al)8 - Figaro · 2015. 3. 31. · sdfsdfsd 8Wzrost i waga 9Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania NIE zaburzenia psychiczne i zaburzenia

Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA NIP: 526-020-99-75 Nr KRS 0000002561

Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: 82 500 000 zł Kapitał wpłacony: 74 287 500 zł

POP100 116007657609

‰+\'al)8Š

POTWIERDZENIE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO

UMOWA UBEZPIECZENIA NR 2352225

Warszawa, 18 marca 2015 roku

UBEZPIECZAJĄCY BEATA EDYTA ADKĘIŃWŁIĄP

*2352225*

UBEZPIECZONY BEATA EDYTA ADKĘIŃWŁIĄP

W skład pakietu ubezpieczeniowego wchodzą:

n List prezesa Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie SA

n Polisa umowy ubezpieczenia nr 2352225

n Informacja o płatnościach

n Formularze wpłat

n Ogólne Warunki Ubezpieczenia Uniwersalnego - Nowa Perspektywa (NPER/J/5/2015)

n Wykaz Opłat (WO/NPER/6/2013)

n Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych (RUFK/NPER/6/2013)

Dane doradcy:

Imię i nazwisko doradcy Maciej Marek Lichoński

Numer doradcy 4091

Nazwa struktury sprzedaży O / Warszawa II

ADRES KORESPONDENCYJNY UBEZPIECZAJĄCEGO

WARSZAWSKA 25, 00-000 WARSZAWA, numer telefonu 604144005

Jeśli adres uległ zmianie, prosimy o podanie aktualnego

INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA

Ubezpieczony BEATA EDYTA ADKĘIŃWŁIĄP

I. STYL ŻYCIA

1 Wykonywany zawód

2 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami

Unii Europejskiej, Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni?

NIE

3 Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy? NIE

4 Czy pije lub pił(a) Pan(i) alkohol? NIE

5 Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające lub substancje

psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z

powodu zażywania którejkolwiek z tych używek?

NIE

6 Czy uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo lub uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego

ryzyka utraty życia lub zdrowia?

NIE

1.1 Nazwa zawodu Archiwista

1.2 Numer zawodu 2012

1.3 Klasa ryzyka zawodowego NNW (umowa dodatkowa "Na Wypadek") I

1.4 Szczegółowy opis zawodu qweqw

276_

yxfw

kyjo

xed -

25

Strona 1 z 6

DLA AVIVY

II. ZDROWIE

narciarstwo zjazdowe poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, snowboarding poza

wyznaczonymi trasami zjazdowymi, saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi,

bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca

użycia specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki

bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe, wyścigi lub rajdy lub akrobacje

motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia

specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, szybownictwo,

baloniarstwo, spadochroniarstwo, paralotniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, wyprawy do

miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu:

pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub

śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego, inne, wyczynowe uprawianie sportów nie

wymienionych wcześniej, zawodowe uprawianie sportu

7 Nazwy i adresy placówek medycznych oraz dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub

korzystał(a) w okresie ostatnich 5 lat (także w ramach wstępnych/okresowych badań związanych

z pracą) oraz dane Pana(i) lekarza rodzinnego wraz z adresem placówki medycznej. sdfsdfsd

8 Wzrost i waga

9 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania NIE

zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (psychozy, nerwice, zaburzenia osobowości,

zaburzenia nastroju, zaburzenia na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju psychicznego,

schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne)?

10 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu nerwowego NIE

niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów,

sztywność karku, choroby demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu

nerwowego, zapalenie centralnego układu nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych?

11 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu oddechowego NIE

przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli,

gruźlicę płuc, zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego?

12 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu krążenia NIE

chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady

serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia?

13 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu pokarmowego NIE

nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność, chorobę wrzodową żołądka lub

dwunastnicy, choroby wątroby, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub

zaburzenia czynności jelit?

14 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu moczowego NIE

kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność nerek lub inną chorobę nerek, choroby

pęcherza lub choroby cewki moczowej?

15 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu kostno-stawowego NIE

chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe, dnę moczanową, dolegliwości bólowe

kręgosłupa lub inne dolegliwości narządów ruchu?

16 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i): NIE

8.1 Wzrost (cm) 180

8.2 Waga (kg) 80

8.3 Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? NIE

276_

yxfw

kyjo

xed -

2

Strona 2 z 6

DLA AVIVY



cukrzycę,

zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol, trójglicerydy),

choroby tarczycy,

choroby przytarczyc,

choroby nadnerczy,

choroby przysadki mózgowej,

nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór krwi,

choroby skóry,

choroby ginekologiczne (endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne) /

choroby gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne),

wady wrodzone lub choroby dziedziczne?

17 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub

zaburzenia słuchu?

NIE

18 Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/ Pani: NIE

jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu

serca, duszności, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej przyczynie, o których istnieniu

wiedział(a) Pan(i) i w związku z którymi zgłosił(a) się Pan(i) do lekarza w celu wdrożenia

diagnostyki i/lub leczenia?

19 Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał się

Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych?

NIE

Nie dotyczy usunięcia haluksów, zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa,

usunięcia migdałków, przepukliny brzusznej, przepukliny pachwinowej, operacji usunięcia

wyrostka robaczkowego.

20 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przyjmował (a) Pan (i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza

przez okres dłuższy niż 30 dni?

NIE

21 Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny, chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki

badań diagnostycznych?

NIE

22 Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe lub czynnościowe, których wynik

wymagał dalszej obserwacji, diagnostyki lub leczenia lub zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań,

które zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat?

NIE

23 Czy ktoś z grona Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub

zmarł na:

NIE

24 Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył(a)

Pan(i) chorobę, która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana(nią) z codziennej, życiowej

aktywności lub kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne,

rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana(i) niezdolność do pracy lub

jakikolwiek stopień niepełnosprawności?

NIE

25 Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany(na) na konsultacje lekarskie, badania

lub leczenie związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV?

NIE276_

yxfw

kyjo

xed -

3

Strona 3 z 6

DLA AVIVY

Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności, o których nie zostało

poinformowane albo które podano do jego wiadomości niezgodnie z prawdą.

Oświadczenia osób ubezpieczonych i osoby ubezpieczającej

1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane

w dobrej wierze.

2. Jako ubezpieczający potwierdzam okazanie mi przez agenta i zapoznanie się z treścią

pełnomocnictwa/upoważnienia do wykonywania czynności danego rodzaju w imieniu lub na rzecz

podmiotów Grupy Aviva1 oraz oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy

ubezpieczenia otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia wymienione we wniosku i zapoznałem się z ich

treścią.

3. Jako ubezpieczony upoważniam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA do zasięgania w innych

zakładach ubezpieczeń, zakładach opieki zdrowotnej oraz w innych podmiotach wykonujących działalność

leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy, dotyczących mnie informacji

o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności dotyczących

mojego stanu zdrowia oraz przyczyny śmierci i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji

o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia

i wysokości tych świadczeń, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, jak również do udzielania

w takim zakresie informacji na mój temat innym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczyn

uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci.

Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, o których

mowa powyżej, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy

ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępnienia takich informacji wynikać

będzie z obowiązujących przepisów prawa.

4. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA przetwarzało moje dane

osobowe podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz wszelkich innych oświadczeniach

związanych z zawarciem i wykonaniem wnioskowanej umowy ubezpieczenia lub innych umów

ubezpieczenia, jak również uzyskane z innych źródeł na podstawie udzielonego przeze mnie upoważnienia.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są zawarcie

umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachęcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak również

prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych

stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczeń z zawartej

umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń) oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest

obligatoryjne wyłącznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia.

5. Jako ubezpieczony wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Aviva Towarzystwo

Ubezpieczeń na Życie SA, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie. Jednocześnie

upoważniam ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na zmiany w warunkach

wnioskowanej umowy ubezpieczenia, w tym na zmiany dotyczące sumy ubezpieczenia. Upoważnienie to

obejmuje również umocowanie do wyrażania zgody w moim imieniu na obejmowanie mnie ochroną

ubezpieczeniową, w tym również na zmienionych warunkach, z tytułu kolejnych umów ubezpieczenia

zawieranych na zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

6. Jako ubezpieczony oświadczam, że przed złożeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem

się z wymienionymi powyżej ogólnymi warunkami ubezpieczenia, w tym w szczególności zakresem

ubezpieczenia oraz z załącznikami i pozostałymi dokumentami i je akceptuję.

7. Oświadczam, iż nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne2, mającą miejsce

zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem

odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

8. Oświadczam, że akceptuję postanowienia Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną.

9. Oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem się z Kartą

276_

yxfw

kyjo

xed -

4

Strona 4 z 6

DLA AVIVY



Produktu przygotowaną na warunkach zgodnych z warunkami podanymi na wniosku.

10.Oświadczam, że podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dane dotyczące w szczególności

stanu zdrowia oraz wykonywanego zawodu, a także dodatkowe dane i informacje, o które Towarzystwo

zapytywało przed zawarciem umowy ubezpieczenia, nie uległy zmianie od dnia sporządzenia wniosku do

dnia dzisiejszego. W szczególności w okresie nie byłem/am hospitalizowany/a ani też poddawany/a

diagnostyce.

11.Oświadczam, że treść dokumentów znajdujących się w pakiecie została mi objaśniona przez doradcę.

1Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez

nią fundusze emerytalne i inwestycyjne.

2Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne:

a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów

konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków

trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,

członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie

roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek,

b) małżonków osób, o których mowa w lit. a lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a,

małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,

c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są właścicielami

podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.

BEATA EDYTA ADKĘIŃWŁIĄPNr pesel, data i podpis

ubezpieczonego/

ubezpieczającego

Data i podpis

Nr PESEL

7 0 0 1 0 1 1 4 2 1 3

Brak podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub modyfikacja któregokolwiek z oświadczeń, danych

lub informacji wskazanych poniżej oznacza konieczność ponownej oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez

Towarzystwo. W takim wypadku pakiet ubezpieczeniowy zawierający dokument polisy nie zostanie

doręczony ubezpieczającemu, a tym samym nie dochodzi do zawarcia umowy ubezpieczenia.

Powód braku podpisu pod oświadczeniem:

(imię i nazwisko Ubezpieczonego) (powód) (podpis)

276_

yxfw

kyjo

xed -

5

Strona 5 z 6

DLA AVIVY

INFORMACJE DLA DORADCY

Pakiet ubezpieczeniowy musi być dostarczony do dnia 1 kwietnia 2015 roku. Potwierdzenie powinno

zostać zwrócone do Towarzystwa niezwłocznie po doręczeniu pakietu.

W przypadku braku podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub w przypadku modyfikacji treści

powyższych oświadczeń lub danych i informacji (z wyłączeniem danych teleadresowych), zabrania się

doradcy dostarczenia ubezpieczonemu dokumentu polisy, w takim przypadku cały pakiet

ubezpieczeniowy należy niezwłocznie zwrócić do Towarzystwa.

Potwierdzam otrzymanie kompletnego pakietu ubezpieczeniowego, w tym dokumentu polisy, co oznacza,

że umowa ubezpieczenia została zawarta.

Datapodpis

ubezpieczającego

Data podpis doradcy

Potwierdzam weryfikację klienta na podstawie dowodu tożsamości.

podpis zgodny ze wzorem złożonym we wniosku o ubezpieczenie

dzień

dzień

miesiąc

miesiąc

rok

rok

276_

yxfw

kyjo

xed -

6

Strona 6 z 6

DLA AVIVY



POP100 116007657609

‰+\'al)8Š

POTWIERDZENIE ODBIORU PAKIETU UBEZPIECZENIOWEGO




*2352225*


W skład pakietu ubezpieczeniowego wchodzą:

n List prezesa Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie SA

n Polisa umowy ubezpieczenia nr 2352225

n Informacja o płatnościach

n Formularze wpłat




Dane doradcy:

Imię i nazwisko doradcy Maciej Marek Lichoński

Numer doradcy 4091

Nazwa struktury sprzedaży O / Warszawa II

ADRES KORESPONDENCYJNY UBEZPIECZAJĄCEGO

WARSZAWSKA 25, 00-000 WARSZAWA, numer telefonu 604144005

Jeśli adres uległ zmianie, prosimy o podanie aktualnego

INFORMACJE O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA

Ubezpieczony BEATA EDYTA ADKĘIŃWŁIĄP

I. STYL ŻYCIA

1 Wykonywany zawód

2 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przebywał(a) Pan(i) lub zamierza przebywać poza krajami

Unii Europejskiej, Stanami Zjednoczonymi Ameryki Północnej lub Kanadą dłużej niż 30 dni?

NIE

3 Czy kiedykolwiek Pan(i) palił(a) papierosy lub e-papierosy? NIE

4 Czy pije lub pił(a) Pan(i) alkohol? NIE

5 Czy zażywa lub zażywał(a) Pan(i) narkotyki, inne środki odurzające lub substancje

psychoaktywne (tzw. dopalacze) lub był(a) Pan(i) leczony/-a lub zalecono Panu/-i leczenie z

powodu zażywania którejkolwiek z tych używek?

NIE

6 Czy uprawia Pan(i) sport wyczynowo lub zawodowo lub uprawia Pan(i) zajęcia zwiększonego

ryzyka utraty życia lub zdrowia?

NIE

1.1 Nazwa zawodu Archiwista

1.2 Numer zawodu 2012

1.3 Klasa ryzyka zawodowego NNW (umowa dodatkowa "Na Wypadek") I

1.4 Szczegółowy opis zawodu qweqw

276_

yxfw

kyjo

xed -

7

Strona 1 z 6

DLA KLIENTA

II. ZDROWIE

narciarstwo zjazdowe poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, snowboarding poza

wyznaczonymi trasami zjazdowymi, saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi,

bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca

użycia specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki

bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe, wyścigi lub rajdy lub akrobacje

motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia

specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, szybownictwo,

baloniarstwo, spadochroniarstwo, paralotniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, wyprawy do

miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu:

pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub

śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego, inne, wyczynowe uprawianie sportów nie

wymienionych wcześniej, zawodowe uprawianie sportu

7 Nazwy i adresy placówek medycznych oraz dane lekarzy, z których usług Pan(i) korzysta lub

korzystał(a) w okresie ostatnich 5 lat (także w ramach wstępnych/okresowych badań związanych

z pracą) oraz dane Pana(i) lekarza rodzinnego wraz z adresem placówki medycznej. sdfsdfsd

8 Wzrost i waga

9 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania NIE

zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (psychozy, nerwice, zaburzenia osobowości,

zaburzenia nastroju, zaburzenia na podłożu organicznym, zaburzenia rozwoju psychicznego,

schizofrenia, upośledzