6 7

A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning

A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar

För tandvårdspersonal finns detaljerade råd och rekommendationer för läkeme-delsanvändning inom tandvården i boken ”Tandvårdens läkemedel 2014”, som distribueras till samtliga tandläkare och tandhygienister i Örebro län.

KariesprofylaxNatriumfluorid Dentan, Dentan mint munsköljvätska 0,2 % Vuxna och (0,9 mg F/ml) barn över 12 år munsköljvätska 0,05 % Barn 6-12 år (0,2 mg F/ml)

Dentirol sugtabl 0,25 mg F (flera smaker)

Fluorette tuggummi 0,25 mg F (flera smaker)

Kariesprofylax + SalivstimulerandeNatriumfluorid Xerodent+ buffrad äppelsyra sugtabl 0,25 mg F

Proxident Munspray pepparmint pumpspray 50 ml 1 sprayning (0,2 ml) = 0,008 mg F (handelsvara)

Saliversättningsmedelmed fluor + xylitol Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02 % NaF pumpflaska 100 ml 1 sprayning = 0,05 mg F

6

6 76

med solrosolja Proxident Munspray med solrosolja pumpspray 50 ml (handelsvara)

MungelMunfuktning Zendium Saliva gel tub 75 ml 1 cm gel = 1 dos = 0,01 mg F (handelsvara)

Bioténe Oral Balance fuktgel 50 g (handelsvara)

AntiseptikaKlorhexidin Hexident munsköljvätska 1 mg/ml (pepparmintsmak)

Corsodyl munhålegel 1 % (mentolsmak)

Nedsatt salivsekretion är den största enskilda anledningen till dålig munhälsa. Enskilda läkemedel kan ge muntorrhet och kombinationer av flera läkemedel ger ännu större risk för muntorrhet. Hos äldre är det snarare antalet läkemedel som intas, än vilka, som är av störst betydelse. Sjukdomar som Sjögrens syndrom, Parkinsons sjukdom, reumatiska sjukdomar kan ge upphov till kraftigt minskad salivsekretion. Strålning mot huvud och hals ger ofta irreversibla sänkningar av salivsekretionen.

Patienter som använder läkemedel med antikolinerga biverkningar samt äldre/sköra patienter med polyfarmaci informeras om att ta kontakt med tandvården för tätare kontroller av tänder och munhåla, på grund av mun-torrhet och risk för dålig munhälsa.

För att minska kariesrisken bör muntorra patienter undvika sockerhaltigt små- ätande samt söta och sura drycker mellan målen. God munhygien är väsentlig och en fluorhaltig tandkräm bör användas två gånger dagligen. Fluorlösning för munsköljning (Dentan, Dentan mint 0,2 % F) bör rekommenderas i första hand till vuxna patienter på grund av bäst dokumenterad effekt. Alternativt kan fluorsugtabletter (Dentirol) eller fluortuggummi (Fluorette) användas i dos 0,25 mg x 6 till vuxna. Vid grav njurinsufficiens bör man tänka på att inte rekom-mendera fluorberedningar som nedsväljes.

8 98

Lokalt stimulerande fluorinnehållande sugtabletter (Dentirol, Xerodent) ger salivstimulering och samtidigt kariesskydd (1 tabl 6 ggr dagligen). Salivin ger endast tuggstimulering av salivsekretionen och inget extra kariesskydd. Proxident Munspray pepparmint innehåller buffrad äppelsyra, som är salivstimulerande, samt fluor (maxdos 20 sprayningar/dag).

Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02 % APL kan användas för att ersätta saliven vid uttalad muntorrhet, t ex vid Sjögrens syndrom, eller efter strål-behandling mot huvud och hals. Proxident Munspray med solrosolja har också en smörjande komponent.

Till natten har muntorra patienter ofta god effekt av munfuktningsgel Zendium Saliva (ej till mjölkallergiker) eller Bioténe Oral Balance, som smörjes på tunga och munslemhinnor.

Vid lindriga–måttliga slemhinnesmärtor under kortare tid (t ex afte) rekom-menderas Andolex munsköljvätska, Xylocain viskös eller Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 %, se avsnitt R02.

Under begränsade perioder då patienten inte kan sköta sin munhygien, t ex efter tandkirurgiska ingrepp eller vid omfattande afte, kan sköljning med antiseptisk munvårdsvätska innehållande klorhexidin (Hexident) rekommenderas. Om pa-tienten är oförmögen att skölja och/eller spotta ut kan Corsodyl munhålegel 1 % användas i liten mängd på tandborste och ge samma antiseptiska effekt. Kontinu-erlig användning av klorhexidinsköljning rekommenderas inte, då den normala munhålefloran förändras.

Orala svampinfektionerKroniska svampinfektioner uppträder ofta i munhålan vid muntorrhet. Predispo-nerande faktorer är rökning, antibiotika- eller kortisonbehandling ofta i kombina-tion med att patienten har tandproteser. Lokalbehandling kan ges med nystatin (Mycostatin oral suspension) vid symtom. Flukonazol (Fluconazol kapslar, Dif-lucan oral suspension) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe, se avsnitt R02. Svamp i munvinklarna kan behandlas med mikonazol + hydrokortison (Cortimyk kräm).

Orala virusinfektionerFör lokalbehandling av herpes labialis se avsnitt J05. Vid mycket täta recidiv och svåra besvär samt vid herpes zoster, som ibland primärt kan visa sig i munhålan, kan man tillgripa systemisk behandling med virushämmande medel, se avsnitt J05.

9

8 98

Dentogena bakteriella infektionerSå väl aeroba som anaeroba bakterier vilka ger infektioner i anslutning till tänderna är i allmänhet känsliga för vanligt penicillin. Förstahandspreparat vid behandling av dentogena bakteriella infektioner är penicillin V (Kåvepenin) som vid terapisvikt kompletteras med metronidazol (Flagyl). Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Dalacin), se avsnitt J01.

Antibiotikaprofylax vid dentogena ingreppDe flesta individer behöver inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård. Profylax rekommenderas endast för särskilda riskpatienter och vid ett fåtal ingrepp. Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid inopererad klaffprotes eller tidigare genomgången endokardit. Se vidare Läkemedelsverkets och SMI:s ”Indi-kationer för antibiotikaprofylax i tandvården”.

Profylax vid dentogena ingrepp utgörs av amoxicillin 2 g till vuxna (50 mg/kg kroppsvikt till barn) som engångsdos 60 minuter före ingreppet. Alternativ vid dokumenterad penicillinallergi är klindamycin 600 mg till vuxna (15 mg/kg kroppsvikt till barn) som engångsdos en timme före ingreppet.

A02 Medel vid syrarelaterade symtom

AntacidaAntacida används vid symtomatisk behandling av smärtor som kan tänkas orsakas av saltsyra. Antacida (Novaluzid) kan också användas som symtomatisk behand-ling i väntan på en diagnostisk gastroskopi.

