Akut ve Kronik Bel Ağrısı

İnsanların %80’inden fazlası hayatlarının bir döneminde bel ağrısı çekerler.

En sık 30 – 50 yaşlar arasında görülür.

Kadın ve erkeklerde aynı oranda rastlanır

Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar(Büro işi vb.)

Ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar

Uzun süreli araç kullananlar(Şoförler vb.)

Doğuştan belinde kayma olanlar

Fazla kilolular Zayıf bel ve karın kasları

olanlar

Vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar

Ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar

Hamileliğin son aylarında olanlar

Yüksek riskli sporlarla uğraşanlar(Halter, kürek vb.),

Sigara içenler(Sigara disklerin beslenmesini bozar)

Ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar (Stres, Depresyon)

BEL AĞRISI RĠSK FAKTÖRLERĠ

M. Erektör spinalis

M. İliocostalis:

M. Longissimus:

M. Spinalis:

Sinirleri: Servikal, torakal ve lumbal spinal sinirleirn ramus dorsalisleri

Fonksiyonları: İki taraflı kasıldıklarında omurgaya ekstansiyon, tek taraflı kasıldıklarında ise lateral fleksiyon yaptırırlar.

M. Transversospinalis:

• M. Semispinalis

• M. Multifidi:

• M. Rotatores

Sinirleri: Spinal sinirlerin ramus dorsalisleri

Fonksiyonları:Başa ve omurgaya ekstansiyon yaptırırlar, omurgayı karşı tarafa döndürürler.

M. Oblikus eksternus ve internus abdominis ve M. Transversus abdominis:

Fonksiyonları: Gövdenin fleksiyonu, ekstansiyonu, yana doğru dönmesi ve lateral fleksiyonunda görev alırlar.

M. Rektus Abdominis:

Fonksiyonu: Gövdeye fleksiyon yaptırır. Gövdenin dik durmasına yardımcı olur.

Sinirleri: Son 6 torakal spinal sinirin ve 1. lumbal spinal sinirin

ramus ventralisleri.

Bel bölgesi sinirleri 3 kaynaktan gelir:

Sinuvertebral sinir

Posterior rami.nin medial dalı

Otonom pleksus.

Bu sinirler bel ağrısına neden olurlar.

Bel omurları zengin bir sinir ağına sahiptir.

Sinir dokusuna sahip olmayan yegane doku omurlar arasındaki disklerin iç anulus fibrozus ve nukleus pulposuslarıdır.

Omurgaya sinirlerini veren nöronlarda hasar meydana getirebilecek kuvvetler bu sinirlerin normal fonksiyonlarını bozabilirler.

Bel omurlarında 3 tip kuvvet bu sinir hasarını başlatarak ağrıya neden olabilir:

1. Gerilme

2. Kompresyon

3. Vibrasyon

Artmış gerilme kuvveti sinir içi basıncı

artırarak buradaki kesit alanını daraltır ve kan akımında bozulmaya neden olur.

Sinir kılıfı daha geçirgen hale gelerek sonuçta protein sızıntısına yol açar

Na iyon kanalları gerilmeye karşı duyarlıdır ve sinir gerilmesi ile beraber uygunsuz aksiyon potansiyelleri ortaya çıkar.

Spinal stenoz,disk hernisi veya tümöre bağlı

sinir yaralanmalarında kompresyon önemli yer tutar.

Ani gelişen kompresyon travmatik kazalarda görülürken, kompresyon yaralanmalarının çoğu uzun sürede gelişen dejeneratif nedenlere bağlıdır.

Sinirlere olan basınç mekanik olarak hücreiçi mekanizmalarda bozulmalara yol açar, burada kan akımını veya sinir hücresinde miyelinizasyonu bozarak harabiyete neden olur.

Vibrasyona mesleki olarak maruz kalmak omurga problemleri için risk faktörüdür (otobüs şöförleri).

Yenilenmeye uğrayan sinir tomurcukları vibrasyona duyarlıdır ve kolayca uyarılabilmektedir.

Vibrasyonun hücre yapısı veya salgıladıkları nöropeptid metabolizması üzerinde etkileri olduğu düşünülmektedir.

KAS İSKELET SİTEMİNE AİT NEDENLER

1.Akut veya kronik bel zorlanması

2.Postür anomalileri

3.Disk herniasyonu

4.Miyofasial ağrı sendromu

5.Fibromiyalji

DEJENERATİF NEDENLER

Osteoartroz

Faset eklem hastalığı

Dejeneratif spondilolistezis,spondilolizis

Dejeneratif disk hastalığı(spondiloz)

Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis (DISH)

Spinal stenoz

TRAVMATİK NEDENLER 1. Lomber strain-sprain

2. Fraktür ve dislokasyonlar

3. Spondilolizis

4. Spondilolistezis

KONJENİTAL VEYA GELİŞİMSEL NEDENLER 1. Transizyonel vertebra

2. Spina bifida

3. Faset tropizmi

4. Hemivertebra, blok vertebra

5. Skolyoz

6. Displastik spondiloliztezis

İNFLAMATUAR HASTALIKLAR

1. Ankilozan spondilit

2. Romatoid artrit

ENFEKSİYONLAR

1. Akut Piyojenik vertebral spondilit

2. Diskitis

3. Epidural abse

4. Kronik enfeksiyonlar

a)Brusella

b)Tbc

5. Osteomiyelit

METABOLİK NEDENLER 1. Osteoporoz

2. Osteomalazi

3. Paget hastalığı

NEOPLASTİK NEDENLER

1. Benign: Menengiom, hemangiom, nörinom

2. Malign: Multipl miyelom, metastazlar

ZEHİRLENMELER

1. Ağır metal zehirlenmeleri

İÇ ORGANLARA AİT NEDENLER

1. Üst genito-üriner sistem hastalıkları

2. Gastro-intestinal sistem hastalıkları

DAMARLARA AİT NEDENLER

1. Abdominal aort anevrizması veya diseksiyonu

2. Renal arter trombozu

PSİKOJENİK NEDENLER

POSTOPERATİF VE BİRDEN FAZLA BEL OPERASYONARI

TANI

Hikaye

Fizik muayene

İnspeksiyon

Palpasyon

Eklem hareket açıklığı ölçümü

Alt ekstremite muayenesi

(kalça,diz,ayak bileği)

Nörolojik muayene

Bazı özel testler

İleri incelemeler

İnspeksiyon Yürüyüş paterni (bacak boyu farkı, antaljik yürüyüş, hareket kısıtlılığı)

Hastanın genel vücut yapısı, postürü ve deformiteleri (skolyoz)

ön arka yan

Palpasyon

1. Prosessus spinosus

2. Faset eklemler

3. Sakroiliyak eklemler

4. Krista iliaka

5. Myofasial ağrı (tetik nokta)

6. Fibromyalji sendromu (hassas nokta)

7. Periferik nabızlar

Eklem Hareket Açıklığı Fleksiyon

Normal fleksiyon ( 40- 60)

el parmak-zemin mesafesi

Schober testi

10 cm 15 cm

15 cm 21 cm

Eklem Hareket Açıklığı

Ekstansiyon ( 20-35)

Lateral fleksiyon (30-35)

Sağa ve sola rotasyon (3- 18)

Alt ekstremitenin muayenesi

Kalça, diz ve ayak bileği eklem muayeneleri

Bacak boyu

Bacak çapları (atrofi >1-2 cm) standart uzaklık diz üzerinden 15 cm., diz altından 10 cm.

Nörolojik muayene

Lomber disk hernileri: %98 L4-5 ve L5-S1 seviyesinde

L5, S1 seviyesi bulguları:

Ayak bilek dorsifleksiyon

Ayak başparmak dorsifleksiyon

Ayak bilek plantar fleksiyon

Ayak duyu

Daha üst seviye disk herni bulguları:

patella refleksi

Quadriseps gücü

Psoas gücü

Kas gücü

Topukta yürüme (L4 ve L5)

Parmak ucunda yürüme (S1 ve S2)

Çömelip kalkma (L2-S1)

Harmstring (L5-S1)

Quadriseps (L2-L4)

Kas atrofileri

Refleks

Patella (L3, L4)

Aşil (L5, S1)

Duyu muayenesi

Dokunma ve ağrı (pinprick > dokunma,ısı)

Sinir traselerinin karşılaştırılması

Hipoestezi / hiperestezi, paresteziler, yanma, sızlama

Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinde barsak ve

mesane fonksiyonlarının değerlendirilmesi de önemlidir.

Ağrı: Uyluk ve bacağın arkasına yayılır

Uyuşukluk: Bacağın arkası ve 5. parmaktadır

Aşil refleksi: Azalır veya alınmaz

Motor güçsüzlük: Plantar fleksörlerdedir

S1 segmenti

(en sık)

Ağrı: Uyluk ve bacağın lateraline yayılır

Uyuşukluk: Bacağın laterali ve 3. orta parmaktadır

Refleks: Değişiklik yoktur

Motor güçsüzlük: Ayak bileği ve parmak dorsifleksörlerindedir

L5 segmenti

L4 segmenti

Ağrı: Uyluk ve bacağın önünde yayılır

Uyuşukluk: Bacağın önü ve başparmaktadır

Patella refleksi: Azalır veya alınmaz

Motor güçsüzlük: Başparmak dorsifleksörlerindedir

DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR 1. Başlangıç yaşı >50 ile <20

2. Malignite öyküsü

3. Nedeni açıklanamayan kilo kaybı

4. İmmunsupresyon durumları, KORTİZON kullanımı

5. İstirahatte azalmayan veya geçmeyen bel ağrısı

6. Akut idrar retansiyonu, gaita inkontinans veya anal tonusta kayıp

7. Alt ekstremitelerde ilerleyici kuvvet kaybı

8. Yüksekten düşme, trafik kazası gibi şiddetli travmalar

9. Laboratuarda sedim >25 mm/saat, direkt radyografide omurgada çökme veya kemik harabiyeti görülmesi

1.Akut veya kronik bel zorlanması (Lomber strain-sprain):

Bel zorlanması,lumbosakral omurganın mekanik

zorlanmaya maruz kalması sonucu oluşur.

Sprain ligamanın, strain kasın yaralanma veya aşırı

kullanma sonucu hasara uğramasıdır.

Bel zorlanmasında her zaman sebebi belirlemek

mümkün olmayabilir.

Esas yakınma bel ağrısıdır, ağrı genellikle alt

ekstremiteye yayılmaz.

Travmadan birkaç saat sonra ağrı şiddetlenebilir.

KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNE AĠT NEDENLER

Çevre kaslardaki refleks kasılmalar bel hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar.

Fleksiyon ve ekstansiyon ağrılıdır. Genel olarak ağrı aktivite ile artar, istirahatle azalır.

Muayenede önemli bir bulguya rastlanmaz. Bel bölgesinde genellikle palpasyonla ağrı vardır.

Refleksler, duyu, motor bulgular ve diğer nörolojik belirtiler normaldir.

Kontrollü fiziksel aktivite: Tedavinin esas amacı aktiviteyi sınırlamaktır. Yatak istirahati mümkün olduğunca kısa olmalıdır. Akut ağrı azalır azalmaz hastanın fizik aktivitesi arttırılmalıdır.

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve kas gevşeticiler kullanılabilir

Fizik tedavi uygulamaları: Sıcak, soğuk ve elektroterapi

Ağrılı dönemde kısa süreli korse kullanımı ağrının ve kas spazmının azalmasını sağlar.

2.Postür anomalileri: En sık ağrı nedeni belde lordozun artmasıdır

(Hiperlordoz).

Lordozu lumbosakral açı belirler. Sakrumun üst kenarına çekilen çizgi ile yere paralel çizilen çizgi arasındaki açıdır ve normalde 30 derecedir.

Açı arttıkça omurganın sakrum üzerinde kaymasına ve lordozun artmasına yol açar. Böylece çevre yapılarda zorlanma olur ve bel ağrısı meydana gelir.

A) Hiperlordoz: En sık nedenleri arasında:

* Hatalı duruş pozisyonu

* Şişmanlık,

* Karın kaslarının zayıflığı sayılabilir.

Hiperlordozda Ağrı Nedenleri:

1) Anterior longitudinal ligament (ALL) zorlanması

2) Faset eklemlerin birbirine yaklaşmasıyla eklem

yüzlerine binen yükün artması

3) Diskin posterior aralığının daralması

4) İntervertebral aralığın daralması.

B) Lordozda düzleşme: Lumbosakral açı

Nedenleri:

* Öne eğilmiş olarak uzun süre oturma

* Aşırı fleksiyon egzersizi yapma

Fizyolojik lordoz kaybolunca belin şok absorban

etkisi azalır ve bel travmaya açık hale gelir.

3.Bel fıtığı (Disk hernisi)

• Akut, kronik veya tekrarlayan bel ağrısının sık ama iyi prognozlu bir nedenidir.

• Anulus fibrozusta bir yırtık olması, nukleus pulposusun spinal kanala taşması ve genellikle sinir kökü veya spinal kordu sıkıştırması ile ortaya çıkan tablodur.

En sık nedeni öne eğilerek yapılan tekrarlayan zorlamalardır.

20 ile 40 yaşlar arasında Erkek > Kadın

Genelde Posterior Longutidinal Ligamentin zayıf olduğu arka-yan bölümde gelişir.

En sık L4-5 ve L5-S1 seviyelerinde olur

1. Disk bulging(bombeleşme): Disk materyalinin normal sınırlarının ilerisinde bombeleşmesidir. Anulus fibrozus normaldir. Spinal stenoz oluşmadıkça veya nöral dokular etkilenmedikçe semptom vermez.

2. Disk protrüzyonu: Zayıflamış ve yırtılmış anulus fibrozusun içinde disk materyalinin arkaya doğru yer değiştirmesidir. PLL sağlamdır

3. Ekstrüde disk: Anulus fibrozusun tamamen yırtılması sonucu disk materyalinin yer değiştirmesidir. PLL yırtılmıştır

4. Sekestre disk: Yer değiştiren disk materyali serbest fragman şeklinde diskten tamamen ayrılmıştır.

BEL FITIĞI OLUŞUMU

Belde ve etkilenen sinir kökünün anatomik dağılımına uygun olarak bacağa yayılan ağrı vardır.

Ağrı oturmakla, ayakta durmakla, öksürmekle,

ıkınmakla, omurganın öne eğilme hareketi ile artar. Yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle, omurganın arkaya hareketi ile hafifler.

Orta hatta gelişen disk protrüzyonları belirgin bir radikülopati yapmaksızın bel ağrısına neden olabilir.

Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı radikülopatiye veya kauda ekuina sendromuna yol açabilir.

L5-S1 lateral disk hernisi (Lateralden S1 köküne, intervertebral foramende L5 köküne bası)

•Muayene sırasında sıklıkla belde kas spazmı olduğu, lomber lordozun kaybolduğu, belde eklem hareket açıklığının azaldığı görülür. • Bel fıtığı sinir kökü

lateralinde ise hasta karşı tarafa lateral fleksiyona getirilince ağrısı azalır, Fıtık medialde ise aynı tarafa lateral fleksiyonda ağrı azalır.

Hastalar etkilenen bacağını fleksiyonda tutar ve mümkün olduğunca o bacağına az yük vermeye çalışarak antaljik yürüyüş yaparlar.

Muayenede DBKT ile sinir kökü duyarlılığı saptanabilir.

Hastalarda aynı zamanda alt ekstremitede duyu ve refleks değişiklikleri meydana gelebilir.

Bel fıtığı olan bir hastada direkt grafiler tamamen normal olabilir.

