VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Absolventská práce

Praha 2014 Adéla Kolmanová

Protetické řešení vývojových anomálií chrupu

Absolventská práce

Adéla Kolmanová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1,

Alšovo nábřeží 6

Vedoucí absolventské práce: MUDr. Jaroslav Gabriel

Studijní obor: Diplomovaný zubní technik

Datum odevzdání práce: 18. 4. 2014

Praha 2014

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 2014 Podpis

V první řadě bych chtěla poděkovat mému vedoucímu práce panu MUDr. Jaroslavu

Gabrielovi za jeho odborné vedení a dohled nad prací a MUDr. Magdaleně Koťové Ph.D.

za zhodnocení a poskytnutí materiálů pro praktickou část. Dále děkuji také všem, kteří mi

ochotně vyplnili dotazník.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

abstrakt

Kolmanová Adéla

Protetické řešení vývojový anomálií chrupu

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel

Absolventská práce, Praha VOŠ a SZS, 2014, 44 stran

Moje práce je zaměřena na vývojové anomálie chrupu a čelistí. Chci tyto anomálie rozdělit do

jednotlivých skupin a každou z nich krátce popsat. Nejzákladnější rozdělení je podle

etiologie, tedy podle příčiny vzniku anomálií. Máme dvě základní skupiny endogenní

(vnitřní) a exogenní (vnější) příčiny. Další rozdělení je podle toho, jestli jsou anomálie

vrozené, dědičné nebo získané. Některé vady jsou pro pacienty velmi vážné, myslím tím

rozštěpy patra a rtu. Tito lidé by bez zákroku nebyli schopni běžného života a i po zákroku je

pro ně někdy těžké se začlenit do normální společnosti. Každý z nás krásu vnímá trošku jinak,

ale platí obecně známé pravidlo zlatého řezu (latinsky secco aurea), kterým se označuje

poměr o hodnotě přibližně 1,618. V umění a fotografii je pokládán za ideální proporci mezi

různými délkami. Proto když vidíme, něco trochu odlišnějšího, něco co těmto poměrům

nevyhovuje, přitahuje to naši pozornost. Moje vize byla taková, že vývojové anomálie chrupu

lze řešit protetickými náhradami. V běžné praxi jsem ale došla k závěru, že se tímto způsobem

defekty moc často neřeší. V dětské stomatologii se však protetická ošetření stále provádí

v hojné míře. Jsou to případy rozštěpových vad, kde už se i v dnešní době používají

implantáty. Pacient však musí být dobře chirurgicky připraven a jeho kost musí být

v přijatelném stavu. V dnešní době už je fixní protetika ve stomatologii překonána a ubírá se

spíše jinými směry. Vytlačují ji chirurgie, implantologie a ortodoncie. Nejdůležitější ale je,

aby všechny tyto obory pracovaly dohromady ve vzájemné kooperaci a aby odborníci každý

zákrok pečlivě rozplánovali a celý průběh léčby provedli s největší přesností a zaznamenali

každý krok. Jednotlivé zákroky na sebe navazují a je nutné přesně dodržovat dané postupy.

Klíčová slova: vývojové anomálie, protetické řešení, dědičnost, rozštěpové vady

abstrakt v cizím jazyce

Kolmanová Adéla

Prosthetic solutions to developmental anomaly of teeth

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel

Absolventská práce, Praha VOŠ a SZS, 2014, 44 stran

My work is focused on the developmental anomalies of teeth and jaws. I divided anomalies

into groups , each of them described briefly. The most basic division is according to etiology

ie according to cause of anomalies. There are two basic groups of endogenous (internal) and

extrinsic (external) causes. Another division is according to whether they are congenital

anomalies , hereditary or acquired. Some defects are very serious for patients , I mean palate

and lip cleft. These people would not be able to integrate into the normal society and live

without the intervention. And even after the surgery it’s not easy for them. Every one of us

take notice a beauty a little bit differently, but a generally known rule of the golden section

(Latin secco aurea) applies. It is referred to as a ratio of approximately 1.618. In art and

photography is considered an ideal proportion between different lengths. Therefore, when we

see something a little more different , something that does not meet these proportions, it

attracts our attention. My vision was that it is possible to solve developmental anomalies by

dental prosthetic replacements. But in common practice I’ve made conclusion that the defects

are not solved in this way. Although there is an exception where the prosthetic treatment is

still performed quite a lot, and this exception is pediatric dentistry . These are cases of cleft

defects that are solved by using the implants. However, the patient must be surgically

prepared well and the bone must be in an acceptable condition. Nowdays, fixed prosthetics is

outdated nowdays in dentistry and rather moving in the other directions. What is displacing it

the out-of-dated in dentistry and ether moving in the other directios. It’s displaced by surgery,

implantology and orthodontics. The most important point of all these disciplines is to work

together and that each intervention needs to be carefully planned by specialists. Whole time

of treatment needs to be done with a precision and each step has to be recorded. Individual

interventions are connected and must strictly follow the procedures.

Keywords: developmental anomalies, prosthetic solutions, heredity, clefts defects

Obsah

abstrakt ................................................................................................................................ 5

abstrakt v cizím jazyce ........................................................................................................ 6

Úvod ........................................................................................................................................... 8

1. Historie chrupu ...................................................................................................................... 9

2. Etiologie ortodontických anomálií ...................................................................................... 14

3. Rozdělení anomálií podle etiologie ..................................................................................... 15

4. Anomálie vrozené ................................................................................................................ 16

4.1 Vývojové poruchy zubního systému .............................................................................. 16

4.1.1 Nepravidelnosti v počtu zubů.................................................................................. 16

4.1.2 Nepravidelnosti ve velikosti zubů ........................................................................... 18

4.1.3 Primární úchylky polohy zubního zárodku ............................................................. 18

4.1.4 Nepravidelnosti ve tvaru zubů ................................................................................ 19

4.1.5 Poruchy tvorby zubních tkání ................................................................................. 19

4.1.6 Časové poruchy vývoje a prořezávání zubů ............................................................ 20

4.1.7 Anomálie tvaru zubu ............................................................................................... 20

4.2 Vývojové poruchy čelistí ............................................................................................... 21

5 Anomálie dědičné ............................................................................................................. 25

Všeobecné poznámky o dědičnosti při vývoji chrupu a čelistí ......................................... 25

5.1 Dentální dědičné anomálie ............................................................................................. 26

5.2 Čelistní dědičné anomálie .............................................................................................. 27

5.2.1 Mandibulární progenie (pravá progenie) ................................................................ 27

5.2.2 Převislý skus............................................................................................................ 28

5.2.3 Prognatie ................................................................................................................. 28

6 Něco málo o estetice ............................................................................................................. 29

7 Praktická část - dotazník ....................................................................................................... 30

Závěr ......................................................................................................................................... 38

Použitá literatura a zdroje .................................................................................................. 39

8

Úvod

Předložená absolventská práce se zabývá protetickým řešením vývojových anomálií chrupu.

Toto téma jsem si vybrala proto, aby se tato problematika, která pro nás není tolik známá a

nesetkáváme se s ní v tolik v běžné praxi, dostala do lepšího povědomí a abychom věděli, jak

tyto situace řešit a nic nás nepřekvapilo. Na začátku teoretické části bych se na zuby chtěla

zaměřit trochu z jiného hlediska a to na zuby a jejich hominizaci. Postupný vývoj od dob

pravěku do dnešní doby. Co bylo pro lidi důležité v dřívějších dobách a co dneska.

V další části budu psát o etiologii vývojových anomálií. Jak tyto anomálie vznikají a z jakých

příčin. Dále je rozdělím do několika základních skupin a o každé napíšu základní informace.

Další část bude zaměřena na estetiku a obecná pravidla ( zlatý řez, tvar písmene “V“ )

V praktické části práce, budu používat metodu výzkumnou a to formou dotazníků. A metodu

sledování a zapisování léčby prováděných na pacientech, čili kazoistiku. Porovnám léčbu

pacientů s drobnými a naopak s velice závažnými vadami, jako jsou rozštěpy patra a rtů. Jak

jednostranné tak oboustranné.

9

1. Historie chrupu

Zuby jsou nezanedbatelnými útvary nejen u člověka, ale i u mnoha jiných živých organismů.

Přesto si jich zoologie, medicína i historie všímá relativně málo. Nikdo snad ještě například

nenapsal nějakou podrobnou fylogenezi zubů ve vývoji živočišných druhů, i když vývoj zubů

je v poslední době užíván jako model regulačních mechanismů rozvoje orgánů. Věda dnes

nachází zárodky zubů i tam, kde to ještě donedávna popírala, například u ptáků. V přírodě se

najdou zuby i u mořských hlemýžďů, samozřejmě jen za použití elektronového mikroskopu.

Tyto zuby se nepříliš podobají lidským, protože nejsou ze zuboviny skloviny ani cementu

nýbrž z chitinu, tedy ze hmoty podobné spíše našim nehtům. Nejde jen o to, proč příroda

dávala ve svém vývoji jednotlivým druhům živočichů odlišný počet zubů třeba podle toho, že

někteří savci mají jen dva zuby. U samce narvala jednorohého (Monodon monoceros),

mořského savce z řádu kytovců, je dokonce zub patrný jako 2 m dlouhý zub jednorožce.

Naproti tomu počet zubů u delfína není vždy stejný – pohybuje se mezi 236 a 240. Jsou

dokonce savci, kteří se živí jen nejdrobnějšími živočichy, a zuby se jim proto ani nevytvářejí.

Přitom ovšem ve svém embryonálním věku zubní zárodky založené mají.

Malý zájem o zuby můžeme vidět i v celé historii lidstva. Nelze se divit antickým

přírodovědcům, že udávali počet lidských zubů také dost odlišně. Lidstvo ve svém vývoji se

zdravím svého chrupu zacházelo vesměs jako s nevlastníma, i když se starost o vlastní zuby

od dob neandrtálců do dneška v mnohém zlepšila. Budoucnost péče o zuby je nejasná, protože

většina předních osobností vědy se smiřuje s tím, že jednou budou mít lidé své vlastní zuby

spíše asi jen založené v embryonálním období a za jejich mimoděložního života jim moc

platné nebudou. Možná to souvisí i s tím, že lidé jsou savci a podle tohoto názvu by se dalo

předpokládat, že naším prvořadým zájmem bude sání, ne kousání. Nebude jistě problém

pevnou stravu změnit na tekutou, aby se nemusela chrupem zachycovat, rozmělňovat a drtit,

takže by možná stačilo se zaměřit na její mísení s trávicími šťávami.

Nejde přitom tolik o pouhé rozmělňování potravy. U samců je nutné podotknout, že zuby jsou

součástí jejich bojové výbavy i k obraně, k uchycování a zabíjení kořisti, že mohou sloužit i

ke stavbě jejich příbytků. Dnes se často opomíná, že u mnoha druhů samců slouží zuby také

k zápasům o vyvolenou družku, ale i to postupně upadá. V neposlední řadě zuby často slouží

ženám, aby jejich úsměv byl ještě krásnější a aby jimi vyslovené informace ve formě rozkazů

mužům byly dobře srozumitelné. Jak víme, jde v hovorové řeči zejména o české závěrové

nebo úžinové souhlásky ústní, jako jsou P, Z a D. Dobrý chrup nebo dobrá protéza není tedy

důležitá jen pro televizní hlasatelky.

Zuby se postupně dostaly do mnoha sfér lidského bytí, často aniž si to uvědomujeme.

Vezměte například zuby v přeneseném slova smyslu v mnoha příslovích snad ve všech

jazycích. Vzpomeňme například na úsloví jako „brousit si na něco zuby‘‘, „obviňovat

bezzubé zákony‘‘ a jiné. Stejně tak si asi málo kdo uvědomí, jak veliký počet slov můžeme

10

najít v souvislosti s termínem „chrup‘‘, a to nejen v souvislosti s chrupavkou, třešní chrupkou,

chroupáním, chrupáním nebo chřoupáním.

Se zuby se setkáváme skoro na každém kroku v různých vědách. Historikovi mohou poměrně

spolehlivě říct věk už dávno pochovaných lidi. Šance na určení délky života zkoumaného

jedince je až zázračně vysoká, jestliže se dochovaly jeho zuby, zejména jeho frontální.

Takových metod zkoumání zubního věku je sice více, ale dnes se zdá jako nejlepší metoda

prof. Kiliana. Na podkladě Gustafsonova histologického vyšetřování abraze, dále podle

ukládání, apozice resorpce a transparence skloviny, dentinu a cementu i výše úponu gingivy

bylo možno s neobvyklou přesností určit věk mnohých našich historických osobností, např.

Knížete Bořivoje, Vratislava, sv. Václava, Oldřicha i sv. Ludmily.

Se zuby se setkáváme často i v kriminalistice, protože stejně jako třeba otisky prstů nebo rtů

pomáhají identifikovat člověka. Zuby poutaly pozornost slavných malířů, jako byl třeba

Leonardo da Vinci, ale i Pablo Picasso, Joan Miro‘, Oskar Kokoschka a jiní.

To jsme však v tomto úvodním zubním rozjímání skočili hned do doby nejvyšších živých

bytostí, do rozhodování o rodokmenu lidí moudrých „na druhou“ - homo sapiens sapiens.

Vraťme se ale k úloze zubů pro poznání vývoje člověka. Tam si chrup ještě zachovává velký

význam – viz například prokazování rodinných vztahů mezi dnešním učitelem dějepisu

Adrianem Targettem z jihozápadní Anglie a jeho prapředkem, který žil v jeho bydlišti před

více než 7000 lety. Dokázali to vědci z Oxfordu podle analýzy kyseliny deoxyribonukleové

v zubech. (Doc. MUDr Přemysl Paichl nedatováno)

Jdeme-li dál proti proudu světového času, překvapí nás, jak závislé bylo poznání dřívějšího

vývoje jedinců zoologického řádu nehetnatců (primates) v třídě savců (mammalia) též na

hodnocení pouhým okem pozorovatelných změn zubů a čelistí. Jednotlivé adaptivní znaky

primátů sice dodnes nedovolují sestavit spolehlivou vývojovou zubní následnost během

posledních 5 – 7 milionů let, přesto však vliv zubů na vývoj moudrosti člověka (ne tedy vývoj

člověka jen v závislosti na vzpřímení těla a vzniku chůze po dvou končetinách, na zvětšování

mozku a s ním spojené inteligence, na formování mluvidel a mluvení člověka do organizace

společnosti). Postupně museli antropologové hodnotit vliv zubů na příjem vhodného množství

a druhu potřebných složek potravy a jejího zpracování. Dlouho se totiž nebralo v úvahu, že

strava lovců a sběračů byla daleko vyváženější než po zemědělské revoluci, která svou jinou

skladbou a jiným příjmem bílkovin, vitamínů a změnou složení tuků vedla k rozšíření

mnohých onemocnění, ke zpožděním růstu kostry osifikace, opožděním pohlavní zralosti,

nehledě ke zpětným poruchám chrupu.

11

Antropologové museli revidovat teprve nedávno i hodnocení vývoje samostatných čelistí a

zubů. Spoustu času se ztratilo tím, že vývoj zubů byl považován ve školní výuce za jasný.

Bud‘ podle teologických dogmat stvořil zuby Bůh u Adama a u Evy už šlo do jisté míry o

klonování, nebo se podle Darwina vyvinuly postupným malým tempem díky své adaptaci na

změny prostředí. Dnes už jen málo vědců věří všemocnosti této adaptace a většina z nich

vysvětluje vývoj kompromisy a zejména mutací, neutrální evolucí, přerušovanou rovnováhou,

rychlými změnami genetické rovnováhy a jinými normálnímu smrtelníkovi nejasnými

představami. Samozřejmě ani ještě dnes věda neumí vysvětlit vše a dopouští se i v zubní

oblasti omylů. Vždyť to není dávno (v r. 1912), kdy vrcholná věda naletěla i podvrhům, jak

názorně prokázala „piltdownská fosilie“, kterou vytvořil jakýsi podvodník umělým spojením

velké mozkovny pračlověka s chrupem dolní čelisti orangutana. Jak málo se archeologie

věnuje hodnocení chrupu, dokazuje tento podvod, který byl odhalen až čtyřicet let po nálezu,

ačkoliv americký fyzik James Trefil v Britském muzeu téměř na první pohled, poznal, že

zuby byly opilovány.

Zuby představují nejtvrdší útvary živočišného těla savců a mohou tedy přetrvávat po smrti

svého nositele i miliony let. Různé vývojové změny chrupu se proto začaly uplatňovat i

v názorech na dlouhé souběžné evoluce lidoopí a lidi i na jejich rozpojení. Tento okamžik

někteří vědci kladli do doby před 15 miliony let. Dnes už se tato doba podle teorie třícestného

štěpení odhaduje na 7 milionů let. Vedle nálezů kostí a lidské industrie podávají zuby dost

spolehlivé zprávy o vývoji celé lidské společnosti, její organizace, její práce, zlozvyků a

Obrázek 1 vývoj lebky

12

v neposlední řadě dovolují usuzovat i na její léčitelství, respektive medicínu, zejména pak

zubní. Zubní lékařství vzniká jako věda sice až v 18. století našeho letopočtu, ale předtím

muselo několik desetitisíciletí existovat jako zubní léčitelství. Jít za stomatologií do pravěku

není ovšem nic jednoduchého, protože se na všech podrobnostech polidšťování (hominizace)

vědci světa dosud neshodli.

Při odlišování se hned na začátku vývoje asi poměrně rychlým skokem zmenšil počet zubů od

36 zubů hmyzožravých primátů k 32 zubům plodožravých, lidožravých a všežravých primátů.

Zubní formule už nezněla 12, C 1, P 3, M 3 (tedy dva řezáky, jeden špičák, tři třenové zuby a

tři stoličky), ale jen 1 2, C 1, P 2, M 3. Zuby pravděpodobně prozrazují, čím se naši

prapředkové živili. Dokladem toho je tenká sklovina u hominidů. Tvrdí se, že chrup

hmyzožravých primátů (tarsii) je charakterizován ostrými vyhrocenými řezáky a stoličkami

s ostrými hřebeny. Čtvrtý hrbolek na stoličkách prý dokazuje, že některým primátům sloužil

k drcení ovoce v potravě. Listožraví primáti měli údajně široké stoličky, aby mohli lépe

rozmělňovat listy na kaši. Když museli listy žvýkat, zbytněly jim úpony žvýkacích svalů. Nic

však ani ve stomatologii není svaté. Archeologie objevila na více místech Indie a východní

Afriky zuby starší 20 milionů let, které jsou svým zvrásněním už velice podobné, těm které

známe u moderního člověka. Mnoho omylů pramení z toho, že se věří, že zuby a čelistní

oblouk u jednotlivých mezistupňů vývoje člověka se mění spojitě průběhu milionů let. Ti kdo

to popírají, vytvářejí jiná kritéria, podle nichž bychom mohli rozpoznat, které jednotlivé zuby

by bylo lze považovat už na lidské a ne již za opičí nebo poloopičí.

Ještě dnes například někteří antropologové věří, že nejstarším hominidem byl Orophitecus,

žijící před více než 20 miliony let v Ugandě. Donedávna platilo, že například stoličky

Oligopitéka mají pětihrbolkovou skusnou plochu, ale jejich uspořádání hrbolků ještě není

takové, aby je bylo možno označit jako Dryopitéky. Za jedno z kritérií rozlišování čeledí

vyšších opic, lidoopí a časných hominidů se považovala nejen velikost špičáků, ale i to, že

později už není patrný rozdíl špičáků podle pohlaví. Na ta kritéria rozlišování tvorů se

spoléhalo hlavně proto, že např. Ramapitékové (rama – bůh, pitekus – opice) se živili už jinak

než ostatní opice, jejich řezáky i jejich čelist byly údajně kratší, jejich stoličky už byly

podobnější lidským a jejich sklovina byla velmi silná. Změny chrupu ve vývoji posledních

předchůdců lidí a snad i vlastního člověka, protože dnes už se zdá jasné, že některé ,,jižní

opice“, běžně jmenované jako Australopitékové, a příslušníci rodu Homo žili dlouho vedle

sebe. Australopitékové představují podle dnešní hypotézy spíše boční slepou větev na cestě k

člověku. Jednotliví badatelé si stále nejsou jisti tím, zda vymřeli před 3,6 miliony let nebo až

před 1,75 milionu let. Tito jedinci, kteří se vyskytovali v Africe v různých formách (aferensis,

africanus, aethiopicus, robustus, boisei), se prý od vlastních lidí (Homo) odlišovali také svými

zuby.

Už první známý hominid měl mnoho hominidních charakteristik zubů a čelistí. Řezáky měl

malé, špičáky již téměř nevyčnívaly nad úroveň ostatních zubů a při skousnutí už zapadaly do

odpovídajících mezer mezi zuby. Obrus jeho zubů i způsob zakloubení spodní čelisti ukazují,

že dolní čelist mohla při žvýkání vykonávat i pohyb do stran, což zajišťuje přes poměrně

malou žvýkací plochu dobré rozmělnění potravy. První zuby třenové mají sice ještě na

13

korunce jen po jednom hrbolku, ale zbývající zuby už mají lidský vzhled. U australopiteků má

být největší třetí molár, kdežto první je nejmenší. U člověka moderního je tomu právě naopak.

Podívejme se nyní na fosilní formy člověka (Homo). Donedávna většina badatelů věřila ve

vývojovou řadu jeho tří druhů, jak ji poprvé stanovil v r. 1758 K. Linné: člověka zručného,

člověka vzpřímeného a člověka moudrého. Od těch dob se však mnoho změnilo a dnes se věří

spíše na to, že se první lidské druhy objevují na Zemi mnohem dříve. Někteří dokonce

udávají, že tomu tak bylo už před sedmi miliony let. Zásadní nesouhlasy v datování i u

pozdějších forem člověka jsou stále tak velké, že někteří archeologové dokonce navrhli zrušit

hranice mezi formami homo erectus a homo sapiens vůbec. I u vývojových typů lidí se dnes

ukazuje, že prosté změny tvaru nejsou dostatečně spolehlivé, a proto se přechází při určování

jednotlivých forem člověka na mnohem složitější vyšetřování zubů, jako je elektronová

spinová rezonance a analýza kyseliny deoxyribonukleové. Přesto se dnes většinou setkáte

ještě s tvrzením, že:

- Homo habilis (člověk obratný, zručný) měl už svůj zubní

oblouk poněkud kratší a zaoblenější a jeho horní premoláry

byly dvou-kořenové, třetí molár byl stejně velký nebo jen o

málo větší než druhý. Stoličky už měl užší. Ztratily na své

mohutnosti, ale stále měly silnou vrstvu skloviny.

Nejzajímavější snad na něm byly zvětšené a rozšířené řezáky.

- Homo erectus (člověk vzpřímený) měl silnější čelisti a jeho

žvýkací zuby byly poněkud malé, protože na ně už

s komplexními změnami obličeje byl menší tlak. Naproti

tomu větší tlak musel být na frontální zuby, aby mohly lépe

trhat, kousat a uchycovat potravu. Za nejstaršího v Evropě je

považován člověk vzpřímený, nalezený v r. 1997 ve

španělsku, v němž někteří vědci dokonce viděli onen

diskutovaný chybějící článek. Proto mu dali jméno Homo

antecessor. Tito lidé žili u před 1,8 milionu let a přežívali prý

ještě 27 000 let poté, co se objevil Homo sapines. Osídlili už většinu Evropy a Asie. Jinak se

však na různých místech tito lidé od sebe dost lišili. Proto se to vysvětluje nevhodným

pojmem ras, viz například Homo heidelbergensis, hungaricus, lantiensis, leakeyi,

mauritanicus, modjokertensis aj.

obrázek 3 mandibula- Homo erectus

obrázek 2 mandibula – Homo

habilis

14

2. Etiologie ortodontických anomálií

ortodontické anomálie jsou způsobené mnohými příčinami, ale lze je rozdělit do dvou skupin

jsou to příčiny vnitřní – endogenní a vnější – exogenní

Pod pojmem vnitřní příčiny si v širším pojetí představujeme jednotlivé vývojové situaci ve

vzájemné situaci ve vzájemné souvislosti s dědičností, s činností endokrinních žláz, s různými

celkovými onemocněními, která vznikají chorobným stavem matky (rachitis, tuberkulosa,

syphilis), s poruchami výživy matky a konečně s místními vývojovými poruchami hlavového

skeletu.

Mezi vlivy vnějšího prostředí patří různé impulsy a vlivy z okolí, které se projevují od

porodu, někdy ještě dříve a vlastně po celý život. Jako např. kvantitativně a kvalitativně

nevyhovující funkce rostoucího chrupu, některé zlozvyky a návyky, ztráta zubů v době vývoje

chrupu a hlavně onemocnění v dutině ústní.

15

3. Rozdělení anomálií podle etiologie

Ortodontické anomálie tedy dělíme podle etiologických faktorů, zjištěných jako hlavních.

Přesné stanovení ortodontických anomálií je ve velké míře hodně obtížné. Je to způsobené

tím, že většina defektů se projeví zřetelně až ve smíšeném nebo stálém chrupu, ale příčinný

faktor působil již mnohem dříve, např. v mléčném chrupu nebo dokonce již v době kojenecké.

Souvislost se pak těžko hledá právě pro veliký časový interval, který uběhl mezi původním

začátkem a vlastním projevem působení škodlivin. Důsledkem toho dochází často k záměně

zdánlivé příčiny s pouhými příznaky. Další příčinou, která nám znesnadňuje hledání po

vlastním etiologickém činiteli, je skutečnost, že určitý morfologický obraz anomálie může

vzniknout působením zcela odchylných příčin. Podle podrobnějšího zjištění víme, že

anomálie obvykle nevznikají působením jen jednoho faktoru, ale různými kombinacemi. Tyto

kombinace faktorů se různě podporují nebo působí proti sobě

Dále pro lepší pochopení a zařazení použijeme skupinu třetí, tedy:

anomálie vrozené

anomálie dědičné

anomálie získané

První dvě skupiny se navzájem prolínají, tudíž je velký problém je správně zařadit. Toto

rozdělení není pouze z teoretických důvodů, ale i pro další využití při správné terapii a

prognose.

16

4. Anomálie vrozené

Do této skupiny patří vrozené úchylky, které se týkají vlastního chrupu, tj. poruchy ve vývoji

zubního systému, vrozené úchylky čelistí, tj. vývojové poruchy skeletu čelistí.

4.1 Vývojové poruchy zubního systému

Poruchy ve vývoji zubního sytému se projevují jako:

nepravidelnosti v počtu zubů

nepravidelnosti ve velikosti zubů

primární úchylku polohy zubního zárodku

nepravidelnosti ve tvaru zubů

poruchy tvorby zubních tkání

4.1.1 Nepravidelnosti v počtu zubů

Hypodoncie nebo také oligodencie je primární snížení počtu zubů proti fyziologickému

stavu. Ageneze je stav, kdy zub ani jeho zárodek není založen. (jedná se jen o jeden zub). Při

celkovém chybění všech zubů v dutině ústní, mluvíme o celkové anodoncii. Anodoncie se

vyskytuje vzácně ve chrupu první dentice, mnohem častěji ji nacházíme ve druhé dentici.

Nejčastěji bývají postiženy třetí moláry, horní malé řezáky, horní a dolní premoláry, méně

často dolní řezáky. Nejméně často bývá postižen špičák; podle různých statistik asi v poměru

1 : 10 000 ostatních anodoncií. Podobná porucha je

retence zubu, ale rozdíl je v tom, že zub je založen, ale

jen se neprořezal z různých příčin do dutiny ústní a

zůstal uložen v čelisti. Nejpřesnější metodou jak odlišit

tyto dvě anomálie je provedení rentgenového

snímkování. Při rozsáhlé hypodoncii bývá velmi

postižena funkčnost chrupu. Při anodoncii některého

zubu dochází v čelisti nadbytkem místa k anomálním

postavením sousedních zubů a někdy i antagonistů. Čelist

nebývá nijak postižena a je zcela fyziologicky vyvinuta.

Patogenese tohoto anomálního postižení zubního systému není přesně vysvětleno. Většina

autorů, ale předpokládají, že jde o anomálii způsobenou dědičnými vlivy, čili zděděnou.

Poněvadž anodoncie vykazuje výrazný výskyt hlavně u určitých zubů, uznává se za projev

obrázek 4, hypodoncie

17

fylogenetické redukce chrupu. V tomto smyslu mluvíme hlavně o anodoncii třetích molárů.

Podle statistik je tak postiženo 20% všech lidí.

Wachsman pokládá anodoncii za blastomatosu, tj. projev insuficience ektodermu, která

postihuje nejčastěji zuby. A. M. Schwarz zařazuje tyto anodoncie, u kterých se nacházejí další

projevy poruchy ektodermu (postižení kůže a potních žláz, vlasů, nehtů), do samostatné

skupiny anomálií (ektodermální dysplasie).

Hyperodoncie je primárně zvýšený počet

zubů oproti normálnímu fyziologickému

stavu. Vyskytuje se poměrně často ve stálé

dentici, mnohem méně v dočasném chrupu.

Důležité je rozlišovat pravé a nepravé

hyperodoncie. Při nepravé hyperodoncii je

sice také zvýšený počet zubů, ale

nadpočetný zub nepatří do té dentice, která

se právě fysiologicky uplatňuje. Nepravou

hyperodoncii nacházíme např. při persistenci některého zubu z první dentice při stávající

dentici stálé apod.

Nadpočetný zub může mít tvar normálního zubu nebo má tvar atypický, nejčastěji kuželovitý,

podobný tvaru korunky dočasného špičáku. Nadpočetné zuby jsou častěji v horní čelisti oproti

dolní čelisti. Prořezávají většinou těsně před normálními zuby té dentice, ke které vývojově

patří. Ve frontálním úseku se nadpočetné zuby prořezávají v místech kostních švů.

Nejčastější výskyt nadpočetného zubu je ve střední čáře horní čelisti. Nazývá se mesiodens,

česky kolozub. Když je zub jen jeden, může mít tvar normálního řezáku, když jsou dva,

mívají kónický tvar a jsou nápadně malé; při hromadném výskytu nadpočetných zubů v tomto

místě nacházíme rudimenty drobné, různě navrstvené, které zůstávají často retinovány. Dále

jsou v horní čelisti nejčastější nadpočetné zuby v krajině laterálních řezáků. Jsou často

k nerozeznání od fyziologického malého řezáku, jindy jsou kónického tvaru. V čelisti dolní se

nadpočetné zuby nacházejí jen velmi málo. Mohou být v řezákovém úseku, mívají také tvar

normálního řezáku a jsou často zařazeny v zubním oblouku tak pravidelně, že se při

vyšetřování někdy přehlédnou.

Vzácnější jsou nadpočetné zuby v krajině premolárové a dále v oblasti třetích molárů.

Všechny nadpočetné zuby, prořezané i retinované zabírají místo pro normální zuby. Dochází

k nerovnováze mezi zubní hmotou a velikostí čelistí, vznikají stěsnání a nepravidelnosti

v postavení sousedních zubů.

Příčina této anomálie zatím také není vysvětlena, ale často se vysvětluje jako projev atavismu,

tj. zpětný ontogenetický pochod k dřívějšímu, hypotetickému chrupu savců o 44 zubech.

Většinou jde jasně o jednoduchou nadprodukci zubní lišty (Jesenský, Křečan). V některých

případech byla prokázána i dědičnost, ale nikoli v tak velkém procentu jako u oligodoncie.

obrázek 5, hyperodoncie

18

4.1.2 Nepravidelnosti ve velikosti zubů

Jedná se o zmenšení i zvětšení zubů. Pokud jsou zuby nápadně veliké, mluvíme o

makrodoncii. Může postihnout pouze některé zuby nebo některou zubní skupinu, nebo

mohou být všechny zuby v čelisti příliš veliké. Nejčastěji bývá postižen horní střední řezák.

Jeden nebo oba dva, symetricky i asymetricky, dále laterální řezáky v horní čelisti tak, že se

velikostí neliší od středních řezáků. Mnohem méně jsou postiženy všechny horní a event. i

dolní řezáky.

Důsledkem makrodoncie je, podobně jako u hyperodoncie, nedostatek místa v čelistech a

z toho vyplívají různá stěsnání a komprese postavení

zubů. (důležité rozlišit např. od zubních srostlic)

Naproti tomu je jev mikrodooncie, který se

vyznačuje výrazně malými zuby, a ty nedokáží krýt

rozměr alveolárního hřebene. Mezi drobnými zuby

nacházíme mezery – tremata

Vedle toho typu mikrodoncie, kdy jsou zuby postiženy přibližně všechny stejně, mohou být

postiženy jen některé zuby, nejčastěji to bývají horní laterální řezáky. (nezaměňovat

mikrodoncii s mezerami způsobenými například makroglosií)

4.1.3 Primární úchylky polohy zubního zárodku

Jsou známy dva typy:

zárodek zubu byl primárně založen na místě, které

mu nepřísluší

zárodek zubu je na správném místě, avšak osa,

v jejímž směru bude zub prořezávat, je anomálně

odchýlena.

Zuby takto primárně postižené zůstávají buď retinovány, nebo

prořezávají na zcela atypických místech v atypické poloze, často mimo řadu ostatních zubů.

Mluvíme o dystopatii nebo heteropatii. Nebo může dojít přímo k výměně dvou sousedních

zubů, jde o transposci. Nejčastěji je to mezi špičákem a prvním premolárem. V této anomálii

bývá nejčastěji postižen právě špičák.

Primární dystopatie je vždy palatinálně, sekundární dystopie obvykle vestibulárně. Primární

dystopie zárodku špičáku má za následek palatinální retenci nebo erupci. Je-li současně

změněn sklon osy, je sklonění u primární dystopie vždy více mesiálně. Korunka špičáku pak

obrázek 6 mikrodoncie

obrázek 7 dystopatie

19

naráží na kořen postranního řezáku a vychyluje ho z původního postavení. Podle toho, jak se

chová postranní řezák, můžeme bezpečně posoudit, ve kterém místě na něj korunka

dystopického špičáku naléhá. Je-li to blízko krčku postranního řezáku, posunuje ho vcelku

mediálně, při čemž ho může rotovat. Naléhá-li blízko apexu postranního řezáku, posunuje

pouze hrot kořene mediálně, při čemž korunka tohoto zubu se sklání opačně, tj. distálně, a tím

se vytváří mezera mezi středním a postranním řezákem. Postiženy můžou být i jiné i zuby

z premolárové skupiny. Tento typ se z velké části také řadí k dědičným anomáliím.

4.1.4 Nepravidelnosti ve tvaru zubů

anomálie tvaru korunky zubu

anomálie tvaru kořene zubu

anomálie tvaru dřeňové dutiny

kombinace těchto anomálií

4.1.5 Poruchy tvorby zubních tkání

hypoplazie zubních tkání – je způsobena poškozením zubních tkání nejčastěji při

horečnatých stavech, průjmových onemocněních

nebo metabolických poruchách a jiných.

Hypoplastické zuby se vyznačují různorodým

vzhledem, jamkami, rýhami. Sklovina je tenká,

nerovnoměrná, drsná. Také zbarvení je atypické

(žlutohnědá až tmavě hnědá).

hypomineralizace zubních tkání – zuby

s nedostatkem minerálních látek, pro které jsou

typické skvrny na labiálních ploškách frontálních zubů.

Zbarvením jsou bílé nebo nahnědlé.

dysplazie zubních tkání – je porucha vývoje nebo růstu projevující se utlumeným nebo

odchylným vytvářením zubních tkání. Patří sem celá řada chorob: fluoróza, dentinogenesis

imperfecta, tetracyklinové zuby atd.

obrázek 8 hypoplazie

20

4.1.6 Časové poruchy vývoje a prořezávání zubů

zpomalení vývoje zubů

zpomalení prořezávání zubů

urychlení vývoje zubů

urychlení prořezávání zubů

4.1.7 Anomálie tvaru zubu

anomálie tvaru dřeňové dutiny

kombinace těchto anomálií

anomálie tvaru kořene zubu

anomálie tvaru korunky zubu

21

4.2 Vývojové poruchy čelistí

Patří sem rozštěpové vady a vývojové poruchy v oblasti obličeje. Výskyt rozštěpových vad je

pro Českou republiku udáván v poměru 1:530 všech živě narozených dětí.

Rozštěpové anomálie jsou genetické a velmi komplikované. Mají polyfaktoriální příčiny

vzniku. Tzn.; zúčastňují se genetické faktory – vnitřní i faktory vnější – teratogeny.

K rozštěpům dochází poruchou ve správném rozložení mesodermu. Mesoderm je tkáň, která

má rozhodující vliv na diferenciaci obličeje, hlavně jeho střední třetiny.

Rozštěpy se dělí na dvě jednotky

– rozštěp rtu a alveolárního výběžku = rozštěp primárního patra

– rozštěp měkkého a tvrdého patra a uvuly = rozštěp sekundárního patra

První forma je vázaná na vývoj tzv. primárního patra, a proto vznikají již ve 4. až 7. týdnu

embryonálního života.

Druhá forma je vázána na vývoj tzv. sekundárního patra, vzniká později, tj. v 7. až 12. týdnu

embryonálního života.

Důležitou roli v etiologii rozštěpových vad hraje dědičnost. Udává se, že je to přibližně 15 % i

více případů.

Roku 1964 byla v Československu založena akademikem Burianem státní registrace všech

vrozených vad u živě narozených dětí a registrace všech vrozených vad u mrtvých plodů a

mrtvě narozených dětí. Epydemiologický průzkum ukázal, že rozštěpy v dutině ústní jsou

nejčastější. Jejich frekvence je mezi 1,9 až 2,0 1000 živě narozených dětí. Odhalení genetické

dispozice bylo významným zjištěním a mělo by být důkladně objasněno všem postiženým

v genetických poradnách v rámci rodinné prevence.

Morfologie rozštěpových vad je velmi bohatá.

Také manifestace může být velice rozdílná. Proto můžeme rozštěpy rozdělovat i podle

projevů na skryté, naznačené a celkové; celkové rozštěpy se dále dělí na jednostranné a

oboustranné.

obrázek 9 druhy rozštěpů

22

Skryté nebo naznačené formy se zjišťují především pohmatem a RTG vyšetřením a musí být

velmi pečlivě hodnoceny právě s ohledem na možnou dědičnou dispozici a vznikající nedobré

perspektivní situace. Nejčastější formou této skupiny je např. naznačený nebo částečný

rozštěp rtu, který se může projevit pouze protažením retní červeně ve formě trojúhelníčku

směrem vzhůru; jestliže tento defekt zasahuje výše, tj. přes polovinu vzdálenosti od normální

konfigurace rtu ke spodině nosu, bývá obvykleji současně postižen i alveol, na kterém

palpačně, někdy i aspekcí zjišťujeme snížení kostní tkáně ve formě rýhy mezi postranním

řezákem a špičákem. Je-li u naznačené schisy tohoto typu postižen alveolární hřeben

výrazněji, připojují se i anomálie v postavení, tvaru, někdy počtu zubů ve smyslu snížení.

Nejběžněji je postižen postranní řezák, který bývá v inklinaci nebo v rotovaném postavení

kolem podélné osy, event. může zůstat retinován. Může být postižen i musculus orbicularis

oris. Buď je jeho průběh přerušen celkově, nebo jen částečně, je postižena také funkce

předního uzávěru a eliminována modelovací funkce tohoto svalu na celý přední úsek.

Celkový jednostranný rozštěp se projevuje již typickými, na první pohled znatelnými

změnami. Může postihovat pouze ret a alveolární výběžek, jen tvrdé a měkké patro s uvulou

nebo postihne všechny tyto anatomické útvary najednou. Při rozštěpu rtu a alveolárního

výběžku se porucha projeví mezi postranním řezákem a špičákem nebo přímo v místě

postranního řezáku. Orálně zasahuje až po foramen incisivum. Ret je postižen ve všech

vrstvách anatomické stavby. Kostěný alveol je také těžce deformován. Defekt v alveolu se

projevuje štěrbinou, která je různě široká a rozděluje celý alveolární výběžek na dvě různě

velké části. Na zasažené straně je kratší část a chybí spojení s mezičelistí. V těchto případech

je často velmi poškozena celá dentice. Nejhojněji a nejhůře bývá postižen postranní řezák,

který může dokonce i úplně chybět (anodoncie), jindy naopak může být nadpočetný stav.

Když se postranní řezák vyvine, bývá nejběžněji prořezán na mediálním konci větší části

alveolárního výběžku nebo je lokalizován přímo v rozštěpové mezeře. Jsou zde také výrazné

anomálie ve velikosti ve smyslu minus až po rudimentární útvary. Postižení dalších zubů, tj.

středního řezáku a špičáku, které jsou schise nejblíže, je velmi závislé na šíři rozštěpového

defektu v alveolu. Střední řezák je zvláště při anodoncii postranního řezáku, skláněn k linii

rozštěpu a tak je střední čára horního zubního oblouku posunuta směrem k defektu. Další

defekty, které tento zub postihují, je rotace podle dlouhé osy zubu (až 90°) a někdy i

palatinální erupce. Důležitá věc je, že střední řezák se vždy vyvine a není nijak tvarově

postižen na rozdíl od postranního řezáku. Není totiž postižen přímo. Velmi odolný je vůči

tomuto rozštěpu špičák, který ohraničuje rozštěpový defekt na distální (laterální) straně.

Nacházíme u něj jen defekty v prořezávání, které ale také nejsou moc časté. Tento zub je

často postižen i v normálním chrupu, proto musíme dbát na přesnou diagnózu. Špatná erupce

nemusí být způsobena rozštěpem. Specifickým nálezem pro rozštěpovou vadu ale je objev

nadpočetného špičáku (prekaninus) a je vždy menší než vlastní špičák.

Mohou být postiženy i vzdálenější zuby a nejčastěji to bývá skupina premolárů. Podle

závažnosti rozštěpové vady může dojít k transversální kompresi premolárového úseku

jednostranně v důsledku vpáčení palatinálně a k jeho rotaci podle podélné alveolární osy.

23

Když se tato anomálie nezvládne ortodonticky, může dojít k odpovídajícímu, kompensačnímu

postavení zubů premolárového úseku i v dolní čelisti.

Nezávažnějším stupněm postižení horní čelisti je oboustranný celkový rozštěp. V těchto

případech je mezičelist na obou koncích volná a je zavěšena stopkovitě pouze na vomeru.

Mohou nastat dva typické stavy. V případech, že se mezičelist definitivně umístí dorsálně,

vytvoří se v předním úseku obrácený skus a s dalšími charakteristickými znaky celkové

anomálie, která se nazývá pseudoprogenie. Jestliže mezičelist zůstává ventrálně při skusu

s dolní zubní řadou, vysunuje se stále dopředu a při tom postranní úseky, poněvadž

nenacházejí mediálně žádnou oporu v mezičelisti, se svými předními konci sbližují a zasunují

mezičelist. Následuje postupné zhroucení celé horní čelisti kromě hrbolů maxily, které si

svoje umístění ponechají. Takto složitě postižená horní čelist není schopna zadaptovat k běžné

činnosti a dále zaostává v růstu. Na dolní čelisti začínají být znatelné změny, které mají z

počátku vynahrazovat nedostatky ve vzájemné poloze obou zubních oblouků ale, postupným

vzájemným nepoměrem v růstu horní a dolní čelisti dochází ve snaze vyrovnat tyto nepoměry

k úplnému rozvratu funkce chrupu. Toto těžké onemocnění se samozřejmě projeví na celé

střední třetině kostry obličeje a má za následek deformace obličeje, které postižného

společensky poškozují a někdy i znemožňují. Důsledkem toho může dojít i vytvoření

specifického psychického komplexu. Při těchto nejhorších typech rozštěpů bývají konstantně

vyvinuty v mezičelisti střední řezáky, osud postranního řezáku je závislý na umístění

rozštěpu.

Nutností je zmínit, že v období první dentice nebývá obraz tak znatelný jako v dentici stálé,

kde dochází k mnohem znatelnějším objevům všech příznaků. V dalším průběhu však působí

na takto primárně postiženou čelist další vlivy, které mohou nepříznivě ovlivnit její růst. Jsou

to např. některé chirurgické zákroky, které se musí provést u postiženého k funkční a

kosmetické rehabilitaci, jejichž následky jsou patrné v nežádoucích tazích pooperačních jizev

apod., které následně ovlivňují další růst čelisti. Zubní systém bývá poškozen hlavně u

jedinců, kteří byli operováni ve velmi brzkém věku.

Naše zdravotnictví poskytuje postiženým všestrannou péči, která má zabránit nepříznivým

sociálním důsledkům, jež vyplývají z těchto závažných defektů. Na léčbě se podílejí

odborníci mnoha lékařských oborů. Jsou to pracovní týmy, které se skládají z pediatra,

specializovaného chirurga, ortodontisty (i dalších stomatologů-specialistů), logopéda, a

psychologa. Každý z těchto specialistů má svoje úkoly, při čemž musí dbát na to, aby léčba

byla komplexní a vedla ke zdaru terapeutického postupu dalších zúčastněných medicínských

oborů.

U pacientů s rozštěpovou vadou se musí stomatologická péče provádět celý život. Důležitou

úlohu má ortodontista, který musí být velice zkušený a dovede uplatnit svojí vlastní invenci.

Tato potřeba je dána tím, že je tu vrozeně postižený terén, pro který neplatí všeobecně známá

pravidla a praktické zkušenosti běžné ortodoncie. Ortodontická léčba probíhá v době před

chirurgickým zákrokem a hlavně po korigující operaci značně dlouho. K terapii nám slouží

24

různé snímací i fixní přístroje zavedených typů, přičemž velice často musíme použít různé

modifikace, aby se dosáhlo požadovaného efektu.

V některých případech ale samotná ortodontická léčba k úplnému estetickému a funkčnímu

vyhovujícímu efektu nestačí. Proto v těchto případech pak uzavírá komplexní

stomatologickou léčbu protetik, o jehož odborné erudaci platí stejné předpoklady jako u

ortodontisty, neboť jde o neobvyklé situace a musí je řešit převážně individuálně. Jsou to

situace, které vyplývají z různosti rozštěpových anomálií a tím různých defektů chrupu.

Vedle rozštěpových vad patří do skupiny vrozených poruch čelistí ještě poměrně vzácné

případy, které se vyznačují nedostatečným růstem některých částí obličejového skeletu.

Nejčastěji bývá postižena dolní čelist, takže diagnostikujeme různě vyvinuté a různě závažné

formy poruchy vývoje, jako je např. mikrogenie a další.

25

5 Anomálie dědičné

Všeobecné poznámky o dědičnosti při vývoji chrupu a čelistí

Existují dvě metody prověřování vlivu dědičnosti na chrup. Buď můžeme pátrat

v rodokmenech, což není moc efektivní a je to dosti zdlouhavé, nebo můžeme pozorovat

nejlépe jednovaječná dvojčata, která mají stejný dědičný základ. Vzájemné rozdíly, které

můžeme pozorovat na jejich chrupech, musí tedy být posuzovány jako získané úchylky

v kterékoli době během vývoje chrupu. K potvrzení a k prohloubení některých faktů se

prováděli i pokusy na zvířatech, které ale v praxi nemohly být použity.

podle údajů různých autorů se v normálním průběhu vývoje a růstu chrupu dědí:

velikost a tvar korunek zubů – často až hodně do detailů

velikost a tvar kořene zubů – pouze do určité délky, je to ovlivněné funkčním

zatížením zubu.

erupce zubů – v čase i ve sledu

velikost a tvar zubních oblouků a čelistí

průběh raphe palatina – někdy snad až tvar patra

způsob žvýkacího aktu – maseterový nebo temporalisový typ žvýkání

Zjištěné anomálie, které se ve větším počtu případů vyskytují jako zděděné, jsou:

Anomálie dentální

zmenšený počet zubů

zvětšený počet zubů

některé anomální polohy zubů

diastema

Anomálie čelistní

mandibulární progenie

převislý skus

prognatie

některé anomálie okluse

26

5.1 Dentální dědičné anomálie

Někdy je velmi obtížné, určit jestli jde o vrozenou nebo dědičnou anomálii. Podle Hotze se

považují za vrozené anomálie jen ty, které jdou bezpečně prokázat a které se přitom nehodnotí

jako vrozené, protože se projeví až v průběhu postnatálního vývoje chrupu, často až v pubertě.

Nemůžeme je tedy diagnostikovat při narození. Tuto definici můžeme použít ale jen u

anomálií čelistí.

Jako prokázané dědičné anomálie jsou na prvním místě rotace kolem dlouhé osy zubu. Z toho

nejčastější jsou rotace horních frontálních zubů, které mohou být v „zrcadlovém“ uspořádání.

Nebo mohou mít atypický tvar. Rotace postihují i dolní frontální zuby a méně často zuby

ostatní.

Diastema je mezera mezi horními středními řezáky, která

vzniká primárně, tj. hned při erupci zubů, a přes to, že se

v čelisti vyvine kompletní chrup, nedochází k uzavření

mezery.

Objevuje se i mezera mezi dolními středními řezáky

tzv. dolní diastema, která ale není tak častá.

Vlastní příčiny této nepravidelnosti jsou velice odlišné. Četná část případů v horní čelisti je

způsobena s abnormálním vývojem a úponem uzdičky horního rtu. Frenulum se u

novorozenců upíná nízko a souvisí s papilou. Teprve růstem se posunuje úpon vzhůru. Při

persistenci hlubokého úponu frenula tedy jde o vývojovou poruchu. Jiná studie podle

Wachsmanna tuto teorii vyvrací. Uvádí, že je častější příčinou široké interdentální septum,

které je rezistentní proti resorpci. Za fyziologických podmínek by resorpce měla nastoupit po

erupci postranních řezáků a špičáků a tím zmenšit interdentální septum mezi velkými řezáky.

Když k tomu nedojde, zůstane mezi středními řezáky ve střední části mezera. Další příčiny

mohou být nízko uložený canalis incisivus a foramen icisivum nebo fisura v interdentálním

septu.

Dědičnost diastematu byla potvrzena vyšetřením rodokmenů a na nálezech prováděných na

dvojčatech.

obrázek 10 diastema

27

5.2 Čelistní dědičné anomálie

Jako stoprocentní dědičné čelistní anomálie se uvádějí mandibulární progerie, převislý skus a

některé typy prognatie. V menším počtu zkoumaných případů, a proto uznávaných jen

s určitou rezervou jsou některé anomálie skusu, jako např. nedovíravý chrup, distookluse,

zkřížený skus apod.

5.2.1 Mandibulární progenie (pravá progenie)

ortodontická anomálie, při níž je dolní čelist, jejíž úhel

je oploštělý, zvětšena a vysunuta vpřed s následným

předkusem dolních předních zubů a výrazně

předsunutým dolním rtem. Jde o poměrně častou vadu

způsobenou zvýšeným růstem dolní čelisti, která se

stává nápadnější v období puberty.

Máme dvě skupiny progenií. První skupina je

způsobena dědičnými příčinami a skupina druhá,

můžeme jí nazvat progenií získanou je ovlivněna

různými poruchami funkcí, jako jsou např. poruchy

vnitřní sekrece, špatná výživa a další mechanicko-dynamické vlivy.

Traduje se, že tato anomálie je nejznámější u rodu Habsburků, ale není tomu tak. Podle práce

Aguilara jim tato anomálie není vlastní, nýbrž že pochází z rodu knížat kastilských

(dokumentace, obrazy) dále se tam ukazuje, že znaky progerie jsou i u příslušníků rodů

Savoya, Stuart, Parma, Bourbon, z čehož plyne, že se dědičné faktory uplatňovaly vzájemným

spřízněním nejen dominantně, nýbrž i recesivně.

U mandibulární progenie jde po etiologické stránce o zděděnou dispozici a manifestace je

závislá na kombinaci dalších endogenních a exogenních vlivů. Za hlavní etiologické faktory

považujeme tedy zděděnou dispozici a dále anomální funkci. Změnou ve funkčním působení

se může uplatnit i žvýkací svalstvo, které má dostatečnou sílu na to ovlivnit tvar čelisti nebo

přímo oploštit čelistní úhel.

obrázek 11 progenie

28

5.2.2 Převislý skus

Ortodontická anomálie, u které je hlavním znakem mohutná čelist (hlavně horní) s velkou

apikální basí a s orálním sklonem horních řezáků (někdy jen středních). Hluboký skus a zcela

překrytý dolní frontální úsek. Jde o tzv. komplex příznaků, kdy jsou čelisti postaveny buď

v neutrooklusi, nebo v distooklusi. Když je převislý skus a

distookluse je to typický obraz označovaný jako II. třída podle

Anglea, 2. skupina

Nejčastější exogenní faktory podílející se na vzniku jsou

anomální funkce žvýkacího svalstva a omezené funkce

krátkého jazyka.

Společným znakem těchto dvou anomálií je strmé postavení

zárodků frotálních zubů. Je to výchozí stav buď pro

mandibulární progenii nebo převislý skus a záleží na dalších

mnoha faktorech ovlivňujících průběh vývoje chrupu a čelistí.

5.2.3 Prognatie

Tato anomáli je charakterizována malou apikální basí a tím

následně vzniká celý komplex příznaků, jako je

transversální komprese horní čelisti, hlavně v krajině

premolárů, dále protruse horních řezáků, vysoké klenutí

patra a hluboký skus, který je právě charakteristický pro

prognatii s etiologií dědičnou. Prognatie, které jsou

způsobeny zevními vlivy, se hlubokým skusem nevyznačují,

ale naopak vidíme nedovíravý chrup v rozsahu dumlaného

předmětu. Etiologie této anomálie je velice rozmanitá a

každá studie tvrdí trochu něco jiného

obrázek 12 převislý skus

obrázek 13 prognatie

29

6 Něco málo o estetice Estetika (z řec. aisthetikos - vnímavost, cit (pro krásu)) je filosofická disciplína zabývající

se krásnem a jeho působením na člověka, lidským vnímáním pocitů a dojmů z uměleckých i

přírodních výtvorů. Estetické úvahy provázely filosofii již od jejích samotných počátků, jako

samostatnou disciplínu však estetiku vymezil až roku 1750 A. G. Baumgarten.

Estetika je také nedílnou součástí naší každodenní práce a nároky jsou čím dál vyšší. Chtěla

bych porovnat ošetření pacienta jen s více méně kosmetickou vadou a pacienta s velmi

těžkou, jako je např. rozštěp patra.

Jako zlatý řez (latinsky sectio aurea) se označuje poměr o hodnotě přibližně 1,618.

V umění a fotografii je pokládán za ideální proporci mezi různými délkami. Zlatý řez vznikne

rozdělením úsečky na dvě části tak, že poměr větší části k menší je stejný jako poměr celé

úsečky k větší části. Hodnota tohoto poměru je

rovna iracionálnímu číslu. Značení písmenem φ

Již nejméně od renesance využívají zlatý řez umělci ve

svých dílech, zejména ve formě tzv. zlatého obdélníku,

ve kterém se zlatý řez vyskytuje jako poměr stran. Zlatý

řez prý totiž působí esteticky příznivým dojmem; poměr

zlatého řezu lze také pozorovat v přírodě a především, kde toho nejvíce vyžije zubní technik,

je v „ústech pacienta“ Pravidlo zlatého řezu můžeme aplikovat při zhotovení jakéhokoliv

můstku ve frontálním úseku. Můžeme si změřit délky jednotlivých incizálních hran a

vymodelovat je podle poměrů zlatého řezu. Velice si tím zjednodušíme práci. Zvláště

výhodné je to pro ty, kdo nemají příliš dobrý cit právě pro estetiku.

Další velmi důležitou pomůckou a dnes už známým faktem je písmeno V, které je velmi

elegantní ve všech směrech, když se podle něj budeme řídit při stavění zubů, máme výsledek

skoro zaručený.

obrázek 14 zlatý řez

30

7 Praktická část - dotazník

Dotazovala jsem se běžné populace mladšího a středního věku na několik jednoduchých

otázek, které doufám, že mi pomůžou při mojí diplomové práci. Pár adeptů jsem si vybrala a

udělala s nimi krátký rozhovor, obohacený o pár fotografií.

1. otázka se týkala pohlaví: Většina respondentů, kteří byli ochotni odpovědět, byly ženy.

Předpokládám, že je to dáno jejich povahou. Viz. graf č. 1

2. otázka: Máte nějaké anomálie chrupu? Otázku jsem položila možná moc odborně, ale

doufám, že i laici si domysleli, na co se dotazuji. Průzkum vyšel kladně ve prospěch

dotazovaných. Jen skoro jedna třetina má nějakou odchylku chrupu. Podrobnější výsledek

viz.graf č. 2

3. otázka: o jakou anomálii se jedná? Např. nadpočetný zub, malé zuby... Výsledky byly

následující. Vybrala jsem několik nejčastějších vad

a) křivé zuby (rovnátka)

b) chybějící zub = hypodoncie

c) horní jedničky ,,do stříšky,, za nimi dvojky a lehce před dvojkami trojky

d) komprese

e) velké zuby = makrodoncie

f) mikrodent - nebo jak se to jmenuje

g) rotace sedmiček

h) nadpočetnost = hyperodoncie

ch) o čtyři zuby méně než je standardní počet zubů

Vidíme, že běžná populace odpovídá vlastními slovy, proto jsem doplnila i názvy odborné,

aby byly výsledky srovnatelné v mojí práci. Z běžně dotazovaných lidí nikdo neměl nijak

zvlášť závážnou vadu. Jedná se jen o spíše estetické problémy. V dalších otázkách se

dozvíme, jestli tito lidé jsou ochotni jen kvůli vzhledu a kráse podstoupit nějaká protetická

řešení. Viz graf č. 3

4. otázka: Podstoupil/a jste nějakou léčbu? Něco málo přes polovinu lidí defekt léčila a zbytek

lidí. Někteří svůj defekt ani nepovažují za nějakou vadu, že s tím normálně žijí. Pár lidem se

nerovnosti samy srovnaly, postupem času. V procentech viz. graf č. 4

31

5. otázka: Jaká byla léčba? Možnosti terapie byly ortodontická snímací, ortodontická fixní a

protetická. Většina respondentů odpověděla, že podstoupila pouze ortodontickou snímací

léčbu, čili jen nějaké snímací aparátky. Ze všech dotazovaných protetickou léčbu podstoupilo

jen pár dotazovaných. Viz. graf č. 5

6. otázka: Jste s výsledkem spokojen/a? Výsledky ukázaly, že je to přesně půl napůl. Ve

většině případů došlo k pochybení samotných dotazovaných, jak jsme k tomu později došli.

Přišli jsme na to, že rovnátka nenosili pravidelně nebo dostatečně dlouho. V minimální míře

za to mohl špatně zvolený aparátek nebo pochybení ortodontisty. Viz. graf č. 6

7.otázka: Rozhodl/a byste se stejně? Jinak a jak? V tomto případě dotazovaní odpovídali ve

větší míře že ano. Pár lidí by se rozhodlo pro dodatečné léčení po sejmutí fixních rovnátek.

Viz.graf č. 6

8. otázka : Kdybyste nějakou měl/a byl/a by jste ochotný/a podstoupit protetickou léčbu? tzn.

obroušení vlastních zubů a nasazení korunky nebo můstku? Vybrala jsem několik odpovědí.

názory se rozcházely ale závěr byl jednoznačný. Viz.graf č. 7

a) pro lepší vzhled a funkčnost

b) možná, záleží na vadě

c) nenechala bych si napreparovat zuby kvůli estetice..

d) Kdyby nebyla jiná možnost, tak ano. Ale to broušení bude hrozná věc...

Předpokládala jsem, že žen bude oproti mužům více pro fixní řešení nějakých vad chrupu

kvůli estetice ,ale podle mého průzkumu se tato hypotéza nepotvrdila. Pokud budeme mluvit

v procentech je to 80% žen pro a mužů je o 2% více. Zřejmě je to způsobené dnešním

trendem, kdy o sebe muži začínají čím dál více pečovat, a zajímat se o vlastní zevnějšek.

Nicméně by více než 80% dotazovaných bylo pro fixní nebo estetickou protetiku. Vidíme, že

dnešní nároky běžné populace středního věku jsou velmi zaměřené na vzhled a estetiku. 80%

lidí si myslím, že je poměrně vysoké číslo. Možná je to také způsobeno malou

informovaností o průběhu a zákrocích, které jsou nutné podstoupit před zhotovením nějakého

můstku nebo korunky.

32

- První respondent je ve věku 28 let a je to

muž. Jeho vada není nijak vážná. On sám o ní

ani nevěděl, dokud jsem neudělala tuto

absolventskou práci. Jeho anomálie se nazývá

hypodoncie. V horní čelisti mu ve frontálním

úseku chybí dvojky a zuby moudrosti nemá

založené žádné.

Vědci se domnívají, že jde o tzv. „děti nové generace“

V dnešní době už lidé nemají potřebu tolik kousat ve

srovnání s pravěkem, kdy předchůdci lidí jedli sirové maso.

Řešení: v počítačovém programu na úpravu fotografií (Photo

Shop) jsem se snažila chybějící dvojky doplnit. Nejsem

v tom nijak zběhlá, ale posuďte sami. V případě, že by byl

pacient s tímto výsledkem spokojenější, mohlo by se

přistoupit k léčbě. V prvním kroku by se použila fixní rovnátka a poté co by se vytvořilo

místo pro dvojky, by se buď mohl zhotovit můstek, nebo by se zavedly implantáty. Záleželo

by na tom kolik se utvořilo místa ale vidíme, že na počátečním stavu je mezera mezi

jedničkami a dvojkama jen pár milimetrů. Proto si myslím, že by v tomto případě byl

vhodnějši např. kovokeramický můstek.

- Druhý respondent je ve věku 32 let a je to muž. Jeho vada je

také jenom kosmetická. Jeho levá jednička je skloněna přes tu

druhou. Je to způsobené kompresí okolních zubů.

Respondent uvedl, že by žádnou změnu nepodstoupil jen

z důvodu estetického, ale v případě, že by mu to způsobovalo

nějaké vážnější potíže.

-Třetí je respondentka ve věku 39 let a je to žena. Její horní

jedničky se sklánějí palatinálně a horní dvojky naopak. Chrup

od dětství dost špatný, zuby křivé a byl jich nadpočet, čelist

byla navíc malá. Dolní čelist: Zuby pokřivené skoro všechny.

obrázek 17 doplnění dvojek

obrázek 15 obrázek 16 chybějící dvojky

obrázek 18 komprese jedniček

obrázek 19 protruze dvojky

33

Průběh léčby:

cca v 10 letech proběhla první návštěva ordotondisty, dali jí sundavací rovnátka, které moc

nenosila. Následně (neví přesně v kolika letech) jí vytrhli dva zuby nahoře (trojky) a dva zuby

dole (jednu dvojku a jednu trojku), aby se v ústech udělalo více místa a zuby se mohly

narovnat. Vyndavací rovnátka ani poté moc nenosila. Zhruba v 17 letech si vyžádala fixní

rovnátka, nosila je cca rok. Poté jí byla fixní rovnátka sundána a byli jí dány retenční asi po

měsíci, ale do té doby se jí zuby stačily znovu zkřivit. Asi ve 25 letech měla kaz mezi

horníma jedničkama, zubař navrhl, že jí zuby zbrousí a zthotoví fazety, což nakonec i udělal.

Respondentka uvedla, že v rodinné anamnéze mají velký výskyt paradontózy a její otec i jeho

dva bratři i její sestra mají defekt zcela stejný „křivé zuby“ –(horní jedničky dorsálně a dvojky

frontálně) Začala tedy kolem třicítky řešit, zda jí skus nebude tlačit na dolní zuby a

způsobovat posun i těch dolních, několik zubařů jí chtělo horní zuby obrousit a udělat můstky,

jeden navrhl rovnátka. Šla tedy k ortodontistovi a ten jí naplánoval léčbu a dal jí fixní

rovnátka na horní i dolní čelist. Přibližně po jednom roce léčby jí dal na horní patro nákusnou

destičku, aby jí dolní čelist posunul víc dopředu. Tu nosila asi jeden rok. Rovnátka jí sundali

po skoro 4 letech. Následně dostala retenční rovnátka, první jeden rok je nosila pravidelně

každou noc, poté už spíše sporadicky. Po 3 měsících od sundání rovnátek si nechala předělat

fazety na horních jedničkách, protože ty původní byly zničené od rovnátek.

Konec léčby by byl zdárný, kdyby respondentka nešťastnou náhodou o jednu fazetu nepřišla

při pádu a nevyrazila si jí.

zapůjčené modely:

Tito respondenti, měli spíše kosmetické vady, nyní si ukážeme opravdu závažné stavy, které

se musí bezpodmínečně léčit.

obrázek 20 stav po sejmutí

rovnátek

obrázek 21 napreparované zuby obrázek 22 konečný výsledek s novými

fazetami

34

První pacient A je mladý muž, který má celkový

oboustranný rozštěp patra. Jako malý byl několikrát

operován a podstoupil dlouholetou léčbu. První fotografie

(fotografie A1) zachycuje stav po létech operací patra.

Vidíme, že jeho premaxilla stále není zcela srostlá, dále si

všimněme, že se mu nevyvinuly horní dvojky a jeho obě

jedničky jsou ošetřené korunkami, byla u nich totiž

diagnostikovaná demineralizace skloviny. Pacient je nyní

ošetřen fixními rovnátky.

na fotografii (A2) vidíme další protetické ošetření je to

kovový, pryskyřičný můstek od šestky po šestku. Můžeme

si všimnout, že se v tomto případě zubní technik zaměřil

spíše na funkčnost, ne na estetiku. Rozhodnutí pro plast

bylo i z ekonomického hlediska pacienta. Pojišťovna totiž

tento zákrok nehradí. Zásady pro takovýto můstek jsou:

modelujeme zesílené spoje, a to kvůli nesrostlému patru,

můstek totiž slouží i jako dlaha s dlahovacím efektem. Dále

dbáme na krčkový uzávěr, aby byl stoprocentně přesný. Tito

pacienti jsou totiž mnohem náchylnější k otlačeninám

gingivy. Každý pacient musí být ve věku minimálně 18 let, kdy je dokončen vývoj tvrdých

zubní tkání jinak by se zuby neměly vůbec preparovat

fotografie A1

fotografie A2

35

Druhý pacient B je mladá dívka, která má také celkový

oboustranný rozštěp patra navíc s deviací premaxilly do

pravé strany. Na první fotografii (B1) vidíme pacientku léta

po operacích a její premaxilla stále není zcela srostlá. Dále

je zřetelně vidět malhygiena způsobená vytékáním hlenu

z dutiny nosní a demineralizace skloviny. V této fázi, je

ošetřena fixními rovnátky, které utvářejí místo pro

budoucí můstek a tlačí premaxillu na správné místo.

Další fotografie (B2) je situace po sejmutí fixních

rovnátek. Vidíme, že je premaxilla tam, kde by měla

správně být a může se začít s protetickou léčbou.

Na fotografii (B3) Je už pacientka ošetřena kovo

keramickým můstkem od pětky po pětku. Je to speciální

můstek pro situace, jako je tato. Můstek je totiž mezi

jedničkami nespojený, aby mohl odolávat pružení,

vzniklým nedokonale srostlou premaxillou.

fotografie B1

fotografie B2

fotografie B3

36

Třetí pacient C je mladý muž, má jednostranný rozštěp rtu.

Vidíme, že ve srovnání s ostatními případy na tom není tak

vážně a i jeho kost je schopna přijmout implantát jak si

později ukážeme na dalších fotkách. V této fázi léčby má

pacient ve frontálním úseku nasazenou náhradu Rochettův

můstek, který má výhodu v tom, že není nutná preparace

okolních zubů, jen naleptání skloviny. Náhrada nahrazuje

chybějící zub a to dvojku. Viz (fotografie C1)

Na fotografii (C2) už je pacient s ortodontickým ošetřením.

Má nasazená fixní rovnátka a odstraněnou náhradu.

Rovnátka slouží k tomu, aby zubní oblouk fixovala a držela

místo pro implantát. Situace v ústech je dobrá. Volba pro

implantát byla z estetického i funkčního důvodu. Tyto

zákroky už se u takových to pacientů běžně provádějí a není

to žádný experiment.

Na této fotografii (C3), je už pacient se zdárně zavedeným

implantátem a stále má i rovnátka. Situace v ústech se

nezměnila, je tedy možné rovnátka sejmout.

Na poslední fotografii (C4) vidíme již rovnátka odstraněná.

Dále je už zhotovená kovo keramická korunka a nasazená na

implantát. Vidíme, že se zákrok velmi zdařil a pacient už má

jen drobnou jizvu na rtu.

fotografie C1

fotografie C2

fotografie C3

fotografie C4

37

Poslední pacient D je také mladý muž, jeho vada je celkový

oboustranný rozštěp patra. Jeho premaxilla je srostlá, což je

obrovskou výhodou a jeho horní dvojka je mirkodontická. Dále

vidíme značnou demineralizaci skoro na všech zubech. Nyní,

má pacient nasazená fixní rovnátka, která se pomocí

vytvářeného tlaku na zuby snaží o srovnání do normookluze.

Viz. (fotografie D1)

Další fáze léčby je odstranění fixních rovnátek. Vidíme, že teď

je situace dobrá a můžeme si můstek dovolit zhotovit. Nutnost

nabroušení zubů pro nasazení můstku, tím se do jísté míry i

vyřeší problém s demineralizací skloviny. Viz (fotografie D2)

Konečný stav na fotografii (D3) nasazený kovo keramický

můstek od šestky po šestku s růžovou estetikou kolem krčků.

Práce vypadá moc pěkně a je i zcela funkční.

Všechny tyto fotografie byly zapůjčeny v archivu rozštěpových vad stomatologického centra

FNKV Praha. Všichni tito pacienti byli léčeni ve stomatologickém centru FNKV. Tato léčba

stojí mnoho úsilí jak pacientů, tak chirurgů, stomatologů, ortodontistů a protetiků a je velice

zdlouhavá. Je zapotřebí pečlivého rozplánování všech zúčastněných specialistů

fotografie D1

fotografie D2

fotografie D3

38

Závěr

Došla jsem k závěru, že se protetickou léčbou v běžné praxi opravdu defekty chrupu moc

často neřeší. Volí se spíše ortodontická nebo implantologická léčba. Protetické řešení se

provádí u těch pacientů, kterým chybějí, některé zuby nebo když nejsou spokojeni s vzhledem

jejich zubů. Další důvod ke zhotovení protetiky, je demineralizace skloviny zubů. Další

indikace je, když má pacient nesrostlou premaxillu a potřebuje ostatní zuby zafixovat a

zdlahovat. Všechny tyto kritéria splňují dětští pacienti s rozštěpovými vadami, kde se tento

druh léčby hojně používá. Tato protetika je trochu jiná než jak ji známe my. Při zhotovování

se totiž musí přihlížet ke zdravotnímu stavu pacienta. Ve většině případů se můstek musí

modelovat s mohutnějšími spoji a naopak někdy se můstky zhotovují nespojené a jsou na dvě

samostatné části, aby odolávaly pružení vzniklým nedokonale srostlou premaxillou. Tato

léčba však nelze provádět bez spolupráce s ostatními obory tj. chirurgie, ortodoncie,

implantologie. Jejich léčba je dlouholetá a náročná na přesnost. Toto řešení se může provádět

až po dovršení 18 let, kdy je dokončen vývoj tvrdých zubních tkání. U těchto pacientů už se

dnes běžně používá implantologie, která je pro ně velkým přínosem. Jejich léčba je především

zaměřena na funkčnost a dále na to, aby se začlenili do běžné společnosti, což je pro ně také

velice důležité po psychické stránce.

V průzkumu jsem se dozvěděla, že většina respondentů podstoupila ortodontickou léčbu a jen

málo z nich protetickou. Jejich vady nebyly tolik závažné a jednalo se spíše o vzhled, který je

pro ně velmi důležitý, protože valná většina byla pro protetické řešení nebo pro estetické

fazety.

39

Seznam použité literatury a zdroje

Miroslav Adam Ortodoncie Praha AVICENUM revize 18.12.89

Přemysl Paichl Dějiny zubní medicíny Praha NUGA 1. vydání 2000

autorský kolektiv: Prof. MUDr. Jaroslav Komínek, DrSc., Doc. MUDr. Eva Rozkozcová,

CSc., Doc. MUDr. Michal Semján, DrSc. Dětská stomatologie Praha AVICENUM revize

1989

Irfan Ahmad Estetika v protetice 2008 Praha Quintessenz

http://www.nechcikazy.cz

www.jaypeejournals.com

lookfordiagnosis.com

http://elementsofmorphology.nih.go

http://www.helago-cz.cz

http://australianmuseum.net.au

http://en.wikipedia.org/wiki/Cleidocranial_dysostosishttp://frontiersofzoology.blogspot.cz

http://ortodonciapbrenes.mx.tripod.com

http://silverspring.patch.com

http://www.kempten-kfo.de

http://www.orthohelp.cz

http://www.rch.org.au

http://www.jarodic.cz/cz/rozstepove-vady-obliceje.php

http://serpentfd.org/section2hominidevolution.html

67%

33%

Pohlaví

žena

muž

24%

76%

Máte nějaké

anomálie chrupu?

ano

ne

60%

40%

léčba

ano

ne 56% 40%

4%

typ léčby

snímací

fixní

protetická

Přílohy

seznam grafů

graf č. 1 graf č. 2

graf č. 3 graf č. 4

50% 50%

spokojenost

ano

ne

68%

32%

Rozhodl/a byste se

stejně?

ano

ne

82%

18%

protetika?

ano

ne

graf č. 5

graf č. 6

graf č. 7

Seznam obrázků

http://serpentfd.org/section2hominidevolution.html - obrázek 1 vývoj lebky

http://www.helago-cz.cz/product/s-6-spodni-celist-z-maueru/- obrázek 2 mandibula-Homo

habilis

http://australianmuseum.net.au – obrázek 3 mandibula-Homo erectus

vlastní- obrázek 4 hypodoncie

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Hyperodoncie - obrázek 5 hyperodoncie

http://elementsofmorphology.nih.gov/index.cgi?tid=384c1789373a700e - obrázek 6

mikrodoncie

http://en.wikipedia.org/wiki/Cleidocranial_dysostosishttp://frontiersofzoology.blogspot.cz -

obrázek 7, dystopatie

http://www.nechcikazy.cz/vrozene-poruchy-skloviny - obrázek 8 hypoplazie

http://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Cleft_Lip_and_Palate_an_overview/ - obrázek 9

druhy rozštěpů

http://www.sonorandentaldesign.com/blog/diastema/ - obrázek 10 diastema

http://frenkenklinik-ch.blogspot.cz/2011/12/beitrag-106aus-der-frenkenklinik.html - obrázek

11 progénie

http://www.orthohelp.cz/nase-vysledky - obrázek 12 převislý sksu,obrázek 13 prognatie

http://dagles.klenot.cz/rihova/hist.html - obrázek 14 zlatý řez

vlastní - obrázek 15,16 chybějící 2

vlastní - obrázek 17 doplnění 2

vlastní - obrázek 18 komprese jedniček

vlastní - obrázek 19 protruze dvojky

vlastní - obrázek 20 stav po sejmutí rovnátek

vlastní - obrázek 21 napreparované zuby

vlastní - obrázek 22 konečný výsledek s novými fazetami

Další fotografie byly zapůjčeny v archivu rozštěpových vad stomatologického centra FNKV

Praha.

jsou to:

fotografie A1, A2

fotografie B1, B2, B3

fotografie C1, C2, C3, C4

fotografie D1, D2, D3