1 Materi Pelayanan Primer Dari Bpjs

08/01/2014

Menyambut SJSN : Kebijakan BPJSKesehatan pada Dokter Layanan Primer

Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan

PT.Askes Divisi Regional I

Disampaikan dalam

Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1

Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 - 09.45

PT. Askes Indonesia (Persero)

1

Jakarta Pusat, Indonesia - 10510

Agenda

1

Pendahuluan

2

Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes

3

Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan

4

Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan

5

Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama

6

Kendali Mutu

7

Tantangan

PT. Askes (Persero)

1

08/01/2014

1. Pendahuluan

PT. Askes (Persero)

Mandat Konstitusi :

Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia

dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan

kesejahteraan umum, -

(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat ..., - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004

TENTANG

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

2

08/01/2014

Landasan Hukum

1. UUD 45 Pasal 34 (2)

Sistem Jaminan Sosial untuk

Rakyat

2. UUD 45 Pasal 28 H

Hak Setiap Orang atas Jaminan

(2)

Sosial

3. UU 40 Tahun 2004

Sistem Jaminan Sosial

4. UU 24 Tahun 2011

Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial

UU no 24/2011

Prioritas pertama untuk

Program Jaminan Kesehatan

dijalankan

Dimulai 1 Januari 2014

PT. Askes diamanatkan

sebagai BPJS I

Program Jaminan Kecelakaan Kerja

Program Jaminan Kematian Program Jaminan Hari Tua Program Jaminan Pensiun

Dimulai 1 Januari 2015

PT. Jamsostek

diamanatkan sebagaiBPJS II

3

08/01/2014

Jaminan Kesehatan Nasional

UU Nomor 40 Tahun 2004

Prinsip

1. Kegotong royongan

2. Nirlaba

3. Keterbukaan

4. Kehati-hatian

5. Akuntabilitas

6. Portabilitas

7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaan dana digunakanseluruhnya diserahkan untuk

pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

Makna

1. Solidaritas, subsidi silang

2. Optimalisasi biaya pelkes

3. Transparansi publik

4. Administrasi sesuai ketentuan

5. GCG

6. Aksesibilitas (wilayah RI)

7. Seluruh masyarakat

8. Dana adalah milik masyarakat

9. Pengelolaan fokus pada

sustainibilitas dan peningkatanmanfaat bagi peserta

Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)

Keterangan

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan

Bentuk Badan Hukum

BUMN yang berbentuk perseroan

Badan hukum publik yang tidak

terbatas dan bertujuan untuk

bertujuan untuk mencari laba

mencari laba

Tanggung jawab

Bertanggung jawab kepada

Bertanggung jawab kepada Presiden

Kementrian BUMN

Kepesertaan

PNS, penerima pensiun PNS dan

Seluruh penduduk

TNI/Polri, Veteran, perintis

kemerdekaan beserta keluarganya

dan badan usaha lain.

Iuran

Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja

Iuran dibayarkan oleh pemerintah,

dan pekerja

pemberi kerja, dan pekerja

Fungsi

Menyelenggarakan jaminan

Menyelenggarakan program jaminan

kesehatan bagi PNS, penerima

kesehatan bagi WNI dan WNA yang

pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran,

bekerja di Indonesia minimal enam

perintis kemerdekaan beserta

bulan.

keluarganya dan badan usaha lain

Aset

Tidak ada pemisahan aset

Ada pemisahan aset BPJS dan DJS

4

08/01/2014

DASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)

Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional (SJSN)

Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang BadanPenyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

PP No 101/2012 tentang

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk

regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres12/2013,Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankesdlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yangdibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

5

08/01/2014

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yangditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingka

Pertama

(RJTP dan RITP)

a. Administrasi pelayanan;

b. Pelayanan promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;

d. Tindakan medis non spesialistik, baikoperatif maupun non operatif;

e. Pelayanan obat dan bahan medishabis pakai;

f.Transfusi darah sesuai dengan

kebutuhan medis;

g. Pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratorium tingkat pratama;

h. rawat inap tingkat pertama sesuai

dengan indikasi medis

Kesehatan RujukaTingkat Lanjutan

(RJTL dan RITL)

a. Administrasi pelayanan;

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik;

c. Tindakan medis spesialistik baik bedahmaupun non bedah;

d. Pelayanan obat dan bahan medis habispakai;

e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;

f. Rehabilitasi medis;

g. pelayanan darah;

h. pelayanan kedokteran forensik klinik;

i. pelayanan jenazah pada pasien yang

meninggal di Fasilitas Kesehatan

j. Perawatan inap non intensif;

k. Perawatan inap di ruang intensif;

