ACTUALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA TORÁCICA Y … · Antes de comenzar el Curso, ... para extender apuntes, etc. ... Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca:

ACTUALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA TORÁCICA Y CARDIACA.

IMAGEN CARDIOVASCULAR AVANZADA

Título original: Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada

Autores: Silvia Muñoz Viejo y Mª Dolores Molina Cárdenas

Especialidad: T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico

Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37

Oficina 1

29007 Málaga

Teléfono/fax 952 61 54 61

www.fesitessandalucía.es

Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas

Edición Febrero 2012

Contenido

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5 1.1 Sistema de Cursos a distancia 7 1.2 Orientaciones para el estudio 8 1.3 Estructura del Curso 9 UNIDAD DIDÁCTICA II ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX 13 2.1 Introducción 15 2.2 INDICACIONES 16 2.3 ANATOMÍA 17 2.4 Fisiología de respiración 23 2.5 Estructuras del mediastino 25 UNIDAD DIDÁCTICA III ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CARDIACA 27 3.1 Introducción 29 3.2 Anatomía 29 3.3 Función cardiaca 36 UNIDAD DIDÁTICA IV TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA TORÁCICO 39 4.1 Introducción 41 4.2 Radiología convencional 41 4.3 Tomografía Axial Computarizada (TC) 52 4.4 Resonancia Magnética (RM) 55 4.5 Ecografía 57

UNIDAD DIDÁCTICA V RADIOLOGÍA DEL TRAUMA TORÁCICO Y RADIOLOGÍA TORÁCICA EN LA UCI 61 5.1 Introducción 63 5.2 Métodos radiológicos 64 5.3 Lesiones 66 5.4 Complicaciones de los temas de soporte en UCI 71 5.5 Patologías torácicas más comunes en UCI 73 UNIDAD DIDÁCTICA VI TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA CARDIACO 77 6.1 Introducción 79 6.2 Cardiopatía isquémica 79 6.3 Miocardiopatías 82 6.4 Masas y tumores cardíacos 84 6.5 Valvulopatías 88 6.6 Enfermedad pericárdica 92 6.7 Enfermedades cardiacas congénitas 99 BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 115 CUESTIONARIO 117 Cuestionario 119

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada

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Presentación, normas y procedimientos de trabajo.

Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 Sistema de Cursos a distancia

1.1.1 Régimen de enseñanza

La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico

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1.1.3 Orientación de los tutores

Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2 Orientaciones para el estudio

Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

• Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

• Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

• Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

• Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.

a) Fase receptiva.

• Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

• Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.


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• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

• Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

• Completar el esquema con el texto.

• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

• Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

• Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

• Anotar los puntos que no se comprenden.

• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

• Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.

1.3 Estructura del Curso

1.3.1 CONTENIDOS DEL CURSO

• Guía del alumno.

• Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

• FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

• ENCUESTA de satisfacción del Curso.


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1.3.2 LOS CURSOS

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas.

1.3.3 LAS UNIDADES TEMÁTICAS

Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto:

• Texto propiamente dicho, dividido en temas.

• Cuestionario tipo test.

• Bibliografía utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

• Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.

1.3.4 SISTEMA DE EVALUACIÓN

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.


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1.3.5 FECHAS

El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST

La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

• Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

• Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

• Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

• Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 ENVÍO

Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDAD DIDÁCTICA II ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX


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2.1 Introducción

El conocimiento de la anatomía torácica es primordial para conseguir una realización adecuada de la técnica radiológica, al igual que una interpretación óptima de la imagen en el estudio de las enfermedades o de las patologías que puedan afectar al tórax.

La radiografía de tórax es el estudio que se hace con más frecuencia tanto en urgencias como en el servicio de radiología general. La realización de esta prueba está dirigida hacia el diagnóstico de enfermedades de alta prevalencia en la sociedad actual, como son las afecciones pulmonares y cardiovasculares, así como otros procesos que pueden suponer un riesgo vital para el enfermo.

La exploración de tórax es una prueba complementaria y debe ser valorada en relación con la historia clínica del paciente, ya que son imprescindibles todos los datos que ésta nos aporte, para poder interpretarse adecuadamente los hallazgos radiológicos detectados.

Aunque la radiografía simple de tórax continúa siendo el método utilizado con más frecuencia en el estudio de las enfermedades que pueden afectar al tórax, el desarrollo de la tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), han introducido a la práctica diaria más aplicaciones para la utilización de las mismas.

La TC se considera como la técnica de elección después de la radiografía de tórax convencional en el diagnóstico, evaluación y seguimiento de numerosas patologías torácicas. La TC se considera el método de elección para estudiar el mediastino, la pleura y la pared torácica y también se utiliza para el diagnóstico de tumores malignos, en el estudio de nódulos pulmonares y cuando se sospecha de masa intratorácica con radiografía convencional de tórax. Gracias a la aparición de la TC helicoidal, se pueden estudiar extensas áreas del cuerpo en pocos segundos y obtener imágenes de alta calidad en distintos planos al axial. En la última década, se ha introducido la TC de alta resolución pulmonar que ofrece ventajas en el estudio del parénquima pulmonar ya que realiza cortes muy finos, de 1 ó 1,5 mm de grosor, empleando algoritmo de reconstrucción especial. Esta técnica es de elección en el estudio de las lesiones pulmonares difusas y bronquiectasias (Fig.1).

Fig.1. TC de alta resolución. Bronquiectasias en ambos lóbulos superiores.

En cuanto a la RM también se utiliza en el estudio del tórax, ya que es una técnica muy útil y

además tiene la ventaja de que no emite radiaciones ionizantes. Debido a su capacidad multiplanar (Fig.2) y mejor contraste entre tejidos blandos, es más útil que la TC, en el diagnóstico de algunas regiones (helios, vértices pulmonares, etc.) y en el estudio de extensión de procesos intratorácicos. Además tiene la ventaja de que no se necesita la administración de contraste para el estudio de los vasos.


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Por último también podemos hablar de otra técnica para el estudio del tórax como es la ecografía, cuya principal indicación es la detección de mínimos derrames pleurales cuando existe duda en la radiografía simple. Otra indicación de la ecografía es que sirve de guía para la aspiración y evacuación del derrame en ocasiones en las que la aspiración a ciegas es difícil. La ecografía también se puede utilizar para detectar consolidaciones neumóticas y masas que se encuentran en el derrame, así como para servir de guía en la realización de la biopsia pleural.

Fig.2. Imagen de RM. La capacidad multiplanar de la RM permite estudiar la región de interés en cualquier plano del espacio.

2.2 INDICACIONES

Las principales indicaciones de la radiología torácica son:

- Neumotórax (enfisema subcutáneo).

- Traumatismo o politraumatismo torácico (fracturas costales, contusión pulmonar, hemoneumotórax, rotura aórtica, derrame pericárdico, etc.).

- Hemoptisis.

- Sospecha de enfermedad parenquimatosa pulmonar (infarto pulmonar, neumonía, atelectasia, etc.).

- Disnea aguda.

- Insuficiencia cardiaca aguda.

- Sospecha de mediastinitos aguda.

- Sospecha de derrame pericárdico o aneurisma disecante de aorta.

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma bronquial reagudizada.

- Dolor torácico en punta de costado para descartar neumotórax, neumonía, derrame pleural o tromboembolia pulmonar.


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2.3 ANATOMÍA

El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma. Tiene forma de cono truncado o pirámide cuadrangular, su pared se encuentra constituida por las costillas y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral dorsal. La función de esta “caja” es la de proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos.

La caja torácica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiración. Además, el último par de costillas es denominado flotante, ya que solo esta unido a las vértebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su ensanchamiento en el embarazo.

El tórax contiene a los pulmones, el corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplénicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.

La cavidad torácica se extiende desde la abertura torácica superior hasta el diafragma y contiene las vísceras torácicas (Fig.3.), que son los pulmones y las estructuras mediastínicas. El mediastino contiene todos los órganos torácicos, excepto los pulmones y se extienden desde la abertura superior del tórax hasta debajo del diafragma y está limitado en la parte anterior por el esternón y en la posterior por la columna vertebral. Las estructuras mediastínicas más importantes desde el punto de vista radiológico son los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el timo y el corazón.

Fig.3. Cara anterior de los pulmones.


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El aparato respiratorio (Fig.4.) está formado por:

- Fosas y senos nasales

- Faringe.

- Laringe.

- Tráquea.

- Bronquios.

- Pulmones.

Fig.4. Aparato respiratorio.

2.3.1 Fosas y senos nasales

Las fosas nasales constituyen la entrada fisiológica del aire respirado. Poseen dos orificios que las delimitan: de entrada llamados agujeros piriformes y se comunican con la primera porción de la cavidad nasal que es el vestíbulo nasal, y otro de salida que son las coanas que se comunican anteriormente con la porción respiratoria de la cavidad nasal, y posteriormente con la faringe en su porción más craneal como es la nasofaringe.

Los senos nasales son arqueados, pares, localizados en los huesos craneofaciales y los podemos dividir según el hueso que lo forma en: senos frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares que son los más grandes y también se denominan senos paranasales o antro de Highmore. Cada uno de ellos se comunica con la cavidad nasal homolateral, siendo las aberturas hacia ésta no muy amplias. La mucosa nasal se continúa con la mucosa que recubre interiormente estas cavidades. Las fosas nasales se comunican con los senos paranasales, que son unas cavidades que se encuentran en el interior de algunos huesos de la cara y de la base del cráneo.


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Las partes en que se divide la cavidad nasal son:

- Fosas nasales exteriores o nariz. Es una formación prominente, cubierta de piel, y recubierta por una mucosa epitelial. Las fosas se presentan a continuación de las anteriores y ambas poseen dos cavidades separadas por una pared, que es el tabique nasal. El epitelio mucoso inicial es un epitelio plano estratificado y luego se hace cilíndrico pseudoestratratificado. Posee unas células caliciformes secretoras de moco. Tiene las siguientes estructuras: glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos.

- Fosas nasales interiores. Se encuentra a continuación de las anteriores y presentan dos cavidades separadas por una pared denominada tabique nasal.

- La mucosa nasal. Se divide: en la mucosa olfativa (pituitaria amarilla) que está formada por los receptores sensitivos que dan lugar al sentido del olfato, y la mucosa respiratoria (pituitaria roja) que forma el resto de la mucosa nasal.

2.3.2 Faringe

La faringe forma parte tanto de las vías respiratorias como digestivas. Se encuentra localizada por encima de la laringe y del esófago. Se comunica por delante y por abajo con las fosas nasales y con la cavidad bucal, y solo por abajo con el esófago y la laringe. También se comunica con el oído medio a través de la trompa de Eustaquio. Está formada por dos porciones:

- Superior: llamada nasofaringe y se comunica con las fosas nasales. Tiene unas estructuras defensivas denominadas adenoides.

- Inferior: llamada orofaringe ya que se comunica con la boca. Está formada por estructuras linfáticas denominadas amígdalas palatinas.

Entre las funciones de la faringe podemos destacar:

- Deglución: su función es digestiva y propulsa el alimento hacia el esófago al mismo tiempo que se cierra la glotis.

- Defensiva: ya que posee estructuras linfáticas subyacentes.

- Respiratoria: como vía de paso del aire entre las fosas nasales y la laringe.

2.3.3 Laringe

La laringe está localizada entre la faringe y la tráquea. Es una estructura tubular músculo-membranosa de unos 5 cm de longitud. Su pared se encuentra formada por una serie de cartílagos en la que se insertan pequeños músculos localizados en la propia pared de la laringe. La luz de la laringe se estrecha debido a la existencia de pliegues que pueden ser superiores (cuerdas vocales falsas ya que no emiten sonidos con el paso del aire) e inferiores (cuerdas vocales verdaderas ya que emiten sonidos con el paso del aire).

La laringe se divide en:

- Extremo superior. En él se encuentra la epiglotis o glotis en forma de cartílago fibroso de forma triangular. Se cierra durante la deglución y se abre en la inspiración y espiración.

- Extremo inferior. Se encuentra relacionado con el primer cartílago traqueal.


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- Hueso hioides y cartílagos laríngeos.

- Mucosa laríngea.

Los componentes titulares de la laringe son:

- Mucosa laríngea. Es una estructura interior que tiene un epitelio cilíndrico con células y cilios caliciformes.

- Cartílagos y hueso. Son estructuras exteriores.

- Tejido conjuntivo. Refuerza todas las estructuras de la cavidad.

- Tejido muscular liso. Puede ser: extrínseco (actúa sobre los cartílagos) e intrínseco (actúa sobre los cartílagos y la mucosa laríngea).

En cuanto a sus funciones podemos destacar:

- Fonación: capacidad de emitir sonidos y depende de la vibración de las cuerdas vocales.

- Respiración: como vía de paso.

- Inmunitaria: cuando llega otro elemento que no sea aire se produce un reflejo. 2.3.4 Tráquea

La tráquea es un tubo muscular fibroso con 16-20 anillos cartilaginosos en forma de C y es el conducto que continua a la laringe, situándose por debajo de la misma. (Fig.5). Dentro del tórax está ligeramente desviada hacia la derecha de la línea media del cuerpo, como consecuencia del arco descrito por la aorta. La tráquea sigue la curva de la columna vertebral y va desde su unión con la laringe hasta el nivel del espacio entre las vértebras dorsales cuarta y quinta. Mide unos 2 cm de diámetro y 12 cm de longitud y posee una forma aplanada por detrás.

Fig.5. Cara anterior del sistema respiratorio.


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Tiene las siguientes zonas:

- Porción extratorácica.

- Porción intratorácica.

- Borde superior: relacionado con el cartílago cricoides de la laringe.

- Borde inferior: relacionado con el bronquio principal.

La tráquea está formada por:

- Cartílagos traqueales: se sitúan en la parte exterior y poseen forma de U.

- Tejido conjuntivo y musculatura lisa: los haces musculares se encuentran en la parte posterior cerrando la cavidad en U.

- Mucosa traqueal: tiene un epitelio pseudoestratificado.

- Tejido linfático: a través de su recorrido se puede ver de dos formas, una constituyendo nódulos linfáticos y otra de forma aislada.

En cuanto a sus funciones podemos destacar dos:

- Respiratoria (sirve de vía de paso).

- Inmunitaria.

La tráquea se bifurca a nivel de su extremo inferior en dos tubos menores que son los bronquios primarios, uno de los cuales entra en el pulmón derecho y otro en el izquierdo.

2.3.5 Bronquios

Los bronquios primarios se inclinan en dirección oblicua hacia abajo hasta penetrar en los pulmones, donde se ramifican y constituyen las ramas bronquiales derecha e izquierda (Fig.6). El bronquio derecho es más ancho, más corto y vertical que el izquierdo. El bronquio primario después de entrar en el hilio, se divide en una rama principal para cada lóbulo del pulmón. El bronquio derecho está formado por tres ramas tronco, mientras que el izquierdo tiene dos. El bronquio tronco finaliza en diminutos tubos llamados bronquiolos terminales que se comunican con un conducto alveolar. Cada conducto termina en uno o varios sacos alveolares que tienen paredes tapizadas por múltiples alveolos.

Fig.6.Bronquios.


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2.3.6 Pulmones

Los pulmones son dos órganos en forma de saco que es encuentran situados en el tórax. Son los órganos encargados de la respiración ya que comprenden el mecanismo para introducir oxígeno en la sangre y eliminar el dióxido de carbono. El pulmón derecho es más ancho que el izquierdo como consecuencia de la posición del corazón y es unos 2,5 cm más corto debido al gran espacio que ocupa el hígado que se encuentra situado debajo. Los pulmones están formados por una sustancia esponjosa llamada parénquima y cubiertos por una capa de membrana serosa.

Cada pulmón tiene un vértice o ápex que sobresale por encima de las clavículas y una base ancha que está apoyada oblicuamente sobre el diafragma. El pulmón está rodeado por una cobertura serosa que es la pleura, que tiene la función de lubricarlos para evitar los roces como consecuencia de la respiración. La pleura está formada por dos capas:

- Hoja parietal: es la más exterior y tapiza la cavidad de la pared ocupada por cada pulmón.

- Hoja visceral: es la más interior y se adhiere a la superficie del pulmón.

El espacio entre ambas hojas pleurales se llama cavidad pleural, que contiene líquido seroso o líquido pleural.

Los pulmones se dividen estructuralmente en:

- Árbol bronquial.

- Parénquima.

El parénquima sostiene el conjunto del árbol bronquial y se encuentra formado por los siguientes elementos:

- Tejido muscular liso.

- Tejido linfático.

- Tejido vasculonervioso.

- Tejido conjuntivo.

El pulmón derecho está dividido por dos fisuras en tres lóbulos: superior, medio e inferior. (Fig.7).

Fig.7. Cara mediastínica del pulmón derecho


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Las fisuras se encuentran situadas en un plano oblicuo desde arriba hacia abajo y hacia delante, por lo que los lóbulos se superponen en la dirección anteroposterior. El lóbulo medio es el más pequeño de los tres y está situado en la parte anterior de la base y la porción media del pulmón. El lóbulo inferior se encuentra debajo y detrás del medio, y detrás de la parte inferior del superior.

Sin embargo el pulmón izquierdo está dividido en dos lóbulos por una fisura profunda, extendiéndose en un plano oblicuo desde arriba hacia abajo y hacia adelante (Fig.8.). El lóbulo superior se encuentra por encima y por delante del inferior.

Fig.8. Cara mediastínica del pulmón izquierdo.

2.4 Fisiología de respiración

Es la rama de la fisiología humana que se enfoca en el proceso de la respiración, la cual se produce por el intercambio gaseoso en diferentes estructuras. Se divide en tres pasos:

- Respiración externa: se produce a nivel alvéolo capilar y en ella se intercambian los gases inspirados y espirados.

- Transporte de gases: a través de la sangre.

- Respiración interna: en ella se produce el intercambio de gases útiles y de desechos.

Entre las funciones del aparato respiratorio podemos destacar:

- Respiratoria: es vital ya que sin oxígeno no podíamos vivir.

- Inmunitaria: se puede producir por inmunidad inespecífica cuyos responsables son las propias estructuras que tiene el epitelio mucoso y las células del sistema retículo endotelial, y la otra por inmunidad específica a través del tejido linfático y de los linfocitos que allí se encuentran.

- Almacén sanguíneo: ya que es un gran depósito sanguíneo.

- Regulación del equilibrio ácido-base: ya que ante una alteración metabólica es capaz de mantener el pH corporal en los valores normales.


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Los movimientos respiratorios se producen de dos maneras:

- Por inspiración: que es el que permite la entrada de aire al cuerpo. Consiste generalmente en un movimiento activo. La contracción del diafragma produce un aumento del volumen de manera anteroposterior y vertical, lo que da lugar a un cambio de presión, el que equivale a las presiones producidas por los componentes elásticos, resistivos e inerciales del sistema respiratorio, principalmente del parénquima pulmonar y de la pared torácica.

Donde Pel equivale al producto de la elasticidad E (inverso a la distensibilidad) y el volumen del sistema V, Pre equivale al producto de la resistencia al flujo R y la derivada del volumen V (lo que equivale al flujo), Pin equivale al producto de la interfase I y a la segunda derivada de V. R e I son a veces señaladas como las constantes de Rohrer.

- Por espiración: es el que permite la salida del aire. La exhalación o espiración es el

fenómeno opuesto a la inspiración, durante el cual el aire que se encuentra en los pulmones sale de éstos. Es una fase pasiva de la respiración, porque el tórax se retrae y disminuyen todos sus diámetros, sin intervención de la contracción muscular, volviendo a recobrar el tórax su forma primitiva. Los músculos puestos en juego, al dilatarse el tórax, se relajan en esta fase; las costillas vuelven a su posición inicial así como el diafragma. La espiración se considera como un fenómeno pasivo y, no obstante, en parte es también activo, como lo era la inspiración, puesto que intervienen en este acto algunos músculos como los intercostales internos, a los que hay que añadir los músculos abdominales en la espiración forzada y el dorsal ancho en los accesos de tos. En la espiración el aire sale con rapidez, lo que facilita la expulsión de mucosidades y partículas extrañas que podrían obstruir las vías respiratorias.

Normalmente el ritmo respiratorio suele oscilar entre 15 y 18 respiraciones por minuto, considerándose anormal el que pueda estar por debajo (bradipnea) o por encima (taquipnea).

Los volúmenes pulmonares se miden a través del espirómetro y el método que se aplica recibe el nombre de espirometría. La interpretación básica de la espirometría es relativamente sencilla, del que se obtienen volúmenes y capacidades respiratorias. Los tipos de volúmenes son:

- Volumen corriente (VC): es la cantidad de aire que se utiliza en cada respiración (inspiración y espiración) no forzada, es decir el aire que existe durante el ciclo respiratorio. Por convenio se mide el volumen espirado ya que normalmente el inspirado y el espirado no son idénticos. Es aproximadamente de 500 ml.

- Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI): es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede inspirar partiendo del volumen corriente. Es de aproximadamente 3000 ml.

- Volumen de Reserva Espiratoria (VRE): es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede espirar partiendo del volumen corriente y bajo éste. Es aproximadamente de 1700 ml.

- Capacidad Vital (CV): es el volumen máximo que somos capaces de inspirar y espirar, en condiciones normales y es la suma del volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratorio y espiratorio. La capacidad vital forzada (CVF) es la capacidad máxima de captar y expulsar aire, en condiciones forzadas, por lo que siempre será mayor la CVF que la CV.


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- Volumen Espiratorio Forzado (VEF): es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiración máxima, realizada tras una inspiración máxima.

- Capacidad Vital Forzada (CVF): similar a la capacidad vital (CV), pero la maniobra es forzada y con la máxima rapidez que el paciente pueda producir. Se emplea esta capacidad debido a que en ciertas patologías, es posible que la capacidad de aire forzado de los pulmones puede ser menor a la capacidad vital durante una exhalación más lenta.

- VEF/CVF: es la relación, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al 80%.

- Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75): es un cálculo obtenido de dividir la línea en la gráfica de la espiración forzada total en cuatro partes y seleccionar la mitad media, es decir, entre el punto del 25% hasta el 75% de dicha recta.

Otro volumen importante que no se puede medir con el espirómetro es el volumen residual, el cual es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiración máxima sin poder ser liberado de los pulmones, (este volumen solo se pierde cuando finaliza la función pulmonar).El volumen residual es de aproximadamente 1200 ml, sumando la capacidad vital con el volumen residual da la capacidad pulmonar total.

