32HAFTALIK GEBE HASTANIN KARIN VE SIRT AĞRISI ŞIKAYETIYLE

GELDIĞI HASTANEDEKI BIR GÜNÜNÜN ÖZETI

OLGU SUNUMU

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Kliniği

Dr M Eftal AVCI 28.02.2014

OLGU

34y

G3P1Y1A1(C/S 1)

32 haftalık gebe

Şikayet: Karın ve sırt ağrısı

Başvuru saati: 07:30

NSR reaktif, kontraksiyon yok Hemogram: WBC: 18.4 K/uL Hb:8,5g/dL Plt: 228 K/uL TİT : N Hastaya İYE reçetesi düzenlenip, erişkin acil servise

yönlendirilmiş.

Acil Servis

İsteyen Birim : ACİL SERVİS - (MERKEZ)

İsteyen Doktor : ASS.DR.

İstem Tarihi : ……../ 10:10 İstem Nedeni : 4 SAAT ÖNCE BAŞLAYAN KARIN AĞRISI ŞİKAYETİ İLE EGE DOĞUM

EVİNE BAŞVURAN TETKİKLERİNDE WBC:18.000 TİT NORMAL OLAN HASTAYA İYE

REÇETESİ DÜZENLENİP TARAFIMIZA YÖNLENDİRİLMİŞ. BATINDA YAYGIN HASSASİYETİ OLAN HASTANIN TDR

Tüm Abdomen USG (10:26):Batın içerisinde perihepatik –

perisplenik serbest sıvı izlendi.

Genel Cerrahi Kons. İstendi.

Genel Cerrahi

Yapan Doktor : UZM.DR.

Sonuç Tarihi : …………/ 10:50 Sonuç Tipi : ----------------------------------------------------------------------------------------

HASTA DEĞERLENDİRİLDİ.SABAH 4TE ANİ BAŞLAYAN KARIN AĞRISI YAKINMASI OLAN HASTANIN 32 HAFTALIK

GEBELİĞİ MEVCUT.

1-3 DAKİKA ARALARLA GELİP GEÇEN KUVVETLİ PERİSTALTİZM TARİFLEYEN HASTANIN

YAPILAN FİZİK MUAYENEDE KARIN SOL KADRAN EPİGASTRİK ALAN OLAĞAN SAĞ LOMBER ve SIRT

ALANINDA HASSASİYETİ MEVCUT. BARSAK SESLERİ 4 KADRANDA DİNLEMEKLE VAR. ŞİDDETLİ

KARIN AĞRISI OLAN HASTADA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU DÜŞÜNÜLDÜ. ANCAK

ŞİDDETLİ KIVRANDIRICI TİPTE AĞRISI OLAN HASTA GEBELİK NEDENİ İLE DE İLERİ TETKİK

EDİLEMEDİĞİ İÇİN ACİL GÖZLEMİ UYGUNDUR.ÜROLOJİ ve KADIN DOĞUM

KONSULTASYONLARI ÖNERİLİR.

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Yapan Doktor : EĞİTİM GÖREVLİSİ

Sonuç Tarihi : …………………/ 12:35 Sonuç Tipi :

-------------------------------------------------------------------------

Şikayet: Şiddetli karın ağrısı, sağ skapular ağrı

GENEL DURUM İYİ ORTA

TA: 110/60 ATEŞ : 36,6 NABIZ: 84

KARINDA YAYGIN HASSASİYET VAR

TUŞE : KAPALI EFFASMAN YOK DRENAJ IZLENMEDİ

USG: RETROPLASENTAL HEMATOM ALANI İZLENMEDİ. MAKAT GELİŞ FKA POZİTİF .AFI YETERLİ.

MANUEL MUAYENEDE DE UTERİN KONTRAKSİYON YOK (Hasta uzanamıyor, daima oturur pozisyonda muayene ediliyor). KONTROL HEMOGRAM ALINDI. SABAH HB: 8.5 KONTROL HB:8.5 BEYAZ KÜRE 18000. KORYOAMNIONIT VE UTERIN RÜPTÜR BULGULARI İZLENMEDİ. KONSTİPASYONU OLAN HASTAYA BT ENEMA YAPILDI.BT ENEMA SONRASINDA BELİRGİN RAHATLAMA TARİFLEMEDİ. ÖNERİ : HASTANIN KONSTİPASYON ŞİKAYETİ MEVCUT.YAKIN VİTAL BULGU VE HEMOGRAM TAKİBİ. GEREKTİĞİNDE REKONSULTASYONU ÖNERİLİR.

NST KONTRAKSİYON İZLENMEDİ

Üroloji

Yapan Doktor : EĞİTİM GÖREVLİSİ

Sonuç Tarihi : …………./ 14:00 Sonuç Tipi : ----------------------------------------------------------------------------------------

HASTA YERİNDE DEĞERLENDİRLDİ SABAHA KARŞI KARIN AĞRISI BAŞLAAYAN HASTA DAHA ÖNCE TAŞ DÜŞÜRME TAŞ

OPASYONU ÖYKÜSÜ YOK ATEŞ YÜKSEKLİĞİ HİÇ OLMAMAIŞ GEBELİK BOYUNCA KONSTİPASYON

ŞİKAYETİ OLAN HASTA FM ŞİDDETLİ KARIN AĞRISI NEDENİYLE

TAM OLARAK DEĞERLENDİRİLEMEDİ HASTANIN DİZÜRİ ŞİKAYEYTİ SONDA TAKILMASI

SONRASINDA BAŞLAMIŞ BFT:N WBC:18BİNLERDE YAPILAN USG: batın içinde perihepatik- perisplenik serbest sıvı izlendi. fka+ tek fetus

izlendi. ŞEKİLNDE RAPORLANMIŞ BİLATERAL BBLERLE İLGİLİ PATOLOJİ SAPTANMAMIŞ OLUP ŞU HALİYLE HASTADA ACİL

ÜROLOJİK GİRİŞİM DÜŞÜNÜLMEMİŞTİR. LH REKOSNULTASYONU UYGUNDUR

SAYGILARIMLA

Genel Cerrahi

Yapan Doktor : UZM.DR.

Sonuç Tarihi : ……………/ 16:52

HASTA TEKRAR DEĞERLENDİRİLDİ.

ŞİDDETLİ KOLİK TARZDA KARIN AĞRISI YAKINMASI DEVAM EDİYOR.

KARINDA DEFANS YOK

SAĞ LOMBER HASSASİYET MEVCUT

GAİTA ÇIKIŞI MEVCUT.

RADYOLOJİ UZMANI TARAFINDAN HASTANIN BATIN USG’SİNİN TEKRARLANMASI ÖNERİLİR. SONUÇLARI İLE TEKRAR DEĞERLENDİRİLECEKTİR.

Radyoloji

>> ABDOMEN US, TÜM : (19:25) HASTAYA POZİSYON VERİLEMEMEKTEDİR. HASTA

YATAMAMAKTADIR. BU NEDENLE TETKİK SUBOPTİMALDİR.

PERİHEPATİK ALANDA SERBEST SIVI İZLENMİŞTİR. SIVI MİKTARI POZİSYONA GÖRE DEĞİŞMEKLE BERABER ARTMIŞTIR.

SAFRA KESESİ TRANSVERS ÇAPI VE DUVAR KALINLIĞI NORMALDİR.

FKA+ TEK FETUS İZLENMEKTEDİR.

Genel Cerrahi

Yapan Doktor : UZM.DR.

Sonuç Tarihi : ……………/ 20:13

Sonuç Tipi :

----------------------------------------------------------------------------------------

R10.0 AKUT BATIN Ön Tanı

HASTANIN OPERASYON AMAÇLI YATIŞI UYGUNDUR

Muhtemel tanı olarak PEPTİK ÜLSER PERFORASYONU düşünüldü.

Genel Cerrahi

R10.0 AKUT BATIN Ön Tanı

HASTA TEKRAR DEĞERLENDİRİLDİ. HASTA YAKINLARININ BEBEK VE ANNE KONUSUNDAKİ KAYGILARI NEDENİYLE HASTANIN DOĞUM HASTANESİNDE KADIN DOĞUM UZMANI İLE OPERE EDİLMESİNE KARAR VERİLDİ.

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Yapan Doktor : EĞİTİM GÖREVLİSİ

Sonuç Tarihi : ………….../21:46

Sonuç Tipi :

------------------------------------------------------------------------------------

R10.0 AKUT BATIN Ön Tanı

HASTAYA YATIŞ YAPILDI.

Gebelerde konumuna göre karın ağrısı nedenleri

Akut abdominal ağrıya yol açan ekstraabdominal nedenler

Yansıyan Ağrı

GÖBEK ÜSTÜ MEDİAN İNSİZYONLA BATINA GİRİLDİ. 22:05

Muhtemel tanı olarak PEPTİK ÜLSER PERFORASYONU

düşünülmüştü.

TANI ???

GÖBEK ÜSTÜ MEDİAN İNSİZYONLA USÜLÜNE UYGUN BATINA GİRİLDİ. EKSPLORASYONDA UTERUS FUNDUSTA 8*8 CMLİK PLASENTA PERKREATA İLE

UYUMLU GÖRÜNÜM İZLENDİ. UTERUSTA ve ya BATIN İÇERİSİNDEKİ BAŞKA BİR ORGANDA AKTİF KANAMAYA NEDEN OLABİLECEK

BİR ODAK TESPİT EDİLMEDİ.

TANISAL LAPAROTOMİ+ BATIN YIKAMA+ SEZARYAN+ Subtotal Histerektomi+ BİLATERAL HİPOGASTRİK ARTER LİGASYONU

22:05-23:25

ÜST BATINDA YAKLAŞIK 300 ML ESKİ KANAMA İLE UYUMLU PIHTILI KOYU RENKLİ SERBEST SIVI MEVCUTTU.

BATIN YIKAMA YAPILDI. BİR TARAFTAN GÖBEK ALTI MEDİAN KESİ DE YAPILIRKEN ALT SEGMENTE YAPILAN TRANSVERS INSIZYON ILE 1650 GRAM CANLı ERKEK BEBEK MAKAT ILE DOĞURTULDU.

TANISAL LAPAROTOMİ+ BATIN YIKAMA+ SEZARYAN+ TAH+ BİLATERAL HİPOGASTRİK ARTER LİGASYONU 22:05-23:25

PLASENTAL ALANDAN AKTİF KANAMA OLMASI ÜZERİNE BİLATERAL HİPOGASTRİK ARTERLER BAĞLANDI.

KANAMA KONTROLÜ SAĞLANAMAMASI VE TABLOYA UTERİN ATONİNİN DE EKLENMESİ ÜZERİNE USÜLÜNE UYGUN SUBTOTAL HİSTEREKTOMİ YAPILDI.

İNTRAOPERATİF 2 Ü ERITROSİT ve 1 Ü TDP TAKILDI.

ERKEN KOMPLİKASYON OLMADI. MATERYALLER PATOLOJİYE GÖNDERİLDİ.

PATOLOJİ

830 gr ağırlıkta 15x10x8,5 cm boyutlarda Subtotal histerektomi. Endoserviksten dışarıya doğru çıkan 15x1 cm boyutlarda göbek kordonu izlendi. Uterus açıldığında plasentanın fundus yerleşimli olduğu görüldü. Bu alanda uterus serozasında 8x6x3,5 cm boyutlarda plasental dokunun serozayı rüptüre edip prolabe olduğu izlendi. Göbek kordonu kesitlerinde 3 damar yapısı izlendi. 1-2 endo serviks : 2 pv 2 ks 3-göbek kordonu : 1 pv 1 ks 4- endometrium-myometrium : 1 pv 1 ks 5-12 plasenta-myometrium geçişi : 8 pv 8 ks

Tani : 1- PLASENTA PERKREATA 2- GEBELİĞE BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER VE PERFORASYON GÖSTEREN SUBTOTAL UTERUS 3- OLAĞAN GÖBEK KORDONU

PATOLOJİ

PATOLOJİ

PLASENTA PERKRATA

Hastamız operasyondan 2 gün sonra toplamda 5ü eritrosit 2ü TDP tranfüzyonu almış olarak taburcu edildi.

Plasental Yapışma Anomalileri (PYA)

Desidua basalisi plasental villuslardan ayıran fibrinoid tabakanın- Nitabuch tabakası-kusurlu gelişimiyle birlikte desidua basaliste defekt olduğunda plasentanın anormal invazif implantasyonuyla sonuçlanan plasenta akreta meydana gelir.

The ACOG Committee

Plasenta Akreta Tipleri

Plasenta Akreata

Plasenta Akreata

Plasenta desidua bazalisi aşarak

miyometriyuma tutunmuştur.

%81.6

Plasenta Inkreata

Plasenta myometriyumda

ilerlemiştir.

%11.8

Plasenta Perkreata

Plasenta serozaya /

komşu organlara ulaşmıştır.

%6.6

Wong HS et al. Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta. J Clin Ultrasound 2008;9:551-9

Sıklık

PYA sıklığı tüm dünyada sezaryen sıklığı ile birlikte artış göstermektedir.

* 1930-1950’lerde 1:30000

* 1970lerde 1:4027,

* 1980lerde 1:1:2510 olarak bildirilen sıklık

* 1990 lı yıllarda 1: 533 e yükselmiştir.

Wu S, Kocherginsky M, Hibbard J U. Abnormal placentation: Twenty-year analysis Am J Obstet Gynecol 2005: 192, 1458–61

* 2000’li yıllarda sıklık 3-9/1000’lere yükselmiştir. Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta--summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta

2002 Feb-Mar;23(2-3):210-4.

Klinik Önem

PYA masif peripartum kanama ve buna bağlı komplikasyonlar yanında histerektomi girişimleriyle ortaya çıkan masif kan transfüzyonu , peritonit, hematom, fistül gibi ciddi morbidite ile karakterizedir.

Günümüzde atoni ile birlikte peripartum histerektominin en sık rastlanan nedenidir.

Plasenta perkreta nedeni ile yapılan histerektominin mortalitesi %7, ortalama kan kaybı 3000 – 5500 ml olarak bildirilmiştir.

California eyaletinde yayınlanan son vital istatistiklerde maternal mortalitenin son 10 yılda 3,5 x arttığı ve bu artışın temel nedenlerinden birinin de PYA sıklığındaki artış olduğu ifade edilmektedir.

Chou MM. Prenatal diagnosis and perinatal management of placenta previa accreta: past, present and future Taiwanese J Obstet Gynecol 2004 43:64–71 O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. Obstetrics:the management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1632-8. State of California, Department of Public Health, California Birth and Death Statistical Master Files, 1991-2004

Sonuç

Komşu organ hasarları

• Bağırsak,

• Mesane, üreterler,

• Nörovasküler yapılar.

Relaparotomi

Amniyon sıvısı embolisi

Kan-kan ürünleri, kristalloid ve benzerlerinin kullanımna bağlı komplikasyonlar

• Dilüsyon koagulopatisi, tüketim koagulopatisi,

• Akut transfüzyon reaksiyonları,

• Transfüzyona bağlı akciğer hasarı, ARDS

• Elektrolit imbalansı

Postoperatif tromboemboli, enfeksiyon, multisistem organ yetmezliği

MATERNAL ÖLÜM (%6-7)

FETAL ÖLÜM (%9-19)

Erken tanı ve elektif şartlarda deneyimli ve multidispliner bir ekip tarafından olgunun yönetimi mortalite ve morbiditeyi azaltmanın en önemli şartlarıdır.

Definitif tedavi total abdominal histerektomi olmakla beraber günümüzde plasentayı in situ bırakan konservatif yaklaşımlar düşük mortalite ve morbidite hızları nedeniyle bilhassa perkreta olgularında gittikçe daha populer hale gelmektedir.

Vakada Emeği Geçenler

Kadın Hastalıkları ve Doğum Doç Dr Bülent YILMAZ Dr Ece ÖCAL Dr Suna YILDIRIM Genel Cerrahi Dr Mustafa EMİROĞLU Dr Dilek KUZUKIRAN Radyoloji Dr Duygu ALPTEKİN Patoloji Dr Sevil SAYHAN Acil Tıp Dr Ali Osman TAŞOVA Üroloji Dr Ferruh ZORLU

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER