3 Curs Obstetrica Ginecologie Scurtat

  • Published on
    26-Oct-2015

  • View
    155

  • Download
    10

Embed Size (px)

Transcript

  • Curs obstetrica-ginecologie

  • I. LUZIA FIZIOLOGIC

    A. DefiniiePerioada dup expulzia placentei pn la 6 sptmni postpartum.B. PerioadeLuzia imediat primele 24h - pot apare complicaiile hemoragice i hemodinamiceLuzia imediat propriu-zis pn n ziua 10-12 Luzia tardiv restul primelor 6 sptmni

  • C. Modificrile anatomice i fiziologice din luzie

    MODIFICRILE ORGANELOR GENITALEInvoluia uterului-Involuia miometruluidup natere fundul uterin se situeaz la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombilic);involueaz cu 1cm pe zi, dup 10 zile devine organ pelvin i nu mai poate fi palpat deasupra simfizei;n postpartum-ul imediat uterul cntrete 1000g, la o sptmn de la natere 500g, la 2 sptmni 300g iar la sfritul luziei mai puin de 100g.Mecanismul involuiei uterine se datoreaz revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate n gestaie) la dimensiunile din afara gestaiei, prin dispariia edemului interstiial. Numrul fibrelor miometriale este acelai - se reduc numai dimensiunile fibrei.

  • -Reconstituirea endometrului ncepe dup eliminarea complet a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape:faza de regresie - 4-5 zile: prezena de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite.faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeei cu celule derivate din glande, fr dependen hormonal.faza de proliferare (hormonal) - 25-42 zile: endometru cu acelai aspect din faza proliferativ a ciclului menstrual (sub dependena estrogenic.faza de reluare a ciclului menstrual - dup 45 zile, pentru femeile care nu alpteaz. La cele care alpteaz ciclul menstrual poate s nu apar pe ntreaga perioad sau s apar la 3-5 luni de la natere.-Modificrile colului:Colul involueaz lent, dup 2 zile admite un deget, se nchide dup aproximativ 2 sptmni de la natere; b. Modificrile vaginului:vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dup 3 sptmni) epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc;la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaz rezultnd carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare.

  • 2. MODIFICRI SISTEMICE

    a.Modificrile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecvena cardiac, pulsul, TA, revin la normal n cursul primei sptmni de luzie.

    b. Modificrile respiratorii dispar n primele 2 zile

    c. Modificri renale i urinarehipervolemie fiziologic, pentru eliminarea apei din sectorul interstiial;hipotonie a vezicii urinare i relativ insensibilitate la presiunea urinar - traduse clinic prin retenie acut de urin. Sondajele repetate pot induce infecii urinare iatrogene;Modificrile bazinetului i calicelor retrocedeaz n aproximativ 4 sptmni.

  • d. Modificri hematologiceHemoglobina i hematocritul scad datorit hemoragiei fiziologice din timpul naterii;Leucocitoz (granulocitoz cu limfopenie, scderea limfocitelor) care se remediaz la sfritul primei sptmni de luzie;Trombocitoz;Echilibru fluido-coagulantFibrinogenul (crescut n ultimul trimestru) scade n luzie;Cresc factorii de coagulare, numrul de trombocite i vscozitatea sngelui;Scade activitatea fibrinolitic.e. Modificri hormonale:Steroizii placentari scad dup delivren;FSH i LH revin la valorile dinaintea sarcinii; Estrogenii cresc din prima sptmn la femeile care nu alpteaz i dup 2 sptmni la cele care alpteaz;Progesteronul se menine la valori sczute pn aproape de reluarea ciclului;Prolactina scade imediat dup natere i are valori normale dup 4-6 sptmni, pentru femeile care nu alpteaz.

  • D. ConduitTemperaturamsurarea curbei termice: hipertermie fiziologic (pn la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea snilor (furia laptelui);orice alt stare febril n luzie trebuie investigat fiind considerat expresia unei infecii.Pulsul i tensiunea: urmrite n special n luzia imediat. Pulsul poate fi uor bradicardic n primele 2 zile.Involuia uterului:Dup natere fundul uterin la ombilic sau 2 cm sub ombilic;Ziua a 6-a - la distanei ombilic-simfiz;Ziua a 12-a la nivelul simfizei pubiene;Dup ziua 12 - organ pelvin;6-8 sptmni - aspect normal.

  • Aspectul lohiilor:Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale i celule deciduale - n primele 3-4 zile;Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide zilele 5-10;Lochia alba (lohii glbui-albicioase): leucocite - dup ziua 10.

    Persistena lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaz un aspect patologic, fie resturi placentare n cavitatea uterin, fie o involuie deficient a patului placentar.Mirosul lohiilor este fad, asemntor sngelui proaspt.Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infecie pueriperal.

    SniAspect: sni angorjai, fr fisuri sau ragade;Toaleta nainte de fiecare alptat prin splarea areolei i mamelonului cu ap i spun;Ungerea areolei i a mamelonului cu soluie de glicerin cu stamicin;Fisuri i ragade: oprirea alptrii minim 24 ore (+ golirea artificial).

  • ngrijirea vulvei i perineului (epiziotorafie): splturi de dou ori/zi cu soluii antiseptice, folosirea toroanelor sterile; toronul trebuie schimbat dup miciuni i tranzit, cu toalet local riguroas; plaga perineal: supl, nedureroas, cu tegumente normale; firele se suprim la 5 zile.Diurezaprima miciune - dup 4 ore de la natere;cantitate - > 400ml n primele 24-48 ore;retenia acut de urin (dup traumatisme obstetricale) necesit sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Dac dup 4 ore luza nu a urinat sau cantitatea este mai mic de 100ml se realizeaz cateterism vezical.

    Tranzit intestinal: se reia dup 36-48 ore de la natere. La femeile cu epiziotomie i fr tranzit, se recomand administrarea unui laxativ cu 2 ore nainte de suprimarea firelor.DietaFr restricii;Alimentaia ncepe la o or dup natere;Lichide n cantitate normal - pentru a evita furia laptelui;Creterea ponderii proteinelor.

  • Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea strii generale, prevenirea complicaiilor urinare, i a bolii tromboembolice.Stare depresiv posibil n primele 2-3 zile, care dispare treptat, fr tratament. Dac persist peste 10 zile sau se agraveaz - consult psihiatric.

    Externarea din spital3-4 zile dup natere i luzie fiziologic;dup rezolvarea i cicatrizarea soluiilor de continuitate;dup reluarea diurezei i a tranzitului intestinal.

    Reluarea menstruaiilorPentru femeile care nu alpteaz - 6-8 sptmni dup natere;Pentru cele care alpteaz -variabil, la 2-3 luni dup natere sau dup oprirea lactaiei.

  • E. LACTAIA

    Reprezint fenomenul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat n glandele mamare.1. FAZELE LACTAIEIa. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii;

    b. Lactogeneza: iniierea lactaiei dup natere; dup natere ziua a 5 colostrul; se transform treptat n lapte n 4 sptmni.

    c. Lactopoieza - meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare: ncepe din ziua a 5 pe o perioad variabil: secreia lactat se automenine prin actul suptului care elibereaz prolactin. La 2 sptmni de la natere secreia lactat are un volum de 500ml. La 2 luni 800-1000ml.

    d. Galactochineza - ejecia laptelui: se realizeaz prin contracia celulelor mioepiteliale care are la baz un reflex neuroendocrin.

  • 4. CICLUL LACTAIEI Cuprinde 3 faze:de golire 8 minute;refractar 3 ore;de umplere 20-30 minute.

    5. STIMULAREA SECREIEI LACTATEpunerea frecvent la sn elibereaz prolactin;golirea complet a snilor;administrarea de Oxitocin 2f/zi;mamele anxioase: clorpromazin 1f sedarea pacientelor cu descrcarea de prolactin;consum raional de ceai sau cafea (teofilin);acupunctur n zilele 3-4 post partum;droguri (aspirina, acetilcolina) modific PIF i cresc prolactina.boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);administrare de medicamente care trec n lapte.

  • 6. CONTRAINDICAIILE ALPTRII LA SNinfeciile snului tratate chirurgical;plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;mame purttoare de ageni virali transmisibili prin lapte:citomegalovirus;herpes simplex;hepatita B;HIV.boli materne grave (boli infecioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);administrare de medicamente care trec n lapte.

  • F. ABLACTAREA1. INDICAIIboli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe;mameloane ombilicate;infecii mamare grave;ft mort intra sau postpartum;rainui sociale, estetice.2. METODEa. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):evitarea suptuluibandaj compresivcomprese reci, restricie de lichideb. agoniti ai dopaminei: bromcriptin 2,5mg x 2/zi, 14 zilec. tratament hormonal estrogeni: etinilestradiol pilule estroprogestative d. diuretice uoare: nefrix, furosemid

  • II. LUZIA PATOLOGIC

    Infecia puerperal bacterian

    1. DEFINIIE infecia tractului genital care apare dup natere, n perioada luziei.

    2. ETIOLOGIE Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;Ali germeni: Chlamydia, Mycoplasma

    3. FACTORI DE RISC:Examinri vaginale multiple n timpul travaliului;Membrane rupte > 12 ore;Creterea duratei travaliului;Soluii de continuitate;Operaie cezarian;Femei cu nivel socio-economic sczut, anemie, nutriie deficitar (imunitate sczut).

  • 4. FORME ANATOMO CLINICE

    Endometrita - infecia limitat la endometruEndomiometrita - infecia se propag la miometruEndoparametrita (propagare n parametre).

    5. PATOGENIE

    Cavitatea uterin este steril ct timp membranele sunt intacte (dei exist forme de corioamniotit care apar pe membrane intacte, prin traversarea de ctre germeni a membranei corioamniotice). Odat cu ruperea membranelor, cavitatea uterin se contamineaz cu germenii existeni n vagin i col. Este afectat patul de inserie placentar, urmat de decidu, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaz transmiterii limfatice a germenilor provenii de la o tran de histerotomie (operaia cezarian) sau de la o soluie de continuitate infectat de la nivelul colului (comisuri) dup naterea pe cale vaginal.

  • 6. DIAGNOSTICa. Endometrita puerperalSimptomefebr 38038,50C;frisoane;cefalee;tahicardie.Tueu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare i mobilizare, n special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.

    b. Metrita infecia ajunge la miometruSemne i simptomestare general modificat;astenie;febr;frisoane.Tueu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.Paraclinichiperleucocitoz; lohiocultur pozitiv;hemocultur.Diagnosctic diferenialapendicita acut - clinic i laborator;infecii urinare, pielonefrit - clinic, laborator, ecografie;ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;ocluzie intestinal - clinic, paraclinic, radiologic imagini hidroaerice;pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.7. EVOLUIE Favorabil sub tratament.

  • B. Complicaii1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG)febr persistentinduraie i durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;uter dureros, fixat i mpins:de partea opus formaiunii;posterior, spre spaiul rectovaginal;spre peretele abdominal anterior i spaiul Retzius.

    2. ANEXITEInfeciile anexelor (anexite) rar ntlnite n sarcin. n postpartum abcesul tuboovarian (uni sau bilateral).Semneapare la 7-10 zile dup natere.Tueu vaginal: uter subinvoluat, palparea formaiunii laterouterine, mpstat, sensibil, dureroas.Complicaii: ruptura abcesului cu peritonit (pelviperitonit sau peritonita generalizat).

  • 3. PERITONITA ACUT PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATSemne i simptome debut insidios;stare general modificat;astenie, adinamie;febr sau subfebrilitate;tahicardie;hipotensiune;vrsturi;diaree.Examen localdureri abdominale (etajul inferior i superior); fr semne de contractur abdominal generalizat, datorit relaxrii musculaturii abdominale prin secreie crescut de progesteron n timpul sarcinii.Tueu vaginal uter subinvoluat;lohii modificate, mirositoare;bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas.Paraclinic hiperleucocitoz peste 20 000/mm3;uree i creatinin crescute;oligurie;imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;ecografie prezena lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.

  • 4. SEPTICEMIA PUERPERAL

    Semne i simptome

    febr 390C;frisoane;tenesme rectale;limb prjit;oligurie.

    Paraclinic hemocultur pozitiv.

  • C. Conduit1. PROFILAXIEasistena la natere n servicii specializate;respectarea asepsiei i antisepsiei la natere;evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinrilor repetate i a complicaiilor hemoragice.

    2. TRATAMENTa. Antibioticoterapie selectiv n funcie de rezultatul antibiogramei;asocieri de antibiotice n doze mari pentru acoperirea florei aerobe i anaerobeScheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicin fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicin 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;

    b. Medicaie uterotonergometrin fiole 0,2mg/ml 2f/8h

    c. Medicaie antiinflamatorie:fenilbutazon, diclofenac, ibuprofen

    d. Antialgice Algocalmin, Piafen

  • e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:Abcesul ligamentului larg antibioterapietratament inflamatordrenaj (dup abcedare spontan)colpotomie (spaiul rectovaginal)incizia pereilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)incizia paralel cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizarPelviperitonitantibioterapie,tratament inflamatorpung cu ghea pe abdomencolpotomie (n cazurile abcedate n Douglas)laparatomie i drenaj Peritonit generalizatantibioterapiereechilibrare hidroelectrolitic i volemic cu soluii hidrosaline sau glucozate / soluii macromoleculare sau sngetratamentul acidozei metabolice cu soluie de bicarbonat de Na 8,4%terapie de susinere a funciei cardiace, renale i respiratoriiintervenie chirurgical histerectomie cu sau fr anexectomie n funcie de situaie; lavajul cavitii abdominale, drenaj multiplu / etajatTratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburrilor metabolice i volemice; antibioterapie; continuarea aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal; antialgicedepistarea abceselor sau a diseminrilor septicereintervenie la nevoie

  • D. Tromboflebita septic pelvin1. DIAGNOSTIC a. Semne i simptomedurere n hipogastrufebr septicpuls tahicardic cartor Mahlerb. Tact vaginalsensibilitatea unuia din fundurile de sac lateraleexcepional cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavaieic. ParaclinicVSH crescut, leucocitozhipercoagubilitate marcathemoculturi n frison pozitive

  • 2. EVOLUIEinsidioas, dificil chiar dup instituirea tratamentuluisupraacut deces prin embolie pulmonar

    3. COMPLICAII

    embolie pulmonarpneumonie sau pleurezie septicabcese sau infarcte renaleSepticemie

    4. TRATAMENT

    antibioterapieantiinflamatoriitratament anticoagulant:Heparin (fiole 5000 UI) 20000 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 sptmniTrombostop pn la cel puin 6 lunitratament chirurgical n cazul eecului medical:histerectomie totalligatura venelor pelviene sau cavei inferioare

  • E. Infeciile vaginului i ale plgii de epiziorafie

    apar la 3 zile dup nateredurere i tumefacie localexsudat seros serosanguinolent / purulent, plag cu fa...

Recommended

View more >