AKCİĞER KANSERİNDE DESTEK TEDAVİSİ

AKCİĞER KANSERİNDE DESTEK TEDAVİSİ

Doç. Dr. Meral Gülhan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

2005-Antalya

Destek tedavisinin önemi

Destek tedavisinin kapsamı

İntratorasik sorunlara yaklaşım ve sık görülen semptomların palyasyonu


KHDAK %86.7 evre III-IV KHAK %62.1 yaygın hastalık*

5 yıllık sağkalım %15 Kür sağlanamayacak bu hastalarda

semptomları rahatlatmak ve yaşam kalitesini düzeltmek büyük önem kazanmakta

*Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group

Patern of lung cancer in Turkey. Respiration 2002; 69: 207-210

Tanı Ölüm

Kanser tedavisi

Destek tedavisi

Kanser tedavisi Destek tedavisi

Yanlış

Doğru

Byock I. Completing the continium of cancer care: integrating life prolongation and palliation. CA Cancer J Clin 2000; 50: 123-132

Tanı Ölüm





Akciğer kanserli hastalarda sık görülen semptomların giderilmesi

Lokal ilerlemiş hastalığa bağlı gelişen klinik sorunların tedavisi

Genel tümör etkisine bağlı sorunların çözümü

Uzak metastazlarla ilgili sorunlara yaklaşım

Tedavi yan etkilerinin giderilmesi

Ağrı, nefes darlığı, öksürük, hemoptizi

Büyük hava yolu obstruksiyonuMalign plevral ve perikardiyal efüzyonVena kava süperior sendromu

Anoreksi-kaşeksi, anksiyete-depresyon, metabolik sorunlar, halsizlik-anemi

Kemik ve beyin metastazları

Postoperatif morbiditeRT Pnömoni, fibrozis, özefajitKT Bulantı kusma, nötropeni.....

Multidisipliner yaklaşım

Destek TedavisiMultidisipliner yaklaşım

Göğüs hastalıkları Göğüs cerrahisi Radyasyon

onkolojisi Medikal onkoloji Psikiyatri Anestezioloji

Ortopedi Beyin cerrahisi Enfeksiyon

hastalıkları Metabolizma

hastalıkları





Büyük hava yolu obstruksiyonu

Malign plevral efüzyon

Vena kava süperior sendromu

Sık görülen semptomlar Ağrı Nefes darlığı Öksürük Hemoptizi



Girişimsel Bronkoskopi

Büyük hava yolu obstruksiyonu Girişimsel Bronkoskopi Rijit bronkoskopi ile mekanik temizleme Balon dilatasyon Stent yerleştirilmesi Elektrokoter tedavisi Lazer tedavisi Argon plazma koagulasyon Kriyoterapi Fotodinamik tedavi Brakiterapi

Lazer tedavisi

Yüksek termal enerji sağlayarak vaporizasyon, koagulasyon nekrozu ve koagulatif hemostaz

Rijit ya da fleksibl bronkoskop ile Major hava yollarındaki endoluminal

lezyonlar (Lezyon 4 cm’den küçük, distaldeki lümen açık olmalı)

% 90’dan fazla hızlı düzelme Komplikasyonları; perforasyon ve

hipoksemiPahalı ve özel eğitim gerektirir

Elektrokoter tedavisi Alterne elektrik akımı ile lezyonda

koagulasyon ve vaporizasyon

Rijit ve fleksibl bronkoskop ile

Endoluminal lezyonlara

Hızlı etkili ve ucuz

Kolay uygulanabilir

Komplikasyonları; endobronşiyal yanık, hemoraji, perforasyon, bronkoskop hasarı ve elektrik şoku Lazer tedavisine iyi bir alternatif

Argon plazma koagulasyon Nonkontakt elektrokoagulasyon yöntemi

Endoluminal lezyonlara

Probun yan tarafında kalan, lazer tedavisinin kullanılamayacağı bölgelere de etkili

Ucuz, kolay taşınır ve kolay uygulanır

Lazer gibi vaporizasyona yol açmaz, nekrotik doku artıklarını temizlemek için 1-3 gün sonra tekrar bronkoskopi gerekebilirTercih edilme sıklığı giderek artmakta

Kriyoterapi

Tekrarlanan aşırı soğuk uygulaması ile tümör dokusunda viabilite kaybı

Kriyoterapi

Rijit ya da fleksibl bronkoskop ile

Endoluminal tümörlere

Ucuz ve kolay uygulanır

Kartilaj rölatif olarak kriyorezistan, perforasyon komplikasyonu daha az

Büyük lezyonlarda düzelme zaman ister

Maksimal etkinlik için işlemin tekrarı gerekir

Acil büyük hava yolu obstruksiyonu tedavisinde ideal terapotik

yöntem değil

American College of Chest Physicians. Lung Cancer. Palliative Care. Chest 2003; 123 (1 suppl): 284-311.

Fotodinamik tedavi Fotosensitif ajanlar ile hedef haline getirilen

tümöre uygun dalga boyunda ışın uygulaması kimyasal reaksiyon, toksik radikal üretimi ile sitotoksik etki

Etkisi geç oluştuğu için nekrotik materyalin temizlenmesi için tekrar bronkoskopi

Obstruksiyon yavaş düzelir

Kartilaja hasar vermez perforasyon riski daha az

Tutuşma ve elektrik ile ilgili risk yok

Komplikasyonları; fototoksisite, hemoptizi, nekrotik materyal ile hava yolunun tıkanması

Daha ucuz ve kolay yöntemler varken palyatif tedavide tercih

edilmemeli**Sibilot DM, Brambilla C. Photodynamic therapy: where do we go from here?

Eur Respir J 2003; 22: 399-400

Stentler Değişik yapı ve

boyutta

Hem intra hem de ekstraluminal santral lezyonlara

İntraluminal lezyonlara kaplı stentler

Slikon stentler sadece rijit bronkoskop ile

Başka girişimlerle birlikte uygulanabilir

Komplikasyonlar; silikon stentlerde yer değiştirme ve sekresyona bağlı tıkaç, metalik stentlerde granülasyon dokusu oluşumu

Brakiterapi Lümen içine radyoterapi

uygulama yöntemi Tek başına ya da

kombine Maksimum dozda

eksternal radyoterapi almış hastada

%60’ın üstünde etkinlik Major komplikasyonları

fistül oluşumu, 15 Gy’in üzerinde artış gösteren masif hemoptizi

Ernst A, et al. Central airway obstructionAm J Crit Care Med 2004; 169: 1278-1297

Büyük hava yolu

obstruksiyonuTedavi Yaklaşımı Obstruksiyonun tipi

İntraluminal tümör büyümesi Ekstraluminal kompresyon İkisinin kombinasyonu

Acil olup olmaması

Santral hava yolu obstruksiyonu

Acil durum

Evet

Ekstraluminal submukozal lezyonİntraluminal ekzofitik lezyon

Balon dilatasyonStent

Mekanik temizlemeLaser

ElektrokoterArgon plazma koagulasyon


Ernst A et al. Central airway obstruction. Am J Crit Care Med 2004; 169: 1278-1297

Santral hava yolu obstruksiyonu

Acil durum

Hayır

Küratif rezeksiyon

CerrahiEvet

Hayır

İntraluminal ekzofitik lezyon Ekstraluminal submukozal lezyon

Mekanik temizlemeLazer kriyoterapi

ElektrokoterFDT

BrakiterapiAPK


Eksternal radyoterapi


BrakiterapiEksternal radyoterapi

Ernst A et al. Central airway obstruction.

Am J Crit Care Med 2004; 169: 1278-1297

Sağ ana bronşta endobronşial tümör

Laser tedavisi sonrasıstent uygulanmış






Malign plevral efüzyon Akciğer kanserli olgularda %7-15 oranında

Dispne semptomu olguların yarısından fazlasında

Malign plevral efüzyonun kontrolü

Plörodez

Seri torasentez

Kronik kateter uygulaması

Plöroperitoneal şant

Plörodez

Plörodez Hangi hastaya?

Torasentez ile semptomatik düzelme olmalı

Sıkışmış akciğer olmamalı Tümörün büyük olup toraks içinde yer kaplaması Plevral tümör ve kalınlaşma Endobronşial lezyona bağlı distal atelektazi

Performans durumu iyi olmalı

Bir aydan uzun yaşam süresi beklenmeli

Plörodez Ne zaman?

Tekrarlayan sıvı birikimi ve buna bağlı semptom gelişene kadar beklenmeli*

Hemen tanıdan sonra plörodez yapılmalı**

*Chest 2003; 124: 2229-2238

**Respiration 1998; 65: 106-107

PlörodezHangi yöntem?

Göğüs tüpü

Video yardımlı torasik cerrahi (VATS)

Medikal torakoskopi

Küçük lümenli kataterler (pleurx vb)

Plörodez Hangi ajan?

Talk en yüksek başarı oranına (%90) sahip ajan fakat daha toksik

Tetrasiklin etkili bir diğer ajan

Doksisiklin, tetrasikline alternatif

Bleomisin daha az toksik fakat daha az etkili ve pahalı

Üretimleri yok

Respirology 2004; 9: 148-156

Plörodez İlaç uygulaması ne zaman? Genel inanış plevral efüzyon tamamen

boşalana ve sıvı drenajı 150 cc/gün’ün altına inene kadar beklenmesi gerektiği

Yeni yaklaşım akciğer ekspanse olduktan sonra drenajın azalması beklenmeden uygulanması*

Başarı açısından iki uygulama eşit

Erken uygulama sayesinde göğüs tüpünün kalma süresi ve hastane yatış süresi kısalmakta

*BTS guideline for the management of malignant pleural effusion.

Thorax 2003; 58 (supll 2): 29-38


kontrolüÖzel durumlar Endobronşiyal lezyona bağlı atelektazi

Endobronşiyal tedavi sonrası plörodez

Plevral kalınlaşma nedeni ile sıkışmış akciğer Torakoskopik dekortikasyon

İzole büyük lokülasyon Radyoloji rehberliğinde katater takılması

Multiloküle sıvı VATS ile yapışıklıkların giderilmesi sonrası plörodez

Lee YCG, Light RW. Management malignant pleural effusions

Respirology 2004; 9: 148-156

Malign efüzyon kontrolüKüçük hücreli akciğer kanseri

Kemoterapi

Düzelme sağlanana kadar terapotik torasentez







Vena kava süperior sendromu Lenf nodu basısı veya direk tümör

invazyonu sonucu

Tüm olgular içinde %3-5, sağ hemitoraks tümörlerinde %10-15

Göğüs hastalıkları acilleri içinde geçmekle birlikte, bası nedeni ile ölüm oldukça az

Çoğu olguda tümör tipinin anlaşılmasına yönelik ileri inceleme yapılabilir

Vena kava süperior

sendromu

Konservatif tedavi Yatarken baş elevasyonu Nasal oksijen İstirahat Dengeli sıvı alımı Diüretik tedavi Steroid tedavisi

Vena kava süperior

sendromuTedavi yaklaşımı KHAK’li hastalarda kemoterapi ile büyük

oranda semptomatik düzelme

Tedaviye radyoterapi eklenmeyen olgularda nüks oranları daha yüksek*

KHDAK’li hastalarda radyoterapi ile %82 oranında semptomatik düzelme

*Chan RH, Dar AR, Yu E, et al. Superior vena cava syndrome in small cell

lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38(3): 513-520

Vena kava süperior sendromuEndovasküler stentler Daha hızlı palyasyon

Dıştan bası ile oluşmuşsa başarı oranı daha yüksek

Randomize olmayan bir çalışmada radyoterapi ile eşit etkinlikte*

KHDAK’li olgularda gelecekte standart tedavi olabileceği belirtilmekte**

*Nicholson AA, et al. Treatment of malignant superior vena cava obstruction:

metal stents or radiation therapy. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 781-788

**Greillier L, Barlesi F, Doddoli C, et al. Vasculer stenting for palliation of superior vena cava obstruction

in non-small cell lung cancer patients: a future “standart” procedure? Respiration 2004; 71(2): 178-183

Vena kava süperior

sendromuEndovasküler stentler Hızlı palyasyon için tekbaşına veya

radyoterapi ya da kemoterapi ile kombine

Radyoterapi veya kemoterapiye yanıt alınamayan hastalarda

Komplikasyonları düşük oranda (kanama, stent içinde trombüs oluşumu)

Vena kava süperior sendromuEndovasküler stentler-Yöntem Floroskopi eşliğinde

Önce vena kava grafi ile değerlendirme

Trombolitik tedavi ve darlık fazla ise balon dilatasyon

Uygun darlık, uzunluk ve yapıda stent

İşlem bitiminde VKS’un açıklığını kontrol etmek için venografi tekrarı

Stent öncesi Stent sonrası

Stent yerleştirildikten 48 saat sonra

Stent yerleştirilmedenönce






Akciğer Kanseri ve Ağrı Tanı anında %27(%8-85), ileri dönemde %76

(%63-88)

Nedenleri Parietal plevra, kot, spinal kord veya brakiyal

pleksusa lokal invazyon Herhangi bir uzak metastaz Posttorakotomi, radyoterapi veya kemoterapi

sekelleri Nosiseptif veya somatik ağrı en sık Visseral veya nöropatik ağrı ikinci sıklıkla

Akciğer Kanseri ve Ağrı

%90 olguda etkin tedavi mümkün

Çok küçük bir grubta yeterli ağrı kontrolü sağlanmakta

Tedavinin çok yönlü düşünülmesi ve

planlanması gerekli

KANSER AĞRISI

Analjezik ilaçlar

NSAİParasetamol

KodeinTramadol

MorfinFentanyl

Steroidler

Antidepresanlar

Anksiyolitikler

Kas gevşeticiler

Antikonvülzanlar

Palyatif radyoterapi Cerrahi

uygulama

Psikososyal destek

Sinir blokajı

Epidural morfin

İntratekal fenol

Kordotomi

Hipofizektomi

Adjuvananaljezikler

Anestezik nöroşirurijikyaklaşımlar

Muers MF. Qulaty of life and symptom control. In: Lung Cancer,

European Respiratory Monograph 6(17), 2001; 305-329

Akciğer Kanseri ve Ağrı Analjezik tedavi-Temel ilkeler

Etkili yapılmalı Uygulama yolu Oral tedavi Sıklığı Belirli saatlerde düzenli, ihtiyaç

olduğunda ek doz (yazılı plan) Etkinlik ve yan etki kontrolü Takip (ağrı

skalası)

DSÖ’nün basamak tedavisi uygulanmalı

1. Basamaknonopioid

(parasetamol, NSAİ)±adjuvan

3. BasamakŞiddetli ya da orta şiddette ağrı için opioid

(morfin, fentanyl)±nonopioid±adjuvan

2. BasamakHafif ya da orta şiddette ağrı için opioid

(kodein, tramadol) ±nonopioid±adjuvan

Artan ya da ısrar eden ağrı

Artan ya da ısrar eden ağrı

Kanser ağrısında düzelme

DSÖ’nün 3’lü basamak sistemi

Akciğer Kanseri ve AğrıNarkotik analjezikler

Kullanmaktan kaçınılmamalı Morfin dozaj ve form spektrumu geniş

daha ucuz Fentanyl transdermal uzun etkili daha pahalı Meperidin kısa etkili metaboliti toksik

kanser ağrısında kullanılmamalı

Akciğer Kanseri ve Dispne

Tanı anında %15

İleri dönemde %65

Nedene ve şiddetine göre

tedavi yaklaşımı


Akciğer kökenli Endobronşiyal tümör

Obstruksiyon/kollaps

Ekstrabronşiyal tümör Kompresyon/kollaps Diffüz parankimal kollaps Kansere bağlı Bronkoalveoler Ca Lenfanjitis karsinomatoza Tedaviye bağlı İlaçlara bağlı pnömonitis Radyasyon pnömonisi/ fibrozisi

İntratorasik yayılım Plevra ve perikard Kalınlaşma/efüzyon Mediasten Vena kava süperior

sendromu Frenik sinir paralizisiGenel kanser etkisi Anemi, halsizlik Ağrı AnksiyeteEşlik eden hastalıklar KOAH, Kalp yetmezliği İnfeksiyon, Asit

Nedenler

Akciğer Kanseri ve Dispne Farmakolojik Tedavi

Oksijen tedavisi oksijen saturasyonu<%90

Bronkodilatör tedavi eşlik eden KOAH Kortikosteroidler eşlik eden KOAH veya

tedavi toksisitesi

Anksiyolitikler Anksiyeteye bağlı dispne (lorezapam 0.5-2 mg/gün, diazepam 2-5 mg/6 h)

Opioidler terminal dönem hastalığa bağlı dispne (oral morfin 2.5-5 mg/4 saat)


Solunum fizyoterapisi

Gevşeme egzersizi

Solunum eğitimi

Nonfarmakolojik Tedavi

Akciğer Kanseri ve Öksürük

Tanı anında %65’in üzerinde

Yorgunluk, uykusuzluk, inkontinans, terlemeye yol açar

Nedene yönelik tedavi uygulanmalı

Akciğer Kanseri ve ÖksürükNedenler

Endobroşial ya da parankimal tümör etkisi

Enfeksiyon Plevral yada

perikardial effüzyon

Lenfanjitis karsinomatoza

Trakeoözofagial

fistül

Vokal kord paralizisi Kemoterapi veya

radyoterapiye bağlı pulmoner toksisite

Eşlik eden KOAH veya astım

Akciğer Kanseri ve Öksürük

Santral etkiki antitussifler Opioidler: Kodein, hidrokodon DekstrometorfanPeriferik etkili antitussifler Prokain Lignokain Sodyum kromoglikat

Semptomatik Tedavi

Akciğer Kanseri ve Hemoptizi

Tanı anında %7-10, ileri dönemde %20

%3 masif hemoptizi

Masif hemoptizide %59-100 ölüm

Akciğer Kanseri ve

HemoptiziTedavi En etkili tedavi cerrahi

Genelde cerrahi tedavi için uygun değil

İlk yapılması gereken hava yolu açıklığının sağlanması

Kanamayan tarafın korunması için selektif sağ ya da sol ana bronş intübasyonu

Kanamanın yerini tesbit için bronkoskopi

Akciğer Kanseri ve HemoptiziTedavi Kanama lokalize ediliyor fakat kaynağı

görülemiyorsa bronkoskop veya balon ile tamponad

Buzlu salin solüsyonu veya epinefrin solüsyonu (1:10000) instilasyonu

Kanayan endobronşiyal lezyon varlığında argon plazma koagulasyon, lazer veya elektrokoter tedavisi

Eksternal radyoterapi ya da brakiterapi

Akciğer Kanseri ve

HemoptiziTedavi Diğer kanama nedenleri yönünden de

değerlendirilmeli Koagulopati Kemoterapiye bağlı pansitopeni İnfeksiyon Emboli Spesifik bir neden varsa bunun tedavisi

Documents

AKCİĞER KANSERİNDE DESTEK TEDAVİSİ