Kesehatan Lain

yang ditetapkan olehMenteri

6

08/01/2014

Manfaat Akomodasi

Peserta

Bukan

Penerima Bantuan Iuran

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

(PBI)

Pekerja Penerima Pekerja Bukan

Orang Tidak

Upah

Kelas I dan II

Bukan PekerjaFakir MiskinPenerima Upah

Kelas I, II dan III Kelas I, II dan IIIKelas III

PT. Askes (Persero)

Mampu

Kelas III

Alur Pelayanan Kesehatan

Pese

Rujuk / Rujuk Balik

Faskes Primer

Emergenc

y

Rumah Sakit

Kapitasi

Klaim

BPJS

Branch Office

7

08/01/2014

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidakbekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawatdarurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/ataualkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibatmelakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technologyassessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagaipercobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,kejadian luar biasa/wabah;

o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan ManfaatJaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

8

08/01/2014

2. Mekanisme Kontrak BPJSKesehatan dengan Faskes

PT. Askes (Persero)

HAPAN PENYIAPAN FASKES

KE

MAPPINGPROFILING

19

ANALISAKREDEN-

KEBUTUHANSIALING

PT. Askes (Persero)

SEPAKATKONTRAK

AN

TARIF

9

08/01/2014

KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

Menkes

Penetapan PolaPembayaran BPJS

BPJS dan Asosiasi FaskesWilayah

KesepakatanPembayaran

BPJS dan Faskes

KesepakatanPembayaran

Kontrak Kerjasama

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkankesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayahtersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran

3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.

PT. Askes (Persero)

KREDENSIALING

Definisi

Kredensialing adalah proses seleksi awal melaluipenilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagifasilitas kesehatan yang akan bekerjasama denganBPJS Kesehatan.

Tujuan

Kredensialing bertujuan untuk memperolehfasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampumemberikan pelayanan kesehatan yang efektif danefisien melalui metode dan standar penilaian yangterukur dan objektif.

PT. Askes (Persero)

10

08/01/2014

Amanat UU Terkait BPJS

UU No 40/2004

BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untukmenetapkan pembayaran faskes

BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistemmutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 24/2011

Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan danpemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuatkesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikankontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta ataupemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasamadengan pihak lain

Amanat UU Terkait BPJS

PP No 12/2012

Pasal 38 (Ketersediaan)

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaanfasilitas kesehatan

Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)

Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Kerja sama membuat perjanjian tertulis.

Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

PP No 12/2012

Pasal 45 (Kinerja Provider)

Memperhatikan mutu pelayanan

Orientasi aspek keamanan pasien

Efektifitas tindakan

Kesesuaian kebutuhan pasien

Efisiensi biaya

Pemenuhan standar mutu

Pelkes sesuai standar

Pemantauan luaran

kesehatan peserta

11

08/01/2014

Konsep Seleksi Provider

(Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)

Surat Permohonan dari Faskes

Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah

Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masasanksi pelanggaran etik

Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kotabahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes

Surat Pernyataan Kesediaan:o menggunakan pola pembayaran BPJS

o memberikankemudahan akses rekam medis jika diperlukano mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku

o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggarankode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)

Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama

Hasil evaluasi kinerja provider dengan score 60

KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kualitas (25%)

Sertifikat akreditasi RS

Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)

Sertifikat AMDAL

Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS

Sarana dan Fasilitas (30%)

Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum

Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi

internet/vpn)

Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)

Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus

BPJS

Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)

Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)

Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)

Citra RS di masyarakat (opini)

Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir

Komitmen Kesediaan (25%)

Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar

operasional tindakan yang berlaku

Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku

Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer

Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang

diselenggarakan BPJS

Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes

Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

RJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN

PERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 4

1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2

mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.

3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatandilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yangberwenang dengan BPJS Kesehatan.

4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlakusekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembaliatas kesepakatan bersama.

PT. Askes (Persero)

12

08/01/2014

RJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN



Pasal 5

1.Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas

Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2 harus memenuhipersyaratan.

2.Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama denganFasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antarajumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.

PT. Askes (Persero)

3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK

PT. Askes (Persero)

13

08/01/2014

ASKES TINGKAT PERTAMA



1. Puskesmas beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,laboratorium, bidan, perawat);

3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan

5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI besertajejaringnya

6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Faskes Jejaring

Perpres no 12 tahun 2013Pasal 30

14

08/01/2014

Mekanisme Peserta Terdaftar

Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014

(Perpres No.12/2013 Pasal 20)

(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatanpada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan olehBPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatankabupaten/kota setempat

(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhakmemilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan

(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertamatempat peserta terdaftar

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) tidak berlaku bagi peserta yang:

a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempatpeserta terdaftar; atau

b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran Dokter Gigi

doman Administrasi Pelayanan BPJS)

1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :

Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecualiapabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi

Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik danPuskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi

Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadijejaring Klinik dan Puskesmas.

Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukanke Faskes tingkat lanjutan

Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmassebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung keDokter Gigi yang menjadi jejaring

PT. Askes (Persero)

15

08/01/2014

Pendaftaran Dokter Gigi

doman Administrasi Pelayanan BPJS)

2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :

Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik

Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan

pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJSKesehatan

Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Pesertaterdaftar di Dokter Gigi pilihannya

Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikansetiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Pesertayang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontraklangsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan

Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan

PT. Askes (Persero)

Peserta

Saat Ini

Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial

Sudah terdaftar

lanjut

2. Jamsostek

Sudah terdaftar

lanjut

3. TNI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer TNI

4. POLRI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer

POLRI

5. Jamkesmas

Belum terdaftar

Didaftar sesuai wilayah kerja

Puskesmas

6. Peserta Baru

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes Primer

terdekat

PT. Askes (Persero)

16

08/01/2014

Tahapan Pelaksanaan

najemen Faskes BPJS Kesehatan

Tahun 2013

Semester II

Sosialisasi

Credentialing

Kesepakatan Tarif

dengan Asosiasi Faskes

Kontrak Faskes BPJS Th

2014 dengan:Faskes Askes

Faskes JamsostekFaskes TNI/POLRIFaskes JamkesmasFaskes lain lolos

seleksi

Semester I

Penilaian KinerjaFaskes

Penilaian Loading pst/ PPK redistribusi

Evaluasi Semester 1

Recredentialing

dimulai

PT. Askes (Persero)

Tahun 2014

Semester II

Recredentialing kontrak baru

Redistribusi

Evaluasi Tahun 1

CRC dan Withhold

berlaku

Mulai PerhitunganCRC dan Withhold

Capitation

Negosiasi Tarif dan Kontrak

Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :

Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan

dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebutdengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkanoleh Menteri.

Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran

pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

Menteri memutuskan besaran pembayaran atas programJaminan Kesehatan yang diberikan.

Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

PT. Askes (Persero)

17

08/01/2014

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES

Menkes

PenetapanPola

PembayaranBPJS

BPJS danBPJS dan

Asosiasi FaskesFaskes

Kesepakatan Kesepakatan

PembayaranPembayaran

Kontrak

Kerjasama

PT. Askes (Persero)

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS - FASKES

Permenkes RI no : 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

HAK BPJS KESEHATAN

Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitaskesehatan.

Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang

telah disepakati.

KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN

Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan ataspelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (limabelas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan

dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan

proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

18

08/01/2014

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS - FASKES

Permenkes no. 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

HAK FASILITAS KESEHATAN

Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikankepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejakdokumen klaim diterima lengkap.

Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur

pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJSKesehatan.

KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN

Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuaiketentuan yang berlaku.

Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenisyang telah disepakati

PT. Askes (Persero)

4.Pelayanan Kesehatan PrimerBPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

19

08/01/2014

Cakupan Pelayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013

Pasal 16


Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanankesehatan non spesialistik yang meliputi:

a.administrasi pelayanan;

b.pelayanan promotif dan preventif;

c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun nonoperatif;

e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

PT. Askes (Persero)

Cakupan Pelayanan


Pasal 17

entang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:

a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas diPelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awalsebelum dilakukan rujukan;

c. kasus medis rujuk balik;

d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanankesehatan gigi tingkat pertama;

e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dananak balita oleh bidan atau dokter; dan

f. rehabilitasi medik dasar.

PT. Askes (Persero)

20

08/01/2014

elayanan Primer BPJS Kesehatan (1)

No

Item

Askes

BPJS

1

Gatekeeper

1. Dok Keluarga

1.

Dokter praktek (perorangan/ bersama)

2. Puskesmas

2.

Klinik Pratama

3.

Puskesmas

4.

Faskes milik TNI dan Polri

5.

Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak

memiliki tenaga dokter

2

Kompetensi

Kompetensi yang wajib:

Kompetensi yang wajib:

Standar kompetensi dokter umum

Standar kompetensi dokter umum sesuai

sesuai dengan Perkonsil tentang

dengan Perkonsil tentang SKDI

SKDI

Kompetensi tambahan (tidak mutlak):

Kompetensi tambahan (tidak

1.

Standar Kompetensi Dokter Keluarga

mutlak):

2.

