Analgetika v těhotenství

Absolventská práce

Veronika Střítecká

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží

Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková

Datum odevzdání práce: 18. 4. 2014

Datum obhajoby:

Praha 2014

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 18. 4. 2014

Podpis

Děkuji Mgr. Aleně Láskové za cenné rady a odborné vedení absolventské práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

Střítecká Veronika

Analgetika v těhotenství

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 72 stran

Tato absolventská práce pojednává o analgetické farmakoterapii v období těhotenství.

Těhotenství přináší z pohledu farmakoterapie značná omezení ve volbě analgetik nejen

z důvodu možného negativního působení na plod během těhotenství, ale i ovlivnění kojence

během laktace. V případě nutnosti použití farmak v těhotenství a laktaci se vždy zvažují rizika

plynoucí z neléčeného onemocnění a případné následky farmak na plod či kojence. Práce je

rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je věnována charakteristice

analgetik, jejich rozdělení, kategorizaci dle bezpečnosti a možným nežádoucím účinkům.

Dále je zde popisována fyziologie těhotenství s rozdělením na trimestry. Popsána je také

fyziologie a rozdělení bolesti. Zahrnuty jsou běžně se objevující bolesti během gravidity

s klasickou léčbou. Stěžejní částí této práce je část týkající se farmakologické, ale

i nefarmakologické léčby bolesti v těhotenství, kde jsou popsány jednotlivé možnosti řešení

bolesti. V neposlední řadě se teoretická část zabývá analgezií během porodu, opět je analgezie

rozdělena na farmakologickou a nefarmakologickou metodu a je zde zhodnocena bezpečnost

a souvislost mezi těmito dvěma metodami. V závěru je teoretická část věnována vlivům léků

na kojení. Praktickou část tvoří tři kazuistiky gravidních žen s různými typy bolestí

a zhodnocením jejich řešení.

Klí čová slova: analgetika, bolest, FDA, těhotenství, porod.

ABSTRACT

Střítecká Veronika

Analgetics in Pregnancy

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Tutor: Mgr. Alena Lásková

Thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 72 pages

This thesis is dedicated to analgetic pharmacotherapy during pregnancy. Pregnancy brings

limitations to chose analgetics not only from the perspective of pharmacotherapy because of

possible negative effects on the fetus during pregnancy, but also affect the infant during

lactation. In case it’s necessary to use drugs during pregnancy and lactation, all risks

following from untreated disease and the possible consequences of drugs on the fetus and

infant must be taken into consideration. The thesis is divided into two parts - theoretical and

practical. The theoretical part contains the characterization of analgetics, their classification,

categorization according to the safety and their potential side effects. There is also description

about the physiology of pregnancy divided into trimesters. Furthermore, there is description

about the physiology and the classification of pain. Classification of pain includes common

pain during pregnancy with classical therapy. The main part of this thesis describes

pharmacological as well as non-pharmacological treatment for pain in pregnancy and various

pain management options. Finally, the theoretical part deals with analgesia during childbirth,

again the analgesia is divided into pharmacological and non-pharmacological method and

there is a safety assessment and correlation among the two methods. The last part of the thesis

contains the effects of drugs on breastfeeding. The practical part consists of three casuistries

about pregnant women with different types of pain and evaluation of their solutions.

Key words: Analgetics, Pain, FDA, Pregnancy, Delivery.

OBSAH

Úvod ........................................................................................................................................... 9

I Teoretická část ............................................................................................................. 10

1 Analgetika .................................................................................................................... 10

1.1 Historie analgesie .......................................................................................................... 10

1.2 Rozdělení analgetik ....................................................................................................... 11

1.2.1 Neopioidní analgetika (nenarkotická analgetika) ......................................................... 12

1.2.2 Opioidní analgetika (narkotická analgetika, opioidy, anodyna) ................................... 14

1.3 Bezpečnost analgetik ..................................................................................................... 16

1.4 Nežádoucí účinky analgetik .......................................................................................... 17

2 Těhotenství ................................................................................................................... 18

2.1 Fyziologie těhotenství ................................................................................................... 18

3 Bolest ............................................................................................................................. 22

3.1 Fyziologie bolesti .......................................................................................................... 22

3.2 Rozdělení bolesti ........................................................................................................... 22

3.3 Příčiny bolestí v těhotenství .......................................................................................... 24

3.4 Nejčastější typy bolesti v těhotenství ............................................................................ 24

4 Léčba bolestí v těhotenství .......................................................................................... 29

4.1 Průchod léčiv placentou................................................................................................. 29

4.2 Farmakologická léčba bolesti v těhotenství .................................................................. 31

4.2.1 Analgetika s nízkou potencí – neopioidní analgetika ................................................... 31

4.2.2 Analgetika s vysokou potencí – opioidní analgetika .................................................... 41

4.3 Nefarmakologická léčba bolesti v těhotenství ............................................................... 45

4.3.1 Fyzikální terapie ........................................................................................................... 45

4.3.2 Alternativní a doplňkové terapie .................................................................................. 46

5 Porod ............................................................................................................................. 49

5.1 Porodní analgezie .......................................................................................................... 50

5.1.1 Farmakologické metody ............................................................................................... 51

5.1.2 Nefarmakologické metody ............................................................................................ 53

6 Léčiva a kojení ............................................................................................................. 54

6.1 Faktory podílející se na přestupu léčivých látek do mléka ............................................ 54

II Praktická část ............................................................................................................... 56

1 Kazuistika č. 1 ............................................................................................................... 56

2 Kazuistika č. 2 ............................................................................................................... 59

3 Kazuistika č. 3 ............................................................................................................... 63

Závěr ........................................................................................................................................ 67

Seznam použité literatury ...................................................................................................... 68

Seznam použitých zkratek ..................................................................................................... 71

Seznam tabulek ....................................................................................................................... 71

Seznam obrázků ...................................................................................................................... 72

9

Úvod

V absolventské práci na téma Analgetika v těhotenství se zabývám farmakoterapií bolesti

v období, které je pro většinu žen jedním z nejkrásnějších. Obecně se s nutností

farmakoterapie během těhotenství lékaři setkávají stále častěji. Zdůvodňují to především

zvyšujícím se věkem rodiček a s tím souvisejícím počtem chronických onemocnění. Z historie

bolesti, která je stejně stará jako lidstvo samo víme, že byla v dávných dobách považována za

posedlost ďáblem a k řešení tohoto problému přistupovali různí léčitelé, kteří k tišení bolesti

používali nadpřirozené síly, amulety a lektvary. V nynější době je bolest chápána jako

nepříjemný subjektivní příznak, který zhoršuje kvalitu života a významně se podílí na

nemocnosti a pracovní neschopnosti. Proto je snaha jak lékaře, tak pacienta bolest řešit, a to

zejména během těhotenství, kdy může mít bolest negativní vliv nejen na matku, ale i na

vyvíjející se plod.

Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se zabývám obecným

popisem analgetik a jejich vlastností, dále fyziologií gravidity, bolesti a farmakologickou

léčbou bolesti v těhotenství. Zahrnuta je zde i nefarmakologická léčba, zejména z toho

důvodu, že je spousta těhotných žen nedostatečně informována o bezpečnosti určitých léčiv,

odmítá pomoc „chemickými látkami“ a raději se přiklání k fytoterapii, která v případě, že je

nesprávně zvolena může mít i negativní vliv jak na matku, tak dítě. Do teoretické části jsem

navíc zahrnula farmakologickou a nefarmakologickou metodu řešení bolesti při porodu a také

kapitolu nazvanou léky a kojení, kde je část věnována přestupu léčivých látek do mléka.

V praktické části se věnuji kazuistikám těhotných žen, které prodělaly jednu či více epizod

bolesti různé etiologie. Kromě detailního popisu okolností bolesti a jejího řešení se zaměřuji

na správnost zvoleného postupu a zamýšlím se nad dalšími možnostmi intervence.

Cílem práce je shrnutí informací platných pro daná farmaka, jejich posouzení z hlediska

teratogenního potenciálu, vhodnosti pro ženy ve fertilním věku a užití v průběhu těhotenství

s odkazem na kategorizaci léčiv pro užití v těhotenství.

10

I Teoretická část

1 Analgetika

Analgetika (z řeckého an = ne a algos = bolest) jsou léčiva, o kterých je obecně známo, že

tlumí bolest, neboli způsobují analgesii, aniž by došlo k ovlivnění smyslového vnímání.

Obecný mechanismus účinku analgetik spočívá v zásahu do dráhy bolesti.

1.1 Historie analgesie

Nejstarší zmínky o léčitelství pochází ze 4. století před naším letopočtem ze starověkého

Egypta. V této době byly doporučovány k tišení bolesti nadpřirozené síly, či používání

rejnoků nebo úhořů k léčbě bolestivých stavů. Ve starověké Mezopotámii byla ukrutná bolest

považována za posedlost ďáblem a k jejímu tišení se používaly rostlinné a živočišné produkty

nebo alkohol. V tomto období se objevují šamani a léčitelé, kteří k mírnění bolesti využívali

různé pomůcky, jako jsou amulety, ale i různé lektvary. Ze 13. století před naším letopočtem

se datují první zmínky o používání opia. (35, 36)

Během 2. a 3. tisíciletí vznikaly v Číně základy akupunktury, rozvíjela se léčba rostlinnými

preparáty, a k tlumení bolesti při operacích se používal přípravek, jehož součástí bylo indické

konopí (Cannabis indica). Během doby nejslavnějšího lékaře starověku, Hippokrata

(460 př. n. l.–377 př. n. l), bylo běžné užívání rostlin s narkotickými účinky. V 1. století

našeho letopočtu lékař Celsus (25 př. n. l.–50 n. l.) upozornil na to, že bolest je varovný

příznak onemocnění a nemá žádný pozitivní význam. V rozsáhlém encyklopedickém díle

popsal velké množství přírodních analgetických látek. Na myšlenky egyptských a řeckých

lékařů navázal Galénos (129–200). Měl pokrokový náhled na mechanismy bolesti

a uznával periferní a centrální mechanismy nervového systému. Za centrum vnímání, na

rozdíl od některých svých předchůdců, považoval mozek a rozlišoval mezi motorickými

a senzorickými nervy. Svými poznatky ovlivňoval medicínu až do konce 18. století. Avicena

(980–1037) patří mezi významné představitele starověké medicíny. Popsal více druhů bolesti

11

a kromě analgetických účinků opia doporučoval i fyzikální způsoby léčení teplem a chladem.

(35, 36)

Ve 13. století byly popsány metody, které předcházely dnešní anestezii. Zároveň se ale často

zneužívaly náboženské mýty a vleklá a bolestivá onemocnění byla přirovnávána k utrpení

Krista na kříži. V průběhu 14. století se výrazně zdokonalily medicínské znalosti. Valerius

Cordus (1515–1544) syntetizoval éter a v roce 1646 Severino poukázal na analgetické

a anestetické účinky chladu. Roku 1805 izoloval lékárník Friedrich Sertürner (1783–1841)

morfin z opia a usnadnil jeho použití. Za krátkou dobu byla provedena první celková

anestezie. V roce 1847 byly objeveny anestetické účinky chloroformu, který byl roku 1853

poprvé podán královně Viktorii při porodu. Ovšem v této době, při používání celkové

anestezie, docházelo i k častým nežádoucím komplikacím, které mnohdy končily i smrtí. Tím

pádem byla i snaha rozvíjet nové a bezpečnější postupy. V roce 1884 byl poprvé použit

kokain k lokálnímu znecitlivění při operaci glaukomu. Roku 1891 byla provedena první

lumbální punkce a následně byly rozvíjeny další techniky k lokálnímu znecitlivění. První

epidurální anestezie byla provedena roku 1921. (35,36)

Anesteziolog John Bonica (1917–1994) byl v roce 1944 pověřen péčí o bolestivé stavy ve

vojenské nemocnici. Jeho setkání se složitými stavy jej vedlo k založení multidisciplinárního

pracoviště léčby bolesti. V roce 1973 získal podporu k založení mezinárodní společnosti pro

studium bolesti s koncepcí interdisciplinární spolupráce (International Association for the

Study of Pain – IASP). Od tohoto roku se léčba bolesti prosazuje jako samostatná medicínská

disciplína. (35,36)

Základy léčby bolesti v České republice vybudoval začátkem 70. let anesteziolog Dimitrij

Miloschewsky (1927), z jehož iniciativy vznikla v roce 1974 komise pro studium a léčbu

bolesti. (35)

1.2 Rozdělení analgetik

Analgetika se dělí do dvou skupin, neopioidní analgetika (tzv. nenarkotická analgetika),

a analgetika opioidní (tzv. narkotická analgetika).

12

1.2.1 Neopioidní analgetika (nenarkotická analgetika)

Neopioidní analgetika, nazývané – analgetika-antipyretika, bývají často zařazovány do širší

skupiny nesteroidních antiflogistik-antirevmatik (NSA). NSA jsou látky, které mají

analgetický účinek, potlačují bolest především periferním mechanismem a částečně

i ovlivněním vnímání bolesti v centrální nervové soustavě (CNS). Navíc mají NSA i účinek

antipyretický, antiflogistický a řada látek má účinek i antiagregační, zejména kyselina

acetylsalicylová. Díky těmto účinkům mají mnohem komplexnější působení než opioidní

analgetika. (20)

Mechanismus účinku neopioidních analgetik spočívá v tlumení cyklooxygenázy (COX). COX

je enzym, který katalyzuje přeměnu kyseliny arachidonové na prostanoidy (prostaglandiny,

prostacykliny a tromboxany). Prostaglandiny vznikají téměř ve všech tkáních a mají velké

množství biologických účinků – zvyšují citlivost receptorů pro bolest, dále hrají roli

při zánětu (způsobují vasodilataci kapilár a zvyšují jejich permeabilitu), horečce (nastaví

termoregulační centrum na vyšší teplotu) a v ochraně žaludeční sliznice (zvyšují tvorbu

žaludečního hlenu). (20)

Cyklooxygenáza se v organismu vyskytuje v několika izoformách:

Cyklooxygenáza-1 (COX-1) je stabilně produkována ve většině tkání, především

v trombocytech, buňkách žaludeční sliznice a ledvinách. COX-1 je zodpovědná za vznik

prostanoidů.

Cyklooxygenáza-2 (COX-2) je indukovatelným enzymem. Koncentrace COX-2 prudce

vzrůstá při poškození organismu (zánět, bolest) pod vlivem prozánětlivých mediátorů. COX-2

byla objevena v roce 1991. Od COX-1 se liší v primární sekvenci aminokyselin terciální

strukturou, lokalizací a úlohou ve fyziologických a patofyziologických procesech.

Cyklooxygenáza-3 (COX-3) byla identifikována v srdci a CNS. (16, 20)

13

Podle selektivity k jednotlivým izoenzymům cyklooxygenázy jsou NSA klasifikována do tří

kategorií:

1) COX-neselektivní (tlumí COX-1 i COX-2) – většina používaných nenarkotických

analgetik a protizánětlivých látek. V terapeutických dávkách inhibují více COX-1 než

COX-2. Vzhledem k tomu, že dochází k ovlivnění COX-1, je zde vyšší výskyt

vedlejších nežádoucích účinků, jako je poškození gastrointestinálního traktu (GIT) při

dlouhodobém užívání. Mezi zástupce patří například kyselina acetylsalicylová,

diklofenak, ibuprofen, indometacin, naproxen a piroxicam.

2) COX-2 preferenční – inhibují spíše COX-2 než COX-1. Zástupci jsou meloxicam,

nabumeton, nimesulid.

3) COX-2 selektivní – neopioidní analgetika inhibující výhradně COX-2,

i v maximálních terapeutických dávkách neinhibují COX-1. Mají vysoký

protizánětlivý účinek, minimální vedlejší účinky na GIT a zvýšený výskyt

nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém (hypertenze, retence tekutin). Řadíme

sem koxiby (celekoxib, etorikoxib, parekoxib). (10, 16, 20)

Neopioidní analgetika jsou nejčastěji rozdělována na základě jejich chemické struktury.

Tabulka 1 Rozdělení analgetik dle chemické struktury

Nesteroidní antiflogistika-antirevmatika

Kyselina salicylová a další salicylové deriváty: acetylsalicylová kyselina, salicylát sodný

Deriváty kyseliny octové: diklofenak, indometacin, sulindak

Deriváty kyseliny propionové: ibuprofen, dexibuprofen, ketoprofen, kyselina

tiaprofenová, naproxen

Oxikamy: meloxicam, lornoxicam, piroxicam

Látky různé chemické struktury: nabumeton, nimesulid, etodolak, celecoxib

Analgetika-antipyretika

Pyrazolidiny: metamizol, propyphenazon

Anilínové deriváty: paracetamol, phenacetin

Ostatní neopioidní analgetika

Ziconotid

14

1.2.2 Opioidní analgetika (narkotická analgetika, opioidy, anodyna)

Termínem opioidy značíme látky, jejichž účinek je srovnatelný s účinkem hlavního alkaloidu

opia, tedy morfinu, a mají schopnost vázat se na opioidní receptory. Surové opium je zaschlá

šťáva získávaná nařezáváním nezralých makovic máku setého (Papaver somniferum), která

obsahuje velké množství alkaloidů – morfin okolo 10 %, narkotin 6 %, papaverin 0,8 %,

kodein 0,5 % a další. (8)

Opioidy, kromě toho, že mají vysokou analgetickou účinnost a schopnost tlumit somatickou

(tělesnou) i viscerální (útrobní) bolest, tlumí také emotivní a psychickou složku bolesti,

způsobují psychomotorický útlum. Dále vyvolávají miózu, tlumí kašel působením na centrum

pro kašel v prodloužené míše, mohou tlumit dýchání a vyvolávat nauzeu a zvracení, což patří

mezi obávané nežádoucí účinky. Vážným rizikem při podávání je vznik drogové závislosti,

proto většina opioidních analgetik podléhá zvláštním ustanovením. Vzniku bolestivého vjemu

mohou opioidy zabránit již na míšní úrovni, nejsilněji však potlačují bolest supraspinálně.

(8, 11, 16)

Opioidy se dělí do 4 hlavních skupin:

1) Endogenní opioidy (přirozené ligandy opioidních receptorů). Tyto opioidy vznikají

štěpením molekul větších polypeptidů, jde tedy o látky tělu vlastní. Při exogenním

podání jsou účinné, pouze pokud jsou injikovány přímo do mozkomíšního moku, a to

proto, že malé molekuly peptidů se v krvi velmi rychle destruují a jejich účinek se tak

nestihne rozvinout. Úkol endogenních opioidů není doposud zcela objasněn.

V organismu mají funkci hormonů (endorfiny), neurotransmiterů a neuromodulátorů

v místě synapse (enkefaliny). Vzhledem k jejich rychlému odbourávání a špatnému

průniku do CNS je nelze terapeuticky využít.

2) Opiové alkaloidy, zahrnující morfin a kodein.

3) Polosyntetické opioidy. Nejedná se o čistě přírodní látky. Jsou vyráběny synteticky,

ale jejich struktura je podobná opiovým alkaloidům. Řadí se mezi ně například heroin,

hydromorfon, oxykodon.

4) Syntetické opioidy. Struktura není podobná opiovým alkaloidům, jde o látky

odvozené od molekuly fenylpiperazinu, jako je pethidin, fentanyl.

15

Základní dělení opioidních analgetik je na slabé opioidy (kodein, tramadol, dihydrokodein,

pentazocin), které je možno předepsat na klasické recepty, a silné opioidy (morfin, fentanyl,

hydromorfon, oxykodon, buprenorfin, pethidin a další), které se musí předepisovat na

opiátové recepty a působí hlavně na opiátové receptory. (7, 16, 20)

Opiátové (opioidní) receptory se vyskytují v rozdílných tkáních, a to například v centrálním

nervovém systému nebo v nervové pleteni střeva. Na tyto receptory se vážou jak endogenní

opioidy, tak přírodní i syntetické opioidy. Bližší charakteristika těchto receptorů je na základě

specifity vůči rozdílným agonistům a antagonistům. Na základě vyvolaných účinků se

rozlišují tři základní typy receptorů značených řeckými písmeny (μ, κ, δ). Jednotlivé

receptory mají své podskupiny. Analgetické účinky většiny opioidů jsou zprostředkovány

stimulací μ receptorů a dochází k vyvolání silné, zejména supraspinální analgezie, euforii,

útlumu dýchání, sedaci, psychické i fyzické závislosti. Působením těchto analgetik na

κ-receptory dochází k tlumení bolesti na míšní úrovni, spíše než euforii vyvolávají dysforii.

Působením některých analgetik na δ-receptory mohou být způsobeny halucinace. (7, 16, 20)

Opioidní analgetika se dále rozdělují podle afinity a vnitřní aktivity na jednotlivých

receptorech na:

1) Čistí agonisté. Stimulují všechny typy opioidních receptorů μ, κ, δ s vnitřní aktivitou.

Agonismus na μ receptoru je dominantní u této skupiny. Se zvyšováním dávky se

zvyšuje i analgetický účinek (morfin, pethidin, fentanyl, oxykodon, alfentanyl,

sufentanil).

2) Parciální agonisté mají vysokou afinitu k μ receptoru s vnitřní aktivitou

(buprenorfin).

3) Agonisté-antagonisté. Afinita k receptoru κ a δ s vnitřní aktivitou a afinita

k receptoru μ bez vnitřní aktivity (nalbufin).

4) Antagonisté - afinita k receptoru μ, κ a δ bez vnitřní aktivity (naloxon, alvimopan).

Výsledný farmakodynamický efekt je dán vzájemným působením mezi opioidem a receptory

a různě vyjádřenou vazebnou schopností a vnitřní aktivitou. (7, 16, 20)

16

1.3 Bezpečnost analgetik

Těhotné ženy jsou brány jako riziková skupina pacientů, u kterých je nutno pečlivě sledovat

každý postup léčby. Jakékoliv pochybení lékaře může mít vážné následky, proto jsou v každé

vyspělé zemi vypracovány kategorizace léků, které slouží jako pomůcka, zda je riziko podání

léku v těhotenství vysoké nebo nízké. Pro Spojené státy americké je závazný FDA

(Food and Drug Administration) – úřad pro kontrolu potravin a léčiv, který ustanovil pět

kategorií (A, B, C, D a X). V roce 1989 byl v Austrálii přijat podobný, o něco rozšířený

systém klasifikace Australian Drug Evaluation Committee (ADEC). ADEC má více

rozdělenou skupinu B. V Německu je Rote Liste klasifikovaný do 11-ti skupin, ve Velké

Británii UKMiCentral. Pro Českou republiku je závazný Souhrn údajů o přípravku (SPC)

obsahující informace o léčivu, které jsou určené zejména pro lékaře a lékárníky. SPC

obsahuje základní informace o léčivé látce, pomocných látkách, lékové formě, dávkování,

interakcích, indikacích a očekávaných nežádoucích účincích. Skupinu X (dle ADEC a FDA

klasifikace) a skupinu 11 německé klasifikace lze považovat za prokázané teratogeny.

(19, 20)

Tabulka 2 Kategorizace léčiv pro užití v těhotenství dle FDA

A Kontrolované studie u žen neprokázaly riziko pro plod v 1. trimestru (a není známo ani

v dalších trimestrech), poškození plodu se jeví jako nepravděpodobné.

B Studie na zvířatech neprokázaly riziko pro plod, ale nejsou kontrolované studie u těhotných

žen nebo studie na zvířatech ukázaly nepříznivý účinek, který nebyl potvrzen

v kontrolovaných studiích u žen v 1. trimestru (a není známo ani riziko v dalších

trimestrech).

C Studie na zvířatech ukázaly nepříznivý účinek na plod (teratogenní nebo embryocidní nebo

jiný) a nejsou kontrolované studie u žen nebo studie na ženách i zvířatech nejsou dostupné.

Lék smí být podán jen tehdy, když potenciální prospěch převažuje nad rizikem pro plod.

D Existuje pozitivní evidence fetálního rizika u člověka, ale prospěch těhotné ženy činí jeho

užití přijatelným i přes riziko pro plod.

X Studie na zvířatech nebo lidech ukázaly fetální abnormality nebo jsou u člověka evidovány

zkušenosti fetálního rizika nebo obojí a užití léku nepřináší těhotné významný prospěch.

Lék je kontraindikován u žen, které jsou nebo mohou být těhotné.

17

1.4 Nežádoucí účinky analgetik

Stejně jako jiná léčiva, i analgetické léčivé přípravky mohou způsobit odezvy, které mají

nepříznivý vliv na organismus (nežádoucí účinky). V případě, že by došlo k ohrožení života

pacienta, úmrtí pacienta, vrozené anomálii, nebo vadě u potomků, mluví se o závažném

nežádoucím účinku. (10)

Nežádoucími účinky neopioidních analgetik jsou nejčastěji epigastrické potíže, jako je pálení

žáhy, bolesti v oblasti epigastria, nauzea, zvracení, meteorismus, bolesti hlavy, závratě,

možné jsou i kožní reakce (kopřivka, svědění), otok a v případě NSA zvýšená krvácivost. Při

jejich dlouhodobém užívání může docházet ke krvácení z GIT. Tento nežádoucí účinek je

řazen mezi závažné nežádoucí účinky a značně se zvyšuje u osob starší 75 let. Dalšími

závažnými nežádoucími účinky mohou být kardiovaskulární rizika, která se zvyšují s dávkou

a délkou podávání, při užívání pacienty s kardiovaskulárními chorobami, zároveň bylo

u starších pacientů zjištěno vyšší riziko srdečního selhání. (10, 16)

Nežádoucí účinky opioidních analgetik lze odvodit z jejich mechanismu účinku a mohou se

vyskytnout téměř u kohokoliv v závislosti na dávce. Nejčastější nežádoucí účinky těchto

analgetik jsou zácpa, nauzea, únava, zvracení, méně časté bývají halucinace, hypotenze

a vzácný je útlum dýchání, bronchokonstrikce a vznik závislosti. (10, 16, 20)

18

2 Těhotenství

Těhotenství je jedna z životních etap, která je brána jako naplnění smyslu biologické podstaty

ženy. Během těhotenství dochází k velké řadě fyziologických a hormonálních změn, které

mohou souviset i s možnými bolestmi v tomto období. (1)

Proces těhotenství začíná koncepcí, při které dochází ke splynutí samčí a samičí pohlavní

buňky, a končí dobou, kdy je potomek schopen života mimo dělohu. Délka těhotenství se

udává v týdnech, nebo v takzvaných lunárních měsících, trvajících 28 dní. Těhotenství trvá

přibližně 280 dnů, což odpovídá 40 týdnům a to je 10 lunárních měsíců. Popis pravidelného

průběhu těhotenství bývá lékaři rozdělen do dvou období, a to na období zárodku (prvních

8 týdnů po oplození vajíčka) a období plodu (od 9. týdne po oplození do porodu). (1, 15)

2.1 Fyziologie těhotenství

První trimestr t ěhotenství

Přibližně dva týdny od poslední menstruace dochází k ovulaci – zrání vajíčka v jednom

z vaječníků a jeho následnému uvolnění. Uvolněné vajíčko je zachyceno vejcovodem

a posunováno směrem k děloze. Pokud během následujících 24 hodin po ovulaci nedojde

k oplodnění, vajíčko zaniká a obvykle se společně s buňkami děložní sliznice vyloučí z těla

během následující menstruace. V případě, že dojde ke splynutí samčí a samičí pohlavní

buňky, tedy k oplození vajíčka, dochází k takzvanému procesu rýhování, při kterém se buňka

mnohokrát dělí. Nejdříve se rozdělí na poloviny a poté se každá z nově vzniklých buněk dělí

vlastním tempem. K dělení dochází ve 12ti až 15ti hodinových intervalech, až vznikne počet

buněk, který vytváří shluk o určitém tvaru. Tento tvar se odborně nazývá morula. Poté, co

vznikne více než dvacet buněk, zevní buňky se spojí a uvnitř kulovitého útvaru se vytváří

dutina. Tento útvar se nazývá blastocysta. Je tvořena tekutinou a zevními buňkami, které

vytvářejí obal a jsou základem placenty. Oplodněné a rýhující se vajíčko putuje vejcovodem

do dělohy a zde se přibližně 7. den po oplození uhnízdí do sliznice v děložní dutině. Do

uhnízdění čerpalo oplozené vajíčko výživu ze svých zásob, po uhnízdění pak čerpá výživu

z děložní sliznice a z krevního oběhu matky. Velmi důležité jsou pro vývoj embrya hormony

19

estrogeny a progesteron, které se tvoří ve vaječníku, zejména v místě, odkud bylo vajíčko

během ovulace vypuštěno. Toto místo je v případě oplození vajíčka zbarveno žlutě a nazývá

se žluté tělísko. (1, 15)

Vývoj zárodku je v prvních třech měsících velmi rychlý. Vytváří se třetí zárodečný list a ze

všech zárodečných listů časem vznikají specializované tkáně. Vnější zárodečný list

(ektoderm) tvoří základ pro nervový systém, smyslové buňky oči, uši a kůži. Prostřední

zárodečný list (mezoderm) je základ pro kosti, svaly, vazivo, cévy, ledviny a částečně pro

pohlavní orgány. Vnitřní zárodečný list (entoderm) je základ pro orgány trávicí trubice s játry,

žlučník a žlučové cesty, slinivku břišní, štítnou žlázu a plíce. (15)

Po 9. týdnu těhotenství nastává období plodu. V této době váží plod přibližně 10–20 g a je asi

10 cm dlouhý. Na konci prvního trimestru je zevní tvar plodu plně vyvinut a začíná tvořit

a vylučovat moč. Žena začíná přibírat na váze, zvyšují se nároky na srdce, plíce a ledviny. (1)

Obrázek 1 Vývoj plodu - první trimestr (14)

Druhý trimestr

Druhý trimestr začíná završením 13. týdne. V této části těhotenství je plod přibližně 16 cm

dlouhý a jeho váha je okolo 120 g. Kůže plodu přestává být tenká, ale stále je průsvitná a jsou

tak vidět cévy. Po 16. týdnu těhotenství je plod pokryt drobným chmýřím, odborně zvaným

lanugo, rostou mu řasy a obočí. Postupně se tvoří pevné kosti, začíná se vyvíjet hmat a vyvíjí

se základ mozkové kůry. Těhotné ženy v tomto období mohou trpět drobnými obtížemi, jako

je zácpa a nadýmání či pocení. Od 5. měsíce těhotenství je plod přibližně 25 cm dlouhý a váží

zhruba 250 g. Dělení nervových buněk je takřka ukončeno, tvoří se sklovina zubů, oddělují se

20

doposud srostlá víčka a srdeční činnost lze zjistit pouhým poslechem. U dívek se tvoří

definitivní struktura vaječníků, v hrdle dělohy se tvoří žlázky a v těle dělohy hladké svalstvo,

v místě mezi pochvou a jejím vyústěním se tvoří základ panenské blány. U chlapců se ve

varlatech tvoří semenné kanálky. Drobnými obtížemi v tomto období od 5. měsíce jsou

bolesti zad, z důvodu hmotnostního přírůstku, který má vliv na držení páteře, a bělavý výtok

z pochvy. Během 6. měsíce hmotnost plodu přesahuje 600 g a měří přes 30 cm. Svalové

buňky srdce jsou definitivně uspořádány, probíhá výstavba sliznice v dýchacích cestách,

objevuje se rytmické dýchání plodu a u dívek se dokončuje tvorba močové trubice.

Zvýrazňují se rysy obličeje a objevuje se sací reflex. (1, 15, 25)

Obrázek 2 Vývoj plodu - druhý trimestr (14)

Třetí trimestr

Toto období začíná od 27. týdne těhotenství. Plod se zvětšuje natolik, že mu začíná být

v děloze těsno. Vývoj plic je ukončen a v plicní tkáni se vytváří surfaktant, který umožňuje po

porodu správné rozvinutí plic. Lanugo je postupně nahrazeno ochrannou vrstvou, která se

nazývá mázek, tato vrstva bude ke konci těhotenství také mizet z povrchu těla dítěte. U žen se

objevují bolesti v podbřišku, v tříslech, v bedrech nebo kříži. Lékaři obvykle po vyšetřeních

doporučují na tyto bolesti léčivé látky uvolňující svaly. Ke konci třetího trimestru, v 9. měsíci,

je plod okolo 45 cm dlouhý a váží přibližně 2500 g. Ochranná vrstva kůže se postupně

odlupuje a její zbytky plují v plodové vodě. Lebka plodu není úplně zpevněná, dva hlavní

lebeční lupínky a vazivové plošky mezi lebečními kostmi se uzavřou až několik měsíců po

narození. U dívek se ve vaječnících vytvářejí folikuly s vajíčky, počet vajíček je konečný po

21

celý život. S blížícím se termínem porodu má plod všechny známky zralosti, měří okolo

50 cm a váží asi 3000 g. Plod má vytvořeny chrupavky, nehty na rukou i nohou. Výstavba cév

v mozku je kompletní. Mezi nejčastější problémy těhotných žen patří hemoroidy. S přívalem

nervozity dochází v organismu ženy ke složitým reakcím, které umožňují zvládnutí konce

těhotenství. (1, 15, 25)

Obrázek 3 Vývoj plodu - třetí trimestr (14)

22

3 Bolest

Bolest má mnoho definic. Dle Světové zdravotnické organizace je bolest nepříjemná

senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením

tkání. Může být také definována jako nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se

skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové

poškození. Bolest je vždy subjektivní. (16, 17)

Jedná se o symptom, který upozorňuje člověka, že se v organismu děje něco špatného, její

smysl je tedy zejména informativní a jedná se zároveň o příznak, který nejčastěji přivádí

nemocného k lékaři. Význam je jak pozitivní (signální), tak negativní (patognomický).

Pozitivní význam je zejména v upozornění na poškození. Po upozornění by tak v organismu

mělo následovat vyhnutí se zdroji poškození. Bolest patří k fenoménům, které nás ochraňují

a upozorňují na nějaké nebezpečí. Negativní význam je poté při přetrvávání bolesti v období,

kdy již varovný signál pominul, ztrácí tak na informačním významu. (10, 17)

3.1 Fyziologie bolesti

Bolest může být způsobena chemickými (toxiny), biologickými (např. bakterie, viry),

fyzikálními (vliv tepla, tlaku), ale i psychickými poruchami. Po celém lidském těle jsou

umístěny receptory pro bolest nazývané nocisenzory. Největší část z nich je umístěna pod

kůží, další ve svalech, kloubech, sliznicích, cévách i na povrchu orgánů, v míše a centrálním

nervovém systému. Jejich úkolem je zaregistrovat bolest a předat tuto informaci dále do

mozku. Dojde-li k podráždění periferních nervových vláken, vznikne tak biochemická reakce

a z příslušné tkáně je vzruch veden aferentními senzitivními nervovými vlákny thalamu do

ústředí mozkové kůry, kde dojde ke zpracování podnětu a eferentními vlákny je vedena

odpověď z mozku k místu poškození. (6)

3.2 Rozdělení bolesti

Bolest lze rozdělit podle délky trvání na akutní a chronickou bolest.

23

Akutní bolest

Jedná se o symptom, který je vyvolán identifikovatelnými podněty. Je krátkodobá, nejčastěji

se udává v řádu několika hodin až dnů a přestává tehdy, když je zhojeno poranění tkáně, které

ji způsobilo. Tato definice není platná, pokud jde o bolest způsobenou migrénou či kolikou.

Akutní bolest lze často dobře lokalizovat a tak není pro pacienta těžké určit, odkud bolest

pochází, pokud ale tento příznak člověk potlačí, může dojít k chronifikaci bolesti. Mezi akutní

bolest se řadí bolest pooperační, traumatická a porodní bolest. (16, 17)

Chronická bolest

Doba trvání chronické bolesti je obvykle déle než 3–6 měsíců a příčiny, které ji způsobují,

nejsou vždy spolehlivě identifikovatelné. Svým působením je provázená souborem

specifických příznaků, jako je nespavost, podrážděnost či sociální nejistota. Způsobuje velké

utrpení a je doprovázena psychologickými fenomény. Vyžaduje opakované a trvalé lékařské

konzultace a zákroky. (16, 17)

Bolest lze dále dělit dle jejího původu na onkologickou a neonkologickou bolest.

Onkologická bolest

Onkologická, tedy nádorová bolest vzniká v souvislosti s probíhajícím onkologickým

onemocněním. Nejčastěji je způsobena růstem vlastního nádoru, ale řadíme sem i bolesti

spojené s diagnostickými nebo terapeutickými postupy. Ve strategii léčby nádorové bolesti

nejsou výrazné rozdíly oproti léčbě nenádorové bolesti. Základ léčby tvoří adekvátní

farmakoterapie pro pokrytí celodenní bolesti (nejčastěji pomocí retardovaných nebo

transdermálních analgetik). (16, 17)

Neonkologická bolest

Chronická neonkologická bolest se vyskytuje nejčastěji. Bolest pacienta není způsobena

onkologickým onemocněním, ale například degenerativním postižením pohybového aparátu.

K léčbě tohoto typu bolesti se používají veškeré dostupné skupiny léčivých přípravků včetně

24

silných opioidů. Důležité je pro zvolení vhodné farmakoterapie intenzita a typ bolesti.

(16, 17)

3.3 Příčiny bolestí v těhotenství

Bolest v graviditě má nejrůznější příčiny. Jedním z hlavních důvodů je vliv hormonálních

změn u gravidních žen, které tak mohou mít větší sklon k migrénám. Dalšími příčinami

bolesti mohou být různé stomatologické výkony, vertebrogenní algické syndromy,

chirurgické výkony či bolesti hlavy. Většinou se jedná pouze o bolest akutní, ale v případě, že

dojde k přechodu z akutní bolesti v bolest chronickou, je zde nutné zvážit rizika podaných

analgetik tak, aby vyhovovala požadavkům na bezpečnost matky i plodu, případně kojence.

(8)

3.4 Nejčastější typy bolesti v těhotenství

V této kapitole jsou uvedeny nejčastější bolesti a bolesti provázející základní onemocnění

postihující nejen těhotné ženy.

Bolesti hlavy (cefalea)

Bolesti hlavy patří s vertebrogenními obtížemi k nejčastějším neurologickým onemocněním.

Náhle vzniklá, silná bolest může být signálem závažného onemocnění ohrožující život

pacientky. Bolest hlavy dělíme na primární bolest a bolest sekundární, která je příznakem

jiného onemocnění. (3)

Primární bolest hlavy postihuje v průběhu života každého člověka, Zahrnuje například tenzní

bolest hlavy, migrénu, cluster headache, hemicrania continua, primární bolest hlavy při kašli,

při fyzické zátěži. (16, 17)

V případě tenzní bolesti jde o nejčastější typ bolesti hlavy a v literatuře může být definována

jako bolest psychogenní, stresová, esenciální, idiopatická či psychomyogenní. Tenzní bolesti

25

často předchází psychické zatížení, je spojena s únavou a je charakterizována jako tupá bolest.

Nebyla prokázána dědičná dispozice ani hormonální závislost. Důležitým mechanismem

vzniku bolesti bývá svalové napětí, při kterém mohou být postiženy epikraniální,

temporomandibulární a krční svaly. Pro léčbu tenzní bolesti hlavy jsou vhodná klasická

analgetika, přijatelná dle stupně těhotenství. Lze je kombinovat s myorelaxancii pro uvolnění

svalového napětí v krční oblasti, důležitý je klid a odstranění stresu. Jedná se o bolest hlavy

mírné intenzity, proto většina gravidních žen nevyhledává pomoc, pouze v případě, že se bojí

užít léčiva, která užívají obvykle. (16, 17)

Migréna je charakterizována jako záchvatovité onemocnění mozku nejasného původu. Dle

mnoha zdrojů migrénou nejvíce trpí lidé ve věku 25–45 let, počet žen převažuje v tomto

věkovém období nad muži až trojnásobně. Migrenózní záchvat začíná nejdříve fází prodromů.

Prodromy jsou soubory příznaků trvající několik hodin, mnohdy 1–2 dny a nemusí být

u každého migrenika. V tomto období se pacient cítí unavený, ospalý, trpí nepříjemným

napětím ve svalech, podrážděností a neklidem. Po této fázi nastupuje u klasické migrény aura,

která předchází bolesti hlavy. Trvá několik vteřin až minut. Nejčastějším typem aury je aura

zraková, kterou pacienti popisují jako různé záblesky, jiskření nebo různé světelné body

v zorném poli. Méně časté typy aury jsou závratě, obrna pohledu určitým směrem a další.

Fáze bolesti hlavy nastupuje po prodromech a auře u klasické migrény, u prosté migrény

nastupuje po auře. Bolest hlavy je střední až velmi silná, ostrá, pulsující a zhoršuje se

fyzickou námahou. Velmi typický je současný výskyt nauzey, fotofobie, fonofobie. Bolest

trvá několik hodin až 3 dny. K terapii migrény se používají akutní antimigrenika sloužící ke

ztlumení probíhajícího migrenózního záchvatu a profylaktická antimigrenika k prevenci

migrény, jejichž cílem je snížit frekvenci a intenzitu záchvatů. V těhotenství je většina léčiv,

která jsou užívána pro léčbu migrény mimo těhotenství kontraindikována či je lze užít po

zvážení rizika a přínosu. Po celou dobu těhotenství lze užít paracetamol,

v 1. trimestru kyselinu acetylsalicylovou a sumatriptan, ve 2. trimestru ibuprofen, kyselinu

acetylsalicylovou, metamizol a sumatriptan po uvážení rizika a přínosu. Kontraindikován je

ergotamin a dihydroergotamin.(6, 12, 16, 17)

Cluster headache (C-H) představuje jedny z nejsilnějších bolestí hlavy. Při atacích C-H

dochází k bolestivé stimulaci v hlavové oblasti, k jednostranné bolestivosti o vysoké intenzitě

kolem oka a na spánku. Na straně bolesti se objevují příznaky typu překrvené spojivky,

26

miózy, edému víčka, ptózy, pocení obličeje, kongesce nosní sliznice. Nejčastější výskyt atak

je v nočních hodinách a trvají 15 minut až 3 hodiny. C-H se rozděluje na dvě skupiny, první

skupina je bolest epizodická, druhá chronická. Richard Rokyta ve své knize

Bolest: monografie algeziologie uvádí, že epizodické nakupené bolesti mohou trvat 7 dní až

jeden rok, s bezbolestným intervalem trvajícím nejméně jeden měsíc, s remisemi na dobu tří

měsíců a déle. Chronické C-H trvají déle než jeden rok bez remisí, nebo s remisemi kratšími

než jeden měsíc. Provokativním činitelem pro vyvolání C-H bývá požití alkoholu nebo léčiv

s vasodilatačními účinky. S ohledem na intenzitu bolesti vyžaduje C-H účinnou terapii, při

správné a rychlé diagnostice je možné nemoc s úspěchem léčit. V léčbě atak se klasicky

používá injekčně dihydroergotamin, který je ale v těhotenství kontraindikován. Také je

vhodný verapamil, s nímž během prvních dvou trimestrů těhotenství nejsou žádné zkušenosti.

V neposlední řadě triptany, u kterých ale není dostatek informací pro použití v těhotenství.

Nejvíce informací ze skupiny triptanů je o sumatriptanu, který, jak již bylo řečeno, přichází

v úvahu, pokud očekávaný přínos pro matku převýší možné riziko pro plod. U sumatriptanu

se zdá být nepravděpodobné, že by jeho terapeutické dávky vedly k teratogenitě u lidí,

v 1. a 2. trimestru lze sumatriptan použít.(16)

Hemicrania continua je diagnóza charakterizována jako denní trvalé, jednostranné bolesti

hlavy mírné až střední intenzity, neustupující po dobu tří měsíců. Příznakem bývá slzení z očí,

otok nosní sliznice, sekrece z nosu, mióza. Účinný u této diagnózy je indometacin. (16, 17)

Primární bolest hlavy při kašli se objevuje náhle, v maximální délce 30 minut a je výhradně

vázána na kašel, kdy je buď vyvolána kašlem, nebo zadržením dechu při svalové činnosti. Při

léčbě byl pozorován příznivý efekt indometacinu. Primární bolest hlavy při fyzické zátěži

je vyvolána různými druhy tělesné zátěže a objevuje se pouze po ukončení tělesné námahy.

(12, 17)

Bolesti břicha v těhotenství

S rostoucí velikostí plodu zároveň roste i břicho a tělo tak musí snášet větší zátěž, která může

způsobit bolesti břicha, ale i zad. Krátce po vzniku těhotenství dochází k zvětšování dělohy,

což může žena pociťovat jako nepříjemné bolesti v podbřišku. Většinou se jedná o píchavé

nebo i křečovité bolesti v pravém podbřišku na počátku těhotenství a postupně se při růstu

27

dělohy mohou bolesti přesouvat nahoru k pupíku. Tyto bolesti jsou typické pro ženy, které

jsou těhotné poprvé, nebo štíhlé ženy. Bolesti břicha samy o sobě tak nejsou důvodem

k obavám, neměly by se ale vyskytovat velmi často. Pokud by těhotná měla často tyto bolesti,

měla by vyhledat lékaře, aby se případně předešlo komplikacím. (1, 17)

Hemoroidy

Název hemoroidy je odvozen od latinského slova haimmorhoides a znamená krvácení, které

bývá typickým příznakem tohoto onemocnění. Jedná se o bolestivé uzlíky, které vznikají buď

rozšířením, nebo i zánětem žilních pletení v okolí konečníku. Tato komplikace postihuje díky

nezdravému životnímu stylu, stresu a nesprávným stravovacím návykům čím dál více lidí, bez

ohledu na to, zda jde o muže či ženy. U gravidních žen se může objevit již během těhotenství,

nebo jako důsledek porodu. Příčinou vzniku hemoroidů u těhotných žen je zejména to, že

v těle koluje více krve a tok krve v žilách je zpomalený díky tlakovému působení zvětšující se

dělohy na konečník a velké žíly v oblasti pánve. To vede k rozšíření drobných žil v okolí

konečníku. Hemoroidy mohou vzniknout i jako důsledek porodu, při kterém dochází

k aktivnímu tlačení a zvýšenému nitrobřišnímu tlaku a tlaku na oblast konečníku. Projevují se

kromě krvácení i svěděním, pálením a bolestivostí v oblasti konečníku. Podle závažnosti

rozsahu se hemoroidy dělí do 4 skupin. (4, 10)

1. stupeň – hemoroidy patrné jako vyčnívající uzly, které jsou dobře viditelné při

endoskopickém vyšetření.

2. stupeň – hemoroidální uzly vyhřezlé zevně přes anální kanál.

3. stupeň – hemoroidální uzly vyhřezlé při defekaci tak, že jejich repozice není

spontánně možná a je třeba je reponovat zpět do análního kanálu manuálně.

4. stupeň – vnitřní hemoroidy vyhřezlé trvale přes anální otvor bez možnosti repozice.

(10)

Prevencí je dostatek pohybu, strava bohatá na vlákninu a zvýšený příjem tekutin. Léčba

hemoroidů v těhotenství je stejná, jako běžná léčba, s ohledem na stadium těhotenství.

28

Bolest zad

Bolest zad je nejčastějším problémem, který doprovází nejen těhotné ženy. Souvisí s řadou

fyziologických a hormonálních změn v tomto období. Vlivem hormonů dochází ke změně

postavení i sklonu pánve, těžiště těla a do funkce jsou zapojeny svaly, které žena dříve

používala minimálně a jiné svaly naopak začíná šetřit. Vlivem narůstajícího břicha je na tělo

kladena větší námaha vzhledem ke stabilitě a pohybu, která může vést k bolestivosti v bederní

a křížové části. Pro bolest zad v těhotenství jsou vhodné lokální lékové formy analgetik

doplněné řadou nefarmakologických metod. (25)

Bolest zubů

Z důvodu hormonálních změn může v těhotenství docházet k častější bolesti zubů. Příčinou

této bolesti může být zubní kaz nebo zánět zubního nervu, zánět dásní, obnažené zubní krčky,

prořezávající se zuby. Podle zubních lékařů by se kazivost zubů během těhotenství zvýšit

neměla, pokud se těhotná stará o svůj chrup minimálně stejně jako před otěhotněním. (17, 22)

29

4 Léčba bolestí v těhotenství

Léčba bolesti během těhotenství a v období laktace bývá mnohdy nedostatečně řešena z obav

případné teratogenity či fetotoxicity používaných analgetik. Teratogen je odvozen od řeckého

slova teratos = monstrum. Rozumí se tím jakákoliv látka, jejíž užití v době těhotenství, nebo

i před otěhotněním způsobí poškození plodu a následně se projeví u narozeného dítěte.

Fetotoxicita vyjadřuje poškození plodu v těle matky jedovatou látkou. Nutno však

podotknout, že neléčená bolest u těhotných žen způsobuje strach, následné obavy o dítě,

a může přejít i ke stresu, který nepříznivě zasahuje do průběhu těhotenství. (6, 17)

V případě farmakoterapie v těhotenství je důležité zohlednit přínos léčby pro ženu a riziko

ohrožení plodu. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky patří vyvolání samovolného potratu,

poškození vyvíjejícího se plodu, zpomalení růstu plodu v děloze či vznik vrozených

vývojových vad. Typ a rozsah poškození plodu závisí na tom, v jaké fázi těhotenství žena

právě je, na chemické povaze léku a na podaném množství. Každé užívání léků by měla

těhotná žena konzultovat se svým lékařem.

4.1 Průchod léčiv placentou

Placenta je orgán, který má podstatný vliv na průběh těhotenství, je nejdůležitějším

společným orgánem matky a plodu. Vývoj placenty probíhá v prvním trimestru a od 12. týdne

těhotenství je již plně funkční. Jedná se o velmi složitý propletenec krevních cév, jehož funkcí

společně s pupečníkem je zajištění přísunu kyslíku a všech potřebných živin k plodu. Placenta

zajišťuje ochranu plodu před chemickými látkami, léky a infekcemi. Dále má i funkci

sekreční – produkuje řadu hormonů (choriogonadotropin, placentární laktogen, estrogeny,

progesteron). Během stárnutí placenty dochází k jejímu ztenčování a tím dochází ke zvýšené

rychlosti placentárního transportu pro různé látky. Prostup látek přes placentu je nejrychlejší

na začátku a na konci těhotenství. (18, 22, 23)

Samotná placenta váží okolo 500–700 g a obvykle se v děloze upíná na zadní nebo horní část

děložní dutiny. Skládá se ze dvou částí – plodové a mateřské, jednotlivé části rozděluje

sliznice, která se zároveň podílí na samotném vzniku těchto částí. (22)

30

Přestup látek přes placentární bariéru se přizpůsobuje základním principům přenosu látek přes

biologickou membránu. Látky přicházející do styku s placentární bariérou mohou vzhledem

k fyzikálně-chemickým vlastnostem pronikat pomocí difúze (látky s nižší molekulovou

hmotností), aktivním transportem nebo pinocytózou (látky s vyšší molekulovou hmotností).

Difúze představuje nejčastější typ transportu látek ve směru koncentračního spádu, při kterém

dochází k samovolnému rozptylování částic. Látky rozpustné v tucích prostupují přes

placentu nejsnadněji. Čím je vyšší lipofilita látek a nižší stupeň ionizace, tím snadněji látky

přestupují. Aktivní transport představuje způsob transportu jdoucí proti směru koncentračního

spádu, vyžaduje tedy dodání vysoké dávky energie. Aktivní transport potřebuje přítomnost

transportního systému, který lze blokovat chemicky příbuznými látkami. Pinocytóza je

proces, při kterém dochází k pohlcování malých kapének tekutiny buňkou. (18, 22, 23)

Jak již bylo řečeno, přestup látek přes placentu je ovlivněn zralostí a stářím placenty. Dále na

přestup působí fyzikálně-chemické (FCH) vlastnosti látky. Jednou z těchto vlastností je

lipofilita. Mezi lipofilní látky patří například celková anestetika, která snáze pronikají

placentární bariérou. Látky špatně rozpustné v tucích buď pronikají placentou hůře, nebo

vůbec. Další FCH vlastností je ionizace. Přes placentu lépe pronikají látky v neionizované

formě. Další charakteristickou vlastností je molekulová hmotnost. Většina léků má nízkou

molekulovou hmotnost, proto lehce pronikají přes placentu oproti látkám s vyšší molekulovou

hmotností. Poslední FCH vlastností je vazba na bílkoviny. Krev má schopnost vázat léčiva na

bílkoviny krevní plazmy, ať se jedná o krev mateřskou či krev fetální. Přestup látek je dále

ovlivněn biotransformací látek placentou. Biotransformace probíhá v organismu oxidací,

redukcí, hydrolýzou a konjugací. (18, 22, 23)

Léčivo prostupující přes placentu se do plodu dostává buď v nezměněné formě, nebo ve

formě metabolitu vzniklého v organismu matky. Může se dostat přímo do jater plodu, či obejít

jaterní tkáň cévní pletení. V případě, že větší část léčiva projde mimo játra, dostane se do

tkání plodu větší množství metabolizované látky. Lidský plod obsahuje stejnou enzymovou

výbavu (mikrozomální enzymy v mikrozomech) jako dospělý jedinec, ale jeho význam je

neporovnatelný s biotransformací v organismu matky. Kromě jater se na biotransformaci

mohou podílet i další orgány plodu, jako jsou ledviny, nadledviny, plíce, slezina a slinivka,

jejichž aktivita ale není tak vysoká, jako je tomu u jater. Schopnost biotransformovat má

31

i placenta, která obsahuje enzymovou výbavu schopnou biologické přeměny exogenních

a endogenních látek. (18, 22, 23)

4.2 Farmakologická léčba bolestí v těhotenství

Jakákoliv farmakoterapie v průběhu těhotenství představuje problém. S ohledem na plod

u většiny léčivých přípravků platí co nejvyšší obezřetnost při jejich podávání během gravidity.

Pro ženy ve fertilním věku je vhodné předepisovat přípravky, které byly klinicky testovány na

teratogenicitu a jejich účinnost, méně příhodné je předepisování přípravků nově uvedených na

trh, ty se předepisují až v případě, kdy nelze použít starší. Pro léčbu těhotných žen se dává

přednost monoterapii v co nejnižších účinných dávkách. Nedoporučuje se přerušení

dlouhodobé léčby chronického onemocnění, jelikož se tak může vyprovokovat zhoršení

nemoci se závažnými důsledky pro matku i plod. Další zásadou, kterou se lékaři řídí, je, že

zdraví matky je prioritou. Znamená to, že pokud je léčebný postup nezbytný, aby zamezil

poškození zdraví matky, má být použit i v případě, že představuje ohrožení pro plod.

(22, 23, 26)

4.2.1 Analgetika s nízkou potencí – neopioidní analgetika

Paracetamol (acetaminofen)

ATC klasifikace: N02BE01 Paracetamol

Paracetamol patří mezi anilinové deriváty. Jeho účinek je analgetický a antipyretický a lze ho

srovnat s účinkem kyseliny acetylsalicylové, ovšem bez antiflogistického a antiagregačního

působení. Analgetický a antipyretický účinek paracetamolu je dán inhibicí tvorby

prostaglandinů v CNS. Zvýšenou teplotu snižuje přímým účinkem na regulační centrum

v hypotalamu. Pro dospělé jsou analgeticky účinné jednotlivé dávky podávané perorálně

i rektálně 0,5–1 g. Maximální jednotlivá dávka u dospělých je 1 g, celková denní dávka je

4,0 g. Mezi jednotlivými dávkami je nutné dodržet odstup minimálně 4 hodiny. Část

paracetamolu se biotransformuje na vysoce reaktivní metabolit, ten je rychle inaktivován

32

vazbou na glutathion (glutathion patří k nejsilnějším antioxidantům). Při podání vysokých

dávek se vazebná kapacita glutathionu vyčerpá a může dojít k závažnému poškození jater až

k úmrtí. Toxicita paracetamolu je závislá na dávce – denní dávka by neměla překročit

150 mg/kg, jelikož je považována za spolehlivě hepatotoxickou. Při předávkování matky

hrozí selhání jater plodu. Antidotem v případě intoxikace paracetamolem je acetylcystein,

který ale prakticky neprochází placentární bariérou. (19, 22, 23)

Při nedostatečném účinku paracetamolu je možné užívat krátkodobě kombinaci s kofeinem

nebo s kodeinem. Tyto kombinace se osvědčily i u migrén.

Na bezpečnost paracetamolu v těhotenství se zaměřila řada studií, jednoznačnou souvislost

s vrozenými vadami nebo komplikacemi se však nikdy nepodařilo prokázat. Dle některých

analýz dokonce paracetamol výskyt některých vad snižoval. V rozsahu doporučovaného

dávkování je zcela bezpečný. Paracetamol patří do skupiny B dle třídění FDA. V těhotenství

lze lék s obsahem paracetamolu bezpečně užívat ve 2. a 3. trimestru. V 1. trimestru ho lze

s opatrností užívat, ovšem jen pokud je to nezbytně nutné. Relativně bezpečná dávka

v těhotenství je do 1500 mg/den. (19, 21, 22, 23)

Indikace:

Paracetamol je indikován k tlumení bolestí mírné až střední intenzity různé etiologie – bolest

hlavy, migrenózní záchvaty, bolest zubů, bolest svalů a kloubů především vertebrogenního

nebo revmatického původu, dále je indikován ke snížení horečky a tlumení bolestí

doprovázejících akutní infekční onemocnění.

Kontraindikace :

Nelze podávat při přecitlivělosti na paracetamol, těžké poruše funkce jater či jaterním

a ledvinném selhávání.

33

Nežádoucí účinky :

Vzácně hepatotoxicita, alergické kožní reakce, při dlouhodobém podávání vysokých dávek

riziko vzniku nefropatie až selhání funkce ledvin.

Lékové interakce:

Mezi závažné interakce patří požití alkoholu, zejména jeho chronické nadužívání může

zvyšovat hepatotoxicitu paracetamolu. V dávkách vyšších než 2 g denně zvyšuje účinek

warfarinu. Plazmatické hladiny paracetamolu a jeho účinek snižuje phenytoin. (25)

Metamizol (metamizolum)

Jedná se o pyrazolonové analgetikum s mírným spasmolytickým účinkem, které se využívá

při různých kolikovitých stavech. Má významné antipyretické účinky. Dále má i výraznou

analgetickou aktivitu, která je srovnatelná s opioidními analgetiky jako je tramadol, pethidin.

Podobně jako kyselina acetylsalicylová vykazuje antiagregační účinek. Samotný metamizol je

prakticky neúčinný, účinné jsou až jeho metabolity. Metamizol se v intestinálním traktu ještě

před vstřebáním neenzymaticky hydrolyzuje na aktivní metabolit 4-metylaminoantipyrin a ten

se potom v játrech metabolizuje na další aktivní metabolit 4-aminoantipyrin. (7, 9)

V současné době jsou v České republice na trhu přípravky s obsahem metamizolu Novalgin®,

Algifen® kapky (obsahující navíc spasmolytikum pitofenon), Algifen® tablety a Analgin®

injekce (se spasmolytiky pitofenon a fenpiverin).

Údaje o použití metamizolu v těhotenství jsou velmi rozporuplné. Kategorie dle FDA není

uvedena, jelikož v USA ale i Velké Británii nikdy nebyl registrován, protože jeho možným

nežádoucím účinkem je způsobení poruchy kostní dřeně. Informace v SPC se u jednotlivých

přípravků s obsahem metamizolu liší. K dispozici není žádný důkaz škodlivosti přípravku pro

lidský plod. Pro nedostatek informací je v SPC některých přípravků doporučeno vyhnout se

jejich užívání (SPC Novalginu® nedoporučuje podání v prvním trimestru, SPC Algifenu®

a Analginu® uvádí, že jsou v těhotenství kontraindikovány). Ve třetím trimestru je podání

34

přípravků s obsahem metamizolu kontraindikováno z důvodu inhibice tvorby prostaglandinů.

(8, 10, 11, 19)

Indikace:

Analgetické účinky při bolestech různého původu, bolesti hlavy, při migréně, nádorové

bolesti, postoperační bolesti, spastické bolesti hladkého svalstva mírné až střední intenzity.

Kontraindikace :

Při přecitlivělosti na látku, na acetylsalicylovou kyselinu a NSA projevující se jako astma,

kopřivka nebo jiné alergické reakce. Také při útlumu kostní dřeně, aktivní vředové chorobě

žaludku nebo dvanáctníku, závažném poškození jater a ledvin, paralytickém ileu.

Nežádoucí účinky :

Jako časté nežádoucí účinky jsou uváděny sucho v ústech, zácpa, méně často kopřivka

a velmi vzácně útlum kostní dřeně, leukopenie až agranulocytóza, hemolytická anémie,

tachykardie, zhoršené vidění.

Lékové interakce:

Při současném podání chlorpromazinu a metamizolu může docházet k závažné hypotermii.

Metamizol může zvyšovat plazmatickou hladinu cyklosporinu se současným vzestupem jeho

toxicity (renální dysfunkcí, cholestázou, parestéziemi). Současné podávání lithia a NSA může

zvýšit sérovou hladinu lithia a jeho toxicitu. Nevhodné je současné podávání přípravků

negativně ovlivňujících hemopoézu, nepřímých antikoagulancií a sulfonamidů. Současné

podání metamizolu a perorálních antikoagulancií může způsobit rychlé a přechodné zvýšení

jejich účinku. (27)

Namísto metamizolu je vždy vhodnější zvolit v těhotenství bezpečnější použití paracetamolu.

35

Kyselina acetylsalicylová (acidum acetylsalicylicum, ASA)

ATC klasifikace: N02BA01 Kyselina acetylsalicylová

ASA patří mezi deriváty kyseliny salicylové. Kyselina salicylová (kyselina

2-hydroxybenzoová) a její deriváty mají analgetické, antipyretické a antiflogistické účinky.

Kyselina salicylová je ve formě glykosidu salicinu obsažena ve vrbové kůře (Salicis cortex),

odtud je odvozen triviální název kyseliny, z latinského názvu vrby (Salix). Antipyretické

účinky vrbové kůry byly využívány v dávných dobách v lidovém léčitelství. (8, 10)

ASA je bílý krystalický prášek, těžce rozpustný ve vodě, snadno rozpustný v lihu 96%, dobře

rozpustný v etheru. (2)

Mechanismus účinku spočívá v inaktivaci COX. ASA obsahuje labilní acetátovou skupinu,

která se po uvolnění může pevně vázat na molekulu COX a tím ji inaktivovat.

Jako analgetikum je ASA obsolentní, jelikož se při perorální užívání špatně snáší. Vzhledem

k tomu, že mnohem silněji inhibuje COX-1 než COX-2, dochází častěji k nežádoucím

účinkům, jako je petechie a dráždění žaludeční sliznice. Analgetický účinek má ASA při

jednotlivé dávce 0,5–1,0 g 2–4krát denně. Antiflogistický účinek má v denních dávkách do

3,0 g. Antiagregační účinek při denní dávce více než 3,0 g. Význam ASA jako analgetika,

antipyretika a antirevmatika poklesl po zavedení modernějších NSA (např. ibuprofenu,

diklofenaku a dalších). (21)

ASA je kombinována v přípravcích s kofeinem, kyselinou askorbovou, pseudoefedrinem. Pro

těhotné ženy je možné tyto přípravky doporučit jen na základě předchozí konzultace

s lékařem.

ASA patří do kategorie C, D (D – třetí trimestr) dle třídění FDA. Během těhotenství je

kontraindikována ve 3. trimestru, a to z důvodu rizika předčasného uzavření ductus arteriosus

(spojky mezi aortou a plicní tepnou), rizika neonatálního krvácení a oddálení děložní činnosti

(v minulosti se ASA užívala jako tokolytikum). Relativně bezpečná dávka pro těhotné je

400 mg maximálně 3 x denně, po dobu nejvýše 7 dní. (8, 10, 11, 19)

36

Indikace:

ASA je určena k tlumení bolestí mírné až střední intenzity různé etiologie (např. bolesti hlavy

včetně akutního migrenózního záchvatu, neuralgie, dysmenorea, bolest zubů, svalů či kloubů

převážně vertebrogenního nebo revmatického původu), snížení horečky a tlumení bolestí

doprovázejících infekční onemocnění. Dále je indikována jako antiagregans do 100 mg

1x denně.

Kontraindikace :

Nelze užít při přecitlivělosti na salicyláty nebo NSA. Je kontraindikováno současné požívání

alkoholu, poruchy hemokoagulace, peptický vřed, podání dětem a dospívajícím mladších

16 let při horečnatém onemocnění (riziko Reyova syndromu). Kontraindikace ve 3. trimestru

těhotenství. S opatrností je třeba u stavů se zvýšeným rizikem krvácení, bronchiálního

astmatu, chronické obstrukční plicní nemoci, dny, těžké poruše ledvin nebo jater, v laktaci.

Nežádoucí účinky :

GIT potíže jako je nauzea, bolesti břicha, pyróza, po dlouhodobém podávání GIT ulcerace

a riziko krvácení do gastrointestinálního ústrojí. Dlouhodobé podávání může způsobit

i anémii, vzácně hrozí bronchokonstrikce, alergické kožní reakce, Reyův syndrom

u dospívajících.

Lékové interakce:

Alkohol zvyšuje riziko gastrointestinálních ulcerací a prodlužuje čas srážení krve.

Antikoagulancia a heparin zvyšují riziko krvácení. ASA zvyšuje plazmatické hladiny a výskyt

nežádoucích účinků valproatu, methotrexatu, pemetrexedu a acetazolamidu. Zvyšuje GIT

toxicitu kortikosteroidů a NSA. Zvyšuje účinek antidiabetik a plazmatické hladiny

zafirlukastu. Snižuje plazmatické hladiny a účinek diklofenaku. V dávkách vyšších než

325 mg/den snižuje účinek inhibitoru angiotensin konvertujícího enzymu, v dávkách vyšších

než 650 mg/den snižuje účinek diuretik. (10, 19, 27)

37

Rychlost nástupu účinku závisí na použité lékové formě, nejrychleji působí šumivé lékové

formy, pomaleji žvýkací tablety, klasické tablety a nejpomaleji mikrokapsle. V injekční

formě se podává spolu s lysinacetylsalicylátem. (11)

Pro snížení dráždění žaludeční sliznice je doporučováno užívat ASA s jídlem nebo po jídle,

zapít plnou sklenicí vody nebo lépe nechat rozpustit ve sklenici vody. (19)

Další NSA

Ibuprofen (ibuprofenum)

ATC klasifikace: M01AE01 Ibuprofen

Ibuprofen je derivát kyseliny propionové. Jedná se o neselektivní NSA s nízkou

gastrotoxicitou. Má dobrý analgetický, antipyretický a nižší antiflogistický účinek. Jde o bílý

krystalický prášek nebo bezbarvé krystaly. Je prakticky nerozpustný ve vodě, snadno

rozpustný v acetonu, etheru, methanolu a dichlormethanu. Rozpouští se ve zředěných

roztocích alkalických hydroxidů a uhličitanů. Účinek je dán ovlivněním jak COX-1, tak

COX-2. (8, 2)

Dávky léčiva se liší podle indikace. Nejvyšší jsou v léčbě revmatoidní artridity (300–800 mg

3–4 x denně), nižší dávky k léčbě bolesti (200–400 mg 3–4 x denně). U ibuprofenu bylo dříve

podezření na souvislost se zvýšeným rizikem gastroschízy (vrozená vada, tzv. porucha

uzávěru břišní stěny) a některých malformací, tato podezření ale nebyla potvrzena. (21)

Na trhu existují přípravky obsahující ibuprofen lysinát, rychleji působící derivát ibuprofenu,

který je vhodný zejména pro akutní bolesti, či přípravky s pseudoefedrinem. Podání těchto

kombinací ve druhé třetině těhotenství a v období kojení je možné pouze na základě

předchozí konzultace s lékařem.

Ibuprofen je řazen dle FDA do skupiny B a D (D – třetí trimestr). Podávání ibuprofenu ve

třetím trimestru je spojeno s rizikem předčasného uzávěru ductus arteriosus a vzniku

perzistující hypertenze. Této vlastnosti se využívá u nedonošených novorozenců s ductus

38

arteriosus patens narozených před 34. týdnem těhotenství. Těm se ibuprofen podává

intravenózně. Dále může ibuprofen bránit zachycení blastocysty v děloze. Proto by se ženy,

které se chystají otěhotnět, měly vyhnout jeho užívání (jedná se o vratný efekt, který trvá po

dobu podávání ibuprofenu). Stejně jako ASA vede podávání ibuprofenu v posledním

trimestru k potlačení děložní činnosti. (8, 19, 20, 22)

Indikace:

Mírná až středně silná bolest. Léčba revmatických onemocnění, artróza, jiná onemocnění

zánětlivého původu provázená bolestí či teplotou, dysmenorea, postoperativní analgesie.

Kontraindikace :

Při přecitlivělosti na NSA a ASA. Jódové preparáty je nutno považovat za relativní

kontraindikaci.

Nežádoucí účinky :

GIT toxicita (zejména u starších lidí), popsány byly i poruchy vidění, fotofobie. Nutné je

pravidelně sledovat funkce ledvin, jater i srdce (zejména při dlouhodobé terapii tímto

léčivem).

Lékové interakce:

Možnost snížení účinku antihypertenziv ze skupiny betablokátorů a kličkových diuretik.

Nebezpečnou interakcí je současné užívání warfarinu, u něhož může být zvýšeno riziko GIT

krvácení. (27)

Diklofenak (diclofenacum)

ATC klasifikace: M01AB05, M02AA15 Diklofenak

Jedná se o derivát kyseliny octové, patří mezi NSA a má tedy analgetické, antipyretické

a antiflogistické účinky. Mechanismus účinku spočívá v ovlivňování COX-1 i COX-2. Stejně

39

jako ibuprofen patří mezi COX-neselektivní NSA. Diklofenak je řazen do 30. týdne do

kategorie C a do kategorie D od 30. týdne. Není teratogenní v běžně podávaných dávkách, ale

při podávání vysokých dávek se teratogenní riziko zvyšuje z důvodu jeho kumulace ve

tkáních plodu. Nežádoucím účinkem u novorozence pak může být perzistující pulmonální

hypertenze. Při podávání ve 3. trimestru hrozí riziko předčasného uzávěru ductus arteriosus,

opoždění porodu a zvýšená krvácivost v jeho průběhu, proto je užívání diklofenaku

kontraindikováno na konci 3. trimestru. Relativně bezpečná dávka v těhotenství je do

50 mg/den. Vzhledem k nedostatku zkušeností s diklofenakem je vhodnější v těhotenství volit

z řad NSA ibuprofen. (20, 22, 23)

Indikace:

Akutní a chronická artritida, bolestivé stavy vyvolané degenerativním onemocněním kloubů

a páteře, revmatismus měkkých tkání, bolestivé otoky nebo záněty po úrazech, postoperativní

analgesie.

Kontraindikace :

Při přecitlivělosti na NSA a ASA. Při poruchách krevní srážlivosti, zhoršené funkci jater nebo

ledvin. Kontraindikace ve třetím trimestru těhotenství.

Nežádoucí účinky :

Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou GIT potíže (nauzea, zvracení, průjem). Mohou

se objevit peptické vředy, perforace, nebo gastrointestinální krvácení, které někdy bývá

fatální, zejména u starších osob. Edémy, retence vody, hypertenze patří mezi další nežádoucí

účinky.

Lékové interakce:

Současné podávání s jinými NSA a salicyláty může mít za následek zesílení nežádoucích

účinků, zejména krvácení z GIT. Interakce s warfarinem, kdy může dojít k vyššímu riziku

žaludečních erozí a krvácení. (27)

40

NSA s účinkem podobným jako ibuprofen:

Indometacin (indomethacinum)

ATC klasifikace: M02AA23 Indometacin

Řazen dle FDA do skupiny B, D. Klasifikace D dle FDA platí pro podání delší než 48 hodin

nebo po 34. týdnu těhotenství. Výhodou indometacinu je rektální čípková forma, která je

vhodná u atak migrény s nauzeou a zvracením. Stejně jako ostatní NSA ovlivňuje renální

funkce a snižuje močový výdej plodu. (20, 22, 23)

Naproxen (naproxenum)

ATC klasifikace: M01AE02 Naproxen

V časnějších stádiích těhotenství přestupuje v menším množství transplacentárně. Dle

klasifikace FDA patří do kategorie B, D (D – třetí trimestr). V případě indikace léčby NSA je

dána přednost ibuprofenu, z důvodu nedostatku zkušeností s naproxenem. (20, 22)

Pro ostatní NSA, jako meloxicam, nimesulid a další platí podobné údaje jako pro ibuprofen.

Platí však, že se doporučuje dávat přednost starším preparátům. S coxiby (COX-2 inhibitory)

není v těhotenství dostatek zkušeností, proto se upouští od jejich užívání, dle FDA jsou řazeny

do kategorie C. (20, 22, 23)

NSA jsou dostupná v různých lékových formách, jejich výhodou je lokální léková forma

určená k aplikaci na neporaněnou pokožku. NSA pronikají přes kůži a v podkožních tkáních

dosahují účinných koncentrací. Indikace je především na mimokloubní revmatismus,

počínající osteoartrózu, poranění a posttraumatické stavy.

41

Tabulka 3 Analgetika s nízkou potencí v těhotenství

FDA 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr paracetamol B s opatrností lze

krátkodobě podávat lze podávat lze podávat

metamizol Není s opatrností lze krátkodobě podávat

lze podávat kontraindikováno v tomto období

kyselina acetylsalicylová

C, D s opatrností lze krátkodobě podávat

s opatrností lze krátkodobě podávat

nedoporučuje se užívání v tomto období

ibuprofen B, D s opatrností lze krátkodobě podávat

s opatrností lze krátkodobě podávat

nedoporučuje se užívání v tomto období

diklofenak C, D podání je relativně bezpečné

s opatrností lze krátkodobě podávat

kontraindikováno na konci 3. trimestru

indometacin B, D podání jen v nezbytně nutných případech

podání jen v nezbytně nutných případech

kontraindikováno

naproxen B, D podání jen v nezbytně nutných případech

podání jen v nezbytně nutných případech

kontraindikováno

4.2.2 Analgetika s vysokou potencí – opioidní analgetika

Léčba bolesti pomocí opioidů je v těhotenství pod lékařským dohledem možná, musí se ale

počítat s tím, že všechna opioidní analgetika přecházejí placentou, a pokud jsou v těhotenství

užívána nadměrně nebo pravidelně, mohou způsobit u plodu rozvoj závislosti a u novorozence

pak abstinenční syndrom. V případě delšího užívání by se léčba neměla náhle ukončovat.

Řada opioidů je podávána k úlevě od bolesti během porodu, kdy není nutné se obávat

významných nežádoucích účinků na plod. Pokud došlo k použití vyšších dávek těsně před

koncem porodu, je třeba počítat s možností dechového útlumu novorozence, na němž se může

podílet i hypoperfuze placenty (neboli snížené prokrvení placenty). U novorozenců, jejichž

matky jsou závislé na opiátech, bývají pozorovány abstinenční příznaky, což vyžaduje léčbu

opiovou tinkturou, diazepamem či jinými opiáty. (20, 22, 23)

42

Indikace:

Opioidy jsou obecně indikovány na akutní středně silné a silné bolesti a chronické bolesti při

zhoubných nádorech, akutním edému plic, kašli a průjmu. Používají se k tlumení bolestivých

porodních kontrakcí. Využití je i v anesteziii jako neuroleptanalgézie.

Kontraindikace :

Mezi kontraindikace opioidů patří přecitlivělost na látku, terapie inhibitory

monoaminooxidázy (MAO), nitrolební hypertenze, snížená funkce ledvin a štítné žlázy.

Nežádoucí účinky :

Ihned po podání může nastat nauzea, zvracení, ospalost nebo zmatenost. Častěji se objevuje

jako nežádoucí účinek zácpa. Méně pak sucho v ústech, pocení, svědění, halucinace,

myoklonus (svalový záškub) a zřídka útlum dýchání a psychická závislost.

Lékové interakce:

Lékové interakce opioidů s jinými farmaky se projevují zejména jako účinky sedativní,

dechově depresorické, hypotenzní a analgetické. Jsou potencovány farmaky z řad

benzodiazepinů (např. diazepam, flunitrazepam, midazolam), neuroleptik (droperidol,

promethazin) a blokátorů MAO.

V případě použití opioidních analgetik během těhotenství je doporučováno podat morfin

anebo fentanyl.

Morfin (morphin)

ATC klasifikace: N02AA01

Zařazení dle FDA je do kategorie C, D, kdy D platí při dlouhodobém podávání nebo

vysokých dávkách na konci těhotenství. Teratogenní vliv morfinu se nepředpokládá, ale u lidí

nejsou k dispozici adekvátní data pro posouzení potencionálního teratogenního rizika. Morfin

43

proniká placentární bariérou. Jako analgetikum v průběhu porodu není běžně používán

z důvodu vyššího rozvoje respirační deprese u novorozenců. (8, 20, 22)

Fentanyl (fentanylum)

ATC klasifikace: N02AB03

Dle klasifikace FDA patří do skupiny C, D, kdy D platí při delší léčbě nebo při podávání

těsně před porodem ve vysokých dávkách. U fentanylu byl prokázán přestup placentou

v časných stádiích těhotenství. Pro fentanyl neexistují žádná hlášení teratogenity, ale zároveň

jeho dlouhodobější používání během těhotenství není téměř dokumentováno. Pokud je

podáván k mírnění porodních bolestí, je riziko novorozenecké respirační deprese dle studií

nízké. Podává se ve formě náplastí a epidurálně, často v rámci epidurální anestezie při porodu.

Pokud je indikováno použití silného opioidu, je možno použít i obdobné látky fentanylu

(alfentanil, sufentanil, remifentanil). V průběhu celého těhotenství je ale nutné mít na vědomí

riziko respirační deprese při používání během porodu, krátce před narozením dítěte, které

platí pro všechny opioidní analgetika. (8, 20)

Kodein (codeinum)

ATC klasifikace: R05DA04

Kodein je derivát morfinu se slabšími analgetickými a sedativními účinky. Používá se

samostatně k léčbě bolesti, kašle či průjmu, nebo v kombinaci s paracetamolem k léčbě

bolesti a symptomatických viróz. Jedná se o bílý krystalický prášek nebo bezbarvé krystaly.

Je dobře rozpustný ve vroucí vodě, snadno rozpustný v lihu 96%, dobře rozpustný v etheru.

(8, 20, 2)

Z důvodu lékové polypragmazie je nutno vzít v úvahu, že se kodein přibližně z 10 %

metabolizuje na morfin. Stejně jako u ostatních opioidů, hrozí při podávání kodeinu těsně

před porodem riziko respirační deprese novorozence a při dlouhodobém pravidelném

podávání hrozí riziko symptomů z vysazení. (20, 22)

44

Dle FDA je kodein řazen do kategorie C, D. Teratogenní vliv kodeinu se nepodařilo

jednoznačně prokázat, proto se toto riziko považuje za nízké. Kategorie D dle FDA platí při

delší léčbě nebo při užití vyšších dávek. (27)

Tramadol (tramadoli hydrochloridum)

ATC klasifikace: N02AX02

Dle klasifikace FDA je tramadol řazen do kategorie C. O jeho bezpečnosti v těhotenství není

dostatek údajů, i když teratogenní efekt se u něj nepředpokládá. Pro použití v prvním

trimestru se ale jeho podávání nedoporučuje. Studie na zvířatech prokázaly, že velmi vysoké

dávky tramadolu (toxické pro matku) ovlivňují vývoj orgánů, osifikace a zvyšují

novorozeneckou mortalitu. (8, 20, 22)

Pro nedostatek údajů by neměl být v těhotenství podáván, při nezbytné indikaci je však

možno tramadol použít.

Pethidin (pethidini hydrochloridum)

ATC klasifikace: N02AB02

Pethidin je vysoce účinné spasmoanalgetikum. Dle klasifikace FDA patří do kategorie B, D,

kdy kategorie D platí při delší léčbě nebo při podávání těsně před porodem ve vysokých

dávkách. Častým vedlejším nežádoucím účinkem pethidinu je nauzea a vomitus. Jan Vachek

v knize Farmakoterapie v těhotenství a při kojení uvádí, že pethidin nemá teratogenní vliv

a lze ho bezpečně podávat v průběhu celého těhotenství. Naopak článek vydaný Státním

ústavem pro kontrolu léčiv z listopadu 2013 uvádí, že biologický poločas je u plodu

významně prodloužen z důvodu nezralosti biotransformačních jaterních enzymů plodu a proto

není pethidin vhodným analgetikem v průběhu těhotenství. V průběhu porodu je však možno

jej použít. (8, 20, 22, 27)

45

Tabulka 4 Analgetika s vyso