Histamin-2-receptorantagonister

Ranitidin Ranitidin tabl 150; 300 mg brustabl 150 mg

H2-receptorantagonister (Ranitidin) hämmar magsäckens syrasekretion. Utsönd-ringen sker huvudsakligen via njurarna, vilket bör beaktas vid nedsatt njurfunktion.

Ett flertal H2-receptorantagonister finns receptfritt i mindre förpackningar. Vid tillfälliga besvär bör patienten hänvisas till egenvård.

9

10 1110

Det kan förekomma reboundfenomen vid utsättning men de är som regel kortvariga.

Protonpumpshämmare (PPI)

Omeprazol Omeprazol enterokaps 10; 20 mg

Protonpumpshämmarna är ur effektsynpunkt väsentligen likvärdiga. Omepra-zol rekommenderas som förstahandspreparat. Om man befarar interaktion med andra läkemedel kan Pantoprazol vara att föredra.

Utsättning eller byte av protonpumpshämmare (PPI)En betydande överförskrivning av PPI föreligger enligt SBU. Det är viktigt att PPI an-vänds på rätt indikation. En del av de patienter som kontinuerligt behandlas med PPI utan klarlagd indikation har symtomgivande gastroesofagal reflux. Detta bör verifieras, annars ska behandlingen trappas ned och avslutas. Vid beslut om fortsatt behandling bör byte ske till rekommenderade preparat och dosen hållas så låg som möjligt.

Vid utsättning efter långvarig PPI-behandling bör man vara beredd på att man i många fall måste trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika reboundfeno-men.

Det finns ett ökande antal rapporter om biverkningar efter långtidsanvändning av PPI (frakturer hos kvinnor, ekologiska störningar i mikrofloran).

Behandling av ulcussjukdom orsakad av Helicobacter pyloriVid så gott som alla duodenalsår och majoriteten av ventrikelsår föreligger infektion med Helicobacter pylori (H p). Om duodenalsår någon gång har påvisats med endo-skopi, kan man vid förnyade symtom ge eradikeringsbehandling om sådan inte tidigare har givits. Vid tidigare eradikeringsbehandling ska förnyad gastroskopi med provtag-ning för odling och resistensbestämning göras.

Ventrikelsår ska undersökas med H p-provtagning. Vid positivt fynd ska eradike-ringsbehandling ges. Sådan behandling bör även alltid ges vid blödande ventrikelsår. Ventrikelsår, till skillnad från duodenalsår, följs endoskopiskt till läkning.

Vid funktionell dyspepsi (icke-ulcusdyspepsi, NUD) är H p-infektionens roll oklar. Vid gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) är betydelsen av H p oklar, rutinmässig eradikering ska ej ges.

10 1110

Indikation för H p-eradikering föreligger således vid duodenalsår, blödande ventrikelsår samt H p-positiva ventrikelsår. Eradikering av H p före NSAID-behandling minskar risken för NSAID-gastropati.

Trippelbehandling vid eradikering av Helicobacter pylori

Nexium HP Innehåll: T. Nexium 20 mg, 1x2 T. Amimox 500 mg, 2x2 T. Klacid 500 mg, 1x2 För en veckas behandling.

För duodenalulcus räcker denna behandling, men vid sår i ventrikeln ges behand-ling med omeprazol 20 mg vanligtvis i ytterligare fyra veckor eller till endosko-pisk läkning. Nexium HP rekommenderas på grund av att preparaten är sam-packade. Vid Pc-allergi kan t ex kombinationsbehandling med T. Omeprazol 20 mg 1x2, T. Klacid 250 mg 1x2 samt T. Flagyl 400 mg 1x2 användas i en vecka.

Profylax vid NSAID-behandlingNSAID orsakar ofta slemhinneskador i ventrikel och duodenum. Hos äldre/sköra patienter och hos patienter med tidigare ulcussjukdom bör profylaktisk behand-ling övervägas. PPI har indikationen ulcusprofylax vid behandling med NSAID i doserna omeprazol 20 mg, lansoprazol 15 mg samt pantoprazol 20 mg.

Coxiber (Arcoxia, Celebra), se avsnitt N02, bör inte användas som alternativ till konventionella NSAID hos högriskpatienter. Risken för ulcuskomplikationer minskar endast marginellt och den totala biverkningsprofilen är inte mer fördel-aktig. Dessutom är kostnaden betydligt högre.

Medel vid gastroesofagal reflux (GERD)

Alginsyra Gaviscon+ antacida oral suspension tuggtabl

Gastroesofagal reflux (GERD) ger bröstbränna och sura uppstötningar och kan orsaka peptisk skada på esofagusslemhinnan.Vid intermittenta, lindriga besvär bör patienten i första hand hänvisas till receptfria medel såsom Gaviscon, H2-receptorantagonister (Ranitidin) eller PPI. Gaviscon innehåller antacida samt natriumalginat, vilket tillsammans med magens saltsyra bildar en kolloidal gel som skiktas överst i ventrikeln. Gaviscon bör tas efter måltid samt till natten.

12 1312

Vid svårare fall och vid verifierad esofagit ges PPI (Omeprazol). Utläkning sker vanligtvis inom 4–8 veckor. Några patienter kräver fortsatt behandling för symtomkontroll. I dessa fall är ofta en lägre PPI-dos tillräcklig, ibland räcker ”vid behovs” medicinering. Vid GERD handlar det ofta om längre tids behandling varvid prisskillnaderna mellan olika PPI är intressant. Styrkan Omeprazol 20 mg brukar räcka för symtomlindring. Initialt kan dubbel dos krävas för esofagitläk-ning.

Medel mot väderspänningInget preparat rekommenderas eftersom inget läkemedel finns med dokumente-rad effekt. Vid önskemål om förskrivning bör patienten hänvisas till egenvård.

A03 Medel vid funktionella mag-tarmsymtom

Dokumentationen för antikolinergika och substanser av papaverintyp är ringa. Papaverin givet per os absorberas mycket osäkert. På Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida www.svenskgastroenterologi.se finns information om diagnostik och behandling av IBS (irritable bowel syndrome).

Linaklotid (Constella) är ett nytt läkemedel avsett för symtomatisk behandling av vuxna med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning. Dess plats i terapin är fortfarande oklar. Constella ingår i läkemedelsförmånen för patienter med svår colon irritabile med förstoppning som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling.

A04 Antiemetika

Antihistamin Meklozin Postafen tabl 25 mg

Övriga antiemetikaMetoklopramid Primperan amp 5 mg/ml tabl 10 mg

Skopolamin Scopoderm depotplåster 1 mg/72 tim

13

12 1312

Nausea/emesis förekommer som symtom vid en lång rad tillstånd av högst skif-tande karaktär. I princip ska man alltid eftersträva att behandla orsaken. Vid valet av antiemetika är det av betydelse att känna till genom vilken mekanism illamå-endet utlöses i det enskilda fallet.

Som antiemetika används huvudsakligen antihistaminer och metoklopramid. Metoklopramid (Primperan) har dels en indirekt effekt på kräkcentrum (ungefär som neuroleptika), men har också en lokal effekt på ventrikeln och duodenum genom att relaxera pylorus och stimulera motiliteten.

Biverkningarna är de förväntade för respektive preparatgrupp. Särskilt bör man observera risken för extrapyramidala symtom vid behandling med Primperan. Detta gäller särskilt vid behandling av barn och yngre vuxna. Akatisi, dvs oför-måga att vara stilla förenat med ångest och rastlöshet, kan förekomma.

Antiemetika vid opioidbehandling, se sid 135.

GraviditetsillamåendeI första hand används meklozin (Postafen) som tillhör kategori A. Vid otillräck-lig effekt kan prometazin/efedrin/koffein (Lergigan comp) användas.

RörelsesjukaHos vuxna och barn över 10 år ger skopolaminplåster (Scopoderm), som appli-ceras bakom örat, en effektiv profylax. Plåstret måste appliceras 4–5 timmar före resan och effekten varar i minst 72 timmar. Meklozin (Postafen) har effekt i 12 timmar och intas 1 timme före avresa.

Antiemetika vid cytostatikabehandling

Ondansetron Ondansetron amp 2 mg/ml tabl 4; 8 mg

Betametason Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg

Aprepitant Emend kaps 80 + 125 mg

13

14 1514

Illamående och kräkningar är fortfarande en påtaglig och ibland svårbehandlad biverkan av cytostatikabehandling. Dessa besvär kan felaktigt behandlade kraftigt försämra patienternas livskvalitet och i vissa fall även förhindra genomförandet av en kurativt syftande behandling. Cytostatikaillamående delas in i akut (inom 24 timmar, oftast relaterat till serotonin), fördröjt (från 24 timmar till flera dygn, delvis relaterat till substans P) och sk förväntansillamående.

Det akuta illamåendet kan som regel effektivt behandlas med en kombination av serotonin (5HT3)-receptorantagonister (Ondansetron) och steroider, betameta-son (Betapred). Samtliga preparat inom gruppen 5HT3-receptorantagonister får anses vara jämbördiga gällande effekt och kan som regel ges peroralt, undantaget är palonosetron (Aloxi) som endast finns för intravenöst bruk. Ondansetron finns som generika och rekommenderas ur kostnadssynpunkt. Aloxi har längst effekt-duration och ges alltid som en dos, men är betydligt dyrare än övriga 5HT3-receptorantagonister.

Vid högemetogen cytostatikabehandling (ofta innehållande cisplatin) rekommen-deras även tillägg med aprepitant (Emend) för behandling av det akuta illamåen-det. Aprepitant (Emend) är en selektiv antagonist med hög affinitet till humana substans P-neurokinin-1 (NK1)-receptorer. Aprepitant finns endast i tablettform. För patienter som har svårt att ta tabletter kan man ersätta aprepitant med fosa-prepitant (Ivemend) som ges intravenöst.

Det fördröjda illamåendet är ofta mer svårbehandlat. Den bästa dokumentatio-nen för behandling av fördröjt illamående har en kombination av aprepitant och steroider, betametason (Betapred). 5HT3-receptorantagonister har dålig doku-mentation vid fördröjt illamående och medför ofta en besvärande förstoppning.

A06 Laxantia

Utskrivning av laxermedel bör göras restriktivt med tanke på att kostfibrer och motion har god effekt. Allt från en avföring var tredje dag till tre avföringar dagligen är normalt!

Utredning av obstipationsbesvär bör inkludera anamnes på kost och livsföring. Kostregim med vetekli, fullkornsbröd och rotfrukter samt rikligt med dryck (vat-ten) kan ersätta bulkmedel och ska prövas i första hand. Om detta är otillräckligt kan osmotiskt aktiva läkemedel prövas. Tarmirriterande medel bör ges endast på särskild indikation och under begränsad tid.

15

14 1514 15

Osmotiskt aktiva medelLaktulos Laktulos oral lösning 670 mg/ml (även apelsinsmak)

Polyetylenglykol Forlax pulver till oral lösning, dospåse

BulkmedelSterkuliagummi Inolaxol oralt pulver oralt pulver, dospåse

Tarmirriterande medelNatriumpikosulfat Cilaxoral orala droppar 7,5 mg/ml

Klysma Microlax rektallösning

Koldioxidutvecklande medel Relaxit supp

Laktulos bryts ner i tjocktarmen under bakteriell påverkan till svaga organiska syror, främst mjölksyra. De sura metaboliterna ger en bulkeffekt genom att os-motiskt binda vatten. Sönderdelningen till slutprodukter sker med utveckling av koldioxid, vilket kan ge uppkördhet och spänningskänsla i buken.

Forlax eller Laktulos eventuellt i kombination med Cilaxoral används till patien-ter som smärtbehandlas med opioider (t ex morfin), se avsnitt N02. Bulkmedel är hos dessa patienter olämpliga, då de kan ge en klistrig avföring.

Laktulos i pulverform är ett smakfritt alternativ för patienter som har svårt att inta flytande laktulos pga dess smak och konsistens, men det är dyrare.

Microlax och Relaxit rekommenderas vid tillfällig förstoppning.

Polyetylenglykol (Forlax) är ett osmotiskt aktivt medel som kan vara ett alterna-tiv vid behandling av tillfällig svårare förstoppning och hos patienter med nedsatt tarmfunktion sekundärt till sjukdom och obstiperande läkemedel såsom opioider och antikolinergika. Forlax rekommenderas i första hand pga dess bättre smak-

16 1716

egenskaper än Movicol. Inom åldringsvården kan Forlax vara särskilt lämpad som alternativ till Laktulos om besvärande biverkningar med gaser och bukobehag uppträder. Erfarenhetsmässigt kan ofta underhållsbehandling ske varannan dag eller glesare.

Prukaloprid (Resolor) är ett nytt läkemedel mot förstoppning hos kvinnor som inte svarar på konventionell behandling. Då långtidsstudier saknas i dagsläget och priset är högt bör Resolor än så länge betecknas som ett specialistpreparat.

A07 Antidiarroika

Propulsionsdämpande medelLoperamid Loperamid kaps 2 mg

Loperamid kan användas för symtomkontroll vid diarré-dominerad IBS, mikro-skopisk kolit samt vid måttlig turistdiarré (utan hög feber eller blodiga och slem-miga diarréer). Preparatet ska ej användas vid aktiv ulcerös kolit, Crohns sjukdom eller allvarlig infektiös kolit. Kombinationspreparat med loperamid och dimeti-kon (Imodium Plus) rekommenderas inte på grund av tveksam klinisk nytta.

A08 Antiobesitasmedel

Fysisk aktivitet vid obesitas

Basen för all viktreducerande behandling är livsstilsförändringar. För vikt-nedgång krävs minskat energiintag. Ökad fysisk aktivitet är ett tillägg, som vid samtidiga kostförändringar har visats ge ytterligare ca 1 kg viktnedgång på 1 år, i kontrollerade studier. Vid ökad fysisk aktivitet fås också effekt på samtliga andra riskfaktorer för diabetes och hjärt- och kärlsjukdom, även om den fysiska aktiviteten inte leder till viktnedgång. Fysisk aktivitet är viktig också för att hålla vikten stabil över lång tid. Ökad fysisk aktivitet vid fetma kan alltså ha många gynnsamma effekter och i första hand öka möjligheterna till viktstabilitet. Däremot finns idag inte evidens för att fysisk aktivitet som enda åtgärd, har någon viktreducerande effekt.

17

16 1716 17

Förskrivning av antiobesitasmedel ska alltid kombineras med livsstilsåtgärder.

Orlistat (Xenical), som är en pankreaslipashämmare är det enda godkända läke-medlet för behandling av patienter med obesitas.

Xenical ger vid minst ett års behandling en viktnedgång på i genomsnitt knappt 3 kg mer än enbart livsstilsbehandling. Hos patienter med typ 2 diabetes och över-vikt/fetma ses en modest viktnedgång i samma storleksordning som ovan. Xenical har visat sig minska diabetesincidensen hos personer med ”prediabetes” (impaired fasting glucose) och förbättra nivåerna av totalkolesterol och HDL. Det sänker även blodtrycket och minskar HbA1c med knappt 4,2 mmol/l (0,4 procentenhe-ter) men har en del GI-biverkningar.

Xenical är indicerat för behandling av patienter med BMI ≥ 30 kg/m2, samt till patienter med BMI ≥ 28 kg/m2 med samtidiga riskfaktorer i kombination med en måttligt kalorireducerad diet. Preparatet kan förskrivas med läkemedelsförmån till patienter som har typ 2 diabetes och ett BMI ≥ 28 kg/m2 eller övriga patienter med BMI ≥ 35 kg/m2 om man samtidigt vid förskrivning ger patienter kostråd och råd att förändra sin livs-stil genom ett individuellt vårdprogram. Xenicalbehandling bör avbrytas efter 12 veckor om inte patienten gått ner minst 5 % av kroppsvikten som uppmättes innan behandlingen påbörjades.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inledde i augusti 2011 en gransk-ning av läkemedel innehållande orlistat med anledning av rapporter om allvarliga leverbiverkningar. Totalt inträffade 30 fall av leversvikt under 1997–2011. Hittills beräknas över 20 miljoner personer i EU ha använt orlistat. Vid analys av patient-data har man funnit att det i de flesta fall fanns andra faktorer som trolig orsak till leverskadan. Slutsatsen EMA drar är att nyttan med orlistat fortsatt överväger riskerna vid behandling av patienter med ett BMI på ≥ 28 kg/m2.

Behandling med antiobesitasmedel, om den ska initieras, måste sannolikt pågå en längre tid. Utifrån data i studierna kan man säga att effekten omedelbart upphör när patienterna slutar med läkemedlet.

18 1918

A09 Digestionsmedel

DigestionsenzymerKombinationer Creon 25000 enterokaps

Creon 40000 enterokaps

Substitution med pankreasenzymer är indicerad vid pankreasinsufficiens med maldigestion och malabsorption. Enzymerna intas i början av måltid.

A10 Diabetesmedel

Fysisk aktivitet vid prediabetes och diabetes

För individer med prediabetes, dvs förhöjt fasteglukos eller nedsatt glukosto-lerans, har interventioner med kostförändring och fysisk aktivitet med målet viktreduktion visats minska risken för insjuknande i manifest diabetes, med mer än 50 %.I en studie kvarstod effekten flera år efter interventionens slut. Ökad fysisk aktivitet och kostförändringar kan alltså vara en mycket viktig preventiv åtgärd för personer med hög risk att utveckla diabetes.

För patienter med typ 2 diabetes har fysisk aktivitet visats minska HbA1c med ungefär 7 mmol/mol, det viscerala fettet och triglyceriderna minskade men någon effekt på kroppsvikt, plasmakolesterol och blodtryck sågs ej. Man har inte kunnat visa någon säker effekt på mortalitet, stroke eller hjärtinfarkt av intensiva livsstilsförändringar. Fysisk aktivitet ger ökad känslighet för insulin, vilket medför bättre metabol kontroll. Ökad fysisk aktivitet kan minska läkemedelsbehovet och skjuta upp tillägg av insulin till tablettbehandlade patienter.

DIAREG är ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Uppsala-Örebro regionen. Nätverket har tagit fram gemen-samma rekommendationer inom diabetesområdet. Kunskaps- och beslutsunderlag

19

18 1918 19

för rekommendationerna finns på läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument/DIAREG

Insuliner

Snabbverkande Apidrainsulinanalog amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar)

Humalog amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (KwikPen)

NovoRapid amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (FlexPen)

Medellångverkande Insuman BasalNPH-insulin amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar)

Humulin NPH amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (KwikPen)

Insulatard amp 100 E/ml (Penfill) amp 100 E/ml (FlexPen)

Medellångverkande, NovoMix 30snabbt insättande amp 100 E/ml (Penfill)2-fas insulin amp 100 E/ml (FlexPen)

Humalog Mix 25 amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna)

Humalog Mix 50 amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna)

20 2120

Insuliner vid typ 1 diabetesPatienter med typ 1 diabetes behandlas med flerdosregim, sk basalbolus, eller pump med syfte att efterlikna kroppens endogena insulininsöndring. Snabbver-kande insulin injiceras före dagens måltider. Vid nyinsättning av snabbverkande insulin rekommenderas i första hand en insulinanalog. Ur effektsynpunkt är de tre insulinerna att betrakta som likvärdiga. Insulin glulisin (Apidra) och insulin lispro (Humalog) är i dagsläget de billigaste alternativen och rekommenderas därför vid nyinsättning. Vid förnyelse av recept med insulin aspart (NovoRapid) bör man be-akta förutsättningar för byte inom gruppen snabbverkande insulinanaloger. Oftast är det patientens preferens för en penna som avgör valet av insulinsort.

Till patienter med typ 1 diabetes rekommenderas insulin glargin (Lantus) eller insulin detemir (Levemir) som långverkande insulin i kombination med det snabbverkande insulinet. Insulin degludek (Tresiba) är det senaste tillskottet inom gruppen långverkande insulinanaloger. I jämförelse med Lantus ses bara marginella skillnader på effektparametrar men till ett betydligt högre pris.

Insuliner vid typ 2 diabetesVid insulinbehandling av typ 2 diabetes är det ofta lämpligt att starta med ett me- dellångverkande insulin som ges som en sen kvällsdos för att uppnå uppsatt mål-värde för fasteglukos. Det är viktigt att ha en rutin för titrering av insulindosen mot målvärdet. Till patienter med typ 2 diabetes ska man i första hand välja ett NPH-insulin (Insuman Basal, Humulin NPH eller Insulatard). Insulinerna är likvärdiga och av kostnadsskäl väljs det billigaste alternativet vid nyinsättning. Vid förnyelse av recept bör man beakta förutsättningar för ett byte inom NPH-gruppen där hänsyn tas till säkerhet och risk för fel. Insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Le-vemir) är långverkande insulinanaloger som endast kan förskrivas med rabattering efter att NPH-insulin prövats. Av praktiska skäl används i en del fall insulinregimer med fasta kombinationer av snabb- och medellångverkande insuliner (NovoMix 30, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50). Vanligen kombineras insulinbehandlingen med metformin eller andra glukossänkande läkemedel. När diabetessjukdomen fortskrider kan insulinbehandlingen behöva intensifieras som vid typ 1 diabetes.

Dygnsdos Skriv på receptet (samt 4 uttag)av resp insulin x 5 x 3 ml

01 – 12 E 1 13 – 28 E 2 29 – 42 E 3 43 – 56 E 4 57 – 63 E 5

21

20 2120 21

Glukagon

Glukagon Glucagon endosspruta, komb förp 1 mg amp, komb förp 1 mg

Glukagon ges vid hypoglykemi hos patienter med insulinbehandlad diabetes, när glukostillförsel ej är möjlig.

Tekniska hjälpmedelFör att tillföra insulin finns både förfyllda insulinpennor och insulinampuller att sätta i en flergångspenna. Kanyler med olika längder finns till pennorna. Fler-gångspennor kan av ekonomiska och miljöskäl vara fördelaktiga.

För egenmätning av blodglukos/blodketoner finns olika mätare med teststickor, och för uringlukos/urinketoner finns en teststicka. Information om aktuella upp-handlade diabeteshjälpmedel finns på www.orebroll.se/lakemedel under Läkemedels-hantering/Upphandlade diabeteshjälpmedel

Förskrivarens ansvar är att förskriva rätt mängd teststickor utifrån patientens behov, där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respektive hyperglykemi samt behov av riktade mätningar. Behovet av testning är inte konstant utan ändras ofta över tiden. Utprovning och val av lämpliga hjälp-medel sker i samråd med diabetessjuksköterska, som bör följa upp och utvärdera användandet.

Enligt Nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda:Systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter (prioritet 1).

Variationer av blodglukos över dygnet ska mätas:

• för att minska risken för allvarlig hypoglykemi,

• vid behov av snabb justering av insulinbehandlingen,• för att åstadkomma en långsiktigt stabil och acceptabel glukosnivå.

22 2322

Riktad egenmätning av blodglukos vid speciella situationer till icke insulin-behandlade patienter (prioritet 3).

Tillfällig, riktad egenmätning kan vara aktuell:

• vid förändringar i behandling,• vid akut svängande blodglukos, t ex vid infektioner eller kortisonbehand- ling,• vid symtomgivande hypoglykemi, särskilt hos de patienter som behand- las med sulfonureider och meglitinider,

• i pedagogiskt syfte.

Vid insulinbehandling utförs både systematisk och riktad egenmätning efter individens behov. Situationer som kräver tätare tester är t ex graviditet, fysisk aktivitet, akut sjukdom eller inför bilkörning.

Hos vissa äldre patienter med svaga och ospecifika symtom på hypoglykemi, samt begränsade möjligheter att uttrycka detta, kan riktad egenmätning vara värdefull.

Riktlinjerna för egenmätning av blodsocker framgår även av bilaga 1, sid 254.

MålvärdenI de nationella riktlinjerna för diabetesvården från januari 2010 anger man ett målvärde för HbA1c för både typ 1 och typ 2 diabetes till < 52 mmol/mol (< 6 %). Man betonar också att målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedöm-ning av nytta/risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupp-täckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Läkemedelskommitténs expertgrupp har enats om att ett rimligt mål för HbA1c hos personer där symtomfrihet är viktigast gentemot att förebygga komplika-tioner kan vara uppemot 73 mmol/mol (8 %). Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 73 mmol/mol (8 %) motsvarar ett medelplasma-glukos på cirka 13–14 mmol/l.

23

22 2322 23

Läkemedel vid typ 2 diabetesVid diagnos av typ 2 diabetes ska i normalfallet aktiva behandlingsåtgärder sättas in direkt med regelbundna uppföljningar inom 3 (-6) månader. Vid diagnos ska dessutom kardiovaskulär riskskattning göras och utifrån denna vidtas lämpliga behandlingsåtgärder parallellt med diabetesbehandlingen. Vid insättning av diabetesläkemedel görs individuella bedömningar och nedanstående förslag ska bara i grova drag uppfattas som ett stöd vid beslut. Det viktigaste är att patienten uppnår de mål som sätts upp och därmed minskar risken för att komplikationer ska uppstå.

Läkemedelsval vid typ 2 diabetes utöver livsstils- förändringar och rökstopp

Insuliner vid behandling av typ 2 diabetes, se sid 20.

Steg 1

Steg 2

Steg 3

Metformin

Personer med typ 2 diabetes bör ha metformin i kombina-tion med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kom-bineras med annat preparat t ex SU-preparat

Metformin + NPH-insulin

Metformin + basinsulin + måltidsinsulin

Alternativ till steg 1

• Patienten tål ej metfor- min p g a GI-biverkningar SU-preparat

• Metformin ej aktuellt p g a nedsatt njurfunktion DPP-4-hämmare

Alternativ till steg 2

• För äldre och vid nedsatt njurfunktion och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika DPP-4-hämmare

• För överviktiga (BMI > 35) med insulinresistens och/ eller där hypoglykemier är viktiga att undvika GLP-1-analoger

Alternativ till steg 3

• Vid kortisoninducerad diabetes eller om svårigheter att admini- strera insulin föreligger mixinsulin

24 2524

Biguanider Metformin Metformin tabl 500; 850; 1000 mg

SulfonureiderGlimepirid Glimepirid tabl 1; 2; 3; 4 mg

Glipizid Mindiab tabl 2,5; 5 mg

BiguaniderMetformin är förstahandsval till patienter med typ 2 diabetes. Börja behandlingen med 500 mg x 1 och öka sedan dosen successivt under några veckor. Gastro-intestinala obehag är i många fall dosrelaterade och det är lämpligt att påbörja behandlingen med låg dos och tillföra preparatet i direkt anslutning till måltid. Den glukossänkande effekten av metformin uppvisar ett linjärt dos-respons-förhållande varför doser upp till 2000 mg per dygn bör eftersträvas. Högre doser ger obetydlig metabol förbättring och större risk för bieffekter.

Metformin verkar genom en minskad glukosfrisättning från levern och ökad perifer insulinkänslighet, men utan inverkan på insulinsekretionen. Vid otillräcklig effekt på metabol kontroll i monoterapi kan preparatet kombineras med insulin och/eller läkemedel ur någon annan av grupperna av perorala diabetesmedel.

Hypoxi, lever- och njurinsufficiens, alkoholmissbruk samt biologiskt hög ålder är kontraindikationer för användning av metformin, då det föreligger stor risk för ut-veckling av livshotande laktatacidos. Denna risk ökar vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion. Patienten ska vid insättning av metformin informeras både skriftligt och muntligt om att göra uppehåll med metforminbehandling i situationer då det finns risk för intorkning t ex i samband med kräkningar, diarré, feber, stark värme eller bristande vätskeintag av någon orsak (se bilaga 2, sid 255). Patientinformatio-nen finns för utskrift på Läkemedelskommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument/ Patientinformation. Försiktighet bör också iakttas vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID.

Innan behandlingsstart bör estimerad glomerulär filtration (eGFR) bestämmas och därefter följas regelbundet, minst en gång per år. Metformin är kontraindicerad vid GFR < 60 ml/min, men nya studier har visat att det kan användas under denna

25

24 2524

nivå på stabila patienter. Vid eGFR 45–60 ml/min kan behandling med Metformin fortsätta efter att dosreducering gjorts och vid eGFR < 45 ml/min sätts Metformin ut.

En särskild riskgrupp utgörs av patienter med diabetes i eget boende med hem-sjukvård eller i särskilda äldreboenden, där snabb anpassning till förändringar i samsjuklighet och monitorering av njurfunktion bör ske fortlöpande.

Metformin interfererar med absorptionen av vitamin B12, något som dock mycket sällan leder till anemi och verkar ha liten klinisk betydelse. Serumkobalamin bör dock kontrolleras vid behandlingsstart och regelbundet därefter för att förebygga utveckling av myelo- eller neuropati.

Obs! Särskilda föreskrifter gäller om en metforminbehandlad patient ska genomgå röntgenundersökning med intravenös kontrast. Oavsett njurfunktion sätts Metfor-min ut i samband med undersökningen. Metformin återinsätts tidigast 48 timmar efter undersökningen och först sedan P-kreatinin kontrollerats. Se vidare USÖs röntgenkliniks hemsida på intranätet under rubriken ”Förberedelser”.

Sulfonureider (SU)Sulfonureider, Glimepirid och glipizid (Mindiab), verkar genom att stimulera sekre-tionen av insulin och de uppvisar en flack dos-respons-kurva. Den maximala glu-kossänkande effekten inträder vid relativt låga doser. SU kan med fördel doseras en gång per dag. Den maximalt effektiva dosen uppnås vanligtvis redan vid drygt halva maxdosen, vilken för glimepirid är 4 mg och glipizid 10 mg. SU-preparaten utgör ett av förstahandsmedlen vid kontraindikation eller intolerans mot metformin. Som tillägg till metforminbehandling väljs i första hand SU eller insulin. SU-preparatens viktigaste biverkan är hypoglykemier, som kan vara särskilt allvarliga hos äldre. Av de tre SU-preparaten som är tillgängliga i Sverige har glibenklamid aktiva metabo-liter som utsöndras via njurarna vilket kan bidra till att detta läkemedel har högre hypoglykemirisk jämfört med glimepirid och glipizid. Glibenklamid bör därför ej användas.

Under graviditet, vid sviktande lever- och njurfunktion och vid malnutrition används ej SU-preparat, utan behandlingen sker med insulin. Vid terapisvikt kan kombinationen SU-preparat och insulin provas.

InkretinhormonerInkretiner är endogent producerade gastrointestinala hormoner som frisätts i sam-band med måltid. Om glukos ges oralt får man en ökning av inkretin i plasma men effekten uteblir om glukos ges intravenöst. Denna effekt kallas ”inkretineffekten”.

25

26 27

• Både GLP-1-analogerna och DPP-4-hämmarna utgör ett tredjehandsalterna- tiv vid behandling av patienter med typ 2 diabetes. GLP-1-analoger kan prövas till patienter med otillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, i synnerhet vid uttalad fetma (BMI > 35). DPP-4-hämmare kan också prövas till patienter med otillräcklig blodglukoskontroll vid behandling med metformin i kombi- nation med ett eller flera andra preparat, där injektionsbehandling ej är genomför- bar.

• Vid insättning av denna behandling bör tidig (8–10 veckor) uppföljning ske då varje enskild förskrivare har begränsad erfarenhet av denna relativt nya läkemedelsgrupp. Man bör vidare efter 3–6 månader utvärdera om be- handlingen haft avsedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet. Rimligt är att HbA1c minskat minst 10,5 mmol/mol (1 %) med GLP-1-analogerna och 6,3 mmol/mol (0,6 %) med DPP-4-hämmarna senast 6 månader efter be- handlingsstart. För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.

• GLP-1-analogerna och DPP-4-hämmarna har ännu inte några publicerade långtidsdata (5 år) på hur preparaten påverkar utvecklingen av diabeteskom- plikationer (”hard end-points”).

GLP-1-analogerExenatid (Byetta, Bydureon), liraglutid (Victoza), lixisenatid (Lyxumia).

Dessa läkemedel liknar kroppseget GLP-1 (glukagonlik peptid 1) ett tarmhor-mon som insöndras i blodbanan från tunntarmens L-celler efter intag av mat och stimulerar insulinfrisättning enbart vid hyperglykemi. Det hämmar produktion av glukagon, förlångsammar tömningen av magsäcken och har en aptitnedsät-tande effekt. Studier har visat att patienter med typ 2 diabetes har en störd frisätt-ning av GLP-1 i samband med måltid.

Läkemedlen ges som subkutana injektioner, Byetta två gånger dagligen och Vic-toza en gång dagligen. Exenatid finns även i en depåberedning (Bydureon), som injiceras subkutant en gång per vecka.

GLP-1-analogerna kan ges som tillägg till metformin, SU och tiazolidindioner. Byetta har vid otillräcklig metabol kontroll även indikation som tilläggsbehand-ling till basinsulin hos patienter med eller utan metformin och/eller tiazolidin-dionbehandling.

27

26 2727

Exenatid (Byetta) har i studier upp till ett år visat en HbA1c-sänkning med knappt 1 % och en viktnedgång på cirka 2 kg. Illamående var den vanligaste biverkan som avtog under behandlingens gång.

I studier har exenatid (Bydureon) visat en något mer uttalad HbA1c-sänkning än exenatid i 2-dos (Byetta). En något lägre frekvens illamående sågs med Bydureon. Å andra sidan var lokala hudreaktioner vid insticksstället vanligare liksom antikroppsbildning mot substansen. I jämförande studier med sitagliptin, pioglitazon och insulin glargin har Bydureon visat en bättre HbA1c-sänkning. I den jämförande studien mot insulin glargin minskade patienter behandlade med Bydureon i genomsnitt 2,6 kg i vikt medan de insulinbehandlade patienterna ökade i genomsnitt 1,4 kg. Bydureon bör användas med försiktighet till äldre och till patienter med måttlig till svår nedsatt njurfunktion på grund av risk för kvarstående effekt i tio veckor efter utsättande.

Liraglutid (Victoza) har i en direkt jämförande studie mot exenatid under 26 veckor sänkt HbA1c med 1,12 procentenheter jämfört med 0,79 procentenheter i exenatidgruppen, en signifikant skillnad. Vikten gick ned med cirka 3 kg i båda grupperna.

Lixisenatid (Lyxumia) är en ny GLP-1-analog (godkänd i februari 2013) som administreras subkutant en gång dagligen. Lixisenatid saknar liksom övriga GLP-1-analoger långtidsdata, vad beträffar effekt, säkerhet och påverkan på diabetes-komplikationer.

SäkerhetsdataEMA:s vetenskapliga kommitté avslutade i juli 2013 en utredning av GLP-1-analoger. Granskningen initierades efter att en studie pekat på en ökad risk för pankreatit och allvarliga cellförändringar i pankreas hos patienter med typ 2 diabetes som behandlats med GLP-1-analoger. Resultatet baseras på ett litet antal prover av pankreasvävnad från organdonatorer, med eller utan diabetes mellitus, som dog av andra orsaker än diabetes. Studien hade ett antal metodologiska begränsningar, framför allt skillnader mellan de studerade grupperna vad gäller ål-der, kön, sjukdomsduration och behandling. Efter granskning av alla tillgängliga kliniska och prekliniska data konstaterar kommittén att den tidigare kända risken för biverkningar från pankreas är oförändrad.

DPP-4 (dipeptidyl-peptidas-4)-hämmaresitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza).

28 2928

Dessa läkemedel hämmar enzymet DPP-4:s (dipeptidyl-peptidas-4) nedbrytande effekt av GLP-1, vilket medför att plasmakoncentrationen av kroppseget GLP-1 ökar.

Läkemedlen ges i tablettform och doseras en (sitagliptin, saxagliptin) respektive två (vildagliptin) gånger dagligen. DPP-4-hämmarna är godkända som monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. De kan även ges som tillägg till met-formin, SU eller tiazolidindioner. Preparaten är dessutom godkända i kombina-tion med insulin hos patienter med eller utan metforminbehandling.

En systematisk översikt och metaanalys visade att DPP-4-hämmare sänker HbA1c med cirka 0,7 procentenheter. Vikten kan gå upp 0,5 kg. Risken för hypoglykemi är låg och förekommer nästan uteslutande i kombination med SU. Sällsynta fall av leverdysfunktion (inklusive hepatit) har rapporterats vid behand-ling med vildagliptin, i allmänhet var dessa asymtomatiska och ej progressiva.

SäkerhetsdataUnder 2013 avslutades en placebokontrollerad (non-inferiority) studie på patien-ter med typ 2 diabetes och hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Målet var att få svar på om saxagliptin jämfört med placebo som tillägg till standardbehandling är kardiovaskulärt säkert. Resultatet efter en medianuppföljning på 2,1 år visade att saxagliptin varken ökade eller minskade risken för en kardiovaskulär händelse. Fler patienter med saxagliptinbehandling jämfört med placebo fick dock sjukhus-vård för hjärtsvikt, 3,5 % mot 2,8 %.

MeglitiniderRepaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intas till måltid. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SU-preparatens. Repaglinid har i Socialstyrelsens nationella riktlinjer samma prioritet (4) som SU. Nackdelen med preparatet är att det ska doseras flera gånger dagligen. Repaglinid kan ges nästan oberoende av njurfunktion.

Alfa-glukosidashämmareAkarbos (Glucobay) är en alfa-glukosidashämmare som förlångsammar ned-brytningen av kolhydrater i tarmen och därmed leder till lägre glukosnivåer efter måltid. Tabletten ska alltid tas tillsammans med måltid. Preparatet ger ingen påverkan på fasteblodsocker och det föreligger ingen risk för hypogly-

29

28 2928 29

kemi. Användningen begränsas av subjektiva biverkningar i första hand i form av flatulens. Bieffekterna kan dock minskas genom försiktig initial dostitrering. Den glukossänkande effekten av akarbos är lägre än för övriga antidiabetika. I monoterapi sänker akarbos HbA1c med 7–10 mmol/mol (0,5–0,8 %). Akarbos utgör ett tredjehandsalternativ om metformin, SU och insulin inte är lämpligt eller tillräckligt.

TiazolidindionerPioglitazon (Actos) är en PPARγ-agonist (peroxisome proliferator activated recep-tor gamma) som utövar sin effekt genom att minska insulinresistensen framför allt i fettväven.

Pioglitazon är godkänd i monoterapi, speciellt till överviktiga patienter, för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. Det är också godkänt som tillägg till metformin och SU. Pioglitazon kan även ges i kombination med insulin.

Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med andra perorala antidiabetika och inträder gradvis under fyra till åtta veckor. Pioglitazon i monoterapi ger inte hypoglykemi. Bieffekter utgörs av viktökning med 1–5 kg som till stor del beror på vätskereten-tion samt risk för hjärtsvikt framför allt hos patienter med nedsatt njurfunktion och hos äldre. En dosberoende ökad risk för hjärtsvikt har också rapporterats när preparatet kombineras med SU men framför allt med insulin. Signifikant fler frakturer (bl a armar, handleder och händer) har rapporterats hos kvinnor be-handlade med pioglitazon. Den ökade risken uppträdde efter ca 1 års behandling. Klinisk uppföljning tyder på att den ökade frakturrisken även kan finnas hos män efter längre tids behandling. Enstaka fall av reversibla makulaödem har också rap-porterats. Det finns en liten riskökning för urinblåsecancer. Före insättning bör kända riskfaktorer för urinblåsecancer, såsom hög ålder, rökning, exponering för vissa kemikalier, joniserande strålning och vissa cytostatika kartläggas. Patienter som behandlas under längre tid med pioglitazon bör följas regelbundet med avse-ende på detta. Försiktighet ska iakttas vid initiering av behandling hos äldre. Pioglitazon utgör ett tredjehandsalternativ om tillfredsställande glukoskontroll inte kan etableras eller om andra läkemedel inte tolereras. För patienter med be-handlingssvikt på metformin och/eller SU där man överväger att gå över till insu-lin kan pioglitazon vara ett alternativ. Nedsatt leverfunktion (ALAT > 2,5 gånger övre gränsen för normalt) är en kontraindikation. Leverenzymer ska kontrolleras hos alla patienter innan behandling inleds och med periodisk uppföljning baserad

30

på klinisk bedömning. Kontraindikationer är även hjärtsvikt eller tidigare kända episoder av hjärtsvikt (NYHA klass I–IV), akut koronart syndrom, ketoacidos och diabetesprekoma.

Efter behandlingsstart med pioglitazon ska HbA1c kontrolleras efter 3 till 6 må-nader för att utvärdera att effekten av behandlingen är tillfredsställande – HbA1c-sänkning med minst 6,3–10,5 mmol/mol (0,6–1 %). Hos patienter som inte svarar tillfredsställande ska behandlingen avslutas.

Natrium-glukos-kotransportör 2-hämmareDapagliflozin (Forxiga) är en natrium-glukos-kotransportör 2 (SGLT2)-hämma-re. Plasmaglukos förbättras genom att dapagliflozin minskar återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till utsöndring av glukos via urinen. Preparatet är det första godkända läkemedlet med denna verkningsmekanism.

Dapagliflozin är godkänt som monoterapi och i kombination med andra anti-diabetika, inklusive insulin. Preparatet är ej studerat i kombination med GLP-1-analoger. Kombination med pioglitazon rekommenderas inte. Forxiga kan dock bara förskrivas med läkemedelsförmån som tillägg till metformin. I monoterapi eller som tillägg till andra glukossänkande läkemedel minskar dapa-gliflozin HbA1c med 5,2–7,3 mmol/mol (0,5–0,7 %) och kroppsvikt med 1–2 kg jämfört med placebo samt ger en viss sänkning av blodtrycket. Hypoglykemier har rapporterats framför allt i kombination med SU eller insulin, varför en lägre dos av dessa läkemedel kan övervägas.

Eftersom dapagliflozin ger glukosuri finns en ökad risk för urinvägs- och geni-tala infektioner. Preparatet ger ökad diures vilket ökar risken för biverkningar associerade med volymförlust. Dapagliflozin rekommenderas därför inte till individer som behandlas med loopdiuretika eller som är dehydrerade (t ex akut gastroenterit). Försiktighet bör iakttas för individer som kan vara extra känsliga för volymförlust, t ex vid känd kardiovaskulär sjukdom, till patienter med läke-medelsbehandlad hypertoni och som tidigare drabbats av hypotoni samt till äldre > 75 år. Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen och preparatet rekommenderas inte vid eGFR < 60 ml/min.

Dapagliflozin saknar långtidsdata vad beträffar effekt, säkerhet och påverkan på diabeteskomplikationer. Biverkningarna inskränker patientgruppen som läke-medlet kan ges till. Forxiga utgör ett ytterligare val för patienter som inte vill eller kan ta insulin eller GLP-1-analoger. Behandling med Forxiga medför en lägre risk

31

30

för hypoglykemi. Vid förskrivning av dapagliflozin bör uppföljning ske inom 3–6 månader och har inte avsedd HbA1c-sänkning på minst 5,2 mmol/mol (0,5 %) uppnåtts bör behandlingen avslutas.

A11 Vitaminer

Användande av vitaminpreparat intar många gånger en omotiverat stor plats. Dock är behandling med vitaminer endast indicerad vid manifesta bristtillstånd. Terapin bör bedömas individuellt beroende på kostintag, nutritionsstatus och eventuell sjukdom. I enstaka fall har vitaminer i höga doser en farmakologisk effekt, t ex vitamin B1 och vitamin D. I andra fall har en sådan förutsatts, men ej bevisats, t ex vitamin C och vitamin E. Någon allmänt välgörande eller stärkande effekt av supernormala doser av vitaminer har aldrig påvisats.

B kombin forte N har avregistrerats och ersätts av Beviplex comp.

Vitamin B1 (tiamin) ges parenteralt i högdos till patienter med alkoholabstinens efter längre tids missbruk för att förhindra neurologiska komplikationer, fram-för allt Wernicke-Korsakoffs syndrom. Tillförsel av tiamin ska alltid ske innan kolhydrater ges.

Inj Betabion (vitamin B1) har avregistrerats och ersätts av inj Neurobion (vitamin B1, B6 och B12) som endast ges intramuskulärt. Neurobion kan vara olämpligt när högre doser av tiamin krävs på grund av att pyridoxin (vitamin B6) kan vara toxiskt i höga doser. I urakuta situationer ska tiamin ges intravenöst (Vitamin B1 Ratiopharm, licenspreparat).

Vitamin B12 och folsyra se avsnitt B03. Dagsbehov av olika vitaminer, se Läke-medelsboken.

KombinationspreparatB-komplex Beviplex comp tabl

Vitamin B1 + B6 + NeurobionB12 injektionsvätska

31

32 33

EnkelpreparatVitamin B6 Pyridoxin tabl 40 mg

Vitamin D3 Divisun (kolekalciferol) tabl 800 IE Detremin orala droppar 20 000 IE /ml 1 droppe = 500 IE 10 ml (högre koncentration jämfört med övriga vitamin D3-preparat)

Vitamin K Konakion Novum amp 10 mg/ml

Vid behandling av D-vitaminbrist och samtidigt hypokalcemi/lågt kalciumintag föreslås behandling med Kalcipos-D forte 500 mg/800 IE 1 tabl x 1–2. Behand-lingen kan även kombineras med t ex Divisun.

Divisun innehåller 800 IE vitamin D3 per tablett. Vid uttalad D-vitaminbrist behövs i regel högre doser initialt 1000–3000 IE D-vitamin dagligen. De flesta brukar dock svara på 1600–2000 IE/dag. D-vitamindosen kan ofta sänkas i senare skede av behandlingen och vid prevention av D-vitaminbrist.

Detremin orala droppar 20 000 IE/ml innehåller högre koncentration av vitamin D3 jämfört med övriga vitamin D3-preparat. Dosering ca 1–6 droppar dagligen beroende på indikation. Läkemedlet bör intas i anslutning till huvudmåltiden.

Samtliga vitamin D3-preparat bör användas med försiktighet vid nedsatt njur-funktion. Kontroll av P-kalcium korrigerat och P-kreatinin rekommenderas några veckor efter påbörjad behandling och kontroll av 25-OH vitamin D rekommen-deras cirka tre månader efter påbörjad behandling.

Konakion Novum injektionsvätska kan användas för peroral administrering till vuxna. För ytterligare information se preparatets produktresumé.

32 33

Vitamin D-analoger

Alfakalcidol Etalpha amp 2 mikrog/ml kaps 0,25; 0,5 mikrog orala droppar 2 mikrog/ml

Vid brist på parathormon ges vanligen D-vitamin, alfakalcidol (Etalpha). Patien-terna måste instrueras om riskerna med överdosering av dessa preparat (hyperkal-cemi, njurskada). P-kalcium och P-kreatinin måste kontrolleras flera gånger per år, helst också dU-kalcium en gång per år.

A12 Mineralämnen

Kalciumkarbonat Kalcipos-D+ vitamin D3 tabl 500 mg/400 IE tuggtabl 500 mg/400 IE

Kalcipos-D forte tabl 500 mg/800 IE tuggtabl 500 mg/800 IE

Kalciumkarbonat Kalcidon tuggtabl 250; 500 mg

För kommentar om behov av kalcium och D-vitamin vid osteoporos se avsnitt M05.