Akciğer Kanserinde Sublobar Rezeksiyon

1

Akciğer Kanserinde Sublobar RezeksiyonAkciğer Kanserinde

Sublobar Rezeksiyon

R. Rami-Porta, M. Tsuboi

European Respiratory Journal2009, 33 (2): 201-212.

SERIES “LUNG CANCER”SERIES “LUNG CANCER”

2

Akciğer kanserinde sublobar rezeksiyon

Graham ve Singer (1933) akciğer kanserinde ilk pnömonektomiyi gerçekleştirdi.

Cahan ve ark. (1951, 1960) mediastinal lenf diseksiyonunun ilave edildiği standardize edilen pnömonektomi ve lobektomi yayınladılar.

Sublobar rezeksiyon, bir lobdan daha küçük rezeksiyonları tanımlar ve segmentektomi ile wedge rezeksiyon için kullanılır. Bu amaçla kullanılan diğer kelimeler; sublobular, conservative, limited, lesser, substandard.

Sublobar rezeksiyon önceleri tüberküloz tedavisinde uygulanmaktaydı.

3


Akciğer kanserinde segmental rezeksiyon ilk olarak Jensik ve ark. (1973, 1979) tarafından toplam 168 olguda bildirildi.

T1 ve T2 tümörlerde 5 yıllık sağkalım %53,Postop. mortalite %2,Hastaların %27’si nüks, %17’si uzak metastaz ve %10’u bölgesel metastaz nedeniyle kaybedildi.

Weisberg ve ark. (1993) Evre I akciğer kanserli 170 hastada sublobar rezeksiyon (58 segmentektomi, 97 wedge rezeksiyon) uyguladı.

5 yıllık hastalıksız sağkalım %54.7,Postop. mortalite %3.5,Hastaların %14.1’inde lokal nüks gelişti.

4


Pastorino ve ark. (1991) sublobar rezeksiyonlar ile lobektominin retrospektif karşılaştırmasını yayınladılar.

Sublobar rezeksiyonlar ile lobektomide sırasıyla 5 yıllık sağkalım %55 ve % 49.

pT1 ile pT2 tümörlerde 5 yıllık sağkalım, sublobar rezeksiyonlar için %73 ile %35 ve lobektomi için %55 ile %46.

Nüks oranı sublobar rezeksiyonlar için %36 ve lobektomi için %38.

5


Watanabe ve ark. (2001) toraks BT kullanımı ile birlikte daha küçük çaplı akciğer kanserlerinin saptandığını belirtmiştir. Yazarlar ≤2 cm ve ≤1 cm çaplı akciğer kanserlerin saptanması oranlarını:

BT kullanılmadığı dönemde %4.3 ve %0.4,BT ile %11 ve %1,YÇBT ile %17 ve %1.5 olarak vermiştir.

Gelişen teknoloji ile birlikte küçük çaplı tümörlü hastaların sayısının artması ve bunların daha uzun sağkalım sürelerine bağlı olarak ikinci primer akciğer kanserinin gelişme olasılığı nedeniyle, akciğer fonksiyonlarının korunması daha fazla önem kazanmaktadır. Bu sebeple küçük boyutlu akciğer kanserlerinde sublobar rezeksiyonlara karşı artan bir ilgi mevcuttur.

6


Akciğer kanserinde uygulanan lobektomi ile sublobar rezeksiyonların karşılaştırıldığı 20 çalışma bulunmaktadır.İncelenen 20 çalışmanın 17’si retrospektif, 3’ü prospektif çalışmalardır.Çalışmaların çoğunda sublobar rezeksiyonlar akciğer fonksiyon bozukluğu veya kardiyak riskleri olan hastalarda, yaşlı hastalarda veya geçirilmiş akciğer ameliyatı hikayesi bulunan hastalarda uygulanmıştır. Yalnızca 6 çalışmada, sublobar rezeksiyonlar lobektomiyi tolere edebilecek hastalarda yapılmıştır.20 çalışmada yer alan hastaların çoğu Evre I hastalar olmakla birlikte, 3 çalışmada daha yüksek evreli hastalar da bulunmaktadır.6 çalışma haricindeki diğer çalışmalarda 5 yıllık sağkalım oranları birbirine yakın olarak saptandı.

7

8

9

10


Warren ve Faber (1994) lobektomi yapılan 103 hasta ile segmentektomi yapılan 66 hastayı incelediler.

5 yıllık sağkalım %65 ve %45 olarak bulundu,Bölgesel nüks %4.9 ve %22.7 idi,Tümör çapı ≤2 cm olan hastalarda sağkalım oranları birbirine yakındı,

11


Miller ve ark. (2002) lobektomi yapılan 75 hasta, segmentektomi yapılan 12 hasta ve wedge rezeksiyon yapılan 13 hastanın verilerini karşılaştırdılar.

5 yıllık sağkalım oranları %71, %57 ve %27 (p=0.03) idi,Hastalığın nüks oranları %14.7, %16.7 ve %38.5 olarak bulundu,Bölgesel nüks oranları ise %13.3, %8.3 ve %30.8 olarak saptandı.

Yazarlar küçük tümörlerde dahi lobektomi ve MLND yapılmasını önermektedir.

12


El-Sherif ve ark. (2006) Evre IA ve Evre IB olan hastalarda yapılan 577 lobektomi ile 207 sublobar rezeksiyonu (122 wedge rezeksiyon, 85 segmentektomi) karşılaştırdılar.

5 yıllık sağkalım oranları lobektomi grubunda daha iyi (%54 ve %40) idi,Sağkalım oranları Evre IA tümörlerde benzer idi, Evre IB tümörlerde ise sağkalım oranları arasında fark mevcuttu, Hastalık nüks oranları her iki grupta benzer olmakla birlikte, bölgesel nüks oranı sublobar grupta daha yüksek idi (%7.2 ve %4.2).

13


Garzon ve ark. (2006) solunum fonksiyonları yetersiz olan hastalarda 13 VATS ile lobektomi ve 12 VATS ile wedge rezeksiyon uyguladılar. Takip süresi çok kısa (median 15.1 ay).

2 yıl içinde wedge rezeksiyon uygulanan 5 hastanın öldüğü, ancak bu süre içerisinde lobektomili hastarın yaşadığı,Her iki grupta postoperatif komplikasyonlar açısından bir fark bulunmadığı belirtilmektedir.

14


Okumura ve ark. (2007) akciğer kanserli hastalarda yapılan 1241 lobektomi ile 144 segmentektomi sonuçlarını karşılaştırdılar.

Segmentektomi yapılan büyük hücreli akciğer kanserli 6 hastanın 5’i 5 yıl içinde öldü. Yazarlar BHAK’de segmentektominin uygun olmadığını belirtiyorlar.Tümör çapı ≤2 cm olan pT1N0M0 hastalarda 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları lobektomi grubunda %81 ve %64, segmentektomi grubunda ise %83 ve %83 idi. Tümör çapı >2 cm olan pT1N0M0 hastalarda ise 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları lobektomi grubunda %78 ve %60, segmentektomi grubunda ise %58 ve %58 idi (p=0.057).

15


Okumura ve ark. (2007). Segmentektomi yapılan tümör çapı <1 cm, 1.1-2 cm, 2.1-3 cm, 3.1-4 cm ve >4 cm olan hastalarda 10 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %92, %71, %47, %34 ve %0 olarak saptandı.Çoklu değişkenli analiz sonucunda prognostik faktörler olarak; tümör boyutu, lenf bezi tutulumu, plevral invazyon ve tümör histolojisi bulundu.

16


Sienel ve ark. (2007) lobektomi yapılan 150 hasta ile segmentektomi yapılan 49 hastayı incelediler.

Kanserle ilişkili 5 yıllık sağkalım oranları %83 ve %67 olarak bulundu,Ancak tümör çapı ≤2 cm olan hastalarda istatiksel olarak belirgin sağkalım farkı saptanmadı,Bölgesel nüks oranı segmentektomi grubunda daha fazla idi.

17


Okada ve ark. (2005) pEvre I olan hastalarda yapılan 919 lobektomi, 258 segmentektomi ve 64 wedge rezeksiyon sonuçlarını incelediler.

5 yıllık sağkalım oranlarını tümör çapı ≤2 cm olanlarda %92.4, %96.7 ve %85.7 olarak; 2-3 cm olanlarda %87.4, %85.6 ve %39.4 olarak; >3 cm olanlarda ise %81.3, %62.9 ve %0 olarak buldular.

Tümör boyutunda 2 cm özelliği diğer bazı çalışmalarda da belirtilmektedir.

Tümör boyutu:

18


Mery ve ark. (2005) tarafından A.B.D. Ulusal Sağlık Enstitüsünde yapılan erken evre KHDAK hastalarında hasta yaşının ve cerrahi yöntemin etkisinin incelendiği çalışmada, Evre I ve Evre II hastalar değerlendirildi.

<65 yaşında 4669 hasta, ≤65–74 yaşında 5219 hasta ile ≥75 yaşında 2382 hastada pnömonektomi (n:992), lobektomi (n:9875) ve sublobar rezeksiyonun (n:1403) etkinlikleri incelendi.≤71 yaş hastalarda lobektominin sublobar rezeksiyona karşı sağkalım avantajı bulunduğu, >71 yaş hastalarda ise istatiksel olarak bir fark bulunmadığı belirtildi.

Hasta yaşı:

19


El-Sherif ve ark. (2007) Evre I olan hastalarda uygulanan sublobar rezeksiyonlarda rezeksiyon kenarının lokal nüks üzerine etkisini araştırdılar. 26 segmentektomi ve 55 wedge rezeksiyon sonuçlarını incelediler.

Lokal nüks oranları, insizyon kenarı <1 cm olan 41 hastada %14.6, ≥1 cm olan 40 hastada ise %7.5 olarak bulundu.

Rezeksiyon kenarı:

20


Sienel ve ark. (2007) Evre IA olan 49 hastada yapılan segmentektomilerde rezeksiyon kenarının lokal nüks üzerine etkisini araştırdılar.

Lokal nüks oranları, insizyon kenarı ≤10 mm olan 35 hastada %23, >10 mm olan 14 hastada ise %0 olarak bulundu.

Rezeksiyon kenarı:

21


Sienel ve ark. (2008) Evre IA olan 56 hastada segmentektomi-sistematik lenf bezi diseksiyonu ve 31 hastada wedge rezeksiyon-selektif lenf bezi örneklemesi gerçekleştirdiler.

Kanserle ilişkili 5 yıllık sağkalım oranları %71 ve %48, lokal nüks oranları ise %16 ve %55 olarak bulundu.Tümör çapı ≤2 cm hastalarda benzer sonuçlar alındı. Kanserle ilişkili 5 yıllık sağkalım oranları %80 ve %48, lokal nüks oranları ise %11 ve %40 olarak bulundu.Uzak metastazlarda anlamlı bir fark saptanmadı (%13 ve %10).Yazarlar yetersiz solunum fonksiyonları nedeniyle sublobar rezeksiyon yapılacaksa, segmentektomi-sistematik lenfadenektomi yapılmasını önermektedir.

Segmentektomi mi? Wedge rezeksiyon mu?

22


Sublobar rezeksiyon endikasyonlarının en önemlisi, solunum fonksiyonlarının yetersiz olmasıdır.Takizawa ve ark. (1999) preoperatif FVC ve FEV1 değerleri benzer olan segmentektomi yapılan 40 hasta ile lobektomi yapılan 40 hastanın postoperatif değerlerini inceledi.

Postoperatif 2 hafta sonra FVC değerleri preop. değerlere kıyasla %72.7 ve %67.2, FEV1 değerleri ise %73 ve %66.6 olarak bulundu.Postoperatif 12 ay sonra FVC değerleri preop. değerlere kıyasla %94.9 ve %91, FEV1 değerleri ise %93.3 ve %87.3 olarak saptandı.

Postoperatif solunum fonksiyonları:

23


Birdas ve ark. (2006) Evre IB KHDAK nedeniyle sublobar rezeksiyon-intraoperatif brakiterapi (125I) uygulanan 41 hasta ile lobektomi yapılan 126 hastanın sonuçlarını incelediler.

Her iki hasta grubunda lokal nüks (%4.8 ve %3.2), 4 yıllık hastalıksız sağkalım (%43 ve %42.8) ve 4 yıllık sağkalım (%54.1 ve %51.8) oranları arasında anlamlı bir fark saptanmadı.Yazarlar lobektomiyi tolere edemeyeceği anlaşılan Evre IB hastalarda, sublobar rezeksiyona intraoperatif brakiterapi eklenmesini önermektedirler.

Kombine tedaviler:

24


Adenokarsinomun bir altgrubu olan BAK stromal, vasküler veya plevral invazyon olmaksızın alveolar yapılar boyunca gelişir. Küçük lokalize BAK lezyonu YÇBT’de buzlu cam görünümü ile saptanabilir.Eğer sublobar rezeksiyon yapılacaksa, lezyonun BAK olduğunu kesinleştirmek ve invaziv adenokarsinom komponenti içermediğini anlayabilmek için intraoperatif frozen section yapılması önerilmektedir.

Bronkioloalveolar karsinom (BAK):

25


Lobektomiyi tolere edebilecek hastalarda sublobar rezeksiyonlardan kaçınılmalıdır. (Öneri derecesi: A)

------------------------------------------T1N0M0 KHDAK hastalarda sublobar rezeksiyonlar ile lobektomiyi karşılaştıran tek randomize çalışmada, sublobar rezeksiyonlar için yüksek lokal nüks oranları verilmiştir. (Kanıt düzeyi: Ib)

ÖNERİLER

26


Lobektomi yapılamayacak hastalarda, sublobar rezeksiyon benzer prognoz sağlayan alternatif bir yöntemdir. (Öneri derecesi: B)

------------------------------------------Bir metaanaliz, çok sayıda retrospektif çalışma ve birkaç prospektif çalışma, lobektomi için uygun olmayan hastalarda uygulanan sublobar rezeksiyonun, solunum fonksiyonları yeterli olan hastalarda da uygulanması ile lobektomiye benzer 5 yıllık sağkalım oranları vermiştir. (Kanıt düzeyi: III)

ÖNERİLER

27


Sublobar rezeksiyon hastanın tolere edebileceği yegane rezeksiyonsa, segmentektomi wedge rezeksiyona tercih edilmelidir. (Öneri derecesi: B)

------------------------------------------Retrospektif çalışmalarda segmentektomi ile wedge rezeksiyon karşılaştırıldığı zaman, wedge rezeksiyon daha kötü bir sağkalım ve artmış lokal nüks ile birliktedir. (Kanıt düzeyi: III)

ÖNERİLER

28


Segmentektomi ≤2 cm çapındaki tümörler için ayrılmalıdır. Daha büyük tümörlerde mümkünse lobektomi yapılmalıdır. (Öneri derecesi: B)

------------------------------------------Tümör boyutu ≤2 olan hastalarda lobektomi ile segmentektomi eşdeğer bulunmuştur, daha büyük tümörlerde eşdeğer bulunmamıştır. (Kanıt düzeyi: III)

ÖNERİLER

29


Wedge rezeksiyon, yaşı >71 hastalar için ayrılmalıdır. (Öneri derecesi: B)

------------------------------------------Yaşı >71 olan hastalarda yapılan lobektomi ve wedge rezeksiyon operasyonlarında sağkalım oranları eşdeğer bulunmuştur. Daha genç hastalarda lobektomi üstündür. (Kanıt düzeyi: III)

ÖNERİLER

30


Segmentektomi ve wedge rezeksiyonlarda rezeksiyon kenarı ≥1 cm genişliğinde olmalıdır. (Öneri derecesi: B)

------------------------------------------Wedge rezeksiyonlar (segmentektomilere kıyasla) rezeksiyon kenarı <1 cm genişliğinde olma eğilimi taşırlar ve bu durum artmış lokal nüks ile birliktedir. (Kanıt düzeyi: III)

ÖNERİLER

31


Eğer hastanın tolere edebileceği yegane rezeksiyon wedge rezeksiyonsa, adjuvan radyoterapi akla yatkın olarak görülmektedir. (Öneri derecesi: B)

------------------------------------------Postoperatif radyoterapi veya brakiterapi, KHDAK için wedge rezeksiyon yapılan hastalarda lokal kontrolu destekler. (Kanıt düzeyi: III)

ÖNERİLER

32


Eğer bronkoalveolar karsinomun intraoperatif tanısı kesinse, (tümörün noninvaziv yapısı ve nodal tutulum olmaması nedeniyle) sistematik nodal diseksiyon olmaksızın yapılacak sublobar rezeksiyon yeterli bir tedavi olacaktır. (Öneri derecesi: B)

------------------------------------------Tümör çapı ≤2 cm olan bronkoalveolar karsinomlu hastalarda yapılan lobektomi ve sublobar rezeksiyonlar da 5 yıllık sağkalım oranları %100 olup, lokal nüks olmamaktadır. (Kanıt düzeyi: III)

ÖNERİLER

Documents

Akciğer Kanserinde Sublobar Rezeksiyon