6 Tratamiento de Las Exacerbaciones Del Asma en Adultos

Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro SocialGerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica Departamento de Farmacoepidemiologa

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

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Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirs Dr. Maximiliano Moreira Accame*

Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.

Departamento de Farmacoepidemiologa.

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.*A partir de 07/04 en el Programa de Estudios de Posgrado/Residencia en Emergencias.

Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dra. Desire Senz Campos MSc. Gilda Granados Gabelman

Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el PlanGeneral para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin deGuas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica IntroduccinLa Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

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Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

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En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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ContenidoResumen y Puntos Clave. 1. Diagnstico e Historia Natural 1.1. Diagnstico del Asma en Nios. 1.2. Sntomas del Asma. 1.3. Signos del Asma. 1.4. Pronstico del Asma en Nios. 1.5. Historia Familiar de Atopia. 1.6. Enfermedad Atpica co-existente. 1.7. Sexo. 1.8. Bronquiolitis en la Infancia. 1.9. Padres Fumadores. 1.10.Peso al Nacer y Prematuridad. 1.11.Edad de Presentacin. 1.12.Severidad y Frecuencia de los Episodios. 1.13.Pruebas de Funcin Pulmonar. 2. Manejo de las Exacerbaciones. 2.1. Lecciones aprendidas del estudio de las muertes por asma y los eventos en riesgo de muerte por asma. 2.2. Reconocimiento de las Exacerbaciones en Adultos. 2.3. Tratamiento de las Exacerbaciones. 2.4. Exmenes complementarios y monitoreo. 2.5. Protocolos y preformas de Manejo del Asma. 2.6. Egreso Hospitalario y Seguimiento. 2.7. Educacin del Paciente. 2.8. Seguimiento. 3. Exacerbaciones del Asma en el Embarazo 3.1. Historia Natural. 3.2. Exacerbaciones Asmticas. 3.3. Medicamentos en el Embarazo. 3.4. Manejo durante el parto. 3.5. Medicamentos durante la Lactancia. 4. Organizacin del Cuidado de la Salud. 4.1. Cuidado rutinario. 4.2. Exacerbaciones del asma. 21 22 17 18 19 20 20 6 8 11 15 15 15 16 17 1 2 2 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6

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5. Educacin del Paciente y Manejo por el Paciente. 5.1. Planes de accin personalizados. 5.2. Educacin y manejo por el paciente en la prctica. 6. Resultados y Auditora. 6.1. Atencin en el Primer y Segundo Nivel. 7. Informacin para el uso Racional de los Medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Anexo D: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Auditoria y Resultados. Algoritmos Plan de Accin Personal. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica. 24 28 33 39 40 43 44 23 24

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

A

B

C

D

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Definicin del Asma.El Reporte Internacional de Consenso describe el asma como un desorden crnico inflamatorio de la va area en individuos susceptibles, donde los sntomas respiratorios se asocian con una obstruccin variable de la va area y un aumento de la respuesta a diferentes estmulos. La obstruccin es usualmente reversible, ya sea espontneamente o con tratamiento. Cuadro 1: Diagnstico del Asma en Adultos. Considere el Diagnstico de Asma en los pacientes con alguno o todos los siguientes: SntomasEpisdicos/Variables Sibilancias. Dificultad Respiratoria. Opresin de Pecho. Tos.

SignosNinguno (comn). Sibilancias difusas, bilateral, espiratorias ( inspiracin). Taquipnea.

Informacin adicional tilHistoria familiar o personal de asma u otras condiciones atpicas (eczema, rinitis atpica) Aparicin de los sntomas posterior a la exposicin a polen, polvo, animales con plumas o pelo, ejercicio, infecciones virales, qumicos y humo de cigarrillo. Complicacin de los sntomas despus de tomar aspirina/ anti-inflamatorios no esferoidales o bloqueadores (incluyendo gotas para el glaucoma). Patrn y severidad de los sntomas y las exacerbaciones.

Medidas Objetivas> 20% de variaciones diurnas en el Flujo Pico (PEF) en 3 das en una semana por 3 semanas o 15% de incremento (y 200 ml) en el FEV1 despus de bloqueadores de corta accin o un curso corto de corticoesteroides orales (prednisolona 30mg/d por 14 das). 15% de incremento (y 200 ml) en el FEV1 despus del ejercicio (correr). Prueba con Histamina o Metacolina en casos difciles.

Indicaciones para Referir al EspecialistaDiagnstico Incierto. Hallazgos Clnicos Inesperados (crpitos, cianosis distal, falla cardiaca). Espirometra o PEF sin relacin con la clnica. Sospecha de Asma Ocupacional. Disnea persistente (no episdica o con estridor asociado).

Indicaciones para Referir al Especialista

Diagnstico DiferencialEPOC.

Estridor unilateral o fijo. Dolor persistente o caractersticas atpicas. Prdida de Peso. Tos productiva y/o con tos persistente. Neumona refractaria.

Enfermedad Cardiaca. Tumor (larngeo/ traqueal / pulmn) Bronquiectasias. Cuerpo extrao. Enf. Pulmonar Intersticial. Embolia Pulmonar. Broncoaspiracin. Disfuncin de cuerda vocal. Hiperventilacin.

Considere una placa de rayos X de trax en los pacientes con sntomas atpicos o adicionalesTomado, traducido y adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network-The British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(Suppl I)

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Tratamiento Farmacolgico de las Exacerbaciones.Permanezca atento ante la presencia de estos factores de riesgo en los pacientes asmticos ya que estos estn en mayor riesgo de muerte. Prescriba de 40-60% de oxgeno inhalado a todos los pacientes con una exacerbacin asmtica severa. Utilice Oxgeno como el propulsor de la terapia inhalada con hospitales, clnicas y ambulancias No detenga la terapia con dispone de Oxgeno suplementario.2 2

agonistas en los agonistas si no se

Utilice altas dosis de 2 agonistas como la primera lnea en las exacerbaciones asmticas y adminstrelas tan pronto sea posible. La terapia intravenosa debe reservarse para aquellos pacientes que no pueden inhalar. En los casos de exacerbaciones severas (PEF o FEV1 20% de variaciones diurnas en el Flujo Pico (PEF) en 3 das en una semana por 3 semanas o 15% de incremento (y 200 ml) en el FEV1 despus de bloqueadores de corta accin o un curso corto de corticoesteroides orales (prednisolona 30mg/d por 14 das). 15% de incremento (y 200 ml) en el FEV1 despus del ejercicio (correr). Prueba con Histamina o Metacolina en casos difciles. Indicaciones para Referir al Especialista Diagnstico Incierto. Hallazgos Clnicos Inesperados (crpitos, cianosis distal, falla cardiaca). Espirometra o PEF sin relacin con la clnica. Sospecha de Asma Ocupacional. Disnea persistente (no episdica o con estridor asociado). Estridor unilateral o fijo. Dolor persistente o caractersticas atpicas. Prdida de Peso. Tos productiva y/o con tos persistente. Neumona refractaria. Indicaciones para Referir al Especialista Diagnstico Diferencial EPOC. Enfermedad Cardiaca. Tumor (larngeo/ traqueal / pulmn) Bronquiectasias. Cuerpo extrao. Enf. Pulmonar Intersticial. Embolia Pulmonar. Broncoaspiracin. Disfuncin vocal. de cuerda Signos Ninguno (comn). Sibilancias difusas, bilateral, espiratorias ( inspiracin). Taquipnea.

Hiperventilacin. Considere una placa de rayos X de trax en los pacientes con sntomas atpicos o adicionales Tomado, traducido y adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network-The British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(Suppl I)

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Cuadro 2: Diagnstico del Asma con PEF.Considere el Diagnstico de Asma en los pacientes con: Amplitud % del mejor valor = (valor mayor valor menor) / valor mayor x 100 Valor mayor del PEF = 400 L/min Valor menor del PEF = 300 L/min Amplitud = 400 L/min 300 L/min = 100 L/min Porcentaje de variabilidad del PEF = 25%Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I).

Medidas alternativas para medir la variabilidad de la limitacin area: Un incremento posterior a la inhalacin de 2 agonistas (salbutamol 400 g por inhalador + espaciador o 2.5 mg por nebulizador). Un incremento posterior a una prueba con esteroides (prednisolona 30mg/d por 14 das). Una disminucin despus de 6 minutos de ejercicio (correr). Tome una medida en reposo y pida al paciente que corra por 6 minutos, tome 3 medidas seriadas cada 10 minutos. Aunque este procedimiento rara vez induce asma significativa, es recomendable tener acceso a tratamiento. Utilice medidas objetivas para confirmar el diagnstico de asma antes de iniciar tratamiento.

D

1.6

Exmenes Adicionales.

Las pruebas de funcin de pulmonar pueden mostrar cambios sugestivos de una enfermedad pulmonar alternativa. Por ejemplo, puede sospecharse EPOC ante la presencia de una espirometra obstructiva, una capacidad de difusin disminuida y un colapso dependiente de presin positiva en las curvas de flujo, sin embargo estos hallazgos no son diagnsticos y no excluyen asma, la cual puede coexistir con otras condiciones. Busque un diagnstico alternativo si falla el tratamiento. Realice una radiografa de trax en los pacientes con sntomas atpicos.

D

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2.1

2

Manejo de las Exacerbaciones del Asma.

Lecciones aprendidas del estudio de las muertes por asma y los eventos en riesgo de muerte por asma.

Los estudios confidenciales sobre las muertes por asma en pases desarrollados muestran que existen factores asociados con la enfermedad, el manejo mdico, el comportamiento del paciente y su estado psicosocial que contribuyen con su muerte. La mayora de estas muertes ocurrieron antes de la admisin hospitalaria. 2.1.1 Factores de la Enfermedad.2a

La mayora de los pacientes que mueren de una exacerbacin asmtica son portadores de un asma crnica severa. Es en la minora, que el evento fatal sucede sbitamente en pacientes con una severidad leve o moderada. 2.1.2 Manejo Mdico. La mayora de las muertes ocurren en pacientes que han recibido tratamientos inadecuados con esteroides inhalados u orales y/o evaluaciones objetivas inadecuadas de su condicin asmtica. El seguimiento fue inadecuado en algunos pacientes y otros no se refirieron a tiempo para el manejo en centros especializados. Existi una sub-utilizacin general de los planes de accin. Se encontr una co-relacin de muerte con el uso de 2 agonistas en dosificaciones intensas o en incremento. Una pequea porcin de los pacientes asmticos eran sensibles a AINES; todos los pacientes asmticos debera ser historiados por reacciones de sensibilidad a estos agentes. 2.1.3 Factores psicolgicos y de comportamiento. Los factores psicolgicos y de comportamiento ms importantes que se han logrado identificar como de riesgo se muestran en la Cuadro 4.

2a

6


2a

Cuadro 3: Pacientes en riesgo de una Exacerbacin Fatal del Asma:Una combinacin de Asma Severa reconocida por 1 de las siguientes: Asma en riesgo de muerte anterior (ventilacin o acidosis previa). Admisin hospitalaria por asma en los ltimos 12 meses. Requiere 3 clases de frmacos para el control del asma. Uso intenso de 2 agonistas ( 12 inhalaciones/d o 2 inhaladores/mes). Visitas repetidas a Emergencias en los ltimos 12 meses. Asma de difcil manejo. Y 1 de los siguientes factores psicolgicos o de comportamiento: Pobre adherencia al tratamiento o al seguimiento. Salida exigida del hospital. Psicosis, depresin, otras condiciones psiquitricas o dao auto-infligido. Uso actual o historia de uso de tranquilizantes importantes. Negacin. Abuso de alcohol o drogas ilegales. Obesidad. Problemas de aprendizaje. Problemas de empleo o de ingresos. Aislamiento social. Abuso infantil. Problemas domsticos o legales severos.Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I)

Permanezca atento ante la presencia de estos factores de riesgo en los pacientes asmticos ya que estos estn en mayor riesgo de muerte. Refiera para una supervisin cercana por el especialista aquellos pacientes asmticos en riesgo de muerte. 2.1.4 Prevencin de las exacerbaciones severas del asma.2a

B D

La mayora (88-92%) de las exacerbaciones severas del asma que requieren admisin hospitalaria se desarrollan de forma relativamente lenta en un periodo de 6 horas o ms. En algunos estudios en ms de 48 horas. De esta manera existe tiempo para tomar medidas efectivas y potenciales para reducir el nmero de exacerbaciones que requieren admisin hospitalaria. Existen muchas similaridades entre aquellos pacientes asmticos que mueren o casi mueren de una exacerbacin asmtica y aquellos que son admitidos al hospital. Coordine el seguimiento por el especialista de aquellos pacientes con historia de ingreso hospitalario por al menos 12 meses posteriores al egreso.