2.5 Estructuras del mediastino

Se encuentra situado en el plano sagital del tórax, en el espacio que existe entre las dos pleuras. Su límite anterior es el esternón, en la zona posterior se encuentran las vértebras dorsales, su límite superior es el opérculo torácico e inferiormente se apoya sobre el diafragma. Está formado por:

- El corazón.

- La arteria aorta.

- Las venas cavas.

- Las venas ácigos.

- Arterias y venas pulmonares.

- Tráquea.

- Esófago.

- Timo.

- Nervios.

- Conducto torácico.

Las partes de las que está compuesto el mediastino son:

- Mediastino superior: donde se localizan la tráquea, el esófago, los grandes vasos y el timo.

- Mediastino medio: donde se encuentra el corazón.

- Mediastino inferior: constituido por el esófago, la aorta y las venas ácigos.


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El esófago conecta la faringe con el estómago y consiste en un tubo estrecho de unos 22 cm de longitud. Se extiende desde la sexta vértebra cervical hasta la undécima vértebra dorsal.

El esófago suele poseer dos áreas:

- Una en su extremo superior: donde está el tórax. - Otra en su extremo inferior: en el hiato diafragmático.

Además tiene dos identificaciones, una en el cayado aórtico y otra en el punto de cruce del

bronquio izquierdo.

El esófago se encuentra situado por delante de la columna vertebral, con su parte anterior relacionada con la tráquea, el cayado aórtico y el corazón. Se delimita bien el borde posterior del corazón y la aorta cuando se realizan proyecciones oblicua y lateral con el esófago lleno de una suspensión de sulfato de bario (Fig.9). Para los exámenes del esófago se utilizan con frecuencia las proyecciones frontal, oblicua y lateral.

Fig.9. Posición PA oblicua con el esófago lleno de sulfato de bario.

El timo produce la hormona limosina que interviene en el desarrollo y la maduración del sistema inmune. Está formada por dos lóbulos situados en la zona inferior del cuello y la parte superior del mediastino, por delante de la tráquea y los grandes vasos del corazón. El timo consigue su mayor tamaño en la pubertad, y posteriormente desaparecerá casi por completo ya que irá atrofiándose gradualmente, sustituyéndose el tejido tímico por grasa en las personas mayores. El examen radiográfico se realiza en AP y lateral y para conseguir una imagen de alta calidad la exposición se debe hacer al final de la inhalación.

UNIDAD DIDÁCTICA III ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CARDIACA


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3.1 Introducción

Los profesionales dedicados al diagnóstico radiológico deben tener un gran conocimiento de la anatomía y la función del corazón, para así poder tener una primera aproximación a la imagen cardiaca. Esto nos permite entender la morfología normal, y las variantes anatómicas del corazón y su vascularización para poder diagnosticar, planificar y controlar las enfermedades cardiacas.

Para poder llevar a cabo todo lo anterior, vamos a señalar la anatomía de las aurículas, ventrículos, arterias coronarias, válvulas y pericardio; además de los planos cardiacos intrínsecos, así como las funciones diastólica y sistólica.

Podemos valorar a través de técnicas no invasivas los flujos venoso pulmonar y transmitral y el movimiento del tabique intraventricular, siendo parámetros de función diastólica.

A través de la función sistólica podemos valorar la función cardiaca globar mediante la cuantificación de volúmenes ventriculares y la función cardiaca regional, como el grosor miocárdico y el engrosamiento sistólico de la pared, que se utilizan en la cardiopatía isquémica, debido a que aportan datos sobre la viabilidad miocárdica.

Debido a su disponibilidad y bajo coste, el método más utilizado para valorar la anatomía y la función ventricular es el ecocardiograma, aunque suele presentar algunas limitaciones. Por este motivo se suelen aplicar la resonancia magnética nuclear (RM) y la tomografía axial computarizada (TC), para estudiar lo anterior sin las limitaciones que presenta la ecocardiografía.

3.2 Anatomía

El corazón es el órgano principal del aparato circulatorio. Es un órgano musculoso y cónico situado en la cavidad torácica (Fig.10). El corazón se localiza en la parte inferior del mediastino medio, entre el segundo y quinto espacio intercostal, izquierdo. Se encuentra situado de forma oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. El corazón tiene forma de una pirámide inclinada, con una base opuesta a la punta, en sentido posterior y tres lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la cara esternocostal anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.

Fig.10. Posición anatómica del corazón en la cavidad torácica.


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Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tamaño es un poco mayor que el puño de una mano. El corazón está dividido en (Fig.11):

- Aurícula derecha.

- Aurícula izquierda.

- Ventrículo derecho.

- Ventrículo izquierdo.

El corazón es un órgano musculoso hueco cuya función es bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en la parte inferior del mediastino medio, donde está rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio. Esta envuelto por el saco pericárdico que es un saco seroso de doble pared que encierra al corazón. El pericardio esta formado por una capa parietal y una capa visceral. Rodeando a la capa de pericardio parietal está la fibrosa, formado por tejido conectivo y adiposo. La capa serosa del pericardio interior segrega líquido pericárdico que lubrica la superficie del corazón para aislarlo y evitar la fricción mecánica que sufre durante la contracción. Las capas fibrosas externas lo protegen y separan.

Fig.11. Vista frontal de un corazón humano. Las flechas blancas indican el flujo normal de la sangre. 1. Aurícula derecha; 2. Aurícula izquierda; 3. Vena cava superior; 4. Arteria aorta; 5. Arterias pulmonares, izquierda y derecha; 6. Venas pulmonares; 7. Válvula mitral; 8. Válvula aórtica; 9. Ventrículo izquierdo; 10. Ventrículo derecho; 11. Vena cava inferior; 12. Válvula tricúspide; 13. Válvula pulmonar.

El corazón se compone de tres tipos de músculos:

- Músculo auricular.

- Músculo ventricular.

- Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.

De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas:

- El endocardio: es una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguíneos y fibras musculares especializadas, las cuales se denominan fibras de Purkinje. En su estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia para aumentar la contracción del corazón.


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- El miocardio: es una masa muscular contráctil. El músculo cardíaco es el encargado de impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. Encontramos también en esta capa tejido conectivo, capilares sanguíneos, capilares linfáticos y fibras nerviosas.

- El pericardio: es una membrana fibroserosa de dos capas, el pericardio visceral seroso o epicardio y el pericardio fibroso o parietal, que envuelve al corazón y a los grandes vasos separándolos de las estructuras vecinas. Forma una especie de bolsa o saco que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta las raíces de los grandes vasos. En conjunto recubren a todo el corazón para que este no tenga lesión alguna.

3.2.1 Aurículas

Las aurículas se encuentran separadas por el tabique interauricular y se dividen en componente venoso, septal, vestíbulo de la válvula auriculoventricular y orejuela.

La aurícula izquierda posee un componente venoso posterior y paredes lisas. Las paredes del vestíbulo son lisas y la orejuela localizada encima del surco auriculoventricular izquierdo y de la arteria coronaria circunfleja, posee una morfología variable y un pedículo de unión estrecho.

La aurícula derecha está formada por dos partes bien definidas que son el seno venoso y la aurícula embriológica primitiva. En la pared superior o componente venoso, entran las venas cavas superior e inferior, y en la unión del tercio inferior de la aurícula desemboca el seno coronario. La orejuela derecha se origina en la aurícula primitiva y posee una morfología triangular.

El repliegue de tejido situado en la zona anterior de la desembocadura de la vena cava inferior se denomina válvula de Eustaquio o válvula de la vena cava inferior. El orificio de entrada del seno coronario puede presentar un repliegue llamado válvula del seno coronario o válvula de Tebesio.

El tabique interarticular separa las dos aurículas y posee una zona central delgada y fibrosa. En la mayor parte de los casos el tabique interarticular aparece como una fina línea que separa las dos aurículas y en muchas ocasiones puede existir una solución de continuidad a la altura del formen oval debido a que el tabique en esta zona es muy fino. Esto no se debe de interpretar como un defecto del tabique (Fig.12).

Fig.12. Tabique interarticular. RM, donde se observa una línea que separa ambas aurículas. En el foramen oval el tabique es muy fino (flecha). Esto no se considera un defecto del tabique.


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3.2.2 Ventrículos

El ventrículo izquierdo tiene forma de cono o elipse de base truncada y posee unas paredes gruesas que se adelgazan de forma gradual hacia el ápex. Se encuentra constituido por una cámara de entrada (contiene a la válvula mitral), una cámara de salida y una porción apical trabeculada. La característica principal de la válvula mitral es que sus músculos papilares se originan en la superficie de la pared libre. Las válvulas aórtica y mitral son adyacentes y se encuentran separadas por una banda fibrosa denominada continuidad mitroaórtica fibrosa.

El ventrículo derecho tiene forma piramidal y sus paredes son finas de unos 3-4 mm. Posee una porción posteroinferior que contiene la válvula tricúspide y el tabique auriculoventricular y una porción anterosuperior de la que se origina la arteria pulmonar y un componente apical trabeculado. A diferencia de la válvula mitral la característica más específica de la válvula tricúspide es la presencia de cuerdas tendinosas que anclan su valva septal al tabique interventricular. Otra de las características de este ventrículo es la separación existente entre las válvulas tricúspide y pulmonar por la cresta supraventricular. La unión entre el ventrículo derecho y el infundíbulo (es el tracto de salida del ventrículo derecho) se encuentra constituida por la banda moderadora (es una banda muscular prominente que va desde su pared anterior al tabique interventricular y es característica del ventrículo derecho), la banda parietal y la banda septomarginal (Fig.13).

El tabique interventricular es el encargado de separar los dos ventrículos y su mayor parte es muscular. Posee dos capas, una localizada en el lado del ventrículo derecho que suele ser delgada y otra en el lado del ventrículo izquierdo que suele ser más gruesa. El tabique interventricular suele ser grueso a excepción de una porción variable del tabique que suele ser delgada y membranosa localizada por debajo de las valvas derecha y posterior de la válvula aórtica. En condiciones normales el tabique suele ser convexo hacia el ventrículo derecho.

Fig.13. Ventrículo derecho. RM. Banda moderadora (flechas).

3.2.3 Arterias coronarias

Son las que se encargan de irrigar el miocardio del corazón. Se originan en los senos aórticos izquierdo y derecho de la válvula aórtica, que regula el flujo de sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta. Son dos: la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda.


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La arteria coronaria derecha emerge entre la orejuela auricular derecha y el origen de la pulmonar, se introduce en el surco coronario (auriculoventricular) derecho y lo recorre hasta alcanzar el surco interventricular anterior, en el cual se introduce, denominándose entonces arteria interventricular posterior. Puede terminar en la parte inferior del surco interventricular inferior (posterior) o bien anastomarse con la arteria interventricular anterior que a su vez es una rama de la arteria coronaria izquierda. Se divide en dos ramas principales: la arteria descendiente posterior y la arteria marginal derecha. La arteria coronaria derecha irriga fundamentalmente, el ventrículo derecho y la región inferior del ventrículo izquierdo.

La arteria coronaria izquierda se divide, casi enseguida de su nacimiento, en arteria descendente anterior y arteria circunfleja.

La arteria descendente anterior irriga la cara anterior y lateral del ventrículo izquierdo, además del tabique interventricular por sus ramas septales, que nacen en un ángulo recto y se introducen en el tabique interventricular y vascularizan los tercios anteriores del tabique.

La arteria circunfleja irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo y se localiza por debajo de la orejuela izquierda en el surco auriculoventricular y transcurre por el surco auriculoventricular posterior izquierdo hacia el surco interventricular inferior. Se ramifica en ramas obtusas marginales que vascularizan la pared lateral del ventrículo izquierdo.

3.2.4 Válvulas

Las válvulas del corazón o válvulas cardíacas se encuentran en los conductos de salida de las cuatro cavidades del corazón donde cumplen la finalidad de dejar pasar la sangre en la dirección correcta, evitando que ésta fluya hacia atrás. Su función es poder mantener aislado, por un instante, el flujo sanguíneo en alguna de las cuatro cavidades. Con las diferentes contracciones del corazón, se contraen también en una secuencia determinada, las cuatro cavidades bombeando la sangre en una dirección. Sin las válvulas, la sangre volvería a la cavidad después de la contracción, con lo cual el corazón no cumpliría su función.

Las válvulas están formadas por unas membranas finas que son resistentes, las que se abren y cierran. Están formadas por tejido endotelial, que es el mismo que recubre el interior de los vasos sanguíneos y el corazón. Estas membranas están sujetas a unos tejidos musculares, que las sostienen y que originan el movimiento de apertura y de cierre. Estos músculos son las cuerdas tendinosas y los músculos papilares.

Las válvulas cardiacas son cuatro y se clasifican en dos grupos:

3.2.4.1 Válvulas auriculoventriculares

Son las que conectan las aurículas con los ventrículos. Cada válvula se encuentra siempre unida a su respectivo ventrículo y podemos destacar dos tipos:

- Válvula mitral: impide que la sangre retorne del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda. Está formada por dos membranas, las cuales reciben cuerdas tendinosas de los músculos papilares anterior y posterior, situados en la pared externa del ventrículo izquierdo.

- Válvula tricúspide: impide que la sangre retorne del ventrículo derecho a la aurícula derecha. Está formada por tres membranas, las cuales reciben cuerdas tendinosas de los músculos papilares anterior, inferior y septal de las paredes del ventrículo derecho. Del músculo papilar septal o interno sale de forma independiente el músculo papilar del cono arterial o de Lushka, que contribuye a delimitar el infundíbulo o cono arterial, conducto por el que circula la sangre desde ese ventrículo derecho hasta la arteria pulmonar.


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3.2.4.2 Válvulas arteriales o semilunares.

En ellas no existe un anillo fibroso de soporte y se nombran en función del origen de las arterias coronarias (valvas coronaria izquierda, coronaria derecha y no coronaria) aunque también se le puede denominar anterior, derecha e izquierda o posterior (Fig.14).

Fig.14. Válvula aórtica. Arterias coronarias. CD. Coronaria derecha. CI. Coronaria izquierda.

3.2.5 Pericardio

Envuelve al corazón y al origen de los grandes vasos. Se encuentra formado por una capa fibrosa externa unida al esternón y al diafragma y por un saco seroso interno, que a su vez se encuentra constituido por una capa parietal externa y por una capa visceral interna o epicardio. El pericardio forma una especie de bolsa que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta alcanzar las raíces de los grandes vasos. Se une al diafragma a través del ligamento pericardiofrénico. Contiene dos partes, el pericardio seroso y el pericardio fibroso.

El pericardio fibroso es la capa más externa del pericardio, es resistente e inextensible y cubre la lámina parietal del pericardio seroso. Es una bolsa en forma de cono con su base en el diafragma. La base está unida al tendón central del diafragma. Anteriormente se une a la parte posterior del esternón mediante los ligamentos esternopericárdicos, manteniendo así la posición del corazón en la cavidad torácica. El saco también limita la distensión cardiaca. Los nervios frénicos que pasan por el diafragma discurren por el pericardio fibroso y lo inervan en su recorrido.

El pericardio seroso se puede dividir en dos partes, visceral y parietal, separadas entre sí por la cavidad pericárdica. Debido a reflexiones producidas en dos zonas: una reflexión superior que rodea a las arterias, la aorta y el tronco pulmonar, y otra mas posterior que rodea a las venas, las cavas y las pulmonares, tiene forma de J y el fondo de saco que se forma en el interior de la misma constituye el seno pericárdico oblicuo. La capa interna, o visceral, también llamada epicardio, se separa del miocardio a nivel de los vasos coronarios.

La composición del pericardio será una base y cuatro caras, una anterior, una posterior o merdiastínica, una pleural derecha, una pleural izquierda y un vértice, origen de los grandes vasos. La base se encuentra asentada sobre el diafragma y es un triángulo con ápex derecho y base izquierda. En su ángulo posterior y derecho se localiza la vena cava inferior. La cara anterior va desde el diafragma hasta la raíz vascular del corazón. Tiene forma triangular, donde el ángulo más agudo corresponde a la zona inferior e izquierda, la cual es el vértice del corazón. Se divide en dos partes: una parte inferior o cardiaca y otra superior o vascular. La cara posterior es convexa y se extiende verticalmente desde el diafragma hasta la arteria pulmonar derecha, transversalmente desde un hilio pulmonar hasta el otro, y entre las venas pulmonares derecha e izquierda. La cara derecha es estrecha, vertical y se extiende


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desde el diafragma hasta la vena cava superior; une la cara anterior con la posterior. La cara izquierda es convexa, oblicua hacia arriba y hacia atrás y es atravesada por las venas pulmonares izquierdas.

El grosor del pericardio normal suele ser inferior a 2 mm. En TC y RM se manifiesta en forma de banda lineal rodeada de grasa. Normalmente la zona del pericardio que mejor se delimita es la que rodea a la pared libre del ventrículo derecho y a la punta cardíaca (Fig.15).

Fig.15. Pericardio. Apariencia normal de una estructura lineal rodeada por grasa que rodea al corazón, de grosor inferior a 2

mm (flechas).

3.2.6 Planos cardiacos

El corazón se estudia utilizando planos basados en su propio eje intrínseco, siendo comunes en todas las técnicas de imagen que evalúan el corazón. Los planos comprenden cuatro cámaras, dos cámaras (eje largo del ventrículo izquierdo), eje corto y tres cámaras (tracto de salida del ventrículo izquierdo). Gracias a la estandarización de los planos de adquisición se puede estimar la evolución de una manera adecuada, de cualquier cambio anatómico o funcional con respecto a los estudios previos.

En el plano cuatro cámaras se visualizan las cuatro cavidades cardíacas y se evalúan las caras septal y lateral del ventrículo izquierdo, la pared libre del ventrículo derecho, el ápex cardíaco y las válvulas mitral y tricúspide. Se obtiene sobre el eje corto trazando un plano perpendicular que atraviese la pared libre del ventrículo derecho.

Las dos cámaras sirven para aportar información sobre las relaciones anatómicas anterosuperiores y posteroinferiores de las cavidades izquierdas. Se estudia la apertura de la válvula mitral y la función del ápex cardíaco y de las caras anterior e inferior del ventrículo izquierdo. Se obtiene trazando un eje paralelo al tabique interventricular que atraviese el centro de la válvula mitral y el ápex cardíaco o a través de un plano paralelo a los puntos de unión interventricular anterior e inferior.

El eje corto suele ser el plano que se emplea para la valoración de la contractilidad regional y para cuantificar la función cardíaca a través de la planimetría de las superficies endocárdica y epicárdica. Se obtiene trazando un plano perpendicular al tabique interventricular en un eje largo del ventrículo izquierdo y paralelo a la orientación del surco auriculoventricular.

Mediante las tres cámaras se puede valorar la zona anterior del tabique interventricular, la pared posterolateral del ventrículo izquierdo y el ápex cardíaco. Es un plano muy útil en la valoración de las estenosis propias del tracto de salida, estenosis valvulares y estenosis subvalvulares. Se obtiene trazando un plano perpendicular al eje corto que atraviesa el tracto de salida de la aorta y del ápex del ventrículo izquierdo.


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3.3 Función cardiaca

En este apartado vamos a detallar los dos tipos de funciones cardiacas que existen:

- Función diastólica.

- Función sistólica.

3.3.1 Función diastólica

Consiste en el llenado del ciclo cardiaco durante la cual los ventrículos se encuentran en el periodo de relajación. La disfunción diastólica aparece como consecuencia de anomalías mecánicas y funcionales que se producen en este momento del ciclo cardiaco. Los métodos que se utilizan en el diagnóstico clínico de la disfunción diastólica son: la ecocardiografía Doppler y la RM.

La función diastólica se determina a través de patrones de llenado ventricular, de la cuantificación de los volúmenes y la masa ventricular, estudiando la relajación del ventrículo y evaluando el movimiento del tabique interventricular y/o analizando los volúmenes auriculares.

Mediante la combinación del flujo transmitral y venoso pulmonar medidos en la fase de relajación isovolumétrica del ciclo cardiaco, podemos obtener información de la función diastólica.

El patrón de velocidad transmitral se adquiere a través de la relación entre la velocidad de llenado precoz y tardío (E/A). En pacientes sanos casi todo el llenado diastólico se produce en el inicio de la diástole, por lo tanto la relación E/A es superior a 1. En el momento en que la relajación ventricular sea afectada, como suele ocurrir con la edad, la relación E/A se afecta progresivamente (E/A menor a 1), debido a que se produce un aumento de la contractilidad auricular como compensación (Fig. 16).

Fig. 16. Onda de velocidad transmitral en un paciente sano. La relación E/A es mayor de 1.

Los flujos venosos pulmonares también facilitan información de la función diastólica ventricular. La onda S se produce durante la sístole ventricular y la onda D ocurre durante la diástole ventricular. La onda A se da durante la contracción ventricular, reflejando la distensibilidad ventricular. Inicialmente la velocidad de la onda D suele ser superior a la de la onda S, pero con la edad esta relación se invierte, por lo que la onda A aumenta de magnitud (Fig.17).


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Fig.17. Onda de flujo venoso pulmonar en un paciente sano.

El movimiento del tabique interventricular es otro método que aporta información acerca de la función diastólica. La interacción funcional entre el ventrículo derecho y el izquierdo, se encuentra determinada por la diferencia de presión que existe entre ambos ventrículos. Esta interacción es reflejada por la morfología y posición del tabique interventricular. Podemos decir, que en condiciones normales, el tabique interventricular muestra una morfología convexa hacia el ventrículo derecho. Una alteración en la presión de ambos ventrículos provoca un cambio en el movimiento y la forma del tabique, que se apreciará aún más en la maniobra de inspiración. Este hecho es útil, para diferenciar la pericarditis constructiva de la miocardiopatía restrictiva. La técnica que se emplea para determinar la influencia de la respiración en el movimiento del tabique interventricular es la ecocardiografía y la RM.

3.3.2 Función sistólica

Nos podemos encontrar la función cardiaca global, la función cardiaca regional y los volúmenes de las aurículas.

3.3.2.1 Función cardiaca global.

La cuantificación de los volúmenes cardiacos se puede hacer a través de distintos métodos:

- Modelo geométrico. Es el más sencillo y se utiliza en técnicas de imagen planar como la

ventriculografía, la ecocardiografía y las técnicas de medicina nuclear. El cálculo se realiza a través de los planos cardiacos convencionales.

