 3.1.1.- MATERIALES 3.1.1.1.- Lugar de la investigación Universidad estatal Santiago de Guayaquil Escuela de Postgrado de la Facultad de Odontología . 3.1.1.2.- Período de la investigación 2010 - 2011 3.1.1.3.- Recursos empleados Materiales de ortodoncia 3.1.1.4.- Recursos Humanos Investigadora, Tutores. 3.1.1.5.- Recursos Materiales Hojas, esferos, internet, bibliotecas públicas. 3.2.- MÉTODOS 3.2.1.- Universo y muestra El universo es de 300 pacientes. La muestra tomada es de 50 pacientes.

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3.2.2.- Tipo de investigación Se trata de una investigación descriptiva, por cuanto se han estudiado los factores de la asimetría facial y dental, así como también la forma en que se tiene que llevar a cabo el diagnóstico y el tratamiento ortodontico. 3.2.3.- Diseño de la investigación Aplicada y experimental

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4.- CONCLUSIONES El diagnóstico de un paciente asimétrico debe ser exacto, incluyendo los tres planos del espacio. La selección de un plano de referencia es un factor importante a la hora de determinar si existe o no asimetría. Es preciso comprobar que las líneas o planos de referencia que tomamos son a su vez simétricos. Una vez analizada y cuantificada la asimetría, se planifica un tratamiento en función de: etiología, gravedad, localización de la alteración, edad y motivación del paciente. El tratamiento de las asimetrías dentarias es ortodóncico. El ajuste oclusal, las férulas y los tratamientos ortodóncico pueden solucionar numerosas asimetrías funcionales. En las asimetrías esqueléticas suelen ser necesario recurrir a la cirugía, especialmente en los casos en los que no hay crecimiento. Las asimetrías de tejidos blandos sólo pueden solucionarse de forma quirúrgica.

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5.- RECOMENDACIONES Una vez descritas las asimetrías individualmente, se debe tener en cuenta que es muy raro encontrar casos en los que se presente una asimetría pura. Lo más frecuente es que coexistan varios tipos de asimetrías, superponiéndose sus manifestaciones clínicas. Se hace necesario el diagnóstico diferencial entre cada una de ellas y la determinación de los milímetros de alteración que corresponden a cada una de las causas de asimetría que intervienen en cada caso determinado

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6.- BIBLIOGRAFÍA

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www.comunidadbiomedica.blogspot.com

www.ortodonciaonline.es

www.scielo.isciii.es

www.scielo.sld.cu

www.cuerpomedicorebagliati.org

www.odontologiavirtual.com