SUPURATII BRONHOPULMONARE

DR.Marica C-tin

DEFINITIE:Grup heterogen de afectiuni netuberculoase caracterizate

prin:

• ETIOLOGIE INFECTIOASA (Bacteriana,micotica,parazitara)

• INFLAMATIA SUPURATIVA A PARENCHIMULUI PULMONAR SI/SAU CONDUCTELOR BRONSICE

• BRONHOREEE PURULENTA (Criteriu diagnostic)

CARACTERISTICI OPERATIONALE COMUNE:

• PREZENTA SINDROMULUI SUPURATIV CLINIC

• ROLUL CENTRAL AL CHIMIOTERAPIEI IN TRATAMENT

• TENDINTA LA CRONICIZARE SI INVALIDITATE RESPIRATORIE

EVOLUTIE

ACUTE CRONICE

GERMENI

BACTERIENE(aerobe,anaerobe,mixte)

ALTE(fungice,parazitare)

SEDIU

PULMONARE(parenchimatoase) BRONSICE

F ETIDA NEF ET IDA

SPUT A

PRIM IT IVE SECUNDARE

ASO CIER E

PATOGENEZA

BRONHOGENE(de aspiratie) HEMATOGENE DE CONTIGUITATE

SUPURATII PULMONARE(entitati morbide)

• PRIMITIVE (cu sau fara empiem pleural) -abcese pulmonare -pneumonii necrozante (sinonime:supuratie difuza

in faza prenecrotica:pneumonie cu anaerobi,rar cronica)

• SECUNDARE (circumscrise sau difuze) -stenoze bronsice(cancer,corpi straini s.a.) -cavitati -chiste -traumatisme toracice -bronsectazii s.a.

Entitati morbide(continuare)

• HEMATOGENE (septicemii , embolii septice)

• DE CONTIGUITATE (transdiafragmatice)

SUPURATII CU BACTERII ANAEROBE SURSE DE INFECTIE

1 .FLORA AUTOHTONA (gura ,faringe ,nas) -FUSOBACTERIUM PEPTOSTREPTOCOCCUS -BACTEROIDES VEIONELLA -PROPIONIBACTERIUM EUBACTERIUM -PEPTOCOCCUS s.a.2 INFECTII ANAEROBE PREEXISTENTE -focare bucodentare prezente in 50-70 % -focare sinusale ,otice,mastoidiene cronice -abcese periamigdaliene -focare abdominale (colon,apendice,peritoneu) -focare pelviene (la femei)

FLORA NORMALA NAZALA SI OROFARINGIANA

(germeni/ml)Aerobi/anaerobi(pe ml)

Spalatura nazala 10-104/102-105

Saliva 107-108*/108-109

Suprafata dintilor 106/106

Raclaj gingival 107/107

*flora salivara -x-streptococi-neisserii-corynebacteriistreptococinehemolitici

BACTERII ANAEROBE CU ROL ETIOLOGIC IN INFECTIILE TRACTULUI

RESPIRATOR(in ordinea frecventei)

• Grup fusobacterium(f.necrophorum,f.nucleatum) -Gram- , pleomorfism

(bacili,filamente,fusiformi,sfere)• Grup bacteroides melanogenicus( singurul grup

rezistent la penicilina) -Gram-,cocobacili,monomorfism,colonii

pigmentate in negru)

continuare• Grup bacteroides fragilis (f.necrophorum,

f.nucleatum s.a.) -Gram- ,bacil scurt , similar cu e.coli, coloratie

bipolara)• Grup coci gram+(pepptococcus, peptostreptococcus)• Grup coci gram- (veillonella)• Grup propionibacterium (bacili gram+, similar

morfologic cu c.diphteriae) Nota:de regula flora polimicrobiana (2-3 specii sau mai

multe) , cu bacterii nesporulate (mai rar sporulate , ex.clostridium perfiugens)

Conditii favorizante ale supuratiilor bronhopulmonare cu bacterii anaerobe

1 Aspiratia continutului bucofaringian -inconstienta (narcoza,coma,epilepsie,ebrietate) -disfagie (cancer esofagian) -obstructie intestinala (varsaturi) -chirurgie ORL(laringetocmie,amigoalectomie) -interventii stomatologice2 Infectie preexistenta cu bacterii anaerobe(vezi

surse de infectie)3 Toracotomie sau plaga toracica

continuare4 Conditii locale -infarct pulmonar latent -cancer bronsic ischemie -bronsectazii hipoxie -corpi straini endobronsici necroza5 Conditii sistemice -diabet zaharat -cancer extrapulmonar -corticoterapie -trat.citostatic sau imunodepresor -chimioterapie antiinfectioasa

SINDROMUL SUPURATIEI BRONHOPULMONARE

1 TUSE PRODUCTIVA

2 BRONHOREE PURULENTA

3 SEMNE DE INFECTIE febra,VSH crescut,leucocitoza

CRITERIU DIAGNOSTIC PRINCIPAL: BRONHOREE PURULENTA

SUPURATII BRONHOPULMONARE VEHICULAREA INFECTIEI

• Aspiratia continutului orofaringian (supuratii bronhogene) -si/sau continut gastric :bacterii oportuniste• Diseminare hematogena din focare estrarespiratorii

(ex.avort septic-abces pulm.)• Propagare prin contiguitate din focare justarespiratorii (ex.abces pulmonar amoebian(-abces hepatic)

Frecventa izolarii bacteriilor anaerobe in unele infectii

• Peritonite ………………………….90%• Abcese apendiculare……………….95%• Avort septic ………………………..81%• Abces pulmonar ……………………85%• Pneumonii de aspiratie ……………..90%• Abcese cerebrale ……………………85%• Bronsectazii …………………………50%

CULTURA CANTITATIVA A BACTERIILOR DIN SPUTA

APatogeni(tract.respirator subglotic)

B Comensali

(cai aerodigestive superioare)

Expectoratie

Omogenizare dilutii zecimale inoculare

Crestere redusa-Numar mic de colonii-Colonii prezente numai la dilutii mici

B

ACrestere masiva

-Numar mare de colonii

-Colonii prezente la dilutii mari

Consecintele contaminarii orofaringiene a secretiei bronhogene

Chim ica(M .T ubercu los is)

F iz ica("spa lare " P .anaerob i)

Nu p t.anaerob i

Decontam inare Scurt-c ircu itare a pasa ju lu i o ro fa ring ianPunctie transto rac icaPunctie transtraheala

Asp ira t brons ic"p ro te ja t"

Este necesara e lim inarea flo re i con tam ina teprin :

Nu se poa te p re lucra d irect sputa expectora taAlte rnativa :cu ltu ra can tita tiva

Supuratii pulmonare cu germeni anaerobi DIAGNOSTIC POZITIV

• SEMNE DE PREZUMTIE -episod anamnestic compatibil cu aspiratia

continutului oral sau gastric1

-prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe2

-leziuni necrotic-cavitare cu bronhoree purulenta• SEMNE DE CERTITUDINE 1.Fetiditatea sputei 2.Examen bacteriologic pozitiv sau sugestiv3

3.Raspuns prompt la penicilina (metronidazol)

Modul de actiune al chimioantibioticelor active in infectiile cu germeni anaerobi

• BACTERICIDE -ß-lactamine

Peniciline Cefalosporine

-Metronidazol -Rifampicina -Chinolone• BACTERIOSTATICE -Cloramfenicol -Lincomicina,clindamicina (lincosamide) -Eritromicina (Macrolid) -Tetracicline

Anaerobi producatori de B.lactamaza *• Grupul Bacteroides Fragilis**

• Grupul Bacteroides Melaninogenicus**

• Grupul B.Oralis**

B.Disiens B.Oris - Buccae **

B.Splanchnicus Megamonas Hypermegas Mitsuokella Multiacidus F.Nucleatum**

Clostridium Ramosum C.Clostridiforme C.Butyricum *-dupa Finegold 1985 **-frecvent intalniti in infectiile pleuropulmonare

CHIMIOSENSIBILITATEA BACTERIILOR ANAEROBE

Medicament Clostridium

Bacili gram+nespor

.

Propioni bacterium

B.fragilis Alti Bacteriodes

Fuso-bacterium

Pepto-coccus

Pepto-streptococcus

Veillone

Metronidazol 3 3 R 3 3 2 3 2 3 Penicilina 3 3 2 R 0/1 3 3 3 2 Ampicilina 3 3 2 R 1 3 3 3 2 Oxacilina 3 3 1 R 1 1 2 1 2

Tetraciclina 3 3 3 2 2 3 2 1 1 Eritromicina 3 3 3 3 3 3 3 2 3 Lincomicina 3 3 1 3 3 3 3 2 3 Rifampicina 3 3 1 3 3 3 3 2 3

Cloramfenicol 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Streptomicina R R 1 R R R 1 1 R Kanamicina R R 1 R R R 1 0/1 R

Chimioterapia supuratiilor pulmonare cu germeni anaerobi

• Cazuri comune -Penicilina G 1 ev.+Metronidazol 2g/zi -Lincomicina 1,5g/zi I.m. -Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros) -Metronidazol+Clidamicina (Eritromicina)

• Cazuri grave -Penicilina + Metronidazol -Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore -Penicilina+Clindamicina -Cefalosporine gen.II-III -Chinolone gen.III -Carbenicilina -Ureidopeniciline -Piperazinpeniciline -Tienamicine

EFECTELE SECUNDARE ALE MEDICAMENTELOR ACTIVE IN INFECTIILE CU GERMENI ANAEROBI*

(Dupa Fine Gold ,1985)

Medicamentul Reactii de hipersensibilitat

e

Neuro-toxicitate**

Hemoragie*** Colita pseudo-membranoasa

Anemie aplastica

Tulburari electrolitice

Penicilina X X Ampicilina X X X

Clindamicina X Metronidazol Cloramfenicol

Cefoxitin X X Carbenicilin X Ticarcilin X X X X Pipercilin Mezlocilin X X X X Azlocilin

*Numai efectele secundare mai frecvente **Observata la doze mari si/sau trat.prelungit de regula la bolnavi cu capacitate redusa de a exercita si/sau conjuga

medicamentul

CONCENTRATII SERICE ALE PENICILINEI G IN TRATAMENTUL CU DOZE MARI , ADMINISTRATE INTRAVENOS (PERFUZII) * , **

CONCENTRATII SERICE (U.I./ML) DOZA IN

MEGA U.I

ADMINISTRARE

MAXIMA LA 6-8 ORE LA 12-16 ORE

5 Intravenos

(5-10 ml in 1-2 min.)

30-130

(30-400)

2-10 0;1

10 Perfuzie scurta

(50-100ml in 30 min)

Pana la 500 Pana la 5 Pana la 1

20 Perfuzie scurta

(150-200ml in 40 min)

500-2000

(100-500-2000)

Pana la 20 Pana la 5

*dupa Otto,Plempel si Siegenthaler ,modificat (1975) **Concentratiile serice pot fi crescute de 5-15 ori prin asocierea de Probenecid

(2g/zi)