- Cuantificación directa (método Simpson). Requiere imágenes contiguas del corazón y es una técnica aplicada habitualmente para calcular los volúmenes ventriculares en TC y RM. Aunque es mas laboriosa y se necesita mas tiempo para realizarla que el modelo geométrico, se puede aplicar a todos los pacientes y ha demostrado ser un método muy exacto.


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- Masa ventricular. En ella se deben dibujar los contornos epicárdicos y endocárdicos del corazón. El volumen obtenido se multiplicará por la densidad específica del miocardio.

- Grosor miocárdico. Para su cálculo también se debe trazar los contornos endocárdicos y epicárdicos del ventrículo. El utilizar o no las trabeculaciones y los músculos papilares al cuantificar la función y las masas ventriculares suelen ser relevantes, aunque se suelen incluir en el volumen ventricular al valorar la función y se suelen excluir de la cavidad ventricular al cuantificar la masa miocárdica.

Las secuencias de contraste de fase de RM permiten cuantificar el volumen anterógrado

ventricular (volumen latido), existiendo una buena correlación entre el volumen latido obtenido mediante esta técnica de RM y el cuantificado a través del método directo de cuantificación volumétrica. Entre las aplicaciones de esta secuencia de RM podemos distinguir el cálculo del cortocircuito en las cardiopatías congénitas y la valoración de la función valvular.

3.3.2.2 Función cardiaca regional.

La contracción sistólica necesita que el aporte sanguíneo sea adecuado y que a la vez exista tejido funcional, por lo que si hay ausencia de circulación coronaria adecuada o miocardio normal, la contractilidad regional se verá afectada. Los métodos que se utilizan para expresar la función cardiaca regional son:

- Engrosamiento miocárdico. Nos proporciona información de la función ventricular regional y

es muy importante en los estudios de estrés. Este engrosamiento indica la diferencia que existe entre el grosor del miocardio en la sístole y la diástole.

- Acortamiento longitudinal y circunferencial del ventrículo. También se puede valorar de manera semicuantitativa y de forma visual. Podemos definir hipercinesia si la contractilidad está aumentada, normocinesia si la contractilidad es normal, hipocinesia si la contractilidad está disminuida, y discinesia si el movimiento de la pared se produce en sentido contrario. La cuantificación exacta y objetiva, del acortamiento longitudinal y circunferencial del ventrículo se realiza mediante RM.

La alteración de la función cardiaca regional se puede describir gráficamente empleando el

modelo de 17 segmentos, fraccionando el miocardio en tres partes iguales con respecto a un plano perpendicular al eje largo del corazón.

3.3.2.3 Volúmenes y función de las aurículas.

Nos aporta información acerca del llenado ventricular. Los volúmenes auriculares y la función auricular se pueden evaluar de la misma manera que se cuantifica la función ventricular. Para estimar los volúmenes auriculares emplearemos un método sencillo, el cual consiste en medir los diámetros anteroposterior y lateral, mientras que para cuantificar la función ventricular utilizaremos el método Simpson. Habitualmente para emplear este método se emplean imágenes axiales estrictas o las que se obtienen en el eje largo horizontal del corazón ya que se visualizan mejor las paredes auriculares, el tabique interauricular y las válvulas auriculoventriculares.

UNIDAD DIDÁTICA IV TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA TORÁCICO


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4.1 Introducción

Como ya hemos mencionado anteriormente, el estudio radiológico del tórax es la exploración que se hace con más frecuencia en cualquier departamento de Radiodiagnóstico, representando asiduamente la mitad de todas las radiografías hechas en los centros sanitarios, la emplean gran cantidad de médicos, independientemente de su especialidad. La radiografía simple de tórax continúa siendo el método más empleado y en numerosas ocasiones es la única exploración empleada.

Se debe de tener en cuenta que se trata, de una de las exploraciones radiológicas más complejas de interpretar, y que para obtener información de ella, se requiere tener un elevado nivel de conocimientos anatómicos, ya que es una exploración poco sensible y específica, lo que la puede convertir en una importante fuente de errores.

El avance en otras técnicas de imagen como la TC y la RM han introducido actualmente más aplicaciones, entre las que destacan los estudios angiográficos, la valoración tridimensional del tórax o el estudio de la anatomía y función cardiaca.

4.2 Radiología convencional

Por lo general la radiografía de tórax se emplea para el estudio de los pulmones, el corazón y la pared torácica. Se utiliza para diagnosticar una posible neumonía, insuficiencia cardiaca, enfisema, cáncer de pulmón, así como prueba radiológica antes de una operación (preoperatorio).

A causa de que las estructuras anatómicas están situadas en diferentes planos del espacio, para facilitar su ubicación, se realizan como mínimo 2 proyecciones estándar, de esta forma podemos decir:

- Proyección AP o PA. Con esta exploración determinaremos la situación de una estructura a la derecha o a la izquierda de la línea media y si se sitúa en la parte superior o inferior.

- Proyección lateral. Se determina si la situación es anterior o posterior.

Para la radiografía de los pulmones, el paciente se colocará en posición erecta, siempre que se pueda, para prevenir la ingurgitación de los vasos pulmonares y conseguir que el diafragma se coloque en su posición más baja. Cuando le proyección se realiza en decúbito supino, las vísceras abdominales y el diafragma se mueven hacia arriba, comprimiendo las vísceras torácicas y evitando la total expansión de los campos pulmonares (Fig.18 y 19).

Fig.18. Proyección de tórax en bipedestación.


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Fig.19. Proyección de tórax en decúbito supino.

Las exposiciones se hacen al final de la inspiración completa para demostrar la mayor área de

estructura pulmonar posible. En el caso de sospecha de neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural), se suele hacer una exposición al final de la inspiración completa, para poder de esta manera demostrar las pequeñas cantidades de aire libre presente en la cavidad pleural, ya que podían haber quedado ocultas (oscurecidas) en la imagen referente a la inhalación (Fig.20 y 21).

Fig.20. Proyección en inspiración. Fig.21. Proyección en espiración.,

4.2.1 Proyecciones estándar

Deben hacerse, una proyección posteroanterior y una lateral. Sólo se admite la realización de una proyección única cuando el estado del paciente obligue a obtener la radiografía en condiciones subóptimas, como ocurre en los estudios de portátiles o en pacientes con grandes dificultades de movilidad.


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4.2.1.1 Proyección posteroanterior (PA)

Se realiza siempre que sea posible en bipedestación o sentado, de forma que el diafragma se encuentre en su posición mas baja evitándose de esta manera la ingurgitación de los vasos pulmonares. Se realizará en inspiración máxima con la respiración completamente suspendida, y la distancia será de 180 cm. (Fig.22).

El paciente colocará las manos en jarra, los codos desplazados ligeramente hacia delante, con la finalidad de que las escápulas se queden fuera de los campos pulmonares, y con el plano torácico anterior lo más próximo a la placa radiográfica. Se extenderá el cuello sobre la parte superior del bucky mural y se ajustará la cabeza para que el plano sagital medio esté vertical. El rayo central se dirigirá en el plano sagital medio al centro del film, a nivel de la séptima vértebra dorsal.

Hay varias patologías que hacen que para su estudio sean necesarias las proyecciones en espiración como son:

- Estudios de movilidad del diafragma.

- Enfisemas.

- Neumotórax.

- Colapso por inhalación de cuerpos extraños.

La dificultad para obtener una radiografía de tórax de alta calidad radica en la compleja anatomía de la región y la diversidad de afecciones que pueden presentarse en el tórax, siendo el problema más importante el amplio intervalo de atenuaciones de los rayos x de los tejidos, que van desde la radiotransparencia del pulmón a la opacidad del mediastino y la columna vertebral. Por este motivo, el receptor ideal debe ser muy sensible a la radiación y debe ser capaz de demostrar este amplio intervalo de densidades (alta latitud).

El Kilovoltaje (Kvp) utilizado en las radiografías de tórax suelen ser alto (120-140 Kvp), para que se produzca una adecuada penetración del mediastino y de las regiones retrocardiaca y subdiafragmática de los pulmones, disminuyéndose de esta forma la radiación transmitida y acortándose los tiempos de exposición.

Fig.22.Radiografía PA de tórax. 1: pliegue cutáneo supraclavicular. 2: pliegue axilar. 3: sombra mamaria. 4: arco costal posterior. 5: arco costal anterior. 6: margen interno de la escápula. 7: seno costofrénico lateral. 8: seno cardiofrénico. 9: cayado aórtico. 10: silueta mediastínica. 11: tráquea. 12: carina, originando los bronquios principales, visibles. hd: hilio derecho. hi: hilio izquierdo.


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En la proyección PA de tórax se muestra la tráquea llena de aire, los pulmones y las cúpulas diafragmáticas, el corazón y el botón aórtico, y si están aumentados hacia los lados, el timo y el tiroides. El árbol bronquial aparece desde un ángulo oblicuo y el esófago se muestra bien si está lleno de contraste (sulfato de bario).

En cuanto a los criterios de evaluación podemos destacar:

- Deben incluirse los vértices pulmonares y los senos costodiafragmáticos.

- Debe verse las partes blandas del cuello, mamas y cámara gástrica.

- Los extremos esternales de las clavículas debe aparecer equidistantes desde la columna vertebral.

- La tráquea debe verse en la línea media y las escápulas deben aparecer fuera de los campos

pulmonares como hemos dicho anteriormente.

- Deben aparecer la extremidad proximal del húmero, escápula, clavícula y últimas vértebras cervicales.

- Debe verse el manubrio esternal, costillas y columna dorsal, que se visualizarán bien hasta

el cayado de la aorta, donde a partir de ahí solo se debe ver su sombra.

- Debe aparecer una pequeña cantidad del corazón a la derecha de la columna vertebral.

- Deben visualizarse diez costillas posteriores por encima del diafragma.

- El corazón y el diafragma deben mostrar contornos nítidos.

- Debe verse la misma distancia entre la columna vertebral y el borde lateral de las costillas en ambos lados.

4.2.1.2 Proyección lateral.

Se utiliza como estudio complementario a la proyección PA, ya que es importante en la detección y localización de enfermedades en áreas concretas del parénquima e indispensable para la localización de lesiones mediastínicas. Es imprescindible para le evaluación de cardiomegalia, detección de alteraciones en el esternón, columna vertebral y lesiones pulmonares adyacentes a los hilios, o que se encuentran situados por detrás del corazón, del esternón o de los hemidiafragmas. Debido a que en la proyección PA se oscurece un tercio de los pulmones y del diafragma por el corazón, se suele realizar la proyección lateral para así obtener una visión completa de todo el tórax (Fig.23).

El paciente se girará hasta conseguir una posición lateral con los brazos elevados sobre la cabeza, debiéndose utilizar la posición lateral izquierda para visualizar el corazón y pulmón izquierdo. Si el paciente sufre inestabilidad podemos colocar delante de él un soporte IV para que pueda extender los brazos y agarrarlo en el punto más alto posible. El rayo central se dirigirá perpendicular a la línea media del chasis, unos 5 cm por delante del plano axilar medio, al nivel de la séptima vértebra dorsal. La exposición se realizará al final de la inhalación completa para poder demostrar la mayor área posible de estructura pulmonar.


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Criterios de evaluación:

- La sombra del brazo no debe superponerse sobre la parte pulmonar superior. - Las costillas posteriores deben estar superpuestas.

- Deben incluirse los vértices pulmonares y los ángulos costofrénicos.

- El esternón debe visualizarse sin rotación en posición lateral.

- La exposición debe penetrar el corazón y los campos pulmonares.

- El corazón y el diafragma deben mostrar contornos nítidos.

- Los espacios intervertebrales dorsales deben visualizarse abiertos, a excepción de los

pacientes con escoliosis.

Fig.23. Radiografía lateral de tórax. 13: vasos supraaórticos. 14: espacio aéreo retroesternal. 15: espacio aéreo retrotraqueal. 16: espacio aéreo retrocardíaco. 17: seno costofrénico. 18: seno cardiofrénico anterior. 19: esternón. E: estómago. C: colon.

También puede ocurrir al igual que en otras zonas del cuerpo la existencia de una lesión no

visible en una proyección. En el caso de los nódulos pulmonares esféricos se verán igual en las dos proyecciones, pero en una lesión redondeada puede ser de muy poco grosor en un plano del espacio y ocupar un espacio mucho mayor en el otro plano, por lo que la hará más visible en una proyección que en otra.

4.2.2 Proyecciones adicionales

4.2.2.1 Proyección anteroposterior (AP)

En ella el haz de rayos x incide en el tórax por la parte anterior y llega a la placa después de atravesar al paciente. Se emplea cuando no se puede realizar la proyección PA, en pacientes que presentan poca movilidad, encamados, unidades de críticos, etc. También se puede realizar en niños ya que no suelen tolerar la posición en PA. Según en qué situación se encuentre el paciente, se realizará en bipedestación, sentado o en decúbito (Fig.24).


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Esta proyección suele presentar el inconveniente de que se realiza una mala interpretación de la silueta cardiaca, ya que aparecerá aumentada, y del mediastino. La distancia suele ser de 150 o 180 cm y el paciente se colocará derecho o tendido para obtener una posición corporal AP. Si es posible el paciente flexiona los codos, prona las manos colocándolas en las caderas para desplazar de esta forma las escápulas hacia los lados.

El rayo central se dirigirá perpendicular al manubrio del esternón. La exposición se hará al final de una inhalación completa. En esta proyección las imágenes de las vísceras torácicas son similares a la de la proyección PA, aunque el corazón y los grandes vasos producen sombras ampliadas y los campos pulmonares aparecerán más cortos por la ampliación de la sombra del diafragma. Las sombras de las clavículas aparecerán más altas y las costillas tomarán un espacio más horizontal.

Fig.24. Proyección AP de tórax.

En cuanto a los criterios de evaluación destacaremos:

- La traquea debe aparecer en la línea media y las porciones medias de las clavículas deben estar equidistantes de la columna vertebral.

- Se deben visualizar con claridad los campos pulmonares.

- A través de la sombra cardiaca debe aparecer débilmente la sombra de las vértebras dorsales y de las costillas.

- Las clavículas se sitúan más horizontales y oscurecerán más los vértices que en la proyección PA.

- La distancia desde la columna vertebral hasta el borde lateral de las costillas debe ser igual en ambos lados.

- Se visualiza una pequeña parte del ventrículo derecho en el lado derecho de la columna vertebral.


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4.2.2.2 Proyección en inspiración y espiración forzadas.

Se utilizan combinadas, para el estudio dinámico de la capacidad de exposición pulmonar, ya que nos proporciona información sobre la movilidad del diafragma, la presencia de aire en la cavidad pleural (neumotórax) y de atrapamiento aéreo pulmonar.

Entre las indicaciones de esta proyección destacaremos:

- Sospecha de patología diafragmática.

- Neumotórax.

- Enfisema obstructivo por la presencia de un cuerpo extraño en los bronquios.

4.2.2.3 Proyecciones oblicuas

Son útiles en la valoración de las costillas y en el análisis de falsas imágenes nodulares pulmonares producidas por pezones prominentes, lunares o a hipertrofia de la primera articulación condrocostal.

En las OAD y OAI (oblicuas PA) se mantiene al paciente en la misma posición, de pie o sentado, que para la PA. La distancia será de 180 cm. El paciente se girará unos 45º hacia el lado izquierdo para una posición OAI (oblicua PA izquierda Fig.25.) y unos 45º hacia la derecha para las posiciones OAD (oblicuas PA derechas). Por lo tanto en estas posiciones el lado que nos interesa se quedará más alejado del bucky. El rayo central se dirigirá perpendicular y centrado a nivel de la séptima vértebra dorsal. La espiración se hace al final de la inspiración completa.

Fig.25. Posición OAI.

En el caso de que el paciente se encuentre demasiado enfermo se puede realizar como posición suplementaria a las anteriores, la OPD y OPI (Fig. 26, AP oblicuas). En este caso el lado más próximo al film muestra el área máxima de ese pulmón. La distancia será de 180 cm y el paciente se colocará en AP, erecto o tendido, y se girará hacia el lado correcto, en un ángulo de 45º. La exposición se hace al final de la inspiración completa y el rayo se centrará a nivel de la séptima vértebra dorsal.


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Fig.26. Posición OPI.

Criterios de evaluación:

- Deben demostrarse con claridad los campos pulmonares.

- Debe de existir dos veces mas distancia entre la columna vertebral y el margen externo de las costillas en el lado alejado del bucky que en el lado afectado.

- Deben de visualizarse ambos pulmones.

4.2.2.4 Proyección lordótica.

Se realiza en posición AP, con el paciente en bipedestación e inclinado hacia atrás con un ángulo de unos 30 º, o bien inclinando el rayo de abajo hacia arriba. La distancia empleada será de 180 cm y la exposición se realizará al final de una inspiración completa. El rayo central será perpendicular a la parte media del esternón (Fig.27).

Con esta proyección se consigue visualizar mejor los vértices pulmonares y definir con mayor claridad lesiones que se encuentran en el lóbulo medio y en la língula, por lo que sus indicaciones son muy concretas.

En relación a los criterios de evaluación cabe destacar:

- Se deben incluir los vértices y el resto de los pulmones por completo.

- Las clavículas deben encontrarse por encima de los vértices.

- Los extremos esternales de las clavículas deben estar equidistantes de la columna vertebral.

- Las clavículas deben aparecer horizontales, con los extremos mediales superpuestos sólo en la primera o la segunda costilla.

- Las costillas se deben ver distorsionadas, con sus porciones anteriores y posteriores algo superpuestas.


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Fig.27. Proyección lordótica. Imagen nodular apical izquierda (flecha).

4.2.2.5 Proyecciones en decúbito lateral con rayo horizontal.

Se utilizan para identificar derrames pleurales dudosos con las dos proyecciones básicas, visualizar afecciones ocultas tras un derrame, estudiar niveles hidroaéreos y para demostrar neumotórax en pacientes que no puedan permanecer de pie o sentados y en los que, existiendo dudas, no pueden realizar una maniobra respiratoria adecuada (Fig.28).

Con esta proyección se demuestra el cambio en la posición del líquido y revela cualquier área pulmonar previamente oscura, o en el caso de que se sospeche un neumotórax, la presencia de aire libre.

El paciente se colocará en decúbito lateral, sobre el lado afectado o sobre el otro, según la afección de que se trate. Normalmente una pequeña cantidad de líquido en la cavidad pleural se ve mejor con el paciente tendido sobre el lado afectado, ya que de esta forma el líquido no se superpone sobre las sombras mediastínicas. Sin embargo una pequeña cantidad de aire libre en la cavidad pleural se ve mejor con el paciente tendido sobre el lado no afectado.

Los brazos se extenderán por encima de la cabeza y el tórax se colocará en posición lateral verdadera. El rayo central se dirigirá perpendicular a través de la cuarta o la séptima vértebra, dependiendo de la parte que interese. La exposición se realizará al final de la inspiración completa.

Los criterios de evaluación son:

- El paciente se debe encontrar en posición lateral verdadera, sin rotación del tórax.

- El lado afectado debe aparecer por completo.

- Se deben incluir los vértices pulmonares.

- Los brazos del paciente deben estar lo suficientemente extendido para que no interfieran en la imagen final.

- Se debe identificar correctamente la placa para indicar el decúbito utilizado.


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Fig.28. Proyección decúbito lateral derecha. Líquido (flechas).

4.2.2.6 La proyección en decúbito dorsal o ventral.

Se utiliza para demostrar el cambio en la posición del líquido y además revela áreas pulmonares oscurecidas por el líquido en las proyecciones estándar (Fig.29).

El paciente se colocará en la posición prona o supina y se elevará el tórax unos 7 cm sobre una almohadilla firme o paños doblados, con los brazos extendidos por encima de la cabeza. Se colocará el lado afectado contra un dispositivo de bucky vertical y se ajustará para que se extienda hasta el nivel de la prominencia laríngea. El rayo se dirigirá horizontalmente y perpendicular al chasis a nivel de la séptima vértebra dorsal. La exposición se realizará al final de la inhalación completa.

Los criterios de evaluación son:

- El tórax no debe estar rotado.

- Se debe mostrar los campos pulmonares en su totalidad.

- Los hombros deben estar fuera de los pulmones no interfiriendo en la imagen.

- Se debe mostrar la adecuada identificación del decúbito utilizado.

Fig.29. Proyección lateral en decúbito dorsal. Nivel hidroaéreo (flechas).


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4.2.3 Proyecciones con utilización de contraste

4.2.3.1 La broncografía

Es una técnica, que hasta hace unos años era imprescindible para el estudio de la patología del árbol bronquial periférico, pero está siendo reemplazada casi por completo por la tomografía axial computarizada y la broncoscopia (Fig.30).

La broncografía es un examen radiológico especializado de los pulmones y el árbol bronquial mediante la introducción de contraste opaco en los bronquios.

Existen numerosos medios de contraste yodados, tanto acuosos como grasos, para la realización de la broncografía, pero los más utilizados son los grasos.

Una vez que se introduce el medio de contraste en la tráquea la distribución del mismo dependerá de la gravedad. Para que el medio del contraste alcance los distintos segmentos bronquiales, se inclinará y se rotará al paciente, angulando la mesa según sea necesario, todo bajo control radioscópico.

En cuanto a los métodos para instalar el contraste son todos muy parecidos, excepto por lo que se refiere a la colocación de la cánula laríngea por la que se introduce el medio de contraste. En el método supraglótico el contraste se hace gotear con rapidez desde la cánula en la base de la lengua, hasta llegar a la glotis. En el método intraglótico a través de la cánula se introduce el contraste hasta llegar a la glotis. A continuación se colocará al paciente en posición supina y se rotará y angulará la mesa para distribuir el contraste a través de los bronquios de los segmentos de los lóbulos superiores. En el método percutáneo cricotiroideo se introducirá una aguja de punción en el espacio traqueal subglótico mediante la membrana cricotiroidea y en el método de intubación intratraqueal transglótico se penetrará mediante la boca un catéter intratraqueal de caucho a través de la glotis hasta llegar al bronquio tronco principal del lado bajo estudio.

Las proyecciones que se suelen emplear en estos estudios suelen ser: una proyección AP supina, una posición PA erecta, posiciones oblicuas derecha e izquierda y una posición lateral cuando sólo se inyecta un lado o, en caso de examen bilateral, del primer lado inyectado. Se incrementarán las proyecciones en las exposiciones postinyección para poder penetra el contraste.

La broncografía ha sido empleada en la investigación de procesos como:

- Hemoptisis.

- Bronquiectasias.

- Neumonías crónicas.

- Obstrucciones bronquiales.

- Tumores.

- Quistes.

- Cavidades pulmonares.

- Fístulas bronco-pleuro-cutáneas.


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Fig.30. Posición PA del pulmón derecho. Broncografía.

4.2.3.2 El esofagograma.

Es una técnica sencilla y útil en la evaluación de masas mediatínicas, para ver la relación de la masa con el esófago. También se emplea en la valoración del crecimiento de la aurícula izquierda ya que se encuentra situada justo delante del esófago.

Para la realización de esta técnica se utiliza un medio de contraste como es el sulfato de bario, cuya suspensión debe ser más espesa que la utilizada para los estudios gastrointestinales con la finalidad de que descienda lentamente y se adhiera a la mucosa esofágica.

El paciente tomará dos o tres tragos de la mezcla y después debe mantener un bolo de una cucharada en la boca hasta que se le indique que haga una respiración profunda y después degluta el bolo en un solo movimiento inmediatamente antes de la exposición.

Las exploraciones que se realizan en esta técnica son: la frontal, oblicua y lateral. El rayo central irá dirigido a nivel de la séptima vértebra dorsal.

Este estudio es utilizado ya que al llenar el esófago con el bario se delinean bien, el borde posterior del corazón y la aorta en las proyecciones oblicua y lateral.

4.3 Tomografía Axial Computarizada (TC)

La TC torácica se ha convertido en la herramienta de segunda línea en el estudio de la patología torácica. Permite confirmar o excluir las imágenes equívocas de la radiografía, localizarlas y caracterizarlas morfológicamente gracias a su resolución espacial. Debido a la utilización de contraste endovenoso se puede estudiar estructuras vasculares y evaluar como se comporta una lesión después de su administración. Además permite evaluar estructuras torácicas inabordables mediante radiología simple, como por ejemplo las arterias pulmonares ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar. También permite el estudio angiográfico torácico debido a tener la posibilidad de opacificar adecuadamente y con una sola adquisición, las diferentes estructuras vasculares.


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La técnica de adquisición del estudio, el grosor de corte, el miliamperaje, el kilovoltaje, etc., dependerán de las características del paciente, así como de la sospecha clínica.

En la TC de alta resolución se realizan cortes menores de 2 mm normalmente en intervalos de 10 mm quedando sin estudiar el 90% del parénquima pulmonar por lo que las tendencias más aceptadas promueven la obtención de imágenes con un grosor de corte menor de 2 mm y la reconstrucción con un solapamiento del 50% que da lugar al estudio de todo el parénquima pulmonar. Para este estudio se pueden utilizar dosis de radiación bajas de 100-120 Kv y hasta 80 mA.

La TC es imprescindible en el estudio de mediastino ya que permite identificar lesiones sospechadas en la radiología simple y permite detectar perfectamente grasa, quistes, masas de tejidos blandos, calcináceo o hemorrágico.

En cuanto a la planificación de una TC torácica va a depender de la patología a estudiar y estará condicionada por el tipo de equipo con el que se va a realizar. Pero por lo general, podemos tener en cuenta que:

- La TC de alta resolución debe utilizar un grosor de reconstrucción muy pequeño (el mínimo posible).

- Estadificación de la neoplasia pulmonar primaria. Se debe estudiar todo el parénquima hepático ya que es necesario evaluar las glándulas suprarrenales.

- Estudios vasculares. Se debe emplear el máximo solapamiento entre los cortes y grosor de reconstrucción los mínimos posibles.

- Síndrome aórtico agudo. Siempre se debe hacer un estudio sin contraste endovenoso, para descartar sangrado intramural o mediastínico y calcificaciones, seguido de otro estudio tras su administración.

Las reconstrucciones más utilizadas en la TC torácica son:

- Reconstrucciones multiplanares. Permiten la visualización de las estructuras en todos los

planos del espacio y son de una amplia utilidad en el diagnóstico de determinadas lesiones y sus relaciones anatómicas, en la determinación de la extensión craneocaudal y en el estudio de la distribución en la enfermedad difusa pulmonar de manera rápida.

- Proyecciones de mínima intensidad. Se emplean en las estructuras de menor atenuación para el diagnóstico de alteraciones de la vía aérea, el enfisema y las partes de destrucción pulmonar.

- Proyecciones de máxima intensidad. En ellas los píxeles aparecen con un coeficiente de atenuación más elevado. Permiten diferenciar las estructuras que son nodulares de las tubulares. Su principal aplicación en el tórax es en la detección de nódulos pulmonares pequeños, sobre todo los de posición central.

- Representaciones volumétricas. Es de utilidad en la planificación quirúrgica y en los estudios vasculares, ya que permite reconstrucciones con una amplia aproximación anatómica.

- Reconstrucciones de superficie. Se utiliza en la broncoscopia virtual y ofrece una buena visualización anatómica de conjunto.

- Broncoscopio virtual. Se utiliza en la toma de biopsia de nódulos periféricos.


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En resumen, entre las indicaciones de la TC torácica podemos destacar las siguientes:

- Examinar con más profundidad anomalías encontradas en la radiografía de tórax.

- Detectar y evaluar el alcance de los tumores que aparezcan en el tórax, o que se hayan propagado allí desde otras partes del cuerpo (Fig.31).

- Evaluación de enfermedad infiltrativa pulmonar crónica.

- Lesión focal no nodular.

- Evaluación del pulmón trasplantado.

- Estudio de anomalías vasculares.

Fig.31.Carcinoma de pulmón que simula un tumor reurogénico. En la proyección de tórax PA se muestra una densidad anormal de la zona paramediastínica derecha a nivel del vértice pulmonar (flechas). En el corte de TC con contraste hay una invasión mediastínica (doble flecha) y un engrosamiento pleural acompañante (flecha gruesa).

- Caracterización de masa (Fig.32).

- Estudio de lesiones inflamatorias.

- Estudio del ensanchamiento mediastínico difuso.

- Evaluación de carcinoma de pulmón.

- Diferenciación entre adenopatías y arterias pulmonares.

- Evaluación de derrames persistentes.

- Estudios de abscesos subfrénicos.

- Confirmación de hernias diafragmáticas.

- Evaluación de lesión retrocrural.

- Guía para biopsia.


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Fig.32. Valor de la TC en masas pulmonares. En la proyección PA de tórax se muestra una masa por carcinoma broncogénico del campo medio derecho (flecha sólida). A nivel de la ventana aortopulmonar se muestra otra gran masa (flecha hueca) sospechosa de corresponder a adenopatías. En la TC de tórax tras el bolus de contraste se muestra un aneurisma parcialmente trombosado de la aorta descendente (D).

4.4 Resonancia Magnética (RM)

El mejor contraste entre los tejidos blandos, la capacidad multiplanar, la sensibilidad intrínseca al flujo sanguíneo y la no utilización de radiaciones ionizantes son importantes ventajas de la RM.

Es superior a otras técnicas de imagen debido a la evaluación de determinados procesos cardiovasculares, hiliares, mediastínicos y de la pared torácica. Sin embargo los protocolos que sigue son más complejos que en otras zonas del organismo debido a los movimientos respiratorios y cardíacos y al flujo sanguíneo, por eso es muy importante la utilización de técnicas de supresión de artefactos de movimiento.

Además, para reducir los artefactos producidos por el latido cardíaco se monitoriza la frecuencia cardiaca del paciente y se emplean tiempos de repetición múltiples de la frecuencia cardiaca.

La RM necesita de núcleos de hidrógeno para conseguir su imagen, sin embargo, aunque en el pulmón hay muchos núcleos de hidrógenos, el aire es un enemigo de la RM debido al fenómeno de la susceptibilidad magnética, que altera la señal de los tejidos adyacentes. La RM es eficaz en el estudio del mediastino, el corazón, los grandes vasos, la pared torácica y el diafragma. También es de utilidad cuando el aire del pulmón ha sido desplazado por la presencia de una masa, una condensación o atelectasia. En el caso del estudio de la pleura solo es de utilidad si existe derrame. Por lo tanto la RM tiene unas indicaciones escasas, ya que además del problema del aire, en el tórax existen una gran cantidad de estructuras con movimientos involuntarios, puesto que los tiempos de adquisición son relativamente largos, esto se convierte en un importante inconveniente.

Las aplicaciones de la RM torácicas las podemos resumir en:

- RM cardíaca. Es insustituible en el diagnóstico de algunas enfermedades cardíacas.

- RM de los grandes vasos torácicos (Fig.33). Estudio de la aorta y los troncos supraórticos, las venas braquiocefálicas, la cava superior, las arterias y venas pulmonares.


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Fig.33. Neoplasia de pulmón obstructiva en el lóbulo superior derecho. A. Neumonía en el lóbulo superior derecho. Dilatación de la arteria pulmonar izquierda. B. TC torácico con contraste. Obstrucción del bronquio lobular superior derecho. Dilatación postestenótica del tronco pulmonar y de la arteria pulmonar izquierda con calcificación parietal (flecha). C. Angio-RM de las arterias pulmonares. Dilatación asimétrica de la arteria pulmonar izquierda respecto a la derecha. Infiltración de la arteria lobular superior derecha (flecha).

- RM del mediastino. Se aplica en la caracterización de masas mediastínicas.

- RM de tumores. Se emplean en la valoración de la infiltración de adenopatías mediatínicas, caracterización tumoral y en la valoración de la respuesta al tratamiento (Fig.34).

- RM del diafragma y la pared torácica. Se emplea en la caracterización de masas en la pared torácica y en las deformidades de la misma para la planificación quirúrgica.

- RM del nódulo pulmonar. Se realizan mediante las secuencias rápidas con alta resolución temporal.

- RM del parénquima pulmonar. Es de gran utilidad en la valoración tisular de una opacicidad pulmonar debido a su capacidad de determinar si una lesión tiene sangre o grasa.

Fig.34. A. TC con contraste donde aparecen adenopatías paratraqueales derechasy pretraqueales. B. RM, secuencia en difusión donde se confirma la existencia de las adenopatías con restricción de la difusión lo que indica su carácter patológico.


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En la RM algunas veces se administra medios de contraste, normalmente el más utilizado es el gadolinio-DTPA que es un metal pesado con una elevada capacidad paramagnética, cuyo efecto habitual es el aumento de la señal de los tejidos que lo captan en las imágenes potenciadas en T1.

Entre las principales indicaciones podemos destacar:

- Estudio de las alteraciones cardiovasculares.

- Diagnóstico y extensión de lesiones inflamatorias y tumorales.

- Diagnóstico de lesiones vasculares como los hemangiomas (Fig.35).

- Evaluación del plexo braquial.

- Evaluación del hemotórax.

- Diagnóstico de masas y hernias.

- Evaluación de la neumonía lipoidea.

- Estudio de las malformaciones arteriovenosas pulmonares.

Fig.35. Hemangioma de la pared torácica. Imagen sagital SE T1 con saturación grasa y administración de contraste Gd-DTPA intravenoso donde se observa un realce heterogéneo e intenso de la lesión (flechas).

4.5 Ecografía

En los últimos años la ecografía se ha extendido a la patología torácica a pesar de las limitaciones que suponen la existencia de la caja torácica ósea y la refringencia del aire del parénquima pulmonar, para obtener una buena ventana acústica.

Suelen emplearse transductores de 3.5 ó 5.0 MHz; aunque con la radiografía en decúbito lateral se pueden detectar pequeñas cantidades de líquido pleural, esto puede ser imposible en pacientes en mal estado clínico por lo que se puede realizar la ecografía en la cabecera del paciente, convirtiéndose en la técnica de elección para el diagnóstico del derrame pleural y como guía para la aspiración y evacuación.

La mayor parte de las colecciones pleurales se observan en ecografía como hipo o anecoicas delimitadas por la línea exogénica de la pleura visceral y el pulmón.


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Los ultrasonidos también son útiles en la detección de engrosamiento pleural inflamatorio o tumoral cuando se acompaña de líquido y sirve de guía para la biopsia pleural (Fig.36).

En relación al mediastino superior también se puede estudiar mediante ecografía a través de un abordaje supraesternal y caracterizarlos como sólidas, calcificadas, quísticas o vasculares. El abordaje paraesternal es útil en la detección de tumores del mediastino anterior.

Fig.36. Ecografía en un linfoma con derrame pleural masivo. La imagen sagital del hemotórax derecho muestra un derrame pleural importante con implantaciones en la pleura diafragmática (flechas).

La ecografía se ha demostrado superior a la radiografía del tórax, en el seguimiento de los pacientes con linfoma mediastínico, al demostrar las adenopatías y la estructuras ecográficas de las mismas.

Los ultrasonidos son útiles en la demostración de consolidaciones neumónicas y por infarto o atelectasias en el seno de derrames pleurales, ya que son capaces de demostrar la presencia de broncograma aéreo en el seno de una lesión (Fig.37). También es útil en la detección de tumores que se encuentran cercanos a la superficie pleural y abscesos pulmonares con paredes gruesas, irregulares y aire en el interior del líquido.

Fig.37. Broncograma aéreo en ultrasonidos. 1. Imagen de la base pulmonar derecha que muestra una condensación pulmonar que contiene diversas líneas hiperecogénicas.

La técnica Doppler color se utiliza para medir la vascularización de nódulos pulmonares, y diferenciar los benignos de los malignos.


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Sin embargo, la ecografía ofrece mayores dificultades que la TC para distinguir un absceso pulmonar de un empiema pleural.

Por lo tanto, podemos resumir las indicaciones de la ecografía en las siguientes:

- Derrame pleural: diagnóstico, caracterización, cuantificación y guía para aspiración y drenaje.

- Guía para biopsia.

- Demostración de consolidación o masa en el seno del derrame.

- Detección de tumores cercanos a la superficie pleural.

- Estudio del mediastino superior y anterior.

UNIDAD DIDÁCTICA V RADIOLOGÍA DEL TRAUMA TORÁCICO Y

RADIOLOGÍA TORÁCICA EN LA UCI


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5.1 Introducción

El traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.

Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte.

En los pacientes con traumatismo torácico la morbimortalidad suele ser elevada. Siendo muy importante la calidad de la atención que reciben y el tiempo para la supervivencia de los mismos, además de la gravedad de las lesiones.

La radiología convencional sigue desempeñando un papel fundamental a la hora del diagnóstico del paciente con traumatismo torácico, aunque la TC multidetector (TCMD) permite la realización de una forma más rápida y precisa, de la valoración de lesiones sufridas.

El paciente politraumatizado constituye la tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. La mortalidad global está entre el 5-20%, de los cuales un 50% es por traumatismo craneoencefálico, un 20% por problemas respiratorios y un 30% restante por causas tardías como infecciones, distrés respiratorio y fallo multiorgánico.

El traumatismo torácico los pedemos clasificar en:

- Cerrado o contuso, cuando la caja torácica está intacta.

- Abierto o penetrante, si se ha perdido la integridad de la caja torácica, como el que se produce como consecuencia de arma blanca o fuego.

Cuando el paciente hay que ingresarlo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la radiografía de tórax es una proyección muy utilizada en este servicio ya que es muy eficaz a la hora de valorar los sistemas de soporte que se aplican con asiduidad en estos pacientes. En estas radiografías deben buscarse sistemáticamente, catéteres, sondas, tubos, etc., para evitar pasar por alto posibles complicaciones.

La RM y la ecografía se aplican menos en estos estudios. La RM solo se realiza en situaciones concretas y la ecografía desempeña un papel poco definido, aunque suele ser primordial en la valoración inicial del traumatismo abdominal.

Las indicaciones de la RM en el traumatismo torácico son:

- Trauma vertebral.

- Seguimiento de la patología aórtica.

- Sospecha de lesión del plexo braquial.

- Dudas en la integridad del diafragma en reconstrucciones de TC.


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5.2 Métodos radiológicos

Las técnicas radiológicas son fundamentales en el manejo del paciente traumático, aunque siempre deben ser posterior a su estabilización.

Los dos métodos actuales útiles y disponibles en la cuantificación de las lesiones traumáticas intratorácicas son la radiología simple y TC de tórax. Podemos analizar ambas técnicas de imagen no sólo en términos de sensibilidad, especificidad y disponibilidad de la técnica, sino que también en términos de accesibilidad y disponibilidad de estas técnicas para un determinado tipo de pacientes con unas características de gravedad y con medidas de soporte vital avanzado.

Es evidente que la TC constituye una técnica más sensible, detecta mas lesiones, es decir tiene menos falsos negativos y además es más especifica, no detecta falsas lesiones, presenta menos falsos positivos que la radiografía simple de tórax, pero es evidente que precisa trasladar al paciente previa estabilización hemodinámica y respiratoria monitorizado junto con todas las técnicas de soporte vital aplicadas.

Si comparamos la capacidad diagnóstica de ambas técnicas en las diferentes lesiones traumáticas torácicas, podemos observar que sólo a nivel de lesiones costales es más favorable la radiografía simple de tórax, siendo superior tanto a nivel pulmonar, pleural y mediastínico. La TC demuestra lesiones parenquimatosas, pleurales, hemotórax y neumotórax fundamentalmente anteriores que la radiografía no muestra, así mismo diagnostica lesiones cardíacas no habituales, derrames pericárdicos y a nivel mediastínico evidencia muchas de las lesiones a nivel aórtico.

En los casos de traumatismos graves se debería realizar además de la radiografía de tórax, una vez estabilizado el paciente un TC para cuantificar las lesiones.

5.2.1 Radiografía simple del tórax

La primera valoración del traumatismo torácico será la realización de la radiografía de tórax en decúbito supino en el momento del ingreso.

Suele ser una técnica menos precisa y sensible que la TC, y con ella no se puede diagnosticar con precisión la existencia y extensión de lesiones producidas en la pared torácica, el pulmón y el mediastino.

Mediante la radiografía de tórax se debe buscar:

Partes blandas: - Hematomas.

- Enfisema subcutáneo.

- Cuerpos extraños.

- Pliegues cutáneos.

Partes óseas (fracturas):

- Clavícula, descartar lesión de arteria o vena subclavia y plexo braquial.

- Costillas 1ª, 2ª y 3ª, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos.

- Costillas 10ª y 11ª, rotura esplénica y/o hepática.

- Esternón, contusión cardiaca.


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Pleura:

- Hemotórax, no se evalúa en decúbito dorsal.

- Neumotórax.

- Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos.

Mediastino:

- Neumomediastino, (neumotórax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esófago,

barotrauma). - Ensanchamiento mediastinal, (rotura aórtica, hematoma por rotura de vasos venosos,

artefacto por decúbito.)

- Desviación de la tráquea a la derecha.

- Elevación y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho.

- Depresión del bronquio mayor izquierdo.

- Desviación del esófago (SNG).

Parénquima:

- Imagen precoz, contusión pulmonar.

- Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares.

- Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraños.

Diafragma:

- Sospechar su rotura.

- Elevación, o pobre identificación.

5.2.2 TC

En los pacientes en los que existan dudas diagnósticas en la radiografía, suele ir acompañado de un estudio de TC abdominal y craneal en el mismo momento, para no tener que mover de nuevo al paciente en repetidas ocasiones.

Muchas veces el estudio sin contraste da muy poca información, por lo se prescindirá de él, realizándose con TC multicorte toracoabdominal en fase arterial y en una fase venosa abdominopélvica.


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Las indicaciones de la TC en el traumatismo torácico, las podemos resumir en:

Según hallazgos de la radiografía:

- Consolidaciones.

- Fracturas de columna, escápula, más de tres costillas, o la primera o segunda costilla.

- Signos de neumotórax o de enfisema subcutáneo.

- Alteraciones en traquea, bronquio y en vasos mediatínicos.

- Mala definición del diafragma.

Según datos clínicos: - Tórax inestable.

- Enfisema subcutáneo.

- Sospecha de lesión vascular.

- Contusiones en la pared torácica.

- Necesidad de intubación debido a un deterioro clínico.

5.3 Lesiones

Existen numerosas lesiones que se pueden producir en el trauma torácico pero a continuación vamos a destacar las más frecuentes.

5.3.1 Lesiones de la caja torácica

Las fracturas costales suelen ser las más frecuentes. La fractura de forma aislada no es relevante ni predice gravedad, pero de manera múltiple si puede llegar a producir un compromiso respiratorio.

La radiografía simple de tórax solo se debe realizar cuando se sospeche de una complicación porque la presencia de fracturas aisladas no modifica el tratamiento. Además suelen ser difícil de valorar ya que sólo se suelen visualizar en el 50% de los casos.

La TC no suele estar indicada su realización ante la sospecha de fractura costal no complicada, aunque en la ventana ósea son identificables (Fig.38).

Fig.38. TC. Fractura de arcos costales inferiores izquierdos (flecha), con enfisema subcutáneo (flecha hueca).


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Las fracturas de esternón, suelen producirse en el 90% de los pacientes con un traumatismo torácico cerrado, siendo su localización más habitual a 2 cm por debajo del manubrio del esternón.

La radiografía simple suele ser difícil de diagnosticar incluso en la proyección lateral, aunque algunas veces con ella podemos diagnosticarla correctamente y en otras ocasiones ante la sospecha clínica y confusa visualización de la radiografía simple se suele realizar un TC, mediante cortes finos y reconstrucciones multiplanares sagitales (Fig.39).

Fig.39. Fractura esternal.

Las fracturas de las vértebras torácicas. Suelen producirse habitualmente con afectación de la novena y la undécima vértebra torácica. Corresponde al 30% de todas las fracturas vertebrales. La médula espinal se suele lesionar con más frecuencia en estos casos que en los de fractura de las cervicales o lumbares, ya que a estos niveles se ocupa una menor proporción del canal medular.

La radiografía simple no es útil en un 15-20% de los casos, normalmente cuando las vértebras afectadas son las torácicas altas por encima de la cuarta por ser difíciles de visualizar en la radiografía. Los signos de lesión serán:

- Alteración del tamaño y forma del cuerpo vertebral.

- Alteración de la densidad ósea.

- Disrupción cortical.

- Ensanchamiento de la línea paravertebral por la presencia de un hematoma.

La TC se debe realizar ante la sospecha clínica, mediante reconstrucciones finas y multiplanares,

en planos coronal y sagital, ya que facilitan el diagnóstico de la presencia de fragmentos óseos (Fig.40). La RM se hace cuando los pacientes se encuentran estables para el diagnóstico de los discos, ligamentos, partes blandas paravertebrales, canal medular, médula y raíces nerviosas.


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Fig.40. TC. Fractura con hematoma mediastínico (flechas blancas), fractura costal derecha (flecha hueca) y contusión pulmonar (flecha negra).

5.3.2 Lesiones pleurales

5.3.2.1 El neumotóra,

Se considera la segunda lesión en frecuencia después de las fracturas costales. Suele producirse en el 15-40% de los pacientes con traumatismo torácico.

Sus mecanismos de producción son:

- Laceración pulmonar.

- Barotrauma.

- Daño alveolar con rotura de la pared del alvéolo.

El neumotórax consiste en la presencia de aire en el espacio interpleural: entre la pleura visceral y la parietal. Causa un mayor o menor colapso del pulmón, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón). Los signos y síntomas son:

- Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del neumotórax.

- Movimientos respiratorios rápidos y superficiales.

- Dolor torácico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y la tos.

- Tos seca y persistente.

- Taquicardia.


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En el examen físico podemos verificar:

- Inspección: en neumotórax graves, inmovilidad del hemitórax afectado.

- Palpación: disminución de las vibraciones vocales en el área afectada, con excursión de las bases pulmonares disminuidas.

- Percusión: hipersonoridad o timpanismo.

- Auscultación: murmullo vesicular abolido o disminuido (silencio auscultatorio), raras veces soplo anfórico.

Con la radiografía simple en decúbito supino es difícil de diagnosticar ya que el aire se situará en la zona medial y anterior del tórax (Fig.41).

Fig.41. Radiografía de tórax. Neumotórax izquierdo.

La TC posee mayor sensibilidad ya que permite diagnosticar otras colecciones de aire que se pueden confundir con neumotórax, como puede ser el caso del enfisema subcutáneo. Entre el 10 y el 50% de los casos sólo se diagnostican mediante TC (Fig.42).

Fig.42. TC. Neumotórax (flecha negra), fractura costal (flecha gruesa), enfisema subcutáneo (asterisco) y contusión pulmonar basal derecha (flecha blanca).


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5.3.2.2 El derrame pleural y el hemotórax,

Suelen producirse en el 25-30% de los traumatismos torácicos cerrados, en el 60-80% de los abiertos, y en algunas ocasiones pueden aparecer después del traumatismo. Suelen ser bilaterales.

El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas (arterias).

En una lesión traumática con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.

Los síntomas del hemotórax son:

- Dificultad para respirar.

- Dolor torácico.

- Ansiedad o inquietud.

- Frecuencia cardiaca acelerada.

El médico puede confirmar su diagnóstico con un examen físico que puede revelar una disminución de ruidos respiratorios, la aparición de matidez a la percusión, o por medio de una radiografía de tórax o un TC.

Sus mecanismos de producción son:

- Aceleración pulmonar.

- Lesión de vasos intercostales.

- Rotura diafragmática.

- Lesión de un vaso mayor, paravertebral, mediastínico o mamario interno.

En la radiografía simple si el derrame oscila entre los 200-300 ml puede pasar desapercibido. Si

es mayor suele visualizarse un aumento de la densidad de uno o ambos hemotórax. En el caso de que se produzca derrame subpulmonar, aparece una imagen de pseudo diafragma que simula una elevación diafragmática.

La TC es útil en la diferenciación del derrame pleural de baja densidad del que posee sangre. Sin embargo la ecografía es útil en la valoración de la existencia o no de derrame, y como guía para la realización de la toracocentesis.

5.3.2.3 La lesión aórtica

Es la segunda lesión traumática mortal después del traumatismo craneal. Aparece debido a los distintos índices de deceleración en los diferentes tramos de la aorta.

El gran valor de la radiografía simple no está en diagnosticar patología aórtica, sino en excluirla. Una radiografía dentro de la normalidad tiene un valor predictivo negativo de un 98%. Los hallazgos en la radiografía son:


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- Contorno anormal del arco aórtico.

- Ocupación de la ventana aortopulmonar.

- Desviación de la tráquea.

- Ensanchamiento de las líneas paraespinales.

- Ensanchamiento de la línea paratraqueal por encima de los 5 mm.

- Descenso del bronquio principal izquierdo por encima de 40º de la línea horizontal.

- Casquete apical.

- Ensanchamiento mediastínico.

La TC tiene una sensibilidad entre un 50-100%, siendo sus signos indirectos el hematoma

mediastínico y como signos directos el seudoaneurisma, rotura intimal, disminución del calibre de la aorta descendente y doble luz aórtica (Fig.43).

Fig.43. TC. Seudoaneurisma aórtico (flecha) con hematoma mediastínico (asterisco).

5.4 Complicaciones de los temas de soporte en UCI

Un método de uso diario en la evaluación paraclínica del paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es la radiografía portátil de tórax. Gracias a los avances de la imageneología es posible en la actualidad la realización de imágenes “al lado de la cama” del paciente, como son las radiografías simples y el ultrasonido. Otra clase de estudios imagenológicos como la tomografia computada, la resonancia nuclear magnética y estudios de medicina nuclear, tienen el inconveniente en nuestro medio de requerir el transporte del paciente hasta el lugar donde se encuentra el aparato, lo cual es difícil en pacientes inestables por su enfermedad de base.

La radiografía portátil de tórax es de gran importancia ya que permite evaluar diferentes aspectos de la enfermedad y del tratamiento, correlacionarlos con la condición clínica del paciente, además, facilita evaluar la posición de implementos de monitoría y de tratamiento. Aunque es útil su uso diario en la UCI, éste examen tiene sus inconvenientes como son la necesidad de que la técnica sea en proyección Antero-Posterior ya que el paciente se encuentra en decúbito supino, usualmente sedado y en ventilación mecánica con presión positiva; la variación en su interpretación respecto a la técnica


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Postero-Anterior con paciente colaborador; la radiación acumulativa para los pacientes y el personal médico y paramédico; la presencia de imágenes confundibles con cuerpos extraños por la sobreposición de elementos de monitorización y tratamiento, entre otros.

Entre los sistemas de soporte en UCI nos encontramos, el tubo endotraqueal que debe estar colocado correctamente con el extremo distal a una distancia entre 2-6 cm de la carina. Si la distancia del extremo distal del tubo a la carina es mayor de 6 cm el paciente puede entubarse y el globo del extremo del tubo que debe adaptarse a la traquea puede ascender a la laringe lo que produciría lesiones. Después de la intubación de pacientes que irán a ventilación mecánica es necesario la toma de una radiografía de control, ya que la evaluación clínica de simetría en la expansión torácica y ruidos respiratorios no siempre detecta malposiciones, (aproximadamente 12% de los casos de malposición son diagnosticados solo con radiografía, aproximadamente 10% de todas las intubaciones son selectivas). El control diario de su posición también es mandatario, ya que aún con buena fijación del tubo a la cara, existe la posibilidad de desplazamiento del tubo.

Para evaluar la adecuada localización del tubo oro o nasotraqueal es necesario conocer la posición de la cabeza y el cuello del paciente en el momento de la toma de la radiografía, además de la comisura a la que se encuentra el tubo. Flexión y extensión del cuello producen considerables movimientos (2cm) del tubo respecto a la carina, punto de referencia sobre el cual deberá localizarse el extremo distal del tubo a 4-7 cm cuando la posición de la cabeza y cuello es neutra. En caso de no visualizarse de forma adecuada la carina debemos recordar que ésta se proyecta a nivel de T5-T7 en el 95% de los casos. Otro punto de referencia que se puede tener es la posición de las cuerdas vocales a nivel de C5-C6, de donde la punta del tubo deberá quedar a 3 cm por debajo de ellas. La radiografía también permite evaluar el diámetro del tubo con respecto a la tráquea, siendo idealmente la mitad a dos tercios más pequeña que el diámetro de la tráquea.

Los catéteres endovenosos deben colocarse cumpliendo dos condiciones: la de tener su extremo distal en una vena de un calibre suficiente para que no se produzca una tromboflebitis por lesión en la pared, y encontrarse localizado a favor del flujo sanguíneo porque de esta manera son menos probables las lesiones de la pared venosa. Cuando se quiere cateterizar la vena subclavia hay que tener especial cuidado con el vértice pulmonar ya que se encuentra a unos 5 mm de ella y su punción puede producir un neumotórax. También se puede producir aunque de manera poco frecuente, la perforación de la vena subclavia al realizar una canalización. Se identifican por la presencia de colecciones en el mediastino o en el espacio pleural después de la infusión de líquido por el catéter.

Cuando se coloca la sonda nasogástrica se puede producir una intubación de un bronquio, sobre todo en paciente con disminución de conciencia por alteración de la deglución. También puede aparecer la formación de bucles, aumentando la posibilidad de reflujo y aspiración. Por último, otra complicación posible, aunque poco frecuente, es la perforación esofágica por lesiones de su pared.

En los tubos a tórax lo primero que es necesario confirmar es la localización del tubo dentro de la cavidad pleural, ya que cabe la posibilidad que se localice en tejido subcutáneo intraabdominal o intraparenquimatoso, y es aquí, donde la proyección lateral juega un importante papel. La localización ideal del tubo de toracostomía deberá ser anterosuperior para drenaje de un neumotórax y posteroinferior para drenaje de hidrotórax.

Un tubo localizado de manera muy profunda puede producir lesión sobre estructuras mediastinales. También es necesario evaluar la presencia de enfisema subcutáneo y en este caso, realizar seguimiento de su extensión. Su malposición en ocasiones puede ser a lo largo de las cisuras mayores o menores. En algunas ocasiones se puede encontrar edema pulmonar unilateral de reexpansión por rápido drenaje de líquido de la cavidad pleural. Está bien establecido que la proyección frontal única es insuficiente para evaluar casos de malposición de tubo a tórax, siendo de gran utilidad y necesaria la proyección lateral.


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Para los catéteres de arteria pulmonar, las vías de acceso son las mismas, pero su localización es más distal, en la arteria pulmonar principal derecha o izquierda. Se deberá visualizar a nivel de la aurícula izquierda o por debajo de ella, reflejando su localización en las ramas arteriales posteriores del lóbulo inferior, en donde reportará los mejores datos acerca de la presión capilar pulmonar. En ningún caso se debe ver en la radiografía, el balón inflado, ya que la presión continúa sobre las paredes del vaso sanguíneo dando lugar a isquemia pulmonar, la cual se reporta con una incidencia hasta del 7%.

No es infrecuente que la colocación del mismo sea difícil y dispendiosa con gran cantidad de movimientos rotatorios que lo lleven a enrollarse en el ventrículo derecho, o que lo anuden con riesgo de lesionar las válvulas a su paso, o que quede muy distal produciendo infarto pulmonar.

5.5 Patologías torácicas más comunes en UCI

5.5.1 El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Se produce una lesión de la barrera alveolo/capilar, mediante la agresión directa de las células pulmonares y mediadores inflamatorios secundarios a un proceso sistemático. Mediante la radiografía simple de tórax podemos contribuir al diagnóstico del SDRA mediante la detección de las consolidaciones pulmonares. También se utiliza como seguimiento de estos pacientes para poder detectar posibles complicaciones.

En las primeras 24 horas la radiografía puede ser normal. Al inicio aparecen opacidades difusas en vidrio que a las 36-72 horas evolucionan a consolidaciones y posteriormente, se pasa a una fase de estabilidad de duración variable. A través de la TC se puede visualizar que la afectación parenquimatosa suele ser mayor en los lóbulos inferiores que en los superiores.

Las atelectasias pulmonares (Fig.44), son el hallazgo más común en las radiografías de rutina en UCI, es decir en aquellas que se toman diariamente para evaluación pero sin una indicación en particular.

Fig.44. SDRA. Atelectasias pulmonares en las zonas declives. Debemos recordar los diferentes tipos que existen de atelectasias, diferenciadas por su

fisiopatología:

- Las obstructivas o compresivas por tapones de moco en el árbol traqueobronquial, o por masas que producen obstrucción intrínseca o extrínseca del mismo; son bastante frecuentes en pacientes críticamente enfermos.


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- Las pasivas son el tipo más común de atelectasias, se producen por aumento de la presión pleural por hidrotórax o neumotórax.

- Las cicatriciales, secundarias a procesos de cicatrización y de fibrosis dentro del parénquima pulmonar, usualmente asociadas a bronquiectasias.

El único signo directo de atelectasia es el desplazamiento de las cisuras a partir de su

localización anatómica. Los demás son signos indirectos dentro de los que se deben nombrar el aumento de la densidad en un área localizada, en donde se ve un apiñamiento de los vasos pulmonares, elevación de un hemidiafragma, desplazamientos del hilio y desplazamiento del cardiomediastino.

5.5.2 El enfisema pulmonar interticial.

Se produce cuando la presión intraalveolar supera a la tensión de los tejidos intersticiales, apareciendo la rotura de alvéolos adyacentes a los septos interlobulillares, facilitando el paso de aire al intersticio.

Mediante la radiografía de tórax, podemos realizar su diagnóstico, mediante la aparición de imágenes radiotransparentes moteadas o lineales en una consolidación pulmonar, alrededor del corazón y los diafragmas. Mediante TC podemos obtener imágenes lineales de densidad aérea rodeando los vasos y los bronquios, aunque también pueden aparecer imágenes quísticas en la intersección de los septos interlobulillares o en la confluencia de éstos con la pleura visceral, siendo este hallazgo que con más frecuencia se asocia a un neumotórax (Fig.45).

Fig.45. Enfisema intersticial. Imágenes lineales aéreas (flechas). 5.5.3 El neumotórax.

El aire llega a la cavidad pleural desde el mediastino mediante la pleura parietal o desde quistes parenquimatosos subpleurales que se abren a la cavidad pleural. En los pacientes que se encuentran en decúbito supino, el aire del neumotórax se encuentra anteromedial. Los signos en la radiografía convencional son:

- Aumento de la radiotransparencia del hemotórax y del cuadrante superior del abdomen.

- Seno costofrénico profundo, ya que el aire del neumotórax desplaza de manera caudal el diafragma.

- Desaparición del signo de la silueta.


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En caso de duda puede realizarse radiografías en decúbito lateral o si no es posible movilizar al paciente, radiografías laterales con el rayo horizontal.

5.5.4 El enfisema subcutáneo.

Su existencia no implica la presencia de un neumotórax. El aire no atraviesa la cavidad pleural a la pared torácica a menos que haya una disrupción de la pleura, lo que ocurre en los pacientes traumáticos, en quienes el enfisema subcutáneo, si es secundario a un neumotórax.

5.5.5 El neumomediastino.

Suele ser asintomático y se manifiesta radiológicamente con imágenes aéreas que disecan estructuras mediastínicas normalmente no visibles. Se produce cuando el aire ha alcanzado el intersticio, progresa por los espacios peribroncocasculares hasta el mediastino, y desde allí al cuello y a la pared torácica.

UNIDAD DIDÁCTICA VI TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA CARDIACO


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6.1 Introducción

El estudio de las enfermedades del corazón, se está desarrollando cada vez más, debido a la utilización de nuevas técnicas como ocurre con la TC y la RM.

Dependiendo del tipo de enfermedad que se esté valorando, se utilizará un método de imagen u otro, para la detección correcta de la patología. Para ello vamos a detallar las diferentes y más importantes patologías cardíacas, así como las técnicas radiológicas empleadas para su diagnóstico.

Entre ellas podemos destacar:

- Cardiopatía isquémica.

- Miocardiopatías.

- Masas y tumores cardíacos.

- Valvulopatías.

- Enfermedad pericárdica.

- Enfermedades cardíacas congénitas en el adulto.

Gracias a la implantación de la TC, especialmente la TC helicoidal con múltiples coronas de detectores y la RM, se puede diagnosticar distintas enfermedades, como la alteración de las arterias coronarias, zonas de infarto, anomalías de la función y del ritmo cardíaco, etc. Por lo tanto, podemos decir, que la radiología desempeña un papel muy importante y relevante en la detección y diagnóstico de las patologías cardíacas. En la actualidad las diversas técnicas de imagen que comprenden la especialidad de la radiología son capaces de detectar y diagnosticar diversas alteraciones cardíacas.

6.2 Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es una designación genérica para un conjunto de trastornos íntimamente relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con la demanda cardiaca. La isquemia es debida a una obstrucción del riego arterial al músculo cardíaco y causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios para la producción de trifosfato de adenosina (ATP) y un acumulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular

El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón ocurre fundamentalmente por la proliferación de músculo liso y el depósito irreversible de lípidos, especialmente ésteres y cristales de colesterol. La lesión principal sobre el interior de los vasos sanguíneos del corazón se denomina placa de ateroma, rodeada por una capa de fibrosis.

Las causa más frecuente de la alteración de las arterias coronarias es la arterioesclerosis (por eso también se le denomina a la cardiopatía isquémica arteriopatía coronaria), es decir el endurecimiento y engrosamiento anormal de la pared de las arterias, que tienden a obstruirse o la aterosclerosis, un tipo de arterioesclerosis que se produce por el depósito de sustancias en el interior del vaso sanguíneo en forma de placas de ateromas que reducen la luz de la arteria, por lo que disminuyen el flujo de sangre que la arteria puede transportar al miocardio. Estas dos situaciones dificultan la llegada de la sangre a las células del corazón, que son muy sensibles a la disminución del aporte de sangre. Así, la cantidad de oxígeno que llega al corazón es insuficiente y se manifiesta la enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica.


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Las consecuencias de la cardiopatía isquémica son:

- La angina de pecho, que es una de las consecuencias clínicas de la isquemia miocárdica en donde el flujo sanguíneo de las arterias coronarias ha disminuido, produciendo una isquemia a nivel del músculo cardíaco, que se traduce en dolor torácico, pero que si se restablece dicho flujo esta situación es reversible. De manera que la principal característica de la angina de pecho es la precipitación del dolor con el ejercicio físico. Otros factores relacionados a un aumento de la demanda de oxígeno al miocardio pueden producir angina de pecho, incluyendo la alteración emocional o el caminar en un clima frío.

- El infarto agudo de miocardio, que es otra consecuencia clínica de la cardiopatía isquémica, donde el flujo coronario ha disminuido totalmente, porque la isquemia miocárdica es total y mueren las células miocárdicas, proceso llamado necrosis, por lo que esta situación es irreversible y el tejido muerto o necrosado ya no se recupera. Un infarto puede aparecer por obstrucción de la arteria por un trombo o por espasmo de la arteria. Además del dolor de pecho, un infarto suele aparecer acompañado de náuseas, vómitos, sudoración profunda y dificultad para respirar.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con cardiopatía isquémica progresan a una muerte súbita sin antecedentes de angina de pecho ni de infarto de miocardio previo. La mayoría de los casos se deben a trastornos del ritmo cardíaco a nivel ventricular.

6.2.1 Calcio coronario

La cuantificación de calcio coronario (CCC) permite valorar el depósito de calcio en las arterias coronarias y ha demostrado ser una herramienta útil para estratificar el riesgo cardiovascular.

Agatston, describió el primer sistema de cuantificación del calcio en las arterias coronarias, mediante la combinación del número de depósitos de calcio, densidad y área detectados en la TC con emisión de electrones. Los valores de calcio de esta unidad (valor de Agatston) se relacionaron con la cantidad de ateromatosis y con el riesgo de poder padecer la enfermedad coronaria. Para ello, se propusieron los siguientes valores de corte: valor 0 que significa sin calcio coronario, entre 1 y 100 que se considera ateromatosis ligera, de 101 a 400 ateromatosis moderada y por último más de 400 que significa ateromatosis severa.

Esta valoración se hace a través de un análisis semicuantitativo basado en la existencia del calcio en las arterias coronarias, tomando como umbral de densidad para su detección 130 UH (unidades Hounsfield).

Después la TC multidetector (TCMD), fue sustituyendo a las TC con emisión de electrones, por lo que el estudio del calcio coronario se hizo más habitual. El calcio en las placas da lugar al estadio final en el desarrollo de la ateromatosis y es un indicador muy sensible de la enfermedad coronaria. Por lo tanto, lo contrario que es la ausencia de calcio en los vasos medidos a través de TCMD, representa un valor predictivo negativo e implicaría la no presencia de enfermedad.

6.2.2 Perfusión miocárdica

La isquemia en la pared del ventrículo izquierdo empieza en la zona subendocárdica, siendo esta región la más vulnerable a la falta de oxígeno debido al propio mecanismo de contracción y a la terminación más distal y fina de los vasos. Después, el daño aumenta para hacerse transmural, dando lugar a modificaciones de la contracción miocárdica.

En la actualidad son varias las técnicas que se utilizan para la valoración de la isquemia miocárdica como son:

- SPECT. Es la que más se utiliza, aunque tiene limitaciones de artefactos en la imagen, de resolución temporal y espacial.


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- PET. Ofrece buena información en la cuantificación del flujo miocárdico, considerándose la prueba de referencia en este estudio. Sin embargo es un método caro, largo, algunas veces complicado y no se encuentra disponible en muchos hospitales.

- TCMD. Su principal función es la valoración de las arterias coronarias. Sin embargo, debido a la utilización de contrastes yodados se puede valorar de forma simultánea la perfusión del miocardio. Cuando hay un defecto de perfusión aparece como una zona de menor atenuación en un segmento del miocardio dependiente de una arteria coronaria responsable (Fig.46). La valoración de le perfusión en los estudios de TCMD sólo proporcionan una información complementaria, ya que dan lugar a problemas en la calidad de imagen debido a una resolución temporal alta y también los estudios se hacen en estado basal (reposo), por lo que no todos los defectos de perfusión son demostrables.

Fig.46. Isquemia miocárdica. Lesión con estenosis en arteria circunfleja (flecha).

- RM. Se considera un técnica no invasiva para este estudio, debido a que posee una

resolución espacial aceptable para la detección de defectos subendocárdicos sin emplear radiación ionizante. Para ello se utiliza un medio de contraste (gadolinio) que produzca realce del miocardio. El estudio se debe hacer en reposo y tras provocar estrés miocárdico. El realce miocárdico se debe hacer en condiciones de estrés, y la manera más habitual de conseguirlo es a través de la administración de fármacos vasodilatadores, siendo la adenosina uno de los más empleados. Se considera un fármaco seguro y con una semivida muy corta por lo que sus efectos suelen desaparecer después de parar la infusión. Las contraindicaciones del fármaco son: la existencia de un bloqueo auriculoventricular, pacientes con alteraciones hemodinámicas, broncopatía severa o asma. Cuando se realiza la infusión se necesita controlar el ritmo cardíaco, la presión arterial y la saturación del oxígeno de los pacientes. El examen suele durar 30 minutos (Fig.47) y después se recomienda realizar secuencias de realce tardío para saber si existe necrosis miocárdica y valorar la viabilidad miocárdica.

Fig.47. Esquema de estudio de estrés con adenosina.


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6.3 Miocardiopatías

La miocardiopatía es una enfermedad del músculo cardíaco, es decir, el deterioro de la función del miocardio por cualquier razón. Aquellos con miocardiopatía están siempre en riesgo de sufrir un paro cardíaco súbito o inesperado, y con frecuencia sufren arritmias. Existen varias enfermedades que afectan directamente al miocardio excluyendo aquellas que son consecuencia de isquemia, valvulopatías o hipertensión arterial, y que carecen de infiltrado inflamatorio al estudio microscópico.

Los parámetros de la Organización Mundial de la Salud clasifican a las miocardiopatías en dos grupos generales: miocardiopatías extrínsecas e intrínsecas.

6.3.1 Las miocardiopatías extrínsecas

Son aquellas en el que la patología primaria se encuentra por fuera del miocardio. La mayoría de las miocardiopatías son extrínsecas, porque la causa más común de miocardiopatías es la isquemia. La OMS define las siguientes como miocardiopatías específicas:

- Miocardiopatía hipertensiva.

- Miocardiopatía valvular.

- Miocardiopatía Inflamatoria.

- Miocardiopatía por enfermedad metabólica sistémica.

- Miocardiopatía alcohólica.

6.3.2 La cardiopatía intrínseca

Es una debilidad en el músculo del corazón que no es debida a una causa externa identificable. Para hacer el diagnóstico de una miocardiopatía intrínseca, es necesario descartar coronariopatías significativas (entre otras enfermedades). El término intrínseco no describe a una etiología específica de debilidad del miocardio. Las miocardiopatías intrínsecas son un conjunto de estados patológicos, cada uno con sus propias características. Las miocardiopatías intrínsecas pueden ser causadas por toxicidad con drogas y alcohol, ciertas infecciones (incluyendo hepatitis C), y varias condiciones genéticas e idiopáticos. Las miocardiopatías intrínsecas se clasifican por lo general en cuatro tipos:

6.3.2.1 Miocardiopatía dilatada (MCD)

Es la antiguamente llamada «congestiva», es la forma más común y una de las razones principales para un trasplante de corazón por el extenso daño al miocardio. En la MCD, el corazón (en especial el ventrículo izquierdo) se encuentra agrandado a tal punto que la función contráctil de bombeo está reducida, limitando la capacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado. Aproximadamente 40% de los casos son congénitos, pero la genética es poco clara, en comparación, por ejemplo con la cardiomiopatía hipertrófica (CMH). En algunos casos se manifiesta como una miocardiopatía periparto y en otros casos por alcoholismo (Fig.48).

6.3.2.2 Miocardiopatía hipertrófica (MCH),

Una condición genética causada por varias mutaciones en genes que codifican a proteínas del sarcómero. En la MCH, el músculo cardíaco está hipertrofiado, lo cual puede obstruir el


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flujo de sangre e impedir que el corazón funcione apropiadamente. Estas miocardiopatías deben ser distinguidas de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial o estenosis aórtica, por ejemplo.

Fig.48. Miocardiopatía dilatada posmiocarditis viral.

6.3.2.3 Cardiomiopatía o displasia arritmogénica ventricular derecha (CAVD o DAVD),

Aparece como un trastorno eléctrico del corazón, en el que el músculo cardíaco es reemplazado por tejido fibroso cicatrizante. El ventrículo derecho es por lo general el más afectado.

6.3.2.4 Miocardiopatía restrictiva (MCR)

Una condición inusual, en el que las paredes del ventrículo se vuelven rígidos y pierden su distensibilidad, sin que necesariamente estén hipertrofiados, resistiendo el llenado sanguíneo normal (diastólico) del corazón. Una rara forma de miocardiopatía restrictiva es la miocardiopatía obliterativa, vista en el síndrome hipereosinofílico. En este tipo de cardiopatía, el miocardio en el ápice del ventrículo derecho e izquierdo se vuelve más grueso y fibrótico, causando una disminución de los volúmenes de los ventrículos y, por ende, una cardiopatía restrictiva (Fig.49).

Fig.49. Miocardiopatía restrictiva. RM cuatro cámaras sangre negra T2. Dilatación auricular de vena cava inferior y estasis de sangre en la aurícula izquierda, con ventrículos de tamaño normal.


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6.3.3 Técnicas de imagen

6.3.3.1La ecocardiografía

Es la técnica estándar y más difundida en la valoración de las miocardiopatías. Su limitación más importante es la variabilidad interestudio e interobservador. Al aparecer la ecografía en 3D en el estudio de la función cardíaca se obtiene resultados similares a los obtenidos mediante RM.

6.3.3.2 La TC (tanto la multidetector como la de haz de electrones)

Posee una gran capacidad en el análisis de la función cardíaca y de la cardiopatía isquémica. A través de ella se puede detectar las grasas y la fibrosis miocárdica.

6.3.3.3 La RM

Se considera la técnica de referencia en el estudio de la función cardíaca. Permite detectar la grasa, el edema y la fibrosis intramiocárdica con más precisión que ninguna otra técnica de imagen, y su función en la monitorización postratamiento ha sido demostrada.

6.4 Masas y tumores cardíacos

La detección y caracterización de una masa cardiaca se considera un problema clínico infrecuente en la imagen cardiaca. Los tumores cardiacos son raros, su incidencia suele ser menor a 0,1 %. Hay diferentes tipos, pero el más frecuente suele ser el mixoma, que ocurre del 25 al 50% de los casos. El tumor cardiaco mas frecuente en niños suele ser el rabdomioma, cuya frecuencia oscila en el 40% en niños de hasta 15 años y en el 60% en niños de hasta 1 año. También se encuentre el fibroelastoma papilar, que en series quirúrgicas representan el 10% de los tumores primarios y el 70% de los tumores valvulares. También podemos mencionar otros tumores como son el lipoma, fibroma, hemangioma, paranganglioma. Como tumor cardíaco primario maligno mencionaremos el sarcoma.

6.4.1 El Mixoma.

Es un tumor histológicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en las válvulas. En el 75% de los casos se localiza en la aurícula izquierda, preferentemente en el tabique junto a la fosa oval; en el 20%, en la aurícula derecha, rara vez en los ventrículos. Se presenta como una masa poliposa pedunculada, de superficie lisa, con frecuentes focos hemorrágicos, de consistencia gelatinosa. Este tumor requiere de extirpación quirúrgica. Los hallazgos radiológicos son:

- Ecografía. El hallazgo diferencial más importante es la presencia de un pequeño pedículo por el que se une al tabique interauricular, siendo también típicas la distensibilidad y movilidad del tumor. Su estudio estará indicado con TC o RM en las variantes inmóviles, para descartar un tumor maligno.

- TC. Se presentará como masas hipodensas o isodensas en el miocardio con realce heterogéneo después de la administración de contraste.

- RM. Normalmente los mixomas son heterogéneos, isointensos al miocardio en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensos en secuencias potenciadas en T2.


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6.4.2 El Rabdomioma

Representan un amartoma, y suele estar asociado hasta en un 50% de los casos con la esclerosis tuberosa. Se considera un tumor intramiocárdico, localizado en los ventrículos y suele ser múltiple y de diámetro variable. Es un tumor asintomático, diagnosticado algunas veces mediante una ecografía prenatal, y aunque la mayor parte regresa espontáneamente, es necesario extirparlo ya que puede producir arritmias y obstrucciones del tacto de salida del ventrículo izquierdo. Los hallazgos radiológicos son:

- Ecografía. Aparece como una masa hiperecogénica capaz de alterar el contorno cardiaco interno o externo.

- RM. Suele ser isointenso o hiperintenso en T1 respecto al miocardio, e hiperintenso en T2

con importante realce.

- TC. Se debe utilizar con precaución ya que conlleva a una elevada dosis de radiación, sobre todo para los pacientes pediátricos, debido a que este tumor suele incidir más en este tipo de pacientes.

6.4.3 El Fibroelastoma Papilar

Se considera un papiloma vascular constituido por una capa de células endoteriales, localizado normalmente en las válvulas cardiacas, en las cámaras izquierdas. Suelen ser asintomáticos e inferiores a 2cm (Fig.50).

Fig.50. Fibroelastoma de válvula mitral.

Los hallazgos radiológicos son:

- Ecografía. Se visualizan con facilidad, apareciendo como masas pequeñas, móviles y pedunculadas junto a la superficie valvular.

- TC. Ayuda en la valoración de los estudios ecográficos no concluyentes o en tumores con diferente origen a las válvulas.

- RM. Se visualizan como lesiones hipointensas en T2 adheridas a las válvulas cardíacas.


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6.4.4 El Lipoma

Consiste en un tumor encapsulado de tejido adiposo, de origen subepicárdico, normalmente asintomático. Como hallazgos radiológicos podemos destacar:

- En su caracterización, podemos decir, que tanto la TC como la RM son superiores a la ecografía. Aparecen como lesiones homogéneas y bien definidas, con las características típicas de la gras

6.4.5 El Fibroma.

Aunque sea descrito en adultos, su predominio suele ser en niños menores de 1 año. Se considera un tumor congénito infrecuente. Aparece como una masa única de márgenes bien definidos o infiltrantes en el tabique interventricular. Las calcificaciones son un hallazgo típico de este tumor que facilitan su diferenciación de los rabdomiomas y se visualizan en la radiografía de tórax hasta en un 50% de los casos. Como hallazgos radiológicos destacamos:

- Ecografía. Aparece como una masa hiperecogénica sobre un miocardio hipoquinético.

- TC. Suele ser muy útil ya que facilita la identificación de calcificaciones en el seno de una masa heterogénea.

- RM. Aparece como una señal hipointensa en secuencias en T2. Las secuencias poscontraste facilita la detección de los bordes y la determinación de su extensión.

6.4.6 El Hemangioma.

Se suele descubrir de forma casual en cualquier localización cardiaca y constituye el 5-10% de los tumores cardiacos benignos. Como hallazgos radiológicos podemos destacar:

- Ecografía. Aparece como una masa hiperecogénica y a veces con calcificaciones.

- TC. Se visualiza como una masa heterogénea y con realce intenso.

- RM. Es el método que facilita más datos para su caracterización. Su apariencia es variable debido a la presencia de grasa intratumoral y zonas de ausencia de flujo. Presenta de manera característica captación precoz.

6.4.7 El Paranganglioma.

Se origina a través de las células neuroendocrinas que se localizan alrededor o en el interior de la aurícula izquierda. Suele ser muy poco común y aparece en adultos jóvenes. Entre los hallazgos radiológicos más comunes destacamos:

- Es necesario realizar estudios con TC o RM para determinar su localización y extensión. En los dos métodos se presenta como una masa heterogénea hipervascular, y en algunas ocasiones con áreas centrales de necrosis o hemorragia.


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6.4.8 El Sarcoma.

Suelen considerarse los segundos tumores primarios cardíacos más frecuentes y los primeros entre los malignos, con una supervivencia de unos 2 años. Suelen aparecer en adultos, a excepción del rabdomiosarcoma (Fig.51), que suele aparecer en edades muy tempranas y con una clínica cardiopulmonar variable de varios meses de evolución. El Angiosarcoma es el subtipo más frecuente que puede aparecer en el corazón y se suele originar en la aurícula derecha y el resto de subtipos en la izquierda. Los hallazgos clínicos los vamos a resumir a continuación.

Fig.51. Rabdomiosarcoma cardíaco. TC

axial con contraste intravenoso en fase

aórtica: masa hipodensa que afecta al

borde lateral izquierdo de la aurícula y

ventrículo izquierdos, hallada de forma

casual en el estudio de una sección de una

disección aórtica.

Hallazgos clínicos en TC y RM de los principales tumores cardiacos primarios.


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6.5 Valvulopatías

Son todas aquellas enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas, independientemente de su etiología o la gravedad del cuadro clínico que produzcan. Cualquiera de las válvulas del corazón aórtica y mitral (en el lado izquierdo), la pulmonar y tricúspide (en el lado derecho), pueden obstruirse o llegar a la regurgitación de sangre de vuelta a la cámara de procedencia, bien sea aurícula o ventrículo.


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Las valvulopatías pueden ser congénitas en el nacimiento o adquiridas por otra causa a lo largo de la vida. El tratamiento depende de la severidad del trastorno e incluye el tratamiento con medicinas o bien el reparo o reemplazo de la válvula afectada.

Se clasifican siguiendo dos criterios:

- La válvula afectada.

- La patogenia de la enfermedad; si el problema radica en una disminución permanente del diámetro del orificio (estenosis), una disminución de la capacidad de la válvula para cerrarse (insuficiencia), o un movimiento de las valvas en sentido anormal (prolapso).

Válvula afectada Trastorno obstructivo Insuficiencia valvular

Válvula aórtica Estenosis aórtica Insuficiencia aórtica o regurgitación

Válvula mitral Estenosis mitral o prolapso mitral Insuficiencia mitral o regurgitación

Válvula tricuspidea Estenosis tricuspídea Insuficiencia tricuspídea o regurgitación

Válvula pulmonar Estenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar o regurgitación

La estenosis aórtica puede aparecer como un trastorno congénito detectado en la edad

pediátrica, aunque en algunos casos pasa desapercibida hasta la edad adulta. Ocasionalmente el sujeto nace con una válvula aórtica bicúspide, el cual produce un flujo turbulento al pasar la sangre por la válvula conllevando a degeneración en la cuarta o quinta década de la vida.

También puede aparecer como consecuencia de la calcificación senil de la válvula, un trastorno degenerativo en el que la fibrosis y la calcificación conllevan a una obstrucción en la sexta década de la vida o más tarde. La estenosis aórtica reumática no ocurre aislada, por lo general se ve acompañada de una estenosis mitral.

La estenosis aórtica produce sobrecarga sobre el ventrículo izquierdo en vista de la mayor presión que se requerirá para expulsar la sangre ante una válvula obstruida. Como consecuencia la presión sistólica dentro del ventrículo izquierdo es mayor que en la aorta, produciendo un mayor gradiente de flujo sanguíneo hacia la aorta y la consecuente hipertrofia del ventrículo izquierdo como mecanismo compensatorio. Si la estenosis de la válvula aórtica no se corrige a tiempo, los pacientes desarrollan insuficiencia cardíaca y la mitad fallecen al cabo de los dos años sin la corrección valvular.

La mayoría de los casos de obstrucción de la válvula mitral se deben a complicaciones de la cardiopatía reumática, especialmente en mujeres. La estenosis de la válvula mitral conlleva a impedimento en el llenado del ventrículo izquierdo, por lo que aumenta la presión de la aurícula izquierda. Ese aumento de presión se refleja a los pulmones produciendo congestión pulmonar. En casos severos se reduce significativamente el gasto cardíaco.


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6.5.1 Técnicas de imagen

6.5.1.1 La ecocardiografía Doppler

Es el método de elección en el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con valvulopatías. La RM y la TC se consideran técnicas no invasoras y complementarias a la anterior, siendo imprescindible conocer la semiología de las valvulopatías para poder detectarlas y cuantificarlas.

6.5.1.2 La radiografía de tórax.

Se utiliza para evaluar el tamaño de la silueta cardiaca, analizar la vascularización pulmonar y detectar signos de insuficiencia cardiaca además de valorar la existencia de calcificaciones (Fig. 52).

Fig.52. Imagen nodular calcificada (flechas).

6.5.1.3 La ecocardiografía.

Para poder medir la severidad de la estenosis se aplicará la ecografía Doppler, a través del cálculo del gradiente de presión transvalvular a partir de la velocidad del flujo mediante el orificio estenótico y a través de la planimetría del área valvular. El grado de insuficiencia se establecerá de manera semicuantitativa, dependiendo de la valoración visual del volumen regurgitado.

6.5.1.4 TC multidetectores.

Debido a su mayor resolución espacial y temporal permite valorar múltiples aspectos de las valvulopatías. Posee una gran capacidad de detectar calcificaciones del anillo valvular y de las valvas. Además pueden cuantificar la masa miocárdica, el tamaño y el volumen de las cámaras cardiacas. (Fig.53).

Fig.53. TC helicoidal. Calcificación localizada en la base del velo posterior de la válvula mitral (punta de flecha).


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6.5.1.5 RM.

Facilita el análisis de manera integrada e inocua de la mayor parte de los aspectos de las valvulopatías, utilizando secuencias cine-RM y secuencias cine-RM de contraste de fase codificadas por la velocidad. Se identificarán como áreas hipointensas por turbulencias del flujo distal a la estenosis en secuencias cine-RM (Fig.54).

Fig. 54. Imagen de cine-RM. Vacío de señal por turbulencias de flujo distal a la estenosis aórtica (puntas de flechas).

Las secuencias cine-RM de decodificación de velocidad, proporcionan la velocidad pico mediante la estenosis y a partir de esta medida se calculará el gradiente. La insuficiencias valvulares se identificarán en las secuencias cine-RM como zonas hipointensas producidas por la turbulencia que el chorro regurgitante produce proximal a la válvula insuficiente. (Fig.55). Las principales limitaciones que pueden darse en estas secuencias, tanto en la cuantificación de las insuficiencias como la de la estenosis son las derivadas de la alineación incorrecta respecto a la dirección del flujo y las aliasing (se produce cuando la velocidad del flujo es mayor que la velocidad codificada de la secuencia). Para evitar la aliasing se debe ajustar la velocidad por encima de la velocidad estimada en el vaso o la válvula que se está estudiando. En la actualidad la RM se considera una técnica precisa y reproducible en el estudio de las valvulopatías, siendo complementaria a la ecografía transtorácica cuando ésta es dudosa, limitada o no diagnóstica.

Fig.55.Imagen de cine-RM en el plano valvular. Configuración tricúspide de la válvula (asteriscos) y chorro turbulento (punta de flecha) proximal a la insuficiencia aórtica.


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6.6 Enfermedad pericárdica

El pericardio es una membrana serosa formada por dos capas (parietal y visceral) que se puede afectar por una serie de agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios o de una forma secundaria a procesos metabólicos o enfermedades generales. La reacción del pericardio ante estas diferentes agresiones se traduce como unas manifestaciones clínicas relativamente inespecíficas como son los síntomas inflamatorios propios de la pericarditis aguda, la producción de líquido en el saco pericárdico con la eventual posibilidad de taponamiento cardíaco, y la reacción fibrosa-retráctil del pericardio que puede conducir a la pericarditis constrictiva. Estas manifestaciones no son excluyentes entre sí y pueden coincidir o sucederse en la evolución clínica en un mismo paciente, pero a efectos de claridad de exposición se comentan de forma independiente.

El pericardio normal aparecerá en TC y RM como una fina línea delimitada entre la grasa epicárdica y la grasa mediastínica o pericárdica (Fig. 56). El pericardio visceral se inserta en la raíz de los grandes vasos y constituye unas bolsas denominadas recesos pericárdicos que no se deben confundir con patología (Fig.57).

Fig.56. Pericardio normal. TC sin contraste: fina línea visualizada por delante del corazón, entre la grasa epicárdica y la mediastínica anterior.

Fig.57. Recesos pericárdicos. Corte por debajo de la arteria pulmonar derecha: ST (seno transverso), RPI (receso pulmonar inferior), RPC (receso pulmonar de la cava), y SO (seno oblicuo).

Entre los síndromes pericárdicos y como criterios de evaluación podemos destacar:

- Pericarditis aguda. Es un síndrome clínico debido a una inflamación del pericardio que se caracteriza por dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas


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evolutivas. El dolor torácico es la principal manifestación de la pericarditis aguda. Generalmente se encuentra en la zona retroesternal y precordial izquierda, y frecuentemente irradia hacia el cuello y trapecio izquierdo. El dolor suele aumentar en la posición supina, con la tos, la inspiración profunda o la deglución y mejora en la posición de sentado. El análisis de diferentes electrocardiogramas seriados es útil para confirmar el diagnóstico de pericarditis. El diagnóstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando existen al menos dos de los tres criterios (dolor torácico característico, roce pericárdico, cambios evolutivos de la repolarización ventricular en el ECG), aunque la presencia de un roce pericárdico permite, por sí solo, establecer el diagnóstico.

- Derrame pericárdico. El espacio pericárdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de líquido. Se entiende por derrame pericárdico la presencia de una cantidad de líquido mayor. La presencia de líquido en el pericardio aumenta la presión intrapericárdica, pero la magnitud de esta elevación depende, no sólo de la cantidad absoluta del líquido, sino también de la rapidez con la que se ha acumulado y de las características físicas del pericardio. La exploración física de pacientes con derrame pericárdico puede ser normal. Sólo cuando la presión intrapericárdica está significativamente elevada aparecen los hallazgos característicos del taponamiento. Podemos demostrar mediante cualquier medio de exploración (habitualmente ecocardiografía) de la presencia de líquido pericárdico en cantidad superior a la fisiológica. La cuantificación del derrame se hace por criterios ecocardiográficos.

- Taponamiento cardíaco. Es el síndrome debido a la compresión del corazón por el derrame pericárdico. El taponamiento cardíaco se puede desarrollar ante un derrame pericárdico de cualquier causa y puede presentarse de una forma aguda o crónica. La principal manifestación clínica es la disnea y en ocasiones puede haber dolor torácico. Al examen físico, el hallazgo más frecuente es la distensión venosa yugular, que además tiene de forma característica la presencia de un colapso "x" sistólico prominente y una ausencia de colapso "y" diastólico. El pulso paradójico es otro dato de exploración física característico y se define como el descenso de 10 mmHg o más en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Cuando el taponamiento cardíaco es severo, la presión arterial y el gasto cardíaco descienden y existe taquicardia y taquipnea. El diagnóstico de taponamiento se hace sobre la base de la demostración de compromiso hemodinámico en presencia de derrame pericárdico moderado o severo. Los criterios diagnósticos de taponamiento son: ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial.

