C E N T R O M E D I C O N A C I O N A L D E O C C I D E N T ES E R V I C I O D E N E U M O L O G I A

MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA

Dr. Carlos I. Gonzalez Andrade R2 Neumologia

DEFINICION: • Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de asma o asma aguda) son

episodios caracterizados por un aumento progresivo en la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas.

• A esto se le agrega una disminución en el flujo de aire espirado, que puede documentarse y cuantificarse a través de la medida de la función pulmonar (volumen espiratoria máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]). SEPAR. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática

• GINA 2014 agrega el hecho que requiere de un cambio en el tratamiento.

• La intensidad de la crisis puede oscilar desde episodios leves hasta otros de extrema gravedad que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

• DIAGNOSTICO

• Las exacerbaciones representan un cambio de los síntomas y la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente.

• La disminución del flujo aéreo espiratorio puede cuantificarse mediante la determinación de la función pulmonar, por ejemplo mediante el flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), en comparación con los valores previos de función pulmonar del paciente o los valores predichos.

• En el contexto agudo, estas determinaciones son indicadores de la gravedad de la exacerbación más fiables que los síntomas.

• Sin embargo, la frecuencia de los síntomas puede ser una medida del inicio de una exacerbación más sensible que el PEF

• AUTOMANEJO DE LAS EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA

• A todos los pacientes con asma se les debe proporcionar una educación sanitaria respecto al automanejo guiado, que incluirá la vigilancia de los síntomas y/o la función pulmonar, un plan de acción escrito para el asma, y una revisión regular por parte de un profesional de la salud.

• Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a identificar el agravamiento del asma y responder adecuadamente a ello.

• El plan debe incluir instrucciones específicas para el paciente respecto a los cambios en las medicaciones sintomáticas y de control, la forma de utilizar los corticosteroides orales si son necesarios y cuándo y cómo acceder a la asistencia médica.

26/06/15

PLANES ESCRITOS DE ACCION PARA ASMA

GINA 2015, Box 4-2 (1/2)

La educación sanitaria para el automanejo efectivo del asma requiere:

• Autovigilancia de los síntomas y/o la función pulmonar

• Plan de acción escrito para el asma

• Revisión médica regular

Si PEF o FEV1 <60% del predicho

o no mejora posterior a 48 horas

Continuar con la medicación sintomática

Continuar con la medicación de control

Añadir prednisolona 40-50 mg/día

Contactar con el médico

Todos los pacientesAumentar el tratamiento

sintomático

Aumentar de forma temprana el tratamiento de control como se

indica debajo

Revisar la respuesta

INICIAL O LEVE

TARDIO O GRAVE

• CRITERIA FOR CATEGORIZING THE SEVERITY OF ASTHMA EXACERBATIONS (ORIGINALLY PUBLISHED AS FIGURE IN THE EPR3)

CLASIFICACION DE SEVERIDAD

• MANEJO DE LAS EXACERBACIONES ASMÁTICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Evaluación de la gravedad de la exacerbación debe realizarse una anamnesis dirigida breve y una exploración física relevante al tiempo que se inicia de inmediato el tratamiento, y los resultados deben registrarse en la historia clínica.

• Si el paciente presenta signos de una exacerbación grave o que pone en peligro la vida del paciente, debe iniciarse un tratamiento con SABA, oxigenoterapia controlada y corticosteroides sistémicos, al tiempo que se dispone el traslado urgente del paciente a un centro de asistencia aguda, en donde se disponga con mayor facilidad de medios de vigilancia y conocimiento experto.

• Las exacerbaciones más leves pueden tratarse generalmente en un contexto de atención primaria, según cuáles sean los recursos y el conocimiento experto disponibles.

Mediciones objetivas

• Pulsioximetría. Los niveles de saturación <90% en los niños o los adultos señalan la necesidad de un tratamiento agresivo

• PEF en los pacientes de más de 5 años.

• Los principales tratamientos iniciales son la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de los corticosteroides sistémicos y la oxigenoterapia de flujo controlado.

• El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo aéreo y la hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir las recaídas.

• MANEJO DE LAS EXACERBACIONES ASMÁTICAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas que ponen en peligro la vida del paciente, y lo más seguro es tratarlas en un contexto de asistencia aguda, como por ejemplo un servicio de urgencias.

• Evaluaciones objetivas

• Medición de la función pulmonar

• Saturación de oxígeno

• No son necesarias determinaciones sistemáticas de la gasometría.

• No se recomienda la obtención sistemática de una radiografía de tórax.

ALGORITMO ATENCION EXACERBACION ASMA EN URGENCIAS (ATS)

• Oxigenoterapia

• El uso del O2 debe dosificarse según la saturometría.

• Administrar O2 (mediante cánula nasal o máscara) para mantener una SaO2 > 90 % (superior al 95 % en embarazadas o en pacientes con patología cardíaca coexistente).

• Esto se logra administrando O2 a 28-32 %. La utilización de concentraciones elevadas puede conducir a la insuficiencia respiratoria, especialmente en los pacientes con mayor obstrucción.

• En ausencia de saturometría, el O2 deberá administrarse a una concentración baja.

• Agonistas-b2 adrenérgicos de acción rápida

• La inhalación de dosis administradas en forma repetida a intervalos regulares es el tratamiento de primera línea de la crisis asmática.

• Dosis e intervalos deberán individualizarse de acuerdo con la gravedad de la exacerbación del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de administración utilizado.

• El salbutamol es el medicamento de uso más frecuente, si bien puede emplearse también terbutalina.

• Pueden administrarse mediante IDM con aerocámara o nebulizador de jet propulsado con O2 a un flujo > 6 l/min. Ambos métodos de administración resultan equivalentes en las exacerbaciones moderadas y graves.

• El formoterol (LABA y de inicio rápido), administrado mediante un sistema de polvo, resulta equivalente al salbutamol o la terbutalina en pacientes con crisis moderadas o graves, y sin evidencia de un aumento de los efectos secundarios.

• El uso de la adrenalina por vía subcutánea (sc) o intramuscular (im) no se encuentra indicado en el tratamiento de la crisis asmática.

• Anticolinérgicos

• La combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol por vía INH, administrada en dosis repetidas en las crisis moderadas y graves, produce beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones.

• Al igual que en los agonistas-b2 adrenérgicos, este panel recomienda el uso de los IDM con aerocámara frente a los nebulizadores de jet para la administración de estos fármacos, especialmente en los pacientes más graves.

• Glucocorticoides inhalados

• Pueden actuar como medicación de rescate o alivio.

• Así, administrados junto con broncodilatadores en forma repetida, a intervalos no mayores de 30 min y durante por lo menos 90 min, producen un incremento temprano (1-2 h) de la función pulmonar, así como una reducción de las hospitalizaciones.

• Este panel recomienda su utilización en pacientes con crisis severas o graves que no mejoran con el tratamiento inicial.

• No sustituyen la utilización de los GCC por vía sistémica.

• Glucocorticoides sistémicos

• Los GCC sistémicos deben administrarse de forma precoz (dentro de la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves, o que no responden al tratamiento inicial.

• Estos fármacos aceleran la resolución de la obstrucción de la vía aérea y reducen las hospitalizaciones

• Un plan de 7-10 días de duración luego del alta en urgencias, consistente en la administración de prednisona, reduce las recaídas, así como los requerimientos de broncodilatadores

• Sulfato de magnesio

• El uso de sulfato de magnesio por vía iv no se recomienda como tratamiento de rutina y sólo ha mostrado algún beneficio en el subgrupo de pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 < 20 %), sin significancia estadisitca.

• Por otro lado, la nebulización de salbutamol en una solución isotónica de sulfato de magnesio no produce beneficios adicionales.

• Aminofilina

• El uso de la aminofilina iv no se recomienda como consecuencia de su bajo poder broncodilatador y de sus importantes efectos secundarios.

• Heliox

• El heliox (helio/O2 en mezclas de 30:70 o 20:80) no se recomienda como tratamiento de rutina de la crisis asmática.

• Pocos estudios, no se ha mostrado beneficio en obtruccion o en mejoria de hipoxemia.

• Antagonistas de los receptores de leucotrienos

• Su utilización por vía iv o vo en pacientes con exacerbaciones moderadas produce un modesto incremento de la función pulmonar dentro de los primeros 30 min de su administración.

• No recomendado de rutina al no modificar FEM ni FEV1

• Antibióticos

• No existen estudios que demuestren que los antibióticos modifiquen la evolución de las exacerbaciones en urgencias.

• Otros tratamientos

• No se recomiendan la hidratación con grandes volúmenes de fluidos, la fisioterapia respiratoria o la administración de mucolíticos.

• Los ansiolíticos y los sedantes se encuentran totalmente contraindicados debido a su efecto depresor respiratorio

• GINA Estrategia Global para el Manejo y la Prevención del Asma 2014.

• ATS Managing Asthma Exacerbations in the Emergency Department Summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Management of Asthma Exacerbations, Carlos A. Camargo

• BTS British Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma A national clinical guideline.

• Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. Gustavo J. Rodrigo

BIBLIOGRAFIA