6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf

8/19/2019 6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf

1/65

BRONSIOLITA 2014Carmen Zapucioiu

Spital Grigore Alexandrescu


2/65

NU EXISTA CONSENS !

DEFINITIE

TRATAMENT


3/65

Bronsiolita – afectiune inflamatorie acuta a

tractului respirator inferior constand in obstructiacailor aeriene mici, initiata de o infectie virala la

nivelul tractului respirator superior (VSR)

Copil < 2 ani

Este autolimitata si relativ putininfluentata de interventia terapeutica

agresiva


4/65


5/65

Etiologie

• Virala (>95%): – VRS > 50%

– V. paragripale, rhinovirusuri, Boca virusuri,

MPV, Adenovirusuri ( forme severe siprelungite)

• Bacteriana: – Chlamidia trachomatis

– Mycoplasma( la virsta mare)

– Suprainfectia bacteriana este exceptionala


6/65

FAMILIE GEN TIP BOLI

Adenoviridae Mastadenoviru

s

ADV Faringita

Pneumonie

Gastroenterita

Conjunctivita

Coronaviridae Coronavirus Coronavirus

uman

SARS

coronaV

Rinofaringita

SARS

Parvoviridae Bocavirus Bocavirus

uman

Bronsiolita

PneumoniePicornaviridae Rhinovirus Rhinovirus

uman A - B

Rinofaringita


7/65

FAMILIE GEN TIP BOLI

Paramixoviridae

MPV HMPV FaringitaBronsiolita

Pneumonie

Pneumovir us

VSR CrupPneumonie

Bronsiolita

Respirovir us Paragrip 1,3 IACRSBronhopne

um

Rubulaviru

s

Paragrip 2,4 Crup,

faringita


8/65

Virusul sincitialrespirator

• In emisfera nordica – zona temperata

noiembrie – aprilie, cu varf in ianuarie-februarie


9/65

PARAINFLUENZA

• Cel mai frecvent tipul 3, dar si 1,2

• Epidemii la inceput de primavara


10/65

METAPNEUMOVIRUS

• Paramyxovirus – prima descriere in2001

• Se asociaza cu alte virusuri

• La copil produce pneumonie saubronsiolita


11/65

INFLUENZA

• Asemanator clinic cu RSV si

parainfluenza

• Distributie sezoniera ca RSV


12/65

RHINOVIRUS

• Peste 100 serotipuri

• Principalul agent etiologic in sezonul

rece pentru raceala comuna

• Se asociaza cu infectii de tract respirator

inferior la copiii cu boli pulmonare

cronice

• Se asociaza cu alte virusuri

• Mai frecvent primavara


13/65

CORONAVIRUS

• Locul 2 in etiologia racelii comune

• La copil determina bronsiolita


14/65

HUMAN BOCAVIRUS

• Descoperit in 2005

• Produce bronsiolita si manifestari

pertusis-like

• Toamna si iarna


15/65

- 81% - la copii < 1 an

- Durata medie de spitalizare 3 zile

- Rata de spitalizare s-a dublat in ultimii20 ani

- 62% baieti

ADV


16/65

MPV17%

ADV

1%EnteroV

1%PG 3

4%

RhV8%

BocaV

1%

PG 1

1%

VSR

66%

CoronaV

1%

Totalul cazuri lor pozitive la testari 193

VSR = 130 MPV = 32 RhV = 15 PG 3 = 7

EnteroV , PG 1, ADV, BocaV = 2 CoronaV = 1


17/65

Patogenie

-Virusul patrunde la nivelul celulelor

bronhiolelor terminale detrminandinflamatie

- modificarile incep la 18 – 20 ore de la

infectie- necroza celulara bronsiolara, rupturi

ciliare, infiltrare limfocitara peribronsiolara

- edem, mucus, obstructie , atelectaza


18/65


19/65


20/65


21/65

Bronsiolita evolueaza in 2 faze:

1.Rinofaringita2.Bronsiolita propriu-zisa

3-8% evolutie la IRA din care10-15% internati in ATI


22/65

S it t U M di S


23/65

Severitate Usoara Medie Severa

Alimentatie

po

Posibila Dificila Imposibila

Detresa

respiratorie

- Medie Severa

HipoxemiesaO2


24/65

FORMA USOARA MEDIE SEVERA

Sa O2 +/- + +

ASTRUP - - +

Ionograma - +/- +

Rx pulmon - +/- +

O2 - + +

PEV - +/- +

monitoriz - + +

Dispens MF La 2-3 zile La 7 zile de

la externare

La 7 zile de

la externareSpitalizare - + +

Altele Trat la domic Internare

sectie

Consult ATI


25/65

SCORUL RESPIRATOR CINCINATI


26/65

0 1 2 3

FR – NN

sugarcopil

60

SaO2 >94 90-93 86-89


27/65

SCORUL RESPIRATOR:

- La prezentare

- La 15 minute- la 30 minute

- La 1 ora

- la 2 ore- la 4 ore


28/65

Un scor respirator > 5

=

INTERNARE


29/65

Cand facem radiografia toracică

?

• în următoarele situaţii: – (1) formă severă de boală;

– (2) deteriorare bruscă;

– (3) pneumopatie sau cardiopatiesubjacentă; şi

– (4) diagnostic incert de bronşiolită


30/65


31/65


32/65


33/65


34/65


35/65

Deoarece nu exista tratament specific antiviral


36/65

Deoarece nu exista tratament specific antiviral,

in bronsiolita se face tratament simptomatic

Nu exista suficiente date bazate pe dovezi

Internarea in spital si mijloacele terapeutice

variaza foarte mult in diversele protocoale

Sunt descurajate toate tratamentele clasice

utilizate

Se recomanda orientarea catre tratamente

complementare si medicina alternativa


37/65

CONSENS TRATAMENT :

1. OXIGEN2. HIDRATARE

3. ASPIRARE SECRETII


38/65

EVALUAREA INITIALA:

- Izolarea copilului pe sectia de boli respiratorii- apreciarea scorului respirator

- aspirarea secretiilor

FAZA I


39/65

ADMINISTRARE DE O2

Mentinerea SaO2 > 90%

(>88% daca doarme

Reevaluarea

statusului

respirator si ascorului

Evaluarea terenului astmatic - Istoric de wheezing recurent

- istoric familial de atopie sau astm

- varsta > 12 luni

DA NU

HIDRATARE


40/65

- Scor respirator = 9 – 12

- FR > 60

Internare obligatorie


41/65

Indicatia internarii

• Virsta < 3 luni;

• Fostii prematuri;

• Asocierea cardiopatiei congenitale, pneumopatie

cronica, imunodeficiente; patologie neurologica• Detresa respiratorie care limiteaza aportul

lichidian cu aparita SDA

• Apnee;

• Cianoza, hipoxemie;• Letargie

• Lipsa posibilitatii urmaririi atente.

• Familie anxioasa


42/65

FAZA II – la 1 ora de la internare

FAZA III – la 2 ore de la internare

FAZA IV – la 4 ore de la internare


43/65

SCOR = 1-4 :

- se intrerupe PEV- se trece la alimentatie po

SCOR = 5-8:- se continua O2 + PEV hidratare

SCOR = 9 – 12 :

- albuterol / ventolin- se face ASTRUP


44/65

1.Oxigenoterapia

- oxigenul devine necesar in prezenta

cianozei (semn clinic de hipoxie)- concentratia de oxigen variaza intre 21%

(concentratia normala a aerului atmosferic)

pana la 100%- posologia optima de oxigen - cel mai mic

FiO2 (fractia inspirata de oxigen) care permite

mentinerea PaO2 in limite de siguranta = 80 -

100mmHg

- clinic se creste debitul O2 pana dispare

cianoza si apoi se majoreaza cu inca 25%


45/65

Reguli de baza in cadrul oxigenoterapiei

. administrarea de oxigen umidificat, incalzit,pur

. administrarea de oxigen in concentratii

stabile. administrarea de oxigen nu trebuie sa

depaseasca durata minima necesara

. trebuie evitate hipotermia (creste consumulO2) si acidoza (scade perfuzia pulmonara)

. se corijeaza hipovolemia si anemia


46/65

OXIGENOTERAPIE :

-Cort de oxigen : concentratii de O2 pana la

100% la debit de 3-8 l/min

- incubator – concentratie de 45 – 70% la un

debit de 15l/min- narine – concentratie 50%

- 0,5 – 1 l/min < varsta de 2 luni si 2 l/min > 2

luni

- SE EVITA INFOMETAREA COPILULUI!


47/65


48/65

2. Asigurarea nevoilor de lichide, electroliti

si calori i:

- intensitatea dispneei contraindica in principiu

continuarea alimentatiei orale

- in formele medii se administreaza alimentatie

pe sonda nazo-gastrica- in formele severe se prefera PEV pentru

asigurarea necesarului fiziologic de apa,

electroliti si calorii, pentru administrareamedicamentelor intravenos si corectarea

dezechilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic


49/65

TRATAMENTE A CAROR EFICIENTA

ESTE DISCUTABILA IN BRONSIOLITE :

-Antibioticele

- bronhodilatatoarele- antiinflamatoarele corticosteroide

- injectabile

- sistemice

-Antileucotriene

- eufilina /miofilin

- nebulizarea de solutie salina hipertona


50/65

1. ANTIBIOTERAPIA

0,6% 11,5%

SUPRAINFECTIE!!!


51/65

Indicatie administrare antibiotic :

-Temperatora >38,5 peste 48 ore

- otita medie acuta

- patologie pulmonara sau cardiaca asociata- prezenta unui focar de condensare pulmonara

dovedit radiologic

- cresterea CRP

- leucocitoza cu neutrofilie- varsta sub 3 luni

-OMS – tari nedezvoltate

- handicapuri biologice , malformatii

- insuficienta respiratorie severa


52/65

INDICATIILE MEDICATIEI ANTIVIRALE

-Ribavirin /virazol

- administrat in aerosoli 12 – 18 ore/zi timp de 3 –

7 zile

--------------------------------------------------------

- infectie cu VSR

- handicapuri biologice

- insuficienta respiratorie severa- cardiopatii congenitale

-Displazie bronhoplulmonara


53/65

2. BRONHODILATATOARELE

SIMILITUDINE CU SIMPTOMATOLOGIA DIN ASTMUL BRONSIC

- beta 2 agonisti:- sunt eficiente

- ca si placebo

- scaderea SaO2 dupa Ventolin

- adrenalina –

- efect beta 2 adrenergic bronhodilatator- efect alfaadrenergic

- vasoconstrictor

- scade edemul

- scade absorbtia sistemica a medicamentului- tahicardioa este < Ventolin

- este eficient sau ca si placebo !

IN FORMELE SEVERE:


54/65

IN FORMELE SEVERE:Bronhodilatatoare

Beta 2 agonisti – Ventolin (5mg=1ml), 0.1

mg/kg/doza – administrat in prima ora din 20 in 20minute, apoi de 3 – 4 ori pe zi

Adrenalina (1mg=1ml) – 0.01-0.1 mg/Kgc/doza, x 4

ori/ziObservare efect – fara efect in primele 15-30 min –

sistare

Monitorizare ritm cardiac

Se pune in balanta efectul obtinut cu posibilele efecte

adverse (de obicei balanta este orientata catre

efectele adverse)


55/65

Corticoterapia :