Advance Trauma Life Support (ATLS)

1.

Standar Kompetensi Dokter

3.

Advance Cardiac Life Support (ACLS)

Keluarga

4.

Sertifikat Keahlian Medis Endokrin

2.

Sertifikat Keahlian Medis

5.

Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya

Endokrin

3

Jejaring Faskes

Tidak diwajibkan

Diwajibkan. Menjadi syarat waktu

Primer

mengajukan kerjasama

PT. Askes (Persero)

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)

No

Item

Askes

BPJS

4

Acuan pelayanan

Clinical judgement (statistics

Panduan Praktik Klinis/Panduan

primer

based)

Nasional Pelayanan Kedokteran

(Evidence Based)

5

Pemantauan

Monitor terhadap fungsi

Dipastikan faskes primer menjalankan

pelaksanaan fungsi

pelayanan primer sebagai first

fungsi pelayanan primer, yaitu :

pelayanan primer

contact + pelaksanaan prolanis

1. First Contact (kontak pertama)

(fungsi continuing and

2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)

comprehensive care)

3. Comprehensiveness (komprehensif)

4. Coordination (Dokter sbg Care

Manager)

6

Model

Kapitasi

Kapitasi

Pembayaran

7

Monitoring dan

SIM Dokkel

SIM P Care yang terintegrasi dengan

evaluasi

Faskes rujukan

PT. Askes (Persero)

21

08/01/2014

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)

No

Item

Askes

BPJS

8Indikator1. Functional indicator:

performaFirst Contact, Kontinuitas dan

Komprehensif (sebagian)

2. Clinical indicator (sebagian) :a. Luaran kesehatan peserta

b. Kepatuhan terhadap panduanklinis

3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan

1. Functional indicator:First Contact, Kontinuitas,

Komprehensif dan Koordinasi

2. Clinical indicator

a. Luaran kesehatan peserta

b. Kepatuhan terhadap panduan

klinis

3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan

9

Audit Medis

Belum optimal

Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu

pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Penguatan Sistem Gate Keeper

First Contact (Kontak pertama)

Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiapkali mendapat masalah kesehatan

Continuity(Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengankontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness(Komprehensif)

Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untukpelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untukmendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

PPK I sebagai

GateKeeper

(Starfield B, 1998)

PT. Askes (Persero)

22

08/01/2014

Cakupan Pelayanan

Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikansecara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012

tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4:

mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit

PT. Askes (Persero)

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA(Perkonsil No 11 Tahun 2012)

TINGKAT KEMAMPUAN

NO

SISTEM TUBUH MANUSIA

DAFTAR PENYAKIT

1

2

3A

3B

4A

1

Sistem Saraf

73

7

22

18

19

7

2

Psikiatri

52

0

28

21

1

2

3

Indera

104

4

44

30

3

23

4

Respirasi

46

6

11

8

12

9

5

Kardiovaskular

41

7

15

9

9

1

6

GIT

83

6

32

17

9

19

7

Ginjal dan sal. Kemih

40

3

19

6

5

7

8

Reproduksi

99

11

41

16

19

12

9

Endokrin metabolik

33

7

6

4

7

9

10

Hematoimunologi

35

4

14

8

3

6

11

Muskuloskeletal

38

14

13

7

2

2

12

Sist Kulit dan Integumen

79

1

13

13

7

45

13

Forensik dan Medikolegal

13

0

3

7

1

2

TOTAL

736

70

261

164

97

144

PT. Askes (Persero)

23

08/01/2014

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkatkemampuan 4A pada kondisi :

T :Time lama perjalanan penyakitA : Age umur pasien

C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatankesulitan

C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyertaC : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

PT. Askes (Persero)

PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER

Berisi 144 penyakit terpilih dengan

tingkat kemampuan:

3A & 3B (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan dan merujuk)

4A (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan secara mandiridan tuntas)

Pemilihan penyakit berdasarkankriteria:

1. Penyakit yang prevalensinya cukuptinggi

2. Penyakit dengan risiko tinggi

3. Penyakit yang membutuhkanpembiayaan tinggi.

Dapat menjadi:

Acuan minimum pelayanan

Tolok ukur jaminan mutu

24

08/01/2014

BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DILAYANAN PRIMER

1

2

Panduan Praktik Klinis Dokter di

Panduan Penataan klinis berdasarkan

fasilitas pelayanan primer

simpton pd layanan primer

3

4

Panduan ketrampilan klinis

Pedoman Pelayanan Dokter di

Dokter Payanan Primer

Layanan Primer

Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes

Sistem Rujukan Berjenjang

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanankesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersierdan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dantanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikalmaupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJSKesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012;

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Ketentuan PT Askes yang berlaku

Pedoman BPJS

25

08/01/2014

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

Permenkes No 001 Tahun 2012

5. Pembiayaan Faskes TingkatPertama BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

26

08/01/2014

Tarif yang berlaku di FaskesTingkat Pertama

(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

Puskesmas

: Rp.