D

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2.22b 4

Reconocimiento de las Exacerbaciones en Adultos.

Las definiciones de los niveles de severidad de las exacerbaciones del asma se pueden ver en la Cuadro 4. Los valores predichos del PEF deben ser utilizados nicamente si el mejor valor PEF (en los ltimos 2 aos) es desconocido. 2.2.1 Manejo por el paciente. Muchos pacientes con asma y la mayora de los pacientes con asma severa deben tener un plan de accin escrito y su propio medidor de flujos pico, con revisiones regulares de tcnicas de inhalacin y adherencia al tratamiento. Deben saber como y cuando aumentar las dosis de sus medicamentos y cuando buscar ayuda profesional. Los planes de accin han mostrado que disminuyen los ingresos hospitalarios y las muertes por asma. 2.2.2 Manejo inicial. Todo el personal de contacto inicial con el paciente debe conocer que el paciente asmtico con sntomas puede estar en riesgo y debe tener acceso inmediato a personal entrenado como enfermeras y mdicos. La evaluacin requiere determinar si el paciente sufre de una exacerbacin, la severidad de esta y la naturaleza del tratamiento requerido segn se describe ms adelante. Es til el utilizar un sistema de recoleccin de informacin de manera sistemtica. Los protocolos de manejo han mostrado ser efectivos en el manejo en emergencias.

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Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 4: Nivel Severidad de las Exacerbaciones Asmticas PaCO2 elevada y/o que requiere ventilacin mecnica con presin de inflacin elevadas. Cualquiera de los siguientes: PEF 50% del tiempo por >150%) a pesar de una terapia intense. Tipo 2: ataques severos y sbitos en un asma bien controlada.

Asma Moderada

Asma de difcil manejo

Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I).

2.2.3 Prevencin de las Exacerbaciones. Un sistema de registro de pacientes puede ayudar a identificar aquellos pacientes en riesgo de morir por asma y debe asegurarse que se les localice si faltan a las consultas de control. 2.2.4 Criterios para referir. Refiera todo paciente con criterios de asma severa o en peligro de la vida. Otros factores como una pobre respuesta al tratamiento, circunstancias sociales o enfermedades concomitantes, deben influir en la decisin de referir al paciente.

D

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Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Cuadro 5: Evaluacin inicial - Sntomas, Signos y Exmenes Los Signos y Sntomas Clnicos son tiles para reconocer una exacerbacin severa (disnea severa, Taquipnea, taquicardia, Caractersticas Clnicas trax silente, cianosis o colapso respiratorio). Ninguno es especfico y su ausencia no excluye una exacerbacin severa. Las mediciones de la obstruccin area mejoran el reconocimiento del grado de severidad, lo apropiado o intensivo del tratamiento y las decisiones sobre el manejo en el hospital o en la casa. PEF o FEV1 PEF o FEV1 son ambos vlidos. Pero el PEF es ms conveniente y barato y el PEF expresado como un porcentaje del mejor valor previo del paciente es la forma ms til clnicamente. Expresar el PEF como un porcentaje del valor predicho nos da una gua en la ausencia de previos valores. Las mediciones con diferentes flujos pico dan diferentes valores. Debe utilizarse el mismo flujo pico en todas las mediciones. La medicin de la saturacin de oxgeno (SpO2) con oximetra de pulso es necesaria en las exacerbaciones asmticas para determinar lo adecuado de la terapia con oxgeno y la necesidad de gases arteriales. El objetivo es mantener la saturacin 92% Pacientes con SpO2 95% para prevenir la hipoxia fetal y materna. El tratamiento adecuado debe ser prescrito como a las mujeres no embarazadas que sufren de una exacerbacin asmtica, incluyendo dosis repetidas de 2 agonistas y esteroides de manera temprana. En casos severos, puede utilizarse aminofilina o 2 agonistas intravenosos si estn indicados. El monitoreo fetal continuo se recomienda si la exacerbacin es severa, difcil de controlar o la evaluacin fetal al ingreso considera al producto en riesgo. Prescriba los medicamentos necesarios para controlar la exacerbacin asmtica como en las mujeres no embarazadas. Prescriba Oxgeno de manera inmediata para mantener la saturacin >95%. Refiera a todas las pacientes embarazadas con una exacerbacin severa para ser tratadas de manera intensiva. Realice un monitoreo fetal continuo en las pacientes con exacerbaciones severas. Debe existir un manejo discutido en conjunto por el GinecoObstetra y el Neumlogo para todas aquellas pacientes embarazadas con exacerbaciones con un control inadecuado.

C D D D D

3.32b

Medicamentos en el Embarazo.

En general, los medicamentos utilizados para el tratamiento de las exacerbaciones asmticas se consideran seguros durante el embarazo. El no tratar una exacerbacin asmtica severa o con un manejo inadecuado representa un riesgo de dao al feto mucho mayor que el riesgo de utilizar medicamentos para controlar el asma. Utilice 2 agonistas de manera normal durante el embarazo. Utilice esteroides inhalados de manera normal durante el embarazo. Utilice Teofilina de manera normal durante el embarazo. Recuerde monitorizar los niveles de Teofilina, en especial durante las exacerbaciones y en aquellas pacientes crticamente dependientes.

C

D

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El balance de la evidencia sugiere que los esteroides orales no son teratognicos, los muchos estudios realizados no han logrado demostrar que los esteroides durante el primer trimestre del embarazo se asocien con labio leporino y paladar hendido. Utilice esteroides de manera normal durante el embarazo. Los esteroides no deben suspenderse debido al embarazo. No inicie con antagonistas de los receptores de leucotrienos durante el embarazo, sin embargo permita la continuacin del tratamiento en aquellas pacientes que han demostrado una mejora significativa a estos medicamentos antes del embarazo y no conseguida con otros medicamentos.

C D

3.4

Manejo durante el parto.

Recuerde a sus pacientes que el asma aguda es rara durante el parto. Aconseje a sus pacientes el continuar tomando medicamentos regularmente durante el embarazo. sus

D D D C D D

En la ausencia de asma severa, reserve las cesreas para las indicaciones obsttricas usuales. Si se requiere anestesia, recomiende un bloqueo regional a la anestesia general en las mujeres asmticas. Las mujeres que reciben esteroides orales mayores a 7.5 mg/d por ms de 2 semanas antes del parto, deben recibir 100 mg cada 6-8 horas de hidrocortisona parenteral durante el parto. Utilice con extrema precaucin la prostaglandina F2 en las mujeres asmticas debido al riesgo de inducir broncoconstriccin.

3.5

Medicamentos durante la Lactancia.

Motive a las mujeres embarazadas y asmticas a dar de mamar. Utilice los medicamentos de manera normal durante la lactancia, de acuerdo a las recomendaciones oficiales.

C C

20


21


44.1

Organizacin del Cuidado de la Salud.

Cuidado Rutinario. Asegure que los pacientes asmticos son revisados regularmente por una enfermera con entrenamiento en el manejo del asma. Parece que los resultados de atencin de la salud mejoran si se relaciona la prctica con un proceso de auditora sobre el manejo del paciente de acuerdo a las recomendaciones de las guas. La recoleccin de la informacin y el proceso educativo por si mismos no mejoran los resultados en salud. De igual manera, las clnicas no pueden mejorar los resultados de la atencin de la salud por si mismas; es lo que sucede en la consulta lo que importa.

C

Mantenga una lista de los pacientes con asma. La consulta clnica debe estar estructurada y utilizar un sistema de evaluacin del paciente. La retroalimentacin por parte de los familiares del paciente puede relacionarse con las recomendaciones de las guas.Cuadro 5: Programe las consultas de control de manera que los pacientes reciban al menos: Intermitente Leve Cada 6 12 meses. Persistente Leve Cada 6 meses. Moderada Persistente Cada 3 meses. Severa Persistente Cada mes o lo necesario hasta asegurar el buen control.Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I)

C C B D

4.1.1 Planes de accin. El uso de planes de accin personalizados, tambin llamados planes de accin de auto-manejo, producen una menor cantidad de das perdidos de trabajo, menos visitas a los servicios de emergencia, menos admisiones hospitalarias, menor necesidad de medicamentos de rescate y una mejor funcin pulmonar. Los planes de accin han sido sometidos a rigurosos sistemas de evaluacin, meta-anlisis, estudios aleatorizados y parecen ser una de las intervenciones ms efectivas en el manejo rutinario del asma por cualquier profesional en salud. En general son igual de

22


efectivos si se utilizan con mediciones de flujos pico, tarjetas de control de sntomas o sin estos. Ofrezca un plan de accin personalizado para todos sus pacientes con asma.

A

4.22a 3

Exacerbaciones del asma.

Los pacientes con asma que experimentan un deterioro del control de sus sntomas y los lleva a presentar una exacerbacin del asma pueden acceder a una variedad de recursos de ayuda. Muy pocos estudios han observado los meritos de un tipo de servicio en comparacin con otros, con la excepcin de un estudio britnico que muestra mejores resultados en los pacientes manejados en servicios especializados en comparacin con los servicios de medicina general y un estudio de los Estados Unidos que muestra una mejora en los resultados en aquellos pacientes que son manejados por especialistas en alergias en comparacin con los generalistas. Recomiende el manejo por unidades especializadas para aquellos pacientes hospitalizados. Todos los servicios involucrados en el cuidado de pacientes asmticos deben tener un personal apropiadamente entrenado y con acceso a todo el equipo necesario para el manejo del asma aguda. Un sistema clnicamente estructurado con sistema de expedientes estandarizados relaciona con mejores resultados para las exacerbaciones agudas. La auditoria del manejo de los pacientes asmticos se relaciona con una mejor concordancia con las recomendaciones de las guas y a su debido tiempo con una mejora en los resultados en salud y una disminucin de la incidencia de exacerbaciones. La publicacin de las guas por si misma no mejora la prctica clnica. Los clnicos necesitan relacionar las mejores prcticas clnicas con el manejo de los pacientes individuales. Este efecto se hace presente tanto en hospitales como en unidades de atencin primaria. El uso de planes de accin puede ser beneficioso y costo efectivo. El manejo de un asma sub-controlada y subptima es ms caro que manejar un asma bien controlada. Los programas de egreso temprano de los servicios de emergencia y hospitalarios puede ser costo-efectivo.

C

2a 2b 3

2a 3

23

Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. 4

La seguridad de las lneas de telfono no ha sido establecida. Los sistemas de llamado directo a servicios de emergencia pueden ser beneficiosos en un pequeo grupo de pacientes con exacerbaciones severas o de difcil manejo pero no existe evidencia suficiente su introduccin de manera global. Los criterios de egreso de los pacientes hospitalizados han sido estudiados. Los eventos clave son la recuperacin en trminos de los sntomas del paciente y sus flujos pico mas que una recuperacin completa a la normalidad. Egresar a un paciente ante su recuperacin clnica puede ser tan seguro como egresarlo hasta que se recupere completamente a su estado basal. La incidencia de readmisin hospitalaria se ve disminuida si se realizan intervenciones lideradas por enfermeras para educar a los pacientes en el proceso de reconocer y manejar los sntomas de sus exacerbaciones. Se han evaluado diferentes tipos de seguimiento despus de las exacerbaciones, incluyendo los seguimientos por mdicos generales, la atencin de consulta externa en los centros hospitalarios y el seguimiento telefnico. Encontrndose ligeras diferencias en los resultados dependiendo del lugar y el personal que brindan el seguimiento. Utilice un plan de egreso de los servicios de emergencia u hospitalarios y debe este debe realizarse con seguridad tan pronto el paciente presente una mejora clnica evidente.

1b 2a 2b 2c 3

B

55.1

Educacin del Paciente y Manejo por el Paciente.

Planes de accin personalizados.

Ofrezca educacin para el manejo por el paciente, incluyendo planes de accin personalizados enfocados en las necesidades individuales de todos los pacientes con asma, en especial los ms severos. Los planes de accin personalizados deben enfocarse en las necesidades individuales, sntomas y/o flujos pico (dependiendo de la edad y habilidades). Este puede comprender un curso de esteroides para emergencias. Los planes de accin solo sirven para mejor los resultados de la atencin de la salud si el tratamiento prescrito es el adecuado.

A

24


5.2

Educacin y manejo por el paciente en la prctica.

Determine en la consulta aguda que plan de accin toma el paciente para manejar sus sntomas. La necesidad de reforzar o redirigir el plan debe ser considerada. Las consultas por infecciones respiratorias agudas son una excelente oportunidad para repasar con el paciente el plan de accin en caso de la exacerbacin de los sntomas. Programas de educacin simple, dirigidos a los objetivos del paciente son ms fciles de ser aceptados. Cuadro 6: Estableciendo un plan para el Asma.Investigue la disponibilidad de recursos. Planes de accin escritos y volantes. Busque el consenso de opiniones de manera que todos los miembros del equipo provean el mismo consejo. Discuta los puntos prcticos de la implementacin. Que tipo de pacientes deben ser los objetivos, si debe darse la educacin de manera integrada con las consultas o en grupos de trabajo. Ajuste la educacin de acuerdo a las necesidades del paciente, respetando la autonoma, edad y deseos del paciente.Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I).

D D

66.1

Resultados y Auditoria.

La evidencia sugiere que las guas por si solas no afectan la prctica clnica. La retroalimentacin, basada en la auditoria de las guas es til, tanto para las estrategias de implementacin como para producir una influencia positiva y duradera en la prctica clnica. Atencin de Primer y Segundo Nivel.

6.1.1 Atencin Estructurada. El cuidado de la salud estructurado ha demostrado que produce un beneficio en la atencin del asma. Intervenciones dirigidas por enfermeras, enfocadas a grupos particulares muestran beneficios al igual que al involucrarlas en los procesos de auditoria. Utilice sistemas estructurados de registro para los pacientes con asma, incluyendo informacin sobre la tcnica de inhalacin, morbilidad, niveles de los PEF, tratamiento actual y planes de accin.

C

25


Utilice sistemas estructurados de atencin del asma dirigidos por enfermeras. Los profesionales de la salud deben estar involucrados en las auditorias clnicas. Cursos de educacin mdica continua auto dirigidos sobre el manejo del asma es recomendado para los mdicos. La evidencia sobre los programas de auto manejo es ms fuerte en aquellos pacientes con sntomas persistentes o en los que experimentan exacerbaciones, cursos frecuentes de esteroides o nebulizaciones de emergencia y visitas a emergencias. Identifique grupos de riesgo: Nios que presentan consultas frecuentes por infecciones respiratorias. Nios mayores de 5 aos con sntomas persistentes de asma. Nios con asma y enfermedades psiquiatritas o problemas de aprendizaje. Nios que utilizan grandes cantidades de 2 agonistas. Monitoree los planes de accin, particularmente en aquellos pacientes que: Tienen sntomas moderados o severos del asma, basados en el paso 3 o mayores. Con sntomas regulares. Con cursos de esteroides o exacerbaciones frecuentes. Con visitas a los centros de emergencia y/o nebulizaciones. Ven diferentes mdicos. Recomiende la revisin por un especialista en aquellos pacientes con sntomas continuos para confirmar o refutar el diagnstico de asma e identificar y manejar los sntomas persistentes. 6.1.2 Medicin de los resultados. Los pacientes con asma estable tienen menos sntomas, mejor funcin pulmonar y son menos propensos a experimentar exacerbaciones. Registre la proporcin de pacientes con enfermedad activa o con medicamentos para el asma que son o tienen:

B C A

C A C B

B B

C

26


Asintomticos o con muy pocos sntomas. Utilizan adecuadamente el inhalador. Utilizan esteroides inhalados. Con pruebas de funcin pulmonar (PEF o FEV1 > 80% del valor predicho.) Con pruebas actual/mejor PEF o FEV1 > 85%. Con un plan de accin.o o Aquellos en el paso 3 ( ). Aquellos con consultas a emergencias, hospitalizaciones, nebulizaciones o esteroides orales en los ltimos 12 meses.

C A A C C A

Las herramientas recomendadas para evaluar severidad son aquellas como las 3 preguntas de RCP.Cuadro 7: En la Semana Pasada/ Mes (RCP) 1. Ha tenido alguna dificultad para dormir debido a su asma (incluyendo tos)? 2. Ha tenido sntomas usuales de su asma durante el da (tos, sibilancias, opresin de pecho o disnea)? 3. Interfiere su asma con sus actividades normales (en la casa, trabajo, escuela)? Fecha: Aplica para todos los pacientes 16 aos con asmaTomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I).

B

Si

No

Si

No

Si

No

6.1.3 Resultados del manejo de las exacerbaciones.2a 2b

Los estudios internacionales sobre investigaciones confidenciales continan mostrando que usualmente las muertes por asma se relacin con pacientes que no tienen mediciones objetivas y recientes de la obstruccin de la va area. Las auditorias de las exacerbaciones documentan el sub-registro de las medidas objetivas, aunque los expedientes permiten clasificar la severidad en trminos de la capacidad de hablar. Los tratamientos tempranos con esteroides se asocian con mejores resultados (incluyendo menos admisiones hospitalarias). Los pacientes que presentan exacerbaciones agudas pueden ser clasificados como un grupo con mayores necesidades, en particular de actividades educativas. Un seguimiento adecuado se propone como una medida prctica de respuesta para asegurarse que el paciente responde al tratamiento y permite la evaluacin del plan de manejo por el paciente.

1a 2a

27


Monitorice la proporcin de pacientes que atienden a las consultas mdicas sin cita previa o a emergencias, incluyendo aquellos que reciben nebulizaciones de emergencia y que reciben: Una medicin de flujo pico (PEF). Se les prescribe esteroides orales. Son atendidos para revisin despus de una visita no programada, para confirmar la mejora de una manera objetiva (PEF) y se les ubica como poblacin objetivo de educacin y manejo por el paciente. Una atencin estructura por un plan de accin que recoge los aspectos claves de la atencin y tratamiento. (incluyendo historia clnica y visitas previas a emergencias, corticoesteroides, uso de nebulizador en casa, pulso, PEF, Saturacin de Oxgeno, gases arteriales).1a

C A C

C

La necesidad de una consulta a emergencias con un asma mal controlada es un signo de una falla en la atencin de largo plazo, excepto en la minora de los pacientes con asma de muy difcil manejo. La referencia al especialista despus de una visita a emergencias ha mostrado mejor los resultados en los Estados Unidos. Las intervenciones por enfermeras para los pacientes que visitan los servicios de emergencias han mejorado significativamente el manejo por el paciente de sus exacerbaciones con una mejora en el uso de los recursos. Monitorice el acceso a un programa de educacin sobre tcnicas de manejo por el paciente liderado por una enfermera entrenada. Monitorice la razn de referencia al especialista de los pacientes que se presentan a los servicios de emergencia.

A B

1a

Aunque el tratamiento con esteroides orales es efectivo en prevenir la admisin hospitalaria cuando se utiliza de manera temprana ( 1 hora de admisin a emergencias) y en reducir el riesgo de recurrencia en los siguientes 21 das, existe evidencia que sugiere que no son siempre utilizados. Una revisin de la proporcin de pacientes que reciben este tratamiento puede alertar a los servicios. Monitorice la proporcin de pacientes con exacerbaciones que son tratados con esteroides orales dentro de la primera hora de ingreso a emergencias y su porcentaje general.

A

28


7Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Informacin para el uso racional de los medicamentos.

Cuadro 8: Informacin para el uso racional de salbutamol Salbutamol o Salbutamol base23-7500 M 1B

Efectos AdversosMs Frecuentes NAUSEA NERVIOSISMO TAQUICARDIA Menos Frecuentes MAREOS SOMNOLENCIA

ContraindicacionesEsta contraindicada la combinacin de este medicamento con simpaticomimticos/ IMAOs; Furazolidone

(suspensin inhalacin oral):

Potencia: 0.1 mg/dosis(como Salbutamol sulfato): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-1580 M 1B

Salbutamol base

SEQUEDAD DE BOCA DISURIA ENROJECIMIENTO FACIAL CEFALEA REFLUJO GASTROESOFGICO AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL SUDORACIN INSOMNIO CALAMBRES MUSCULARES TREMOR VMITO

Interacciones Severas:Algunos anestsicos inhalados. Simpaticomimticos.

Potencia: tabletas 4mg Salbutamol

(como Sulfato para inhalacin): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-7520 HM 2C

Interacciones Moderadas:Simpaticomimticos. Antidepresivos Tricclicos.

Potencia: 0.5 %(como Sulfato de Salbutamol): Cdigo LOM: Clave: Usuario: 23-7510 M 1B

Salbutamol Base

DEBILIDAD Raros o Muy Raros PRDIDA DE APETITO DOLOR DE PECHO severo

Seguridad en Embarazo y Lactancia

C/

?

Potencia: 2mg/5ml

PALIDEZ BRONCOESPASMO PARADJICO severo

Precauciones y Puntos Clave: Mantenga un control del nmero de nebulizadores que consume su paciente por mes y evite la sobre utilizacin o sub-utilizacin. Indague sobre enfermedades cardiovasculares, hipertensin y Diabetes mellitus.

29


Cuadro 9: Informacin para el uso racional de teofilina. Teofilina(Anhidra):

Efectos Adversos Ms Frecuentes NUSEA NERVIOSISMO Menos Frecuentes NUSEA REFLUJO GASTROESOFGICO TAQUICARDIA SINUSAL EXTRASSTOLES PALPITACIONES HIPOTENSIN FALLA CIRCULATORIA Raros o Muy Raros CONVULSIONES REACCIONES ALRGICASsevero severo severo

ContraindicacionesGastritis Ulcera Pptica Ulcera Duodenal

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

23-1620 M 1B

Potencia: tabletas 150mg Teofilina(Anhidra):


23-7600 M 1B

Interacciones Severas:Combinaciones con derivados de Xantinas Combinaciones con Halotanos

Potencia: frasco 50mg/5ml(Anhidra de accin prolongada):

Teofilina

Interacciones Moderadas:Combinaciones con Adenosina Combinaciones con Beta bloqueadores Combinaciones con litio Seguridad en Embarazo y Lactancia


23-1630 M 1B

Potencia: tabletas 250mg a 300 mgLas dosis usuales de inicio son de 400-600 mg/da. Ajuste las dosis para mantener 5-12 mcg/ml

C/

+

Precauciones y Puntos Clave: Inicie el tratamiento con dosis bajas (400 mg/d) y ajuste la dosis paulatinamente. Preste especial atencin a los niveles si se agregan nuevos tratamientos, cambio en los sntomas o en sospecha de intoxicacin. El medicamento debe tomarse guardando la misma relacin con las comidas. Suspenda el medicamento con precaucin y paulatinamente.

30


Cuadro 10: Informacin para el uso racional de prednisolona. PrednisolonaCdigo LOM: Clave: Usuario: 34-1410 M 1B

Efectos AdversosMs Frecuentes INCREMENTO DEL APETITO INDIGESTIN INFECCIN INSOMNIO NERVIOSISMO Menos Frecuentes Severo

ContraindicacionesGlucocorticoides

Potencia: 1 mg Tabletas

Interacciones Severas:Severo Severo Severo

PrednisolonaCdigo LOM: Clave: Usuario: 34-1420 M 1B

SNDROME DE CUSHING DIABETES MELLITUS HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL IRREGULARIDADES MENSTRUALES OSTEOPOROSIS Raros o Muy Raros DERMATITIS ALRGICA REACCIONES ALRGICAS CONFUSIN

Anticolinesterasa s Corticoesteroides


Severo

Interacciones Moderadas:Anticoagulantes Barbitricos Macrlidos Estrgenos Orales Indometacina Salicilatos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Severo Severo Severo Severo Severo Severo

PrednisolonaCdigo LOM: Clave: Usuario: 34-1430 E 2C

DELIRIUM DEPRESIN DIFICULTA RESPIRATORIA MAREOS AGITACIN FALSA SENSACIN DE BIENESTAR ENROJECIMIENTO


Severo Severo

C/

+

Precauciones y Puntos Clave: Proceda con precaucin en pacientes con enfermedades renales, anastomosis intestinales, gastritis, enfermedad cardiaca, Diabetes mellitus e infecciones.

31


Cuadro 11: Informacin para el uso racional de beclometasona. Beclometasona Dipropionato(inhalacin oral):

Efectos Adversos Ms Frecuentes TOS

Contraindicaciones Status Asmtico Infecciones Parasitarias Infecciones Micticas Herpes Simplex Ocular Infecciones Bacterianas no controladas Tuberculosis Activa


23-6310 M 1B

SEQUEDAD DE BOCA IRRITACIN LARNGEA DISFONA Menos Frecuentes SEQUEDAD LARNGEA CEFALEA

Potencia: 100 mcg/dosisDosis Baja: 168-504 mcg/da (4-12 dosis) Dosis Intermedia: 504-840 mcg/da (12-20 dosis) Dosis Alta: >840 mcg/da (>20 dosis)

Interacciones Severas:

NASEA CANDIDIASIS ORAL ATROFIA DERMCA SABOR METLICO Raros o Muy Raros severo

Interacciones Moderadas:Salicilatos

Ajuste la dosis para mantener los niveles mnimos necesarios.

Seguridad en Embarazo y Lactancia severo severo severo

BRONCOESPASMO DEPRESION CANDIDIASIS ESOFGICA

C/

?

Precauciones y Puntos Clave: Recuerde a su paciente enjuagarse la boca posterior a su uso. Suspenda el medicamento con precaucin y paulatinamente. Recuerde el peligro potencial de supresin adrenal.

32


Anexos

33


Sntesis de la Evidencia y Generacin de las Recomendaciones Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

34


Anexo A: Cuadro 12: Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio confianza estrecho). individual (intervalo de

1a

1b 1cB

Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

2a

2b 2c 3a 3bC D

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

4 5

Anexo A

35


Anexo A: Cuadro 13: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

36


Anexo A: Cuadro 14: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.

Grado de Recomendacin A

Nivel de Evidencia 1a

Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

37


Anexo A: Cuadro 15: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.38

1b

1c

B

2a

2b

3a

3b

C DAnexo A

4 5


Anexo A: Cuadro 16: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de explcita. expertos sin valoracin crtica

1b

1c

B

2a

2b

2c 3a

3b

C D

4 5

Anexo A

39


Detalles Tcnicos sobre los Criterios de Auditoria Anexo B: Cuadro 17: Anlisis econmico y anlisis de decisionesPunto de Auditoria.RCP 3 preguntas estratifique las respuestas como 03/3. Comentarios sobre las tcnicas de inhalacin (en los ltimos 12 meses). PEF en pacientes estables (en los ltimos 12 meses). FEV1 en pacientes estables (en los ltimos 12 meses). PEF o FEV1 expresados como porcentajes. Paso en que se encuentran los pacientes (tratamiento) Nmero de tratamientos de esteroides (en 12 meses) Nmero de nebulizaciones de emergencia (en 12 1 meses) Nmero de atenciones de emergencia o internamientos (en 12 meses.) Planes de accin documentados. Atendidos en una centro especializado para el asma (Si/No) (en 12 meses)

Resultados. Distribucin de los puntajes. % de pacientes que clasificados con tcnicas de inhalacin satisfactorias. Promedio (DS) PEF como % predicho o mejor. Promedio (DS) FEV1 como % predicho o mejor. Promedio (DS) PEF o FEV1 como % predicho o mejor. Distribucin de los pacientes. % de pacientes con tratamientos de esteroides. % de pacientes con nebulizaciones de emergencia. % de pacientes atendidos o internados. % de pacientes con un plan de accin. % de pacientes atendidos.

1

Denominador = todos los pacientes al paso 3 + cualquier otro paciente con una nebulizacin de emergencia, curso de esteroides orales, atencin de emergencias o admisin hospitalaria por asma en los ltimos 12 meses.

Anexo B

40


Figura 1: Resumen del Manejo escalonado del Asma.

Anexo C

41


Anexo C

42


Anexo C

43

Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Plan de Accin Escrito para los Pacientes Zona Verde (Buen Control) No hay sibilancias o Tos (da o noche). Sin restriccin de actividad. Duerme bien. PEF >80% del mejor. Amarillo (Empeoran los sntomas ) Sntomas Cualquier sibilancia, Tos, dificultad respiratoria (da o noche). Restriccin de actividades usuales. Mal dormir. PEF < 80% del mejor. Que debo hacer? Contine con los medicamentos: Prevencin __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ Alivio Alivio __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ Otros Medicamentos __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ Evite desencadenantes _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Si se alivia, Contine con este esquema por una semana y despus vuelva a la zona verde. Si no se alivia en 60 minutos, pase a la zona roja. Si necesita medicamentos de alivio > 1 semana por > 1 mes, visite a su mdicoTomado, traducido y adaptado de MOH Clinical Practice Guidelines. Management of Asthma. Singapore, 2002.

Rojo (Asma es Severa) No puede caminar o hablar.. No puede dormir. Usa su bomba 3 por hora. Pobre respuesta a la bomba. PEF < 60% del mejor.

Contine con los medicamentos: Prevencin __________________ dosis ________ __________________ dosis ________

Busque atencin de Emergencia: (atienda al centro ms cercano)

Llame al 911 si usted tiene:Falta de aire severa. No puede hablar con facilidad. Labios o dedos morados.

__________________ dosis ________ __________________ dosis ________

Contine con Otros Medicamentos __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ Evite desencadenantes _______________________________ _______________________________ __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ __________________ dosis ________ hasta llegar al hospital.

Anexo C

44


Evidencia encontrada por la bsqueda sistemtica:Guas Clnicas 1. Nelson H. American College of Allergy, Asthma and Immunology: Guidelines of the Diagnosing and Management of Asthma. 2. Clinical Guideline 12. Inhaler devices for routine treatment of chronic asthma in older children (aged 515 years) NHS; NICE. May 2002. 3. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care: Asthma. UMHS-Guideline. January, 2000. 4. Evidence Based Medical Guidelines. Asthma 2004 The Finnish Medical Society Duodecim:a. Asthma symptoms and diagnosis. b. Occupational Asthma. c. Diagnosis and treatment of childhood asthma. d. Prolonged cough in children. e. Long-term management of asthma. f. Pulmonary function tests. g. Wheezing in children.

AGREE 61 % AGREE 96 % AGREE 66 % AGREE 77 %

5. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosing and Management of Asthma. ICSI: May 2003. 6. McDonald C, Burdon G. Position Statement: Asthma in Pregnancy and Lactation. Thoracic Society of Australia and New Zealand. The Medical Journal of Australia,1998. 7. Boulet et all. Canadian Asthma Consensus Report. CMAJ-JAMC 1999;16 (11 suppl). 8. Prevention of Pneumococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 46(RR-08);1-24. Publication date: 04/04/1997. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network and British Thoracic Society. British Guideline in the Management of Asthma. Thorax 2003;58 (suppl I). 10. Evidence Based Clinical Practice Guideline: The Primary Care Asthma Management in Adults. North of England Evidence Based Guidelines Development Project; 2001. 11. NZGG. Best Practice Evidence Based Guidelines: The Diagnosis and Treatment of Adult Asthma. New Zealand Guidelines Group; 2002. 12. RSPGB Respiratory Disease Task Force. Practice Guidance on the Care of People with Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2000. 13. Texas Department of Criminal Justice. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. University of Texas Medical Branch Correctional Managed Care; 2002 Apr 2002.

AGREE 69 % AGREE 59 % 69

AGREE 63 %

AGREE 98 % AGREE 80 %


AGREE 58 %

Anexo D

45


14. MOH Clinical Practice Guidelines. Management of Asthma. NMRC-Ministry of Health pf Singapore. 2002. 15. Key Clinical Activities for Quality of Asthma Care. Recommendations of the National Asthma Education and Prevention Program. MMWR 28(RR-06);52. Publication date: 2003. 16. Global Strategy for asthma Management and Prevention. GINA-National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. 2002. 17. Expert Panel Report 2. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma National Asthma Education and Prevention Program. Clinical Practice Guidelines. NHI,1997. 18. Guidelines and Protocols. Diagnosis and Management of Asthma. Advisory Committee. British Columbia Medical Association, 2003.



AGREE 59 %

Anexo D

46


Revisiones Sistemticas de alta calidad:1. McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ, Linde K Acupuncture for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ducharme F, Hicks G, Kakuma R Addition of antileukotriene agents to inhaled corticosteroids for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Parameswaran K, Belda J Rowe BH Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Dennis J, Cates C Alexander technique for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson TJ, Walters EH Anti-IgE for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Graham V, Lasserson TJ, Rowe BH. Antibiotics for acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. McCrory DC, Brown CD Anticholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Everard ML, Bara A, Kurian M, Elliott TM, Ducharme F Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. McDonald NJ, Bara AI, McKean M Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Dean T, Dewey A, Bara A, Lasserson TJ, Walters EH Azathioprine as an oral corticosteroid sparing agent for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Sharek PJ, Bergman DA, Ducharme F Beclomethasone for asthma in children: effects on linear growth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Holloway E, Ram FSF Breathing exercises for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Bestall J, Jones PW Budesonide for chronic asthma in children and adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Bara AI, Barley EA Caffeine for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 31. 21. 17. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E, Wood-Baker R Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Dewey A, Dean T, Bara A, Lasserson TJ, Walters EH Chloroquine as a steroid sparing agent for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Dewey A, Dean T, Bara A, Lasserson TJ, Walters EH Colchicine as an oral corticosteroid sparing agent for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Plotnick LH, Ducharme FM Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists for acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Manser R, Reid D, Abramson M Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Smith M, Iqbal S, Elliott TM, Rowe BH Corticosteroids for hospitalised children with acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA , Bota GW Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ram FSF, Ducharme FM, Scarlett J Cow's milk protein avoidance and development of childhood wheeze in children with a family history of atopy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Evans DJ, Cullinan P, Geddes DM, Walters EH, Jones PW Cyclosporin as an oral corticosteroid sparing agent in stable asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Dewey A, Bara A, Dean T, Walters EH Dapsone as an oral corticosteroid sparing agent for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. De Luca S, Woods R, Thien FCK, Abramson MJ Dietary marine fatty acids (fish oil) for asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ram FSF, Ardern KD Dietary salt reduction or exclusion for allergic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

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Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.32. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ Educational interventions for asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Thomson O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Panton J, Barley EA Family therapy for asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Campbell F, Jones K, Gibson P Feather versus nonfeather bedding for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Bestall JM, Jones PW Fluticasone versus beclomethasone or budesonide for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Osborn DA, Sinn J Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Evans DJ, Cullinan P, Geddes DM, Walters EH, Jones PW Gold as an oral corticosteroid sparing agent in stable asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Rodrigo G, Pollack C, Rodrigo C, Rowe BH Heliox for nonintubated acute asthma patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Cates CCJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Cates CJ, Bestall J. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. McCarney RW, Linde K, Lasserson TJ Homeopathy for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Gtzsche PC, Johansen HK, Burr ML, Hammarquist C House dust mite control measures for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Singh M, Bara A, Gibson P Humidity control for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Bestall J, Jones P Inhaled beclomethasone at different doses for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Bestall JM, Jones PW Inhaled beclomethasone versus budesonide for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 48. Adams NP, Bestall JB, Jones PW Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Jones A, Peters J, Camargo C, Hammarquist C, Rowe B Inhaled beta-agonists for asthma in mechanically ventilated patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Bestall J, Jones P Inhaled budesonide at different doses for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Jones A, Fay JK, Burr M, Stone M, Hood K, Roberts G Inhaled corticosteroid effects on bone metabolism in asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Bestall JM, Jones PW Inhaled fluticasone at different doses for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Adams N, Bestall J, Jones PW Inhaled fluticasone proprionate for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Walters EH, Walters J Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma: regular versus as needed treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. van der Wouden JC, Tasche MJA, Bernsen RMD, Uijen JHJM, de Jongste JC, Ducharme FM Inhaled sodium cromoglycate for asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Brenner BE, Rowe BH Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. McKean M, Ducharme F Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Mash B, Bheekie A, Jones PW Inhaled versus oral steroids for adults with chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Haby MM, Waters E, Robertson CF, Gibson PG, Ducharme FM Interventions for educating children who have attended the emergency room for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Mitra A, Bassler D, Ducharme FM Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over 2 years using inhaled bronchodilators (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA Jr., Rowe BH Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Blackhall K, Appleton S, Cates CJ Ionisers for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, Bauman A, Walters EH Limited

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Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Adultos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.(information only) patient education programs for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 64. Shah L, Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, Gibson PG Macrolides for chronic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Hondras MA, Linde K, Jones AP Manual therapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Davies H, Olson L, Gibson P Methotrexate as a steroid sparing agent for asthma in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Kelly K, Spooner CH, Rowe BH Nedocromil sodium versus sodium cromoglycate for preventing exerciseinduced bronchoconstriction in asthmatics (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Powell H, Gibson PG Options for self-management education for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Hayashi K, Yanagi M, Wood-Baker R, Takamatsu I, Anami K Oxatomide for stable asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ram FSF, Robinson SM, Black PN Physical training for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Sheikh A, Alves B, Dhami S. Pneumococcal vaccine for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW Pressurised metered dose inhalers versus all other hand-held inhaler devices to deliver beta-2 agonist bronchodilators for non-acute asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ram FSF, Jones A, Fay JK Primary care based clinics for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Walters EH, Walters JAE, Gibson PW Regular treatment with long acting beta agonists versus daily regular treatment with short acting beta agonists in adults and children with stable asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 79. Beamon S, Falkenbach A, Fainburg G, Linde K Speleotherapy for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ram FSF, Ardern KD Tartrazine exclusion for allergic asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, Rowe BH Vaccines for preventing influenza in people with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Ram FSF, Rowe BH, Kaur B Vitamin C supplementation for asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Toelle BG, Ram FSF Written individualised management plans for asthma in children and adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Fitzgeral M, Bazian Ltd. Asthma. Clin Evid 2003;10: 1757-1781

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Documents

6 Tratamiento de Las Exacerbaciones Del Asma en Adultos