-Indicata daca se asociaza edem cerebral

- solumedrol 2 - 5 mg/kgc

- dexanetazona 0,5 – 1 mg/kgc/zi

Miofilin


56/65

Miofilin• Doza mica – 4 mg/kgc/doza impartit in 4

administrari, foarte lent, pentru a nu secrea varfuri de teofi lina- risc crescut de

agitatie

• Nu am gasit studii care sa recomande

utilizarea teofi lineii in tratamentul

bronsiolitei

• Relaxare musculatura neteda bronhii – Inhiba degranularea mastocitara

– Stimuleaza centrul respirator

inapoi

NaCl in Aerosoli


57/65

NaCl in Aerosoli• Administrarea de clorură de sodiu

hipertona 3% - benefică în bronşiolitaacută

• Scade edemul, imbunatateste curatarea

cailor aeriene

• Pentru evitarea bronhospasmului această

soluţie trebuie administrată în asociere cu

un bronhodilatator

inapoi

Anticolinergice


58/65

Anticolinergice

• Ipratropium – Ipravent

– Nu exista date care sa arate eficienta bromurii de

ipratropiu

• Antagonist muscarinic neselectiv

• Inhiba bronhoconstrictia si secretia de mucus

inapoi

Furosemid


59/65

Furosemid• Doza mare – 2 mg/kgc/doza, la 6 ore

• In barbotor sau in aerosoli• Scade edmul mucoasei

inapoi

Sedare


60/65

Sedare

• Clorarhidrat in doza de 4 ori mai mica

decat sedarea pentru investigatiiparaclinice (0.25 mg/kgc) – efecte

benefice prin scaderea agitatiei, scaderea

consumului de oxigen, respiratii maieficiente, fara afectarea centrului

respirator

• Contraindicat in toate studiile siprotocoalele

inapoi

De luat in considerare


61/65

De luat in considerare

• Antivirale

– Aerosoli -ribavirina– controverse. Greu de administrat – Profilactic – palivizumab – 15 mg/kgc/doza, im, 5

administrari pe luna, incepand cu lunile Nov, Dec, la

copii cu factori de risc. Eficient, dar foarte scump

• Surfactant – La copii i ventilati mecanic

– Studii clinice cu rezultate diferite. 2 studii in care

durata spitalizarii a fost mai mica la copiii care au

primit surfactant fata de placebo

Indicatiile ventilatiei


62/65

Indicatiile ventilatiei

mecanice:

-Polipnee- cianoza

- PaO2 55 mm Hg

- crize de apnee

- acidoza pH < 7,2- epuizarea copilului cu diminuarea

“ sindromului de lupta”

- START


63/65

1. Internare2. Aspirare secretii

3. Oxigen

4. Corticoterapie iv

5. Aerosoli cu bronhodilat–x3 in 1h

6. Aerosoli cu corticoid

7. Adaugare NaCl 3% in aerosoli8. Pufuri cu anticolinergice (ipratropium)

9. Miofilin

10. Furosemid in barbotor, aerosoli

11. Sedare – agitatie extrema

12. Antibiotic

13. Fizioterapie

14. De luat in considerare

1. Antivirale in aerosoli2. Terapie cu surfactant

ISTORIC

EXAMEN CLINIC

DIAGNOSTIC

BRONSIOLITA

INCADRARE

SEVERITATE

USOARA MEDIE GRAVA

Observatie

Aspirare secretii

Hidratare

Educatie parinti

Internare

Aspirare secretii

Corticoterapie iv (Dexa)

Oxigen la nevoie

Aerosoli cu Ventolin

Aerosoli cu corticoid (Dexa > Flixo)

Aerosoli cu NaCl 3%

Observare

Hidratare

Raspuns pozitiv

END

Scor severitate

Cincinnati

Beta2 agonisti sau adrenalina


64/65

IDEI PENTRU ACASA :- Boala inflamatorie cai aeriene distale –

bronsiole- Etiologie virala - VSR

- Tuse , dispnee, wheezing

- Forma usoara, medie, severa – scor Cincinati

- Nu se dau antibiotice- Indicatie :Hidratare , oxigen , aspirare secretii

- Forma severa nu respecta protocolul

- Forma severa: aerosoli cu adrenalina, ventolin,

flixotide , corticoterapie i.v., antibiotic daca are

febra persistenta peste 48 ore sau necesita

IOT


65/65

Documents

6 .CURS BRONSIOLITA 2014.pdf