- Pericarditis constrictiva. Ocurre cuando un pericardio fibrótico, engrosado y adherido restringe el llenado diastólico cardíaco. La pericarditis constrictiva puede constituir el estado final evolutivo de muchos de los procesos (inflamatorios, traumáticos) que afectan al pericardio, aunque en la mayoría de casos de pericarditis constrictiva establecida no se puede identificar una causa etiológica concreta. Generalmente existe un engrosamiento homogéneo del pericardio que produce una restricción uniforme al llenado de todas las cámaras cardíacas. En raros casos, el engrosamiento pericárdico está localizado, en forma de bandas de constricción, que se pueden localizar en el anillo auriculoventricular, en el surco aórtico, en el tracto de salida del ventrículo derecho o en las venas cavas. Al afectarse de forma homogénea todas las cámaras cardíacas, existe una elevación y un equilibrio en las presiones diastólicas de las cuatro cavidades. Los pacientes con pericarditis constrictiva generalmente tienen una elevación de la presión venosa sistémica y de las presiones de llenado ventricular. Por este motivo, predominan los síntomas de congestión sistémica como el edema en extremidades o distensión abdominal por congestión hepática pasiva y ascitis. Cuando la presión de llenado ventricular izquierda y derecha, se eleva entre 15 y 30


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mmHg, aparecen síntomas de congestión venosa pulmonar, como disnea y tos. La disnea puede agravarse si existe derrame pleural o ascitis que eleva el diafragma. El dato de exploración física más importante es el aumento de la presión venosa yugular, que característicamente tiene un rápido colapso diastólico "y". En pacientes en ritmo sinusal pueden distinguirse los colapsos "x" e "y". El pulso paradójico es infrecuente, a no ser que exista de forma asociada derrame pericárdico. El dato más característico a la auscultación es un ruido diastólico pericárdico, que ocurre generalmente a 0,09-0,12 del segundo ruido cardíaco y que corresponde al súbito cesado del llenado ventricular por el pericardio no distensible. Es frecuente la presencia de hepatomegalia y puede haber ascitis e ictericia. Como criterios diagnósticos podemos destacar la demostración del compromiso hemodinámico (habitualmente por datos de exploración física como signos de fallo cardíaco derecho y onda de pulso venoso yugular con colapso "y" marcado) en presencia de un pericardio engrosado diagnosticado por alguna técnica de imagen (radiología de tórax si el pericardio está calcificado, TC o RM).

- Quiste pericárdico. La mayoría de los casos son de origen congénito. Se localizan en los ángulos cardiofrénicos y normalmente en el lado derecho. También se puede localizar en el ángulo cardiofrénico izquierdo, en el diafragma, a lo largo del mediastino superior, hilios o borde cardiaco del ventrículo izquierdo. A pesar de que la forma de presentación clínica más frecuente es asintomático y el pronóstico es benigno, se han descrito también importantes complicaciones. Por ello se ha tendido a una actitud terapéutica agresiva como puede ser la aspiración percutánea o resección quirúrgica mediante toracotomía o torascopia.

6.6.1 Pericarditis aguda

Se produce una inflamación del pericardio por causas muy diversas. Se caracteriza clínicamente por roce pericárdico en la auscultación, alteraciones en el electrocardiograma y dolor torácico en la zona retroesternal, siendo este último su principal manifestación. En los casos asintomáticos no sería necesario un tratamiento, mientras que en los sintomáticos está indicada la resección por toracotomía abierta o guiada por videotoracoscopia. Las causas que pueden producir una pericarditis son:

- Virus.

- Bacterias.

- Enfermedades metabólicas (uremia, mixedema).

- Enfermedades neoplásicas.

- Enfermedades idiopáticas.

- Traumatismo.

- Infarto de miocardio.

- Enfermedades sistémicas (lupus, artritis reumatoide).

Como técnicas radiológicas podemos destacar:

- Radiografía de tórax. Suele ser útil para demostrar hallazgos de diferentes etiologías, como en las neoplasias de pulmón o en las tuberculosis. Cuando hay grandes cantidades de líquido, la silueta cardiaca adopta una morfología en “garrafa” y cuando existe derrame pericárdico escaso, la silueta suele ser normal (Fig.58).


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Fig.58. Corazón en”garrafa”. Derrame pericárdico. - Ecocardiografía. Facilita la identificación del engrosamiento pericárdico focal o difuso

asociado a derrame. No obstante el que la ecocardiografía sea normal no significa que no exista pericarditis.

- TC. Permite identificar un engrosamiento pericárdico asociado a líquido entre sus hojas, en donde las capas pericárdicas pueden captar contraste.

- RM. Muestra un engrosamiento de las capas pericárdicas con una intensidad de señal variable.

6.6.2 Derrame pericárdico

En la patología pericárdica el hallazgo más común consiste en la presencia de derrame. Las técnicas de imagen en este tipo de derrame tienen las siguientes funciones:

- Establecer la naturaleza del líquido pericárdico.

- Determinar la etiología del derrame.

- Cuantificar el volumen.

- Diagnosticar las complicaciones.

- Establecer la presencia de derrame.

- Dirigir las técnicas intervencionistas.

- Las técnicas de imagen más empleadas son:

- Radiografía de tórax. Su aplicación para determinar la existencia de líquido pericárdico es limitada, ya que es poco específica y poco sensible. Suele ser útil en el diagnóstico de la repercusión pulmonar, aunque no lo es, en la valoración de las complicaciones. Como signos más relevantes en la radiografía de tórax son: corazón en “garrafa”, cardiomegalia (Fig. 59.), y signo de banda pericárdica con engrosamiento pericárdico mayor de 2mm.


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Fig.59. Derrame pericárdico. Aumento del índice cardiotorácico.

- Ecocardiografía. Se considera una técnica de elección y sus principales limitaciones son la dificultad para analizar la naturaleza y la etiología del derrame, así como para diferenciarlo del derrame pleural. Los hallazgos más importantes de esta técnica son: banda anecoica entre el pericardio parietal y el epicardio, y para la cuantificación del derrame, se aplica el grosor de la banda de líquido en la telediástole.

- TC. Se considera una buena técnica en la visualización del derrame, aunque está limitada en relación a la determinación de la naturaleza del líquido. Gracias a su amplio campo de visión facilita el diagnóstico de la etiología del derrame y permite valorar las complicaciones. Los hallazgos más importantes son: bandas de líquido (Fig.60.), engrosamientos pericárdicos asociados y floculaciones en el derrame.

Fig.60. Pericarditis vírica. Derrame con captación lisa de las hojas pericárdicas.

- RM. También se considera una buena técnica de imagen en la visualización del derrame. En

secuencias potenciadas en T2 el líquido aparecerá como una banda hiperintensa y en las secuencias de cine-RM se observará el movimiento del líquido durante el ciclo cardíaco. Los tumores pericárdicos o miocárdicos aumentan de señal después de la administración de gadolinio, a diferencia del líquido.


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6.6.3 Taponamiento cardíaco

Se considera una complicación grave del derrame pericárdico, que impide el llenado normal de las cavidades cardíacas. Como técnicas de imagen podemos destacar:

- Radiografía de tórax. Suele carecer de valor, debido a que los signos radiológicos son inespecíficos. Normalmente la silueta cardíaca se encuentra aumentada de tamaño, con la circulación pulmonar normal o disminuida.

- Ecocardiografía. Se considera la técnica de elección ya que permite ver el derrame pericárdico y los signos de compromiso hemodinámica.

- TC. Se debe emplear en los casos en que la ecocardiografía no es concluyente, debido a que puede ayudar a diagnosticar la causa del derrame. Como hallazgos podemos citar: existencia de derrame pericárdico, deformidad y compresión de las cámaras cardíacas, dilatación de las venas cavas, angulación del tabique interventricular, linfedema periportal y reflujo de contraste a las venas ácigos y cava inferior.

- RM. Debido a que el taponamiento es una patología urgente es preferible su diagnóstico por medio de ecocardiografía o TC. En la determinación de la etiología del derrame, la RM puede ser de utilidad por su mejor capacidad de caracterización tisular.

6.6.4. Pericarditis constrictiva

Suele ser infrecuente y secundaria a la inflamación crónica del pericardio, que proporciona una limitación del llenado ventricular y una disminución de la función cardíaca. Como técnicas de imagen destacamos:

- Radiografía de tórax. Su valor es limitado. Habitualmente se pueden visualizar calcificaciones pericárdicas en el 30-70% de los casos. Se suelen ver como calcificaciones lineales de grosor variable situadas en el contorno cardíaco. Estas se tienen que diferenciar correctamente de las calcificaciones miocárdicas en que estas últimas son más finas y se encuentran situadas en el ventrículo izquierdo.

- Ecocardiografía. Aunque posee limitaciones en la identificación de la calcificación pericárdica y en la diferenciación entre engrosamiento pericárdico y derrame, suele ser la técnica de elección. Como hallazgos enumeramos los siguientes: dilatación de la vena cava inferior, restricción del llenado de los ventrículos, dilatación auricular y movimiento anormal del tabique interventricular.

- TC. Suele ser mejor que la ecocardiografía en el estudio del engrosamiento pericárdico. Como hallazgos destacamos: crecimiento de las aurículas, tunelización de los ventrículos y congestión de las venas cavas (Fig.61).

- RM. Es considerada una buena técnica en el diagnóstico del engrosamiento pericárdico con hipointensidad tanto en T1 como en T2. Con esta técnica no se visualiza las calcificaciones y es el método de elección en la diferenciación entre la pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva.Como signos de constricción nos encontramos: tunelación de los ventrículos, congestión de las venas cavas, dilatación de las aurículas, rigidez del pericardio.


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Fig.61.1ª.Dilatación vena cava inferior.2ª: Dilatación vena cava superior.

6.6.5 Quiste pericárdico

Se considera un método congénito benigno que representa alrededor del 10% de las masas mediastínicas. Aparece como una masa pericárdica e histológicamente está constituido por una capa única de células mesoteriales en cuyo interior se localiza un líquido claro. Los casos asintomáticos no son necesarios tratarlos y los sintomáticos se encuentran indicados en la resección por toracotomía abierta. Las técnicas de imagen que nos podemos encontrar:

- Radiografía de tórax. Aparece como una masa paracardíaca lisa y parcialmente esférica. La

mayoría se encuentra situados en los senos cardiofrénicos aunque también se pueden localizar en cualquier zona pericárdica.

- Ecocardiografía. Se visualiza como una lesión anecoica redondeada, oval o tubular de pared lisa y sin tabiques en su interior.

- TC. Presenta una masa homogénea hipodensa con una pared lisa y fina, pudiendo variar de tamaño y de morfología con los movimientos respiratorios. No aparece calcificaciones y no implica a los órganos contiguos. Tiene una densidad cercana a la del agua, no captando el contraste yodado (Fig.62).

Fig.62. Quiste pericárdico. No existe captación de la pared.


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- RM. Se presenta como unas lesiones homogéneas de señal intermedia en las secuencias T1 e hiperintensas en T2. (Fig.63).

Fig.63. Quiste pericárdico. RM potenciada en T2 hiperintensidad.

6.7 Enfermedades cardiacas congénitas

El término de cardiopatía congénita se utiliza para describir las alteraciones del corazón y los grandes vasos que existen desde antes del nacimiento. La enfermedad cardíaca congénita o cardiopatía congénita se refiere a problemas en la estructura y funcionamiento del corazón debido a un desarrollo anormal de éste antes del nacimiento.

La mayoría de estos procesos se deben a un desarrollo defectuoso del embrión durante el embarazo, cuando se forman las estructuras cardiovasculares principales. Las alteraciones más graves pueden ser incompatibles con la vida intrauterina, pero hay muchas que se hacen evidentes solo después del nacimiento.

La cardiopatía congénita suele estar dividida en dos tipos: cianótica (coloración azulada producto de una relativa falta de oxígeno) y no cianótica. A continuación detallaremos las cardiopatías congénitas más comunes:

- Comunicación interventricular (CIV).

- Comunicación interauricular (CIA).

- Tetralogía de Fallot.

- Corazón univentricular.

- Estenosis subaórtica.

- Anomalía de Ebsten.

- Transposición completa de grandes vasos.


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Actualmente se ha producido un avance significativo en las técnicas diagnósticas. La ecocardiografia proporciona una elevada definición anatómica de toda estructura intracardíaca, pero tiene el inconveniente que resulta poco sensible en el diagnóstico de las conexiones vasculares y en la patología extracardíaca. La TC y la RM suplen las limitaciones de la ecocardiografía y son consideradas como técnicas de primera elección en la valoración de las conexiones quirúrgicas así como para el diagnóstico de los vasos pulmonares y del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

6.7.1 Comunicación interventricular

La comunicación interventricular (CIV) es la cardiopatía congénita más frecuente, caracterizada por el cierre incompleto del tabique interventricular de la pared que divide los dos ventrículos del corazón, lo que permite la comunicación libre entre ambos ventrículos. Con frecuencia se asocia a otros defectos estructurales, como la tetralogía de Fallot y el síndrome de Down. Algunos estudios han mostrado que la CIV tiene una prevalencia entre el 2-5% de los nacimientos, y que en el 80-90% de los casos se cierra poco después del nacimiento. La comunicación interventricular puede también formarse pocos días después de un infarto de miocardio por el desgarre mecánico de la pared interventricular, antes de que se forme la cicatriz característica de la enfermedad durante la remodelación del tejido muerto por macrófagos.

La comunicación interventricular (Fig.64) se clasifica de acuerdo con el tamaño y la localización del agujero:

- Comunicación interventricular (CIV) membranosa: un 75% o más de los casos se encuentra en la porción superior membranosa del tabique.

- Comunicación interventricular (CIV) infundibular: se localiza por debajo de la válvula pulmonar.

- Comunicación interventricular (CIV) muscular: el defecto se encuentra en la porción inferior muscular del tabique. Las CIV apicales pertenecen a este grupo. Se presenta hasta en 20% de todos los casos de CIV.

Fig.64. Imagen ecocardiográfica de una comunicación interventricular.

La mayoría de las comunicaciones interventriculares son defectos únicos aunque pueden ser múltiples, y por lo general tienen el tamaño aproximado al de la válvula aórtica. Los defectos más pequeños suelen ser musculares y un 50% de ellos cierra espontáneamente. Los defectos grandes suelen ser membranosos o infundibulares, y generalmente permanecen permeables. Existe hipertrofia ventricular derecha e hipertensión pulmonar y con el tiempo, insuficiencia cardíaca. En los defectos grandes, cuando no se operan, hay cianosis y muerte.


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La comunicación interventricular aparece en el feto durante su desarrollo cardíaco en la que al formarse las cámaras del corazón, permanece un orificio que continúa presente hasta el nacimiento. La causa de este trastorno no se conoce.

Habitualmente un 30% de los casos se pueden cerrar de manera espontánea, estando indicada la cirugía correctora precoz, en los casos en que a pesar del tratamiento médico persiste la sintomatología.

Indicaciones quirúrgicas:

- Infecciones respiratorias recurrentes.

- Hipertensión pulmonar.

- Insuficiencia cardíaca.

- Hipodesarrollo pulmonar.

Como técnicas de imagen destacaremos:

- Radiografía de tórax. Suele ser poco sensible a la hora de detectar la hipertensión pulmonar. Aparecerá como un crecimiento ventricular derecho con cierta plétora pulmonar.

- Ecocardiografía. Es el método principal en la sospecha clínica de una comunicación ventricular, ya que determina el tamaño, el número y la situación de la comunicación, además de la magnitud y de las características del cortocircuito.

- RM. Cuando la ecografía no es concluyente resulta útil generalmente en el diagnóstico de drenajes venosos y grandes arterias. Facilita la valoración del tamaño, tipo y localización de la comunicación, así como el estudio de volúmenes ventriculares y la función ventricular, todo ello de forma muy precisa.

6.7.2 Comunicación interauricular (CIA)

Es una deficiencia del septum que resulta en una libre comunicación entre el lado derecho e izquierdo de las aurículas. Puede estar situada en cualquier parte del mismo, siendo su localización más frecuente en la región de la fosa oval. Normalmente, la sangre pobre en oxígeno regresa a la aurícula derecha desde el cuerpo, avanza al ventrículo derecho y luego es bombeada a los pulmones donde recibe oxígeno. La sangre rica en oxígeno regresa a la aurícula izquierda desde los pulmones, ingresa al ventrículo izquierdo y luego es bombeada al cuerpo a través de la aorta. La presencia de esta comunicación origina un circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda hacia la derecha, generando una sobrecarga en esta última, que con el tiempo y dependiendo del tamaño de la comunicación, repercute sobre el pulmón y el corazón. Las CIA ocurren cuando el proceso de división no se produce por completo y queda una abertura en el tabique auricular.

Existen cuatro variedades de comunicación interauricular:

- Comunicacion interauricular tipo ostium primum. Corresponde al 15% de los casos.

- Comunicacion interauricular tipo ostium secundum. Es la más frecuente y corresponde al 75% de los casos.

- Comunicación interauricular tipo seno venoso.

- Aurícula común. Es muy poco frecuente y se debe a la inexistencia del tabique interauricular.


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La CIA suele cursar asintomática en la mayoría de los casos. Algunos pueden tener retraso en el crecimiento y aumento de las infecciones respiratorias. En relación a la clínica podemos decir que los pulsos son normales, se suele palpar un levantamiento en el tórax por la dilatación del ventrículo derecho, el soplo que se escucha esta en relación con el aumento de flujo pulmonar por lo que se ausculta un soplo, el otro dato es la presencia de un segundo ruido con un desdoblamiento, lo cual es el dato más relevante de la CIA.

El tratamiento de la CIA se divide en médico, quirúrgico e intervencionista. Médico: El tratamiento médico está indicado para tratamiento de la falla cardiaca a cualquier edad. Los defectos menores de 6 mm antes del año de edad tienen la posibilidad de cierre espontáneo. Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico se sugiere entre los 2-4 años de edad, realizado en manos experimentadas es muy efectivo y el riesgo es bajo, se realiza en la mayoría de los casos bajo bomba de circulación extracorpórea. Intervencionista: El tratamiento puede ser realizado por cateterismo cardiaco mediante la colocación de dispositivo, que cierran totalmente el defecto. Este tipo de cierre generalmente se realiza posterior al año de edad, y suele ser muy seguro y efectivo.

Las técnicas de imagen son:

- Radiografía de tórax. Se manifiesta como una dilatación de la aurícula derecha y arterias centrales prominentes. Cardiomegalia.

- Ecocardiografía. El indicio en el adulto suele ser la dilatación de un ventrículo derecho. Para poder establecer el tamaño, la situación del defecto y la conexión de las venas pulmonares en el paciente adulto, a veces es necesario realizar un ecocardiograma transesofágico.

- TC. Facilita la valoración de la morfología, los bordes y la situación del defecto y medir la distancia de éste a las venas pulmonares, a la válvula mitral o a la válvula aórtica. También permite hacer reconstrucciones tridimensionales que mejora su diagnóstico anatómico.

- RM. Las secuencias transversales al tabique y el eje corto sirven para diagnosticar el defecto del tabique, su situación, tamaño, así como la morfología del drenaje venoso pulmonar y las posibles cardiopatías asociadas. Mediante las secuencias multifase-multicorte podemos valorar la función ventricular y con las secuencias de contraste de fase se estudian la dirección y el grado del cortocircuito.

6.7.3. Tetralogía de Fallot

Es una cardiopatía congénita caracterizada por cuatro malformaciones que dan lugar a la mezcla de sangre venosa con la sangre arterial con efectos cianotizantes. Es una enfermedad letal de no ser tratada quirúrgicamente. La Tetralogía de Fallot (Fig.65) es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente en la edad pediátrica. Ocupa aproximadamente un 10% del total de las cardiopatías en el niño. Fue descrita en 1673 por Stensen, en 1784 por Hunter y diferenciada clínicamente por Etienne-Louis Arthur Fallot en 1888.

Consta de cuatro elementos anatomopatológicos para su diagnóstico:

- Estenosis pulmonar infundibular (Obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho).

- Comunicación interventricular (Defecto del tabique interventricular).

- Dextroposición de la aorta.

- Hipertrofia ventricular derecha.


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Clínicamente se caracteriza por una marcada cianosis que afecta en grado variable, así como la fatigabilidad, lo que hace que estos pacientes se cansen con mucha facilidad. También es frecuente en pacientes portadores de esta patología la presencia de crisis anoxémicas, abscesos cerebrales, trombosis, endocarditis infecciosa así como accidentes cerebrovasculares, producidos por el aumento de la viscosidad de la sangre como un mecanismo de defensa que genera el organismo para llevar más oxigeno a todo el cuerpo debido a la hipooxigenación mantenida en los tejidos.

Fig.65. Esquema de la Tetralogía de Fallot. CVI. Comunicación interventricular. TSVD. Tracto de salida del ventrículo derecho. VD. Ventrículo derecho.

El tratamiento quirúrgico tiene dos vertientes, uno paliativo y otro correctivo. El primero

consiste en hacer una fístula de Blalock-Thomas-Taussig (sistémico-pulmonar) (Fig.66), que comunica a la subclavia derecha con la arteria pulmonar derecha y de esta forma mejora la oxigenación. También nos encontramos el método de Waterston que consiste en la derivación desde la aorta ascendente a la arteria pulmonar derecha, y el método de Potts cuya derivación se hace desde la aorta descendente a la arteria pulmonar izquierda. El correctivo se basa en desobstruir el tracto de salida del ventrículo derecho, cerrar el defecto interventricular con parche de Dacrón y alinear con la aorta.

Desafortunadamente no todos los pacientes son candidatos al tratamiento quirúrgico definitivo pues depende de la anatomía del ventrículo derecho, de la calidad de las ramas pulmonares etc. Es por ello que en algunos pacientes solo se le realiza la fístula de Blalock-Thomas-Taussig.

Como complicaciones de la reparación quirúrgica encontramos las siguientes:

- Endocarditis.

- Disfunción ventricular izquierda.

- Arritmia supraventricular y taquicardia ventricular que pueden producir muerte súbita cardiaca.

- Insuficiencia aórtica.

- Insuficiencia pulmonar, que suele ocurrir con mas frecuencia en intervenciones a través del parche transanular.


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- Comunicación interventricular residual, producida por el fallo del cierre completo en la intervención o por dehiscencia del parche.

- Dilatación del ventrículo derecho.

- Obstrucción residual del tracto de salida del ventrículo derecho.

- Dilatación aneurismática del tracto de salida del ventrículo derecho.

Fig.66. Esquema de la comunicación de Blalock-Taussing.

Las técnicas de imagen son:

- Radiografía de tórax. Aparece como un contorno ventricular redondeado con la punta cardíaca elevada y dilatación de la aorta ascendente, formando una imagen en bota. En los casos típicos se visualiza una disminución de la vascularización pulmonar y los casos de agenesia valvular pulmonar, poseen gran dilación de las arterias pulmonares.

- Ecocardiografía. Para poder visualizar la persistencia de la comunicación interventricular y determinar el cabalgamiento aórtico se realizará la proyección paraesternal en eje largo y la apical de cuatro cámaras. En la paraesternal en eje corto, se apreciará la comunicación interventricular y el grado de estrechez del infundíbulo de salida del ventrículo derecho.

- RM. Se considera una técnica muy valiosa en el diagnóstico y seguimiento en pacientes con esta patología, estando especialmente indicada en los casos en que la ecografía presente una mala ventana acústica. Permite el diagnóstico de estenosis y de insuficiencia pulmonar residual así como la comunicación interventricular residual, la función regional, la función global, la masa ventricular, el tamaño y localización de la raíz aórtica y el grado de insuficiencia aórtica.

- Angio-RM. Se considera una técnica de elección no invasiva, que junto que con la angio-TC son superiores al Doppler convencional. Se realizarán secuencias multifase-multicorte con gradiente de sangre blanca en el estudio anatómico y funcional del corazón. Para cuantificar la velocidad del flujo y los gradientes de presión en los vasos propios y en las derivaciones quirúrgicas emplearemos secuencias de contraste de fase con codificación de la velocidad para obtener curva de velocidad/tiempo o de flujo/tiempo.


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6.7.4 Corazón univentricular (Fig.67)

Es una cardiopatía congénita poco frecuente constituyendo aproximadamente un 2% del total de las cardiopatías congénitas. Se caracteriza por la ausencia de un ventrículo normalmente el derecho, por lo que el ventrículo que está, recibe toda la sangre tanto la que procede de los pulmones como la que llega sin oxigenar del organismo. Además, debe impulsar la sangre hacia el pulmón y hacia todo el cuerpo. En la mayoría de los casos se asocia a una estenosis pulmonar (estrechez de la válvula que comunica el ventrículo con la salida de la arteria pulmonar), por lo que el flujo que va a los pulmones es menor y se oxigena menos sangre. Esto se traduce clínicamente en la presencia de cianosis en estos pacientes. Podemos decir que el cuadro clínico es variable y depende de las anomalías intracardiacas asociadas.

Existen dos cuadros clínicos fundamentales, los que cursan con insuficiencia cardiaca congestiva-subcianosis y los que cursan con hipoxemia-cianosis, siendo éste último un cuadro clínico fundamental. Se dan casos de situaciones mixtas, derivadas de la relación espacial y características funcionales de las arterias y válvulas. Si existe obstrucción al flujo pulmonar, los pacientes presentan cianosis importante durante la lactancia que aumenta de intensidad durante la infancia, a la vez que aparecen acropaquias (dedos en forma de palillo de tambor) y policitemia (aumento del número de glóbulos rojos). La disnea (sensación de falta de aire) y la fatiga también son frecuentes en estos pacientes. Si no existe obstáculo al flujo pulmonar, el paciente presentará menos cianosis y la clínica predominante será la insuficiencia cardiaca, consecuencia del mayor trabajo que debe realizar el corazón para enviar la sangre tanto al pulmón como al resto del cuerpo. Estos pacientes presentan un flujo pulmonar muy alto y sufren, disnea e infecciones pulmonares de repetición. La cianosis es sólo ligera o moderada y la cardiomegalia suele ser importante.

Fig.67. Esquema de un corazón univentricular.

El diagnóstico se hará en base a la sospecha clínica y a los resultados de algunas pruebas

complementarias. Siempre es importante realizar una exploración física completa del paciente. Habitualmente se oye un soplo sistólico de eyección, como consecuencia de la obstrucción pulmonar.

El tratamiento es quirúrgico pudiéndolo dividir en: intervenciones paliativas e intervenciones reparadoras.


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6.7.4.1 Intervenciones paliativas:

- Ligadura con banda de la arteria pulmonar.

- Derivación de la circulación sistémica a la arteria pulmonar.

6.7.4.2 Intervenciones reparadoras:

- Conexión cavopulmonar total. En la actualidad se tiende a realizar esta cirugía, ya que la aurícula derecha distendida y a elevada presión suele perder la función contráctil, dando lugar a un efecto de reservorio, estasis sanguínea y arritmias. Primero se realizará una técnica de Glenn bidireccional (que explicaremos a continuación), y mas tarde una anastomosis término-lateral entre la vertiente cardiaca de la vena cava superior y la cara inferior de la arteria pulmonar. Finalmente se terminará con un injerto tubular desde el orificio de la vena cava inferior a la vena cava superior.

- Técnica de Glenn. Anastomosis entre la vena cava superior y la arteria pulmonar derecha con sutura término-terminal.

- Técnica de Glenn bidireccional( Fig.68). Anastomosis entre la vena cava superior y la arteria pulmonar derecha con sutura término-lateral.

Fig.68. Esquema comunicación de Glenn bidireccional. Vena cava superior desconectada de la aurícula derecha y unida a la arteria pulmonar derecha.

- Técnica de Fontan original (Fig69). Anastomosis entre la aurícula derecha y el tronco de la

pulmonar o el rudimento del ventrículo derecho. La supervivencia de los pacientes a los que se les realiza esta técnica es de un 60% a los 10 años.

F

Fig. 69. Técnica de Fontan. Conducto comunicante entre la aurícula derecha y la arteria pulmonar.


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6.7.5 Estenosis subaórtica

La estenosis subaórtica, es la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo por debajo de la válvula aórtica causada por un exceso de tejido o por anomalías congénitas propias de cualquiera de las estructuras que conforman el tracto de salida de dicho ventrículo.

Una característica importante de la estenosis subaórtica, es la diversidad de lesiones cardíacas con las que se relaciona y la inconsistencia de los términos usados para su clasificación, debido a que se utiliza la misma terminología para definir condiciones patológicas distintas y a su vez, se emplea una variedad de nombres para designar lesiones idénticas. De igual manera, algunos términos empleados son indistintamente descriptivos, histológicos o anatómicos.

Clasificación de la estenosis subaórtica:

- Membrana fibrosa. Se caracteriza por la presencia de un diafragma o cresta de tejido fibroso o fibromuscular endocárdico delgado, que rodea total o parcialmente el tracto de salida del ventrículo izquierdo a lo largo de la pared anteroseptal y que envuelve a menudo la valva antero-medial de la mitral y el cual se localiza desde pocos milímetros hasta 2 a 3 cm por debajo del plano valvular aórtico.

- Rodete fibromuscular. Compromete el miocardio del septum interventricular, siendo la forma más común, la observada en la miocardiopatía hipertrófica. En la estenosis subaórtica fibromuscular en forma de "túnel", el tracto de salida del ventrículo izquierdo completo es estrechado por una banda endocárdica fibrosa o fibromuscular, irregular y gruesa que puede involucrar la válvula aórtica y a su vez producir regurgitación mitral al interferir en el movimiento de la valva anteromedial.

- Estrechamiento difuso del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

El diagnóstico de estenosis subaórtica es establecido por la clínica, los hallazgos ecocardiográficos, el cateterismo cardíaco y la angiocardiografía, siendo el mejor método el ecocardiograma transesofágico. Estos estudios proporcionan elementos de diagnóstico diferencial entre la estenosis subaórtica de la miocardiopatía hipertrófica, la presencia de un músculo papilar aberrante o sobrecrecimiento del tejido valvular mitral, herniación tricuspídea a través de un defecto septal ventricular o defecto septal atrio-ventricular.

El tratamiento correctivo de esta entidad patológica es quirúrgico y solo la progresión de la estenosis subvalvular constituye la indicación de la extirpación o resección de la lesión anatómica (membranectomía con o sin miomectomía septal). La presencia de un gradiente de presión de 40 mmHg con estenosis subaórtica discreta aislada es un criterio razonable para la resección quirúrgica dado que su progresión a gradientes mayores es altamente probable, siendo requerida la resolución inmediata en caso de que exista asociación con otros defectos cardíacos congénitos.

La clasificación de las lesiones que caracterizan la estenosis subaórtica es importante, porque no sólo determina el tipo de conducta quirúrgica sino que permite al patólogo extender su análisis con fines a profundizar sobre la etiopatogenia de esta entidad.

Como técnicas de imagen nos podemos encontrar:

- La ecocardiografía y la RM nos da un seguimiento de la situación, del grado y de la morfología de la obstrucción, así como su repercusión funcional. Permiten realizar el gradiente de presión transvalvular y valorar la función, la masa parietal y el tamaño de la cámara ventricular izquierda. La ecocardiografía se considera la primera técnica de elección debido a su fácil acceso y bajo coste, aunque puede estar limitada por problemas de ventana.


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6.7.6 Anomalía de ebstein (Fig.70)

Es un defecto cardíaco en el cual partes de la válvula tricúspide son anormales. Se caracteriza por el desplazamiento inferior de la válvula usualmente displásica y aumentada de tamaño hacia el ventrículo derecho. (Fig.71). La afección podemos decir, que es congénita, lo cual significa que está presente desde el nacimiento.

Fig.70. Anomalía de Ebstein. AD: aurícula derecha. AI: aurícula izquierda. CIA: comunicación interauricular. VD: ventrículo derecho.

La válvula tricúspide se compone normalmente de tres partes, llamadas valvas o colgajos. Las valvas se abren para permitir que la sangre se movilice desde la aurícula derecha (cámara superior) hasta el ventrículo derecho (cámara inferior) mientras el corazón se relaja. Ellas se cierran para impedir que la sangre se traslade desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha mientras el corazón bombea.

En pacientes con la anomalía de Ebstein, las valvas están inusualmente en lo profundo del ventrículo derecho y a menudo son más grandes de lo normal. El defecto por lo general provoca que la válvula funcione de manera deficiente y la sangre puede irse por el camino equivocado de regreso hacia la aurícula derecha. El represamiento del flujo de sangre puede llevar a hinchazón del corazón y acumulación de líquido en los pulmones o en el hígado. Algunas veces, la sangre no puede salir del corazón hacia los pulmones y la persona puede adquirir una apariencia de color azul.

En la mayoría de los casos, los pacientes también presentan un agujero en la pared que separa las dos cámaras superiores del corazón y la circulación a través de este agujero; puede provocar que la sangre desoxigenada vaya hacia el cuerpo. Asimismo, puede haber estrechamiento de la válvula que llega a los pulmones (válvula pulmonar).

Los síntomas van de leves a muy severos y pueden abarcar:

- Tos.

- Insuficiencia para crecer.

- Fatiga.

- Respiración rápida.

- Dificultad para respirar.

- Latidos cardíacos muy rápidos.


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Fig.71. Anomalía de Ebstein. 1ª Imagen: Implantación baja de la válvula tricúspide (flechas). 2ª Imagen: chorro de insuficiencia tricúspide (flecha).

El tratamiento depende de la gravedad y de los síntomas específicos. Los cuidados médicos pueden abarcar: medicamentos, oxígeno y se puede necesitar cirugía para corregir la válvula. En general, cuanto más temprano se presentan los síntomas, más grave es la enfermedad. Algunos pacientes pueden no tener ningún síntoma o tener síntomas muy leves. Otros pueden empeorar con el tiempo: presentan una coloración azulada (cianosis), insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular o ritmos cardíacos peligrosos.

Otras complicaciones pueden abarcar:

- Ritmos cardíacos anormales (arritmias), incluyendo ritmos anormalmente rápidos (taquiarritmias) y ritmos anormalmente lentos (bradiarritmias y bloqueo auriculoventricular).

- Coágulos de sangre desde el corazón hacia otras partes del cuerpo.

- Absceso cerebral.

Entre las técnicas de imagen destacamos:

- Radiografía de tórax. La cardiomegalia en mayor o menor grado aparece en casi todos los pacientes con anomalía de Ebstein. En visión frontal la silueta cardíaca esta formada por la aurícula derecha aumentada de tamaño y el ventrículo derecho. Lo habitual es que estén en levocardia con situs visceral normal y arco aórtico izquierdo.

- Electrocardiograma. En pacientes mayores muestra un bloqueo de la rama derecha, bloqueo de primer grado y crecimiento auricular con ondas picudas.

- Ecocardiograma 2D/Doppler. El estudio debe incluir: análisis riguroso de la morfología, función de la válvula tricuspídea, grado de desplazamiento, mejor visión en el subcostal, cuatro cámaras, evaluación de la comunicación interauricular, tamaño-función contráctil del ventrículo derecho, tracto de salida de ventrículo derecho, persistencia del conducto arterioso, cálculo de la presión en cavidades derechas/pulmonar mediante Doppler y por último descartar lesiones asociadas.


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6.7.7 Transposición completa de los grandes vasos

Se refiere a un grupo de defectos congénitos del corazón en la que se presenta una disposición anormal de los principales vasos sanguíneos que salen del corazón: la vena cava superior y/o la inferior, la arteria pulmonar, las venas pulmonares y la aorta. Si solo se afectan las arterias (arteria pulmonar y aorta), el trastorno se conoce como transposición de las grandes arterias. La transposición congénita es un defecto cardíaco congénito en el cual los dos vasos principales que llevan sangre lejos del corazón, la aorta y la arteria pulmonar, están intercambiados (transpuestos).

La transposición de los grandes vasos representa un 6-8% de las cardiopatías congénitas, una de la más frecuente seguida de la Tetralogía de Fallot. Se estima que ocurre en 40 de cada 100,000 nacidos vivos. Sin intervención quirúrgica el 30% de los pacientes afectados fallecen durante la primera semana de vida, el 50% en el primer mes y el 70% en el primer año. Por este motivo casi todos se tendrán que someter a una intervención quirúrgica precoz.

La causa del trastorno es aún desconocida, sin embargo se sabe que ciertos factores maternos aumentan el riesgo de la aparición de defectos cardíacos congénitos, incluyendo la diabetes, rubéola y otras enfermedades virales durante el embarazo, desnutrición prenatal, alcoholismo y madres que quedan embarazadas después de los 40 años.

Las lesiones asociadas son:

- Estenosis pulmonar con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo.

- Comunicación interventricular.

- Coartación de aorta.

Como tratamiento podemos destacar dos tipos: procedimientos paliativos y reparativos.

6.7.7.1 Procedimientos paliativos.

- Técnica de Rashkind o septostomía auricular mediante catéter balón.

- Técnica de Blalock-Hanlon o septostomía auricular quirúrgica.

6.7.7.2 Procedimientos reparativos.

- Técnica de Mustard. La sangre se redirige a nivel auricular utilizando neoseptos o tabiques. (Fig. 72).

- Técnica de Senning. La sangre se redirige con colgajos auriculares. El retorno venoso sistémico se dirige a través de la válvula mitral al ventrículo subpulmonar y el retorno venoso pulmonar se redirige por la válvula tricúspide al ventrículo subaórtico. De esta manera el ventrículo derecho queda a cargo de la circulación sistémica.

- Técnica de Jatene o intercambio arterial (Fig.73). La sangre se redirige a partir de los grandes vasos. La aorta y la arteria pulmonar se seccionan, reconectándose a sus correspondientes ventrículos con transferencia de las arterias coronarias. De esta forma el ventrículo izquierdo pasa a ser ventrículo subaórtico y se hace cargo de la circulación sistémica. El ventrículo con morfología de derecho se convierte en subpulmonar.

- Técnica de Rastelli. Se emplea en pacientes con comunicación interventricular y estenosis pulmonar/subpulmonar. La sangre se redirige desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta a través de la comunicación interventricular, y mediante un conducto desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar.


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Fig.72. Técnica de Mustard. RM coronal en sangre blanca. Imagen de “bafle” dirigiendo la sangre desde la vena cava superior a la aurícula izquierda (flecha).

Fig.73. Técnica de Jatene. Esquema de intercambio arterial.

Como técnicas de imagen nos podemos encontrar:

- La TC, RM y la ecocardiografía se emplean para comprobar la funcionalidad de las técnicas quirúrgicas empleadas.

BIBLIOGRAFÍA


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Bibliografía

- Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para instituciones sanitarias del Servicio Andaluz de Salud, editorial MAD.2007.

- Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para instituciones sanitarias del Servicio Andaluz de Salud, editorial CEP.2007.

- Radiología. Dr. Sergio A. Charterina.2000.

- Radiología Esencial, Tomo I. Editorial PANAMERICANA.2010.

- Diagnóstico Por Imagen. Volumen I. PEDROSA.1997.

- Merril Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos. Tomo I. MASSON-SALVAT Medicina. 1993.

- Radiología esencial. Tomo I. Editorial Médica Panamericana. 2010.

- http://www.wikipedia.org

- http://www.radiologyinfo.org

- http://www.saludavia.com

- http://www.nlm.nih.gov

CUESTIONARIO


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Cuestionario

1. ¿Qué técnica se considera de elección después de la radiografía de tórax en las enfermedades torácicas?

a) TC

b) RM

c) Ecocardiografía

2. Podemos decir que el neumotórax es:

a) Una atelectasia

b) Un aneurisma disecante

c) Un enfisema subcutáneo

3. ¿Quién forma la entrada fisiológica del aire que respiramos?

a) Laringe y faringe

b) Tráquea y bronquios

c) Fosas y senos nasales

4. La laringe se encuentra localizada:

a) Entre el esófago y la tráquea

b) Entre la faringe y la tráquea

c) Entre las fosas y senos nasales

5. ¿Qué órganos tienen forma de saco en la caja torácica?

a) Bronquios

b) Tráquea

c) Pulmones

6. ¿Por qué elementos se encuentra formado el parénquima pulmonar?

a) Tejido rugoso, linfático y conjuntivo

b) Tejido muscular liso, conectivo y conjuntivo

c) Tejido muscular liso, linfático y conjuntivo


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7. La cantidad de aire que se utiliza en cada respiración no forzada es:

a) Volumen corriente

b) Capacidad vital

c) Volumen de reserva espiratoria

8. El esófago se encuentra situado:

a) Por detrás de la columna vertebral

b) Por delante de la columna vertebral

c) Todas son falsas

9. ¿Cuál es el órgano principal del aparato circulatorio?

a) Corazón

b) Pulmones

c) Todas son falsas

10. Los músculos que forman parte del corazón son:

a) Auricular y ventricular

b) Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas

c) a y b son ciertas

11. La arteria que irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo y se localiza por debajo de la orejuela izquierda en el surco auriculoventricular, recibe el nombre de:

a) Coronaria izquierda

b) Coronaria derecha

c) Circunfleja

12. ¿Qué otro nombre recibe la cuantificación directa de los volúmenes cardiacos?

a) Método de Genn

b) Método de Simpsom

c) Método geométrico

13. ¿Para qué se utiliza la radiografía lateral de tórax?

a) Para determinar la situación de una estructura a la derecha o a la izquierda de la línea media

b) Para determinar la situación de una estructura en la parte superior o inferior

c) Para determinar si la situación es anterior o posterior


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14. En las proyecciones OAD y OAI de tórax, ¿cuantos grados se deben girar al paciente?

a) 40º

b) 35º

c) 45º

15. ¿Cómo se denomina al examen radiológico especializado de los pulmones y el árbol bronquial mediante la introducción de contraste opaco en los bronquios?

a) Esofagograma

b) Broncografia

c) Ecocardiografía

16. ¿Cuál es el contraste más empleado en RM?

a) Sulfato de bario

b) Gadolinio-DTPA

c) Contrastes yodados

17. En el seguimiento de los pacientes con linfoma mediastínico, para demostrar las adenopatías, ¿qué técnica se considera superior a la radiografía de tórax?

a) Ecografía

b) RM

c) TC

18. ¿Qué fractura se produce en el 90% de los pacientes con traumatismo torácico cerrado?

a) Clavícula

b) Escápula

c) Esternón

19. Después de las fracturas costales, ¿cuál es la segunda lesión en frecuencia en un traumatismo torácico?

a) Fractura de clavícula

b) Neumotórax

c) Hemotórax

20. ¿Cuál es el hallazgo más común en las radiografías de rutina en UCI?

a) Enfisema pulmonar intersticial

b) Atelectasias pulmonares

c) Neumotórax


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21. De las siguientes patologías ¿cuales forman parte de las cardíacas?

a) Valvulopatías

b) Enfermedad pericárdica

c) Todas son ciertas

22. De las siguientes afirmaciones indicar la correcta sobre la cardiopatía intrínseca:

a) Son en las que la patología primaria se encuentra por fuera del miocardio

b) La miocardiopatía valvular forma parte de la misma

c) Es una debilidad en el músculo del corazón que no es debida a una causa externa identificable

23. ¿Qué es el mixoma?

a) Un tumor intramiocárdico localizado en los ventrículos y suele ser múltiple y de diámetro variable

b) Papiloma vascular formado por una capa de células endoteriales, localizado en las válvulas cardíacas, en las cámaras izquierdas

c) Un tumor benigno del endocardio parietal. No ocurre en las válvulas

24. ¿Cuánto líquido contiene normalmente el espacio pericárdico?

a) De 15-20 ml

b) De 25-50 ml

c) De 50-65 ml

25. ¿Dónde se suele localizar el quiste pericárdico?

a) En los ángulos cardiofrénicos y normalmente en el lado derecho

b) En el diafragma y a lo largo del mediastino superior, hilios o borde cardíaco del ventrículo izquierdo

c) Todas son ciertas

26. Indicar los hallazgos en la TC de la pericarditis constrictiva:

a) Crecimiento de las aurículas

b) Tunelización de los ventrículos y congestión de las venas cavas

c) a y b son ciertas

27. La Tetralogía de Fallot forma parte de:

a) La enfermedad pericárdica

b) Las miocardiopatías

c) La enfermedad cardiaca congénita


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28. ¿Cómo se denomina a la cardiopatía congénita que se caracteriza por la ausencia de un ventrículo, normalmente el derecho?

a) Anomalía de Ebsten

b) Corazón univentricular

c) Comunicación interauricular

29. La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo por debajo de la válvula aórtica causada por un exceso de tejido, se denomina:

a) Técnica de Fontan

b) Estenosis subaórtica

c) Estenosis subvalvular

30. ¿En qué consiste la técnica de Rastelli?

a) La sangre se redirige con colgajos auriculares

b) La sangre se redirige a partir de los grandes vasos

c) La sangre se redirige desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta

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