En önemli tanı araçları Bilgisayarlı Tomografi (CT) ve Manyatik Rezonans Görüntüleme (MRI)’dır ve bu yöntem ile disk dokusunu da içercek şekilde yumuşak dokular rahatlıkla görülebilir.

Fıtığa ait radyografik bulgular hastanın

hikayesi ve muayene bulguları ile beraber sinir kökü basısını işaret ederse değer taşır. Şikayeti olmayan kişilerde bile CT ve MRI anormallikler izlenebilir.

Bel fıtığı olan hastaların büyük çoğunluğu konservatif tedaviden yararlanır.

Şiddetli ağrılı durumda iken ilk birkaç gün uygun pozisyonda yatak istirahati gerekebilir.

İlaçlar ile ağrısı kontrol altına alınamayan hastalarda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı uygulanarak daha sonra hızla egzersiz programına geçilir.

Kauda ekuina sendromu ve ilerleyici nörolojik

bulguları olan hastalarda zaman kaybedilmeden acilen cerrahi girişim gerekir.

4.Miyofasiyal ağrı sendromu: Tetik noktalar, gergin bantlar ve yorgunluk ile karakterize olan akut veya kronik bölgesel ağrı sendromudur.

Her bir kas için karakteristik olan alanda ağrı ve

lokal hassasiyet vardır. Etkilenen kas bölgesi palpasyonla sert ve hassastır.

Bel ağrısına neden olan miyofasiyal ağrı sendromlarından başlıcaları; gluteus medius sendromu, gluteus maksimus sendromu, kuadratus lumborum sendromu ve piriformis sendromudur.

Tanı klinik ile konulur, laboratuar bulgusu yoktur.

Miyofasiyal ağrı sendromunun tedavisinde ağrı siklusunun kırılması amaçlanır.

Tetik noktalara lokal anestezik veya SF injeksiyonu veya kuru iğneleme, tetik nokta içeren kasın gerilmesi ve ardından sprey uygulaması gibi yöntemler uygulanabilir.

5. Fibromiyalji: Boyun ve omuzlarda daha çok olmak üzere yaygın vücut ağrıları, yorgunluk, tutukluk, hassas noktalar, uyku bozukluğu ve psikolojik bozukluklarla karakterize bir hastalıktır.

1. En az 3 ay devam eden yaygın ağrılar 2. 18 hassas noktanın (oksiput, alt servikal, trapezius,

supraspinatus, 2. kot, lateral epikondil, gluteal bölge, büyük trokanter, diz) en az 11’inde hassasiyet olması

Laboratuar bulguları normaldir. Tedavide; hasta eğitimi, bilişsel davranış tedavisi,

fizik tedavi ajanları ve antidepresan içeren medikal tedavi verilir.

1.Osteoartroz (spondiloz) Omurga gövdesinde ve

omurlar arası disklerde görülen dejeneratif

değişikliklerdir.

• Yaşın ilerlemesiyle birlikte disklerde sıvı kaybı olur,

disk dejenere olur, şok absorban özelliği ortadan

kalkar.Omurlara binen yükü karşılayabilmek için

osteofitler gelişir. Subkondral skleroz ortaya çıkar.

• Disk aralığı daraldığı için faset eklemlere binen yük

artar ve faset artrozu meydana gelir.

Esas şikayet bel bölgesindeki ağrıdır. Ağrı uyluk veya kalçaya yayılabilir.

Hareket ile ağrı artarken, istirahat ile azalır.

Bel hareketleri kısıtlanabilir.

Röntgende disk aralığında daralma, subkondral skleroz, osteofitler, vakum fenomeni görülebilir. Yan grafilerde nöral foramende daralma saptanır.

• Radyolojik incelemede;

• Lordoz kaybı

• Disk aralığında daralma

• Subkondral skleroz

• Osteofitler

• Vakum fenomeni görülebilir.

Hastaların şikayetleri dejenerasyon derecesi ile doğru orantılı değildir.

Tedavide hastalara spondilozun geri döndürülemeyeceği ifade edilmelidir.

Ağrı ile gelen hastaların hareketlerini kısıtlamak gerekir. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı uygulanarak ağrılı dönemin geçmesinden sonra bel ve karın kaslarını güçlendirici egzersizler önerilmelidir.

2.Faset eklem hastalığı:

• Faset eklemler süperior ve inferior artiküler prosesler arasındaki sinovyal, kapsüllü eklemlerdir.

• Disk dejenerasyonu faset eklemlere binen yükü artırır(normalde aksiyel yükün %20 sini taşır), faset eklemlerde dejenerasyon başlar.

•Ağrı çoğunlukla bel bölgesindedir, bazen kalça veya dize kadar yayılabilir ve radiküler ağrıyı taklit eder. Hiperekstansiyon, rotasyon ve aktivite ile artar. Yakınmanın olduğu tarafa eğilme ağrıyı artırır.

•Nörolojik kayıp olmamasına rağmen, ağrı nedeniyle güçsüzlük, dermatomlara uymayan duyu bozuklukları olabilir.

• Lomber oblik grafide faset eklemlerde dejenerasyon görülebilir.

• Diagnostik faset blokları tanıda değerlidir.

• Tedavide nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programı yanında güçlendirme ve fleksiyon egzersizlerinden yararlanılır.

• 4 haftalık tedaviye rağmen şikayeti geçmeyen hastalarda faset eklem blokajı uygulanabilir

3.Spondilozis/spondilolistezis:

Nöral arkın pars interartikülarisindeki kemik defektine spondilozis, bir vertebranın diğerinin üzerinde öne veya arkaya yer değiştirmesine spondilolistezis denir.

Spondilozis en sık L5 seviyesinde, daha az sıklıkla L4 seviyesinde görülür. Bilateral olursa spondilolistezise yol açabilir.

Spondilolistezis: 5 tipe ayrılmıştır ve farklı nedenlere bağlıdır

1) Displastik: Spondilolistezisin tek doğumsal tipidir. Üst sakrum fasetinde veya alt L5 fasetinde doğumsal gelişim defekti vardır. L5, S1 üzerinde sublukse olur

2) İstmik: Lezyon pars interartikularistedir. En sık görülen tiptir.

3) Dejeneratif: Uzun süreli intersegmental instabilite veya disk ve faset eklemlerdeki dejeneratif değişiklikler sonucu gelişir.

4) Travmatik: Pars interartikülarisden çok diğer

posterior elemanların (faset, lamina, pedikül)

fraktürü nedeniyle olur.

5) Patolojik: Malignansi,primer kemik hastalığı

veya infeksiyona bağlı olarak posterior

elemanlardaki patolojik değişiklikler neden

olur.

Bu sınıflandırmaya bazen altıncı olarak

postoperatif veya iatrojenik spondilolistezis

eklenir.

Spondilolistezis derecelendirmesi

Grade1: %0-25 öne kayma

Grade 2: %25-50 kayma

Grade 3: %50-75 kayma

Grade 4: %75’ ten fazla öne kayma

Kayma derecesi ile hastanın ağrı şiddeti arasında bir bağlantı yoktur. Bel ağrısının yanında bacak ağrısı da olabilir.

Duyu ve kuvvet kaybı görülmesi nadirdir. Hastalarda genellikle lomber lordoz artmıştır ve palpasyonla basamak belirtisi vardır. Bazen hafif kas spazmı ve hassasiyet oluşabilir. Eklem hareketleri genellikle tamdır. Lomber

lordoz artışı, hamstringlerdeki gerginlik, diz ve kalça eklemindeki fleksiyon deformitesi nedeniyle ördekvari yürüyüş gelişir.Gerçek bir disk herniasyonu nadirdir, genellikle disk dejenere olurken kayma ile birlikte psödoherniasyon bulgusu oluşur.

• Spondiloliziste lezyon yeteri kadar büyük ise genellikle lezyonu lokalize etmek için herhangi bir planda çekilmiş lomber omurga grafileri yeterli olur. Eğer lezyon tek taraflı ise sadece oblik grafilerde görülür. (İskoç köpeğinin boynunda kırılma)

• Spondilolisteziste öne kayma en iyi lateral grafilerde görülür.

• MRI ile spondilolistezise eşlik eden kök tutulumları görülebilir.

• Segmental instabiliteyi belirlemek için lumbosakral omurganın fleksiyon ve ekstansiyonda grafileri çekilir. Normal omurgada dinamik vertebral kayma 3 mm.den daha az olmalıdır

Tedavinin amacı sinir köklerine basının azaltılması, gövde kaslarının ve özellikle karın kaslarının güçlendirilmesi, lomber lordozun azaltılması ve postürün iyileştirilmesidir.

1 ve 2. derece listeziste konservatif tedavi verilir.

Travmadan sonra gelişen listezis’de 10-12 hafta süreli vücuda uygun yapılmış korse ile immobilizasyon önerilir.

Uzun süren bel ağrılı hastalarda karın kasları güçlendirilir, bel fleksiyon egzersizleri verilir.

Uygun tedavilere rağmen,

Hastanın şikayetleri iyileşmiyorsa,

%50 nin üzerinde kayma varsa,

İlerleyici postural deformite varsa,

Hastada yürüme bozukluğu gelişirse…

Cerrahi girişim gerekebilir.

Cerrahi olarak segmental füzyon, nörolojik defisit varsa laminektomi yapılır.

4.Dejeneratif disk hastalığı

5.Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis (DISH, Forestier Hastalığı):

Vertebral kolonun, özellikle alt ve orta torasik bölgesini ön ve yan bölümlerinde, ligaman ve tendon yapışma yerlerinde osteofitlere benzeyen yeni kemik oluşumları ile karakterizedir,

40 yaşında görülür,

En büyük etken aşırı zorlanmalardır,

En sık şikayetler sırtta devamlı ağrı ve tutukluktur. Omurgada ankiloz yoktur, bu nedenle omurga ve gögüs hareketlerinde kısıtlanma yoktur.

En sık rastlanan laboratuar bulgusu hiperglisemidir.

%35 oranında HLA B27 (+)’ dir.

• Tanıda; direkt grafilerde 4 veya daha fazla komşu vertebra korpusunun anterolateral yüzü boyunca kemikleşmeler görülmesi önemlidir.

• Tedavisinde nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ve fizik tedavi programı uygulanır. Hastalarda zorlayıcı egzersizlerden kaçınılmalıdır.

6.Spinal stenoz:

Spinal kanalın doğumsal, gelişimsel veya edinsel olarak daralmasıdır.

• 2 tipi vardır.

1.Santral stenoz; Spinal kanalın daralması,

2.Lateral stenoz; intervertebral foramenin daralmasıdır.

• Nöral foramenin %50 daralması halinde semptomların ortaya çıktığı görülür.

Lomber stenozun başlıca semptomu nörojenik

klodikasyodur. Bu yürüme ve ayakta durmayla ortaya

çıkan ve oturma veya çömelme ile azalan bacaklarda

intermittan ağrı ve/veya uyuşma ve parestezidir.

Vakaların yaklaşık %90’ında bel ağrısı yakınmasını

takiben başlayan tek veya iki taraflı bacak ağrısı

vardır.

Akut kauda equina sendromu nadirdir.

Omurganın özellikle ekstansiyonda EHA kısıtlıdır.

Belin ekstansiyonu veya omurgada yüklenmeye yol

açan durumlarda yakınmalar artar, belin fleksiyonu

veya omurgada yüklenmenin azaldığı durumlarda

yakınmalar azalır.

Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasındaki farklar

Kriter Vasküler Nörojenik

Klodikasyo mesafesi Sabit Değişken

Ağrının geçmesi Ayakta durarak Oturarak- fleksiyonda

Yokuş yukarı yürümek Ağrılı Ağrısız

Bisiklete binmek Ağrılı Ağrısız

Ağrının tipi Kramp, gerginlik Hissizlik, acı, kesilme

Nabazan - +

Üfürüm + -

Cilt Parlak, tüylenme azalmış Normal

Atrofi Nadir Sıklıkla

Zayıflık Nadir Sıklıkla

Bel ağrısı Seyrek Sık

Omurga hareketlerinde

kısıtlanma

Seyrek Sık

Hastalar öne eğik olarak yürümeyi tercih ederler, bu hastalarda belde fleksiyon postürü gelişmiştir.

Yokuş veya merdiven çıkmak (fleksiyon postürü), yokuş veya merdiven inmekten (ekstansiyon postürü) daha kolaydır.

Muayenede öne eğik postür (simian duruşu) dışında genelde önemli bir bulgu yoktur.

Klinikte stoop testi pozitiftir. Hasta 5 dak. yürütüldüğünde ağrı veya kramp nedeniyle durmak zorunda kalır ve ağrıyı azaltmak için öne eğilirse test pozitif kabul edilir.

Muayenede tanı için kullanılan diğer test spinal falen testidir. Hasta ayakta dik pozisyonda bel ekstansiyona getirilerek 1 dak. tutulur. Belden kalçalara ağrının yayılması ve öne eğilme ile hastanın şikayetlerinin azalması halinde sonuç pozitif kabul edilir.

Direkt lumbosakral grafiler spinal kanal darlığını

göstermez, eşlik eden patolojiler saptanabilir.

Miyelografi tanı için altın standart kabul edilmiştir.

Miyelografide spinal kanalın ön-arka çapının ölçümü tanı

için esas alınmıştır. Ön-arka çap<10 mm ise kesin

stenoz,10-12 mm ise rölatif stenoz denir (N:12-15mm)

Spinal stenoz tanısı için CT ve MRI yöntemleri daha çok

kullanılmaktadır. CT ve MRI hem santral hem lateral

kanalın direkt olarak görüntülenmesini sağlar. MRI ek

olarak yumuşak dokuları da görüntüler.

• Hafif ve orta semptomlu hastalarda konservatif tedavi

ilk seçenektir (Egzersiz, ağrı kesici ilaçlar, epidural

steroid enjeksiyonları). Kalsitonin ile analjezi

sağlanabilir ve yürüme mesafesi artırılır.

• Epidural steroid enjeksiyonununda kısa süreli olarak

ağrıda azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.

• Önerilen egzersizler; fleksiyon egzersizleri, aerobik

egzersizler, alt ekstremiteyi güçlendirme ve germe

egzersizleridir.

• Konservatif tedavi yaklaşımının başarısız kaldığı

şiddetli ağrılı hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Cerrahi yaklaşım laminektomi ile stenotik segmentin

dekompresyonuna dayanır.

1. Lomber strain-sprain

2. Fraktür ve dislokasyonlar

3. Spondilolizis

4. Spondilolistezis

1.Transizyonel vertebra: Normalde 5 olan lomber

vertebra sayısı doğumsal olarak 4 veya 6 olmasıdır. Sakralizasyon: L5 vertebra sakruma değişik

ölçülerde birleşmiştir. L5 tümüyle sakruma kaynaşmış olabileceği gibi tek taraflı olarak da transvers proses sakrumla eklemleşebilir. Lumbal vertebra sayısı 4 olmuştur.

Lumbalizasyon: S1 vertebra lumbal vertebra özelliğini almıştır. Lomber vertebra sayısı 6 olmuştur.

Ağrı yakınması genellikle 18 yaşından sonra ortaya çıkmaya başlar ancak her zaman da bulgu vermeyebilir. Travmalar ağrıya neden olabilir. Ağrı hareketle artıp istirahatle azalır. Motor, duyu, refleks muayeneleri normaldir.

3. KONJENĠTAL NEDENLERE BAĞLI BEL AĞRILARI

2.Spina bifida: Bir vertebrayı meydana getiren arkustaki doğumsal birleşme hatasıdır. Daha çok S1’de görülür. Sakral üçgen alanında küçük spinöz proçesler arasındaki boşluklar veya sakral veya lomber proçeslerin herhangi birinin bulunmaması spina bifidayı düşündürür.

3.Faset tropizmi: Eklem fasetlerinin karşılıklı duruşlarındaki doğuştan bozukluktur. Normalde ağrı nedeni değildir ama özellikle eklemde gelişen anormal rotasyon hareketlerinin devamı ile ağrı oluşmaktadır.

4. Hemivertebra-blok vertebra:

5.Skolyoz: Omurganın frontal plandaki 10

dereceyi aşan eğriliğine denir. Yapısal

(fikse) veya kompansatuardır. Adam testi de

denilen öne eğilme testi uygulanır. Eğilince

skolyoz kayboluyorsa kompansatuar,

kaybolmuyorsa yapısaldır.

6. Displastik spondiloliztezis

1.Ankilozan spondilit: Özellikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı

tutan kronik inflamatuvar bir hastalıktır. 15-40 yaş erkeklerde sinsi başlangıçlı bel

ağrısı ve giderek artan sabah tutukluğu Hastalarda bacaklara yayılan gluteal bölge

ağrısı sıktır ve yanlışlıkla siyatalji ile karışabilir. Ankilozan Spondilit’de spondilodiskit

gelişebilir ve yatak istirahati ile düzelen yeni başlangıçlı omurgada lokalize bir ağrıya yol açabilir.

Omurga tutulumu normal lomber lordozun kaybolmasına ve lomber omurganın düzleşmesine yol açar.

Torasik omurga tutulumu kostovertebral eklemlerde hareketin azalmasına sebep olur, göğüs genişlemesi ve buna bağlı solunum fonksiyonları azalır.

Omurgadaki eklem ve ligamanların ankilozundan dolayı esneklik kaybolur.

Muayenede lomber omurga hareketleri genellikle kısıtlıdır, erken dönemde lomber lordoz azalır. Lomber omurganın fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinin kısıtlanmasını belirlemede Schober testi yararlıdır. Sakroiliyak eklem hassasiyetini saptamada sakroiliyak eklem kompresyon testlerinden faydalanılır.

Hastalığın ilerlemesi ile lomber lordoz kaybolur, dorsal kifoz artar, göğüs ön duvarı düzleşir, karın öne doğru çıkar, anterofleksiyon postürü gelişir.

Hastalığa özel laboratuar bulguları yoktur. Aktif dönemde sedimentasyon hızı ve CRP sıklıkla yükselmiştir. Ankilozan Spondilit’li hastaların %90’ında HLA B27(+)’tir.

Sakroileit genellikle çift taraflıdır ve en erken ortaya çıkan radyografik bulgudur.

Ankilozan Spondilit’de omurlarda tipik radyolojik görünüm kareleşmedir.

Anulus fibrosusun ve spinal ligamanların kalsifikasyonu ile omur cisimleri arasında bilateral simetrik sindesmofit adı verilen köprüleşmeler olur (marjinal sindesmofit).

Sindesmofitler

2.Romatoid artrit:

Omurgada en sık servikal bölgeyi tutar. Nadirende olsa faset sinovitine bağlı bel

ağrısı görülebilir.

1.Akut Piyojenik vertebral spondilit: • Vertebral osteomyelitte en sık neden solunum

yollarından giren stafilokoklardır.

• Yaşlılarda kaynak genellikle genitoüriner sistemdir ve etken gram(-) mikroorganizmalardır.

• Patojenler vertebra korpusuna spinal arter yoluyla ulaşıp, buradan disk aralığına ve komşu vertebraya atlarlar.

• Hematojen vertebral osteomyelitte %45 oranında en sık lomber bölge tutulur.

• Lokalize ağrı vardır, hareketle ve geceleri artar, istirahatle ve analjeziklerle rahatlamaz. Palpasyonla ağrı ve adele spazmı vardır.

• Direkt grafilerde erken dönemde end platede düzensizlik, disk aralığında daralma görülür. İleri dönemde skleroz oluşur.

• Laboratuarda en sık gözlenen sedimentasyon hızı artıştır. Lökositoz sık değildir.

• Tedavide istirahat ve uygun antibiyotik gerekir.

2.Diskitis

3.Epidural abse

4.Kronik enfeksiyonlar: a) Brusella:

Brusella infeksiyonları çoğunlukla asemptomatiktir. Kuluçka dönemi 10 gün - 3 hafta sürebilir.

Brusella infeksiyonunda ateş, terleme, başağrısı, Karaciğer ve Dalak büyümesi, Lenfadenopati, güçsüzlük ve anemi başlangıç semptomlarıdır.

Septik artrit, Santral Sinir Sistemi tutulumu, osteomiyelit ve omurga tutulumu geç komplikasyonlardır.

Paravertebral adele spazmı ve lokal sırt ağrısı olur.

Radyolojik olarak spondilit gelişen vakalarda vertebral kareleşme ve disk aralığında daralma saptanır, vertebral füzyon gözlenebilir.

Epifizit gelişmesi sonucu vertebraların üst-ön köşelerinde güve yeniği gibi erozyonlar görülebilir.

Vertebra gövdesinde santral lokalizasyonlu destrüktif alan saptanabilir.

Direkt grafinin normal olduğu erken dönemde sintigrafi olumlu sonuç verebilir. BT ve MR destrüksiyonu erken dönemde saptamada kullanılabilir.

b) Tüberküloz:

Özellikle gelişmemiş ülkelerde omurga Tbc bel ve

sırt ağrısının önemli nedenlerinden biridir.

Pott veya Mal de Pott hastalığı da denilir.

Omurgada en sık alt torakal-üst lomber bölgeleri

tutar.

İnfeksiyon vertebra korpusunun ön kenarında diskus

intervertebralise yakın yerinden başlar, ardından

diske geçer ve vertebralar arası aralık daralır.

Erken devrede sırt ağrıları, paravertebral kas spazmları ve buna bağlı hareket kısıtlılığı, geç dönemde ise gibbus deformitesi, yer değiştiren soğuk abse ve parapleji gelişir.

Hastada omurlar üzerinde hafif vurmayla bile şiddetli ağrı olur.

Ateş, terleme, kilo kaybı gibi sistemik belirtiler ile birlikte gece hastayı uyandıran sırt-bel ağrısı tüberkülozu düşündürmelidir.

• Radyolojik incelemede erken bulgu disk aralığının daralması ve osteoporozdur, daha sonra vertebra gövdesinde harabiyet, bir ya da iki vertebrada çökme ve buna bağlı kamburluk (gibbus deformitesi) görülür.

• Kemiklerdeki harabiyete rağmen omurgada füzyon görülmez.

• Tbc spondilitli vakaların yarısından çoğunda soğuk abse görülür (torakal ve servikal bölgelerde daha sık).

Spondilitis tüberkülozu (Mall de Pott):

Lezyon L4 ve L5 vertebraların

destrüksiyonuna yol açmış , abse ve

destrüktif dokular spinal kanala ileri

derecede bası oluşturmuştur

6.Osteomiyelit:

1. Osteoporoz: Düşük kemik kitlesi ve kemik dokusunun mikromimarisinin bozulması sonucu kemik kırılganlığının ve kırık olasılığının artması ile karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır.

• Genellikle asemptomatiktir.

• En önemli klinik bulguları, ağrı, boy kısalması, omurgada şekil bozukluğu ve kırıklardır.

• Ağrı, sırt ağrısı tarzındadır ve genellikle postür bozuklukları, ligamanlarda gerilme ve kronik omurga kırıkları nedeniyle oluşur.

• Ani gelişen omurga kırıklarında şiddetli ağrı yanında kas spazmı da vardır.

2. Osteomalazi:

Kemik matriksinin mineralizasyon yetersizliği ile karakterizedir.

Hastalar pelvis, omurga, kaburga veya alt ekstremitelerini içeren yaygın ağrıdan yakınırlar.

Antaljik veya ördekvari yürüyüşe neden olan proksimal kas zayıflığı olabilir

3. Paget Hastalığı:

Tutulmuş alanlarda yeni kemik oluşumunun artması ile karakterizedir.

Pelvis, lomber vertebra, sakrum, femur, kraniyum, dorsal vertebra ve kostalar en çok tutulan bölgelerdir.

Kırık riski artmıştır.

Deforme omurga nedeni ile sinir dokusunun sırt, bel ve bacaklarda şiddetli ağrıya olabilse de omurganın Paget hastalığı genellikle ağrısızdır.

1. Benign: Menengiom, hemangiom, nörinom

2. Malign: Multipl miyelom, metastazlar

Omurganın primer tümörleri nadirdir. Metastatik tümörleri daha sık görülür. Vertebraları en sık tutan kanserler *Prostat ca, *Meme ca, *Möbrek tümörleri, *Jinekolojik tümörler ve

*Lenfomadır.

•Kansere bağlı bel ağrısı olan hastalar genellikle 50 yaş üzerindedir. • Yatak istirahati semptomları rahatlatmaz. • 1 aydan daha uzun süredir devam eden

semptomları vardır. •Hastalar siyataljiden veya kas

kuvvetsizliğinden yakınırlar. Kilo kaybı bulunabilir. •Muayene’de bulgular nonspesifik ve

değişkendir. •Kanserden şüphelenilen hastalarda

Lenfadenopati’ye bakılmalıdır. Rektal veya meme muayenesi tanıya yardımcı bulgular verebilir.

•Direkt grafilerde litik veya blastik lezyonlar ve kompresyon fraktürleri saptanabilir.

•CT, MRI ve miyelografi korddaki hasarın derecesini saptamada veya cerrahi planlamada yardımcıdır.

Omurga metastazlarındaki trajik komplikasyon olan kauda ekuina sendromu acil müdahale gerektirir. Tedavide gecikme geriye dönüşü olmayan nörolojik hasarlara yol açabilir.

Steroidler geçici olarak semptomlarda rahatlama meydana getirebilir.

Radyoterapi hızlı bir şekilde tümörü küçültmek ve kord basısını rahatlatmak için kullanılmaktadır.

Cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon Radyoterapi öncesi ve sonrasında omurga çökmesini engellemek için kullanılabilir.

9) ZEHİRLENMELER:

1. Ağır metal zehirlenmeleri

10) VİSSERAL NEDENLER:

1. Üst GÜS hastalıkları

2. GİS hastalıkları

11) VASKÜLER NEDENLER:

1. Abdominal aort anevrizması veya diseksiyonu

2. Renal arter trombozu

12) PSİKOJENİK NEDENLER

13) POSTOPERATİF VE MULTİPL BEL OPERASYONARI

Teşekkürler…