3.000 - Rp 6.000

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek

Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara: Rp 8.000 - Rp 10.000

Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

PT. Askes (Persero)

1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, DrPraktik dan Drg Mandiri

No

Norma Kapitasi pitasi Maksimal (Rp)

PUSKESMAS

KLINIK /RS kelas D Pratama

Dr PRAKTIK

Drg MANDIRI

6.000

5.500

5.000

4.500

3.500

3.000

10.000

8.000

8.000

2.000

Ketersediaan :

1 Dokter Umum :

a. 1 orang

b. Minimal 2 orang

2 Dokter Gigi

3 Bidan / Perawat

perawat gigi

4 Laboratorium Sederhana

5 Apotek/ Pelayanan Obat

55

27

08/01/2014

2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atauyang setara (Eks TNI Polri)

Tarif kapitasi Maksimal (Rp)

No

Norma Kapitasi

KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI

10.000

9.000

8.000

5.000

Ketersediaan :

1

Dokter Umum :

a. 1 orang

b. Minimal 2 orang

2

Dokter Gigi

3

Bidan / Perawat

4

Laboratorium Sederhan

5

Apotek/ Pelayanan Oba

56

Catatan :

Untuk pelayanan ANC/PNC dan PelayananKB (Pemasangan IUD dan suntik) yangdilaksanakan oleh Bidan di FasilitasPuskesmas, pustu, maupun polindes ,Klinik dan Dokter Praktik sudah termasukcakupan paket kapitasi, kecuali DaerahPerifer dibayar FFS

Paket ANC / PNC : 4 /3

PT. Askes (Persero)

28

08/01/2014

plementasi Norma Kapitasidi Era JKN

Tahun 2014

Tahun 2015

1. Jenis Faskes

2. Ketersediaaan tenagamedis (Dr Umum,

Drg)

3. Kapasitas layanan

(Lab, Bidan, Perawat,Tenaga adm,

apotek/farmasi)

1. Jenis Faskes

2. Ketersediaaan tenaga medis

3. Kapasitas layanan

4. Distribusi Pst Terdaftar

5. Community Rating by Class

(CRC)

6. Withhold Capitation

7. Kompetensi tambahan tenagamedis (Sertifikasi Dokter Layanan

Primer/DLP, Kompetensi Dokkelatau yg setara, dll)

8. Indikator performa (FunctionalIndicator, Clinical Indikator,

Financial Indicator)

PT. Askes (Persero)

6. Kendali Mutu

PT. Askes (Persero)

29

08/01/2014

Kendali Mutu dan Kendali Biaya



Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatandilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Pasal 37

Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatandilakukan melalui:

1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalammenjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis;

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenagakesehatan; dan/atau

4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat

Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanankesehatan secara berkala yang dilaksanakan melaluipemanfaatan sistem informasi kesehatan

PT. Askes (Persero)

Lanjutan..

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya olehBPJS Kesehatan dilakukan melalui:

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan

kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,akademisi, dan pakar klinis.

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:

1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization review dan audit medis; dan/atau

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenagakesehatan.

PT. Askes (Persero)

30

08/01/2014

Lanjutan..

4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendalibiaya dapat meminta informasi tentang identitas,diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaandan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuksalinan/fotokopi rekam medis kepada FasilitasKesehatan sesuai kebutuhan.

PT. Askes (Persero)

7. Tantangan

PT. Askes (Persero)

31

08/01/2014

Tantangan

Ketersediaan tenaga kesehatan di daerahremote area untuk menjamin portabilitaspelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan didaerah urban regulasi oleh Pemerintah dandukungan Pemerintah Daerah

Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan

untuk memberikan pelayanan kesehatan

bermutu.

Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersediaStandar pelayanan medik yang berlaku diseluruh Indonesia

Standarisasi pembiayaan belum tersedia tarifyang rasional

Peningkatan upaya promotif dan preventif diDokter pelayanan primer.

Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayananprimer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukantimbal-balik.

Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yangterhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan

32

08/01/2014

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

66

Askes, untuk generasi yang lebih baik

BPJS

BPJS

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi

PT. Askes (Persero)

33

Documents

1 Materi Pelayanan Primer Dari Bpjs