Supuratiile bronho-pulmonare

Sindromul de supuratie bronho-pulmonarainflamatie acuta sau cronica bronho-pulmonara netuberculoasa si care se exprima clinic prin expectoratia unei cantitati mari de sputa purulenta (>50 ml/zi).

Aspectul clinic al bolnavului este diferit in functie de entitatea nosologica in cadrul careia apare sindromul. semne generale de infectie (febra, adeseori de tip remitent sau intermitent, VSH crescut, leucocitoza). Elementul caracteristic este sputa mucopurulenta in cantitate mare (depaseste 50 ml in 24 ore), uneori pana la sute de ml, adeseori sedimentata in 3-4 straturi (sindrom bronsitic).Semnele clinice obiective sunt uneori minime, alteori apar semne de condensare pulmonara sau cavitare.

clinicaElementul caracteristic este sputa in cantitate mai mare de 50 ml in 24 ore, ( numulara sau franc purulenta.)Clinic - raluri ronflante si sibilante. Radiologic se observa accentuarea umbrelor hilare (adeseori accentuarea desenului peribronhovascular cu hiluri marite).

BronsiectaziaBrosiectazia este o dilatatie bronsica anormala permanenta si ireversibila produsa prin distructia componentelor parietale, incluzand cartilajele, musculatura si tesutul elastic si inlocuirea lor cu tesut fibros.

Sunt interesante bronsiile medii segmentare si subsegmentare, la nivelul carora se produce o ruptura a peretelui musculo-elastic, cu terminatie in fund de sac prin obliterarea definitiva a bronsiilor mici situate in aval.

Parenchimul pulmonar subiacent cailor aeriene implicate contine combinatii de fibroza, emfizem, bronhopnneumonie si atelectazie.

Trei tipuri diferite de bronsiectazii:- bronsiecatazii cilindrice, in care dilatatiile bronsice sunt tubulare, uniforme, cu terminatie abrupta;- bronsiecatzii varicoase, la care afectarea bronsiilor are un calibru neregulat si moniliform, semanand cu dilatatiile varicoase.- bronsiectazii saculare (cistice), bronsiile avand un aspect balonizat, la periferie sfarsind in fund de sac.

Sunt excluse din dilatatiile bronsice specifice bronsiecataziei:

distensiile bronsice tranzitorii observate in decursul unor bronhopneumopatii acute;dilatatiile cu umplerea uneia sau mai multor ramuri bronsice: bronhocele pline cu mucus si/sau puroi;ectaziile bronsice distale, care se intalnesc in ultimul stadiu al fibrozei pulmonare;distensia cilindrica preterminala, fara obstructie distala observata in cursul bronhopneumopatiilor cronice.

etiologieCauzele cele mai importante ale bronsiectaziilor raman infectiile bacteriene cu germen virulenti cu potential necrotizant ca: stafilococul auriu, klepsiella si anaerobii, mai ales cand tratamentul cu antibiotice nu se face sau este intarziat in mod semnificativ.adenovirusul si virusul influentae pot cauza bronsiectazia implicand si stratul respirator inferiorIn infectia tuberculoasa poate aparea bronsiectazia prin efectul necrotizant asupra parenchimului pulmonar si cailor respiratorii si indirect prin bronhobstructie prin stenoze bronsice sau comprensiuni extrinseci bronsice datorita adenopatiilor limfatice.

Bronsiectazii pot aparea si in infectia cu mycobacteria netuberculoasa sau in infectiile fungice.

etiologie

In cancerul pulmonar dezvoltarea bronsiectaziei este mai putin frecventa, pe de o parte pentru ca aria implicata este indepartata chirurgical inaintea dezvoltarii bronsiectaziei sau pentru ca progresia bolii neolpazice spre exitus este rapida, inaintea aparitiei bronsiectaziei.

La copii, aspiratia de corp strain este o alta cauza a bronsiectaziei.

Se poate asocia bronsiectazia cu expunere la substante toxice ca de exemplu expunerea la amoniac. Aspiratia de continut gastric acid poate fi cauza de bronsiectazie.

etiologieBronsiectaziile - diminuarea generalizata a mecanismelor de aparare pulmonara, cu panhipogamaglobulinemie. Acestea prezinta o degradare imunoglobulinica asociata cu infectia recurenta si bronsiectazii si adesea sinuzite sau infectii cutanate. Deficienta selectiva de IgA poate fi asociata cu bronsiectazia.Exista dezordini primare asociate cu disfunctia ciliara. Numeroase defecte sunt cuprinse in aceasta categorie incluzand anomaliile structurale ale bratelor de dyneina din structura cililor. Ei devin dischinetice, astfel ca actiunea lor coordonata este diminuata si clearance-ul bacterian este diminuat. Se pot asocia infectii ale tractului respirator superior si inferior, cum ar fi sinuzita, otita si bronsiectazia. Pentru ca mobilitatea normala a spermei depinde de o functie ciliara normala, barbatii sunt in general infertili cand exista dischinezie ciliara. Sindromul Kartagener in care situs inversus se asociaza cu bronsiectaziile si sinuzita apare ca urmare a modificarii mobilitatii ciliare normale necesara pentru rotatia potrivita a viscerelor in timpul embriogenezei.

etiologieIn fibroza chistica, boala metabolica ereditara, cu transmitere autosomal recesiva, hiperviscozitatea si stagnarea mucusului in caile aeriene conduce la infectii bronsice cronice generatoare de bronsiectazii.

Dintre defectele metabolice ereditare, deficitul de@-1 antitripsina, la o mica proportie de bolnavi, se insoteste de bronsictazie.

Bronsiectazii se pot intalni si in boli congenitale ca in sindromul Williams Campbell in care exista o afectare a cartilajelor bronsice de calibru mediu. In sindromul Mounier Kuhn exista o traheo bronho megalie prin afectarea tesutului muscular, cartilajului si tesutului elastic din peretele bronsic.

clinicCa manifestari clinice, evolutia este cronica cu puseuri acute in care domina tusea cu expectoratie. Tusea este zilnica si adesea matinala sau la schimbarea pozitiei. In general este productiva. Rar - este neproductiva (bronsiecataziile l. superiori)Expectoratia este in cantitate importanta (100-200 ml. in 24 h), cu caracter purulent sau mucopurulent, cu miros de gips proaspat sau paie umede, uneori cu fetiditate, alteori cu aspect numular. Sputa colectata are tendinta de a se stratifica in 3 straturi: unul bazal purulent, unul intermediar mucos si unul superior spumos. Cantitatea de expectoratie este variabila in timp. Aceasta variatie cantitativa se insoteste de disparitia febrei, ameliorarea starii generale si a dispneei, concomitent cu scaderea cantitatii de sputa si altfel reaparitia febrei, a dispneei si agravarea starii generale, cand cantitatea de sputa creste.

clinicHemoptiziile mici sau moderate sunt prezente la 50-70% din cazuri si se datoreaza mocoasei friabile si inflamatiei cailor aeriene. Hemoptiziile masive sunt o consecinta a sangerarii din arterele bronsice hipertrofiate.

Dispneea lipseste in stadiile precoce. Prezenta ei este legata de intinderea si bilateralitatea bronsiectaziilor si apare in special in fazele de acutizare. Mai tarziu, dupa ani de evolutie, dispneea este cvasipermanenta, fiind conditionata de fibroza pulmonara si emfizemul cronic care duc la insuficienta respiratorie.

Hipocratismul digitalic insoteste frecvent bronsiectaziile.

clinicLa examenul obiectiv, in perioadele de acalmie, semnele sunt reduse. In perioadele de acutizare se remarca un contrast intre simptomele zgomotoase si semnele reduse. Dilatatiile bronsice cand sunt plin, se pot obtine semne de condensare la examenul obiectiv. Ralurile ronflante si sibilante se intalnesc uneori, ca semne de bronsita difuza asociata. Aspect de sindrom cavitar sau amforic se poate intalni cand bronsiectaziile sunt goale

Explorarile paracliniceExplorarile paraclinice pentru confirmarea diagnosticului de bronsiectazii sunt multiple si se completeaza.

Radiografia pulmonara - cand apar modificari, acestea sunt descrise ca accentuarea unilaterala sau localizata a desenului peribronhovascular hilio-bazal; - umbre hilare paralele in linii de tramvai, - benzi opace groase, uneori ramificate in degete de manusa, - imagini clare areolare in fagure de miere.

Supuratiile bronsice- BronsiectaziaBronhografia este investigatia de electie. Se pot vizualiza bronsiectaziile (localizare forme) dupa umplerea cu substanta de contrast;

Tomografia computerizata, metoda neinvaziva, lipsita de riscuri si repetabila, tinde sa inlocuiasca examenul bronhografic;

Bronhoscopia permite identificarea teritoriilor afectate de inflamatie, sediile hemoptiziilor, aspiratia de secretii pentru examene de laborator si mai ales depistarea proceselor proliferative bronhopulmonare sau prezenta corpilor starini intrabronsici.

paraclinicExplorarea functionala respiratorie nu exista profil functional specific al bronsiectaziilor, testele putand fi normale sau sa evidentieze tulburari obstructive, restrictive sau mixte;

Examenul de sputa evidentiaza bacterii care suprainfecteaza arborele bronsic si care apartin de regula florei cavitatii orofaringiene, ca de exemplu: H. influenzae, streptococcus, pneumoniae. Frecvent sputa contine o flora mixta gram pozitiva si gram negativa.

Alte investigatii pot fi: electrocardiograma, metode de depistare a unei anomalii imunologice (deficit cantitativ si/sau calitativ de imunoglobuline serice si secretorii).

Complicatiile bronsiectaziilor Complicatiile bronsiectaziilor pot fi: suprainfectiile bronsice, parenchimatoase si pleurale; hemoptizii medii sau abundente; amiloidoza renala; insuficienta respiratorie;cord pulmonar cronic.

Abcesul pulmonarAbcesul pulmonar poate fi definit ca o inflamatie acuta sau cronica netuberculoasa a parenchimului pulmonar, cu distrugerea acestuia prin supuratie (abces) sau sfacelare (gangrena).

Abcesul pulmonar poate fi - primitiv sau - secundar.

Abcesul pulmonar primitivse dezvolta pe teritoriul pulmonar indem- etiologic sunt incriminati germenii anaerobi mecanism de producere- aspiratia bronhopulmonara legata de tulburari de constienta (alcoolism, epilepsie, come, anestezii generale), - disfagie de diferite cauze, - extractii dentare, amigdalectomie.

In abcesul pulmonar primitiv flora microbiana izolata din sputa purulenta contine in 80-90% din cazuri bacilli anaerobi. Flora anaeroba este de obicei polimicrobiana, asociind 2,3 specii sau mai multe. Flora microbiana poate fi si mixta, alcatuita din specii anaerobe si aerobe.

Abcesele pulmonare secundare

- complicatii ale unei leziuni locale preexistente (cancer, chiste hidatice, infarct pulmonar, etc.) sau - modalitati evolutive ale pneumoniilor cu stafilococ, Klepsiella, pseudomonas, etc. (pneumonii abcedate). - Alte cauze, mai putin comune, de abces pulmonar secundar, sunt embolia septica pulmonara si extensia directa a abceselor din ficat prin diafragm inspre lobul inferior al plamanului.

In abcesele secundare germenii aerobi au rol dominant, implicarea germenilor anaerobi fiind inconstanta si relativ rara.

clinicAbcesele pulmonare pot fi unice sau multiple.

In abcesul pulmonar primitiv, debutul este relativ necaracteristic, la cateva zile de la aspirarea materialului infectant, ca o pneumonie acuta cu frison, febra, junghi toracic, tuse seaca. Se remarca o discordanta intre frecventa simptomelor si penuria semnelor fizice, care sunt minime.

In faza a-2-a, de focar inchis, numita si faza de constituire, bolnavul prezinta febra si tuse. La examenul obiectiv se pot percepe semne de condensare. In aceasta faza la examenul radio-tomografic se evidentiaza opacitate difuza cu margini imprecise, neregulat rotunda sau pneumonice bronhopneumonice.

clinicFaza de deschidere, care survine precoce in a-5-a, a-6-a zi se caracterizeaza prin evacuarea colectiei purulente in bronsii, fiind uneori anuntata de exacerbarea tusei, de mica hemoptizie si de fetiditate respiratorie. - Vomica tipica, masiva, brutala, cu eliminarea prin chinte de tuse a unei cantitati mari de puroi (100 300 ml.), este in prezent mai rara decat in descrierile clasice. - Mai frecvent intalnim vomica fractionata, cand colectia purulenta este evacuata fractionat in cantitate de ordinul zecilor de ml., sau- vomica numulara prin eliminare la intervalle apropiate a unor spute purulente cu volum mare.

clinicA patra faza, de focar deschis se caracterizeaza prin expectoratie abundenta stratificata in 3 sau 4 straturi: spumos, mucos (seros), purulent. In cel putin jumatate de cazuri este fetida. - In aceasta faza se asociaza febra de tip oscilant sau neregulat, slabire, anorexie, paloare. - La examenul obiectiv se pot constata semnele clinice, mai mult sau mai putin exprimate, ale sindromului cavitar: - respiratie suflanta, - raluri subcrepitante de tip bulos, - suflu tubocavernos, - pectorilocvie, - tuse cavernoasa. In unele cazuri exista semne de revarsat pleural (empiem pleural) sau semne hidroaerice (piopneumotorax).

radiologic

imagine hidroaerica in plina zona de opacitate de la examenul radiologic anterior.

Tomografia computerizata este uneori indispensabila pentru evidentierea imaginii hidroaerice.

Bronhoscopia este obligatorie in supuratiile pulmonare, mai ales la barbatii de peste 40 ani, pentru ca cel putin 10% din abcesele pulmonare ale adultilor sunt secundare cancerelor bronsice. La examenul bronhoscopic se permite aspiratia puroiului pentru insamantari pe culturi, se faciliteaza drenajul bronsic, eventual extractie de corpi straini

laboratorLa examenul de sputa se efectueaza examenul microscopic cu evidentierea fibrelor elastice, a florei microbiene, efectuarea de culturi.

Hemoleucograma evidentiaza leucocitoza importanta cu deviere la stanga a formulei leucocitare.

In concluzie, diagnosticul pozitiv de abces pulmonar se bazeaza pe tabloul clinic de debut, vomica, sputa purulenta si fetida, leucocitoza cu polinucleoza, prezenta fibrelor elastice si a germenilor in sputa, lipsa bacilului Koch si imaginea radiologica hidroaerica.

Gangrena pulmonara

Este foarte rara astazi. Se caracterizeaza prin necroza acuta cu putrefactie si constituire de sfaceluri intr-o cavitate. In etiologie sunt incriminati germenii anaerobi.Clinic, se caracterizeaza prin alterarea extrema a starii generale. Sputa este abundenta cu fetiditate extrema, culoare verde, uneori purulenta cu dopuri brune (Dietrich), fragmente cu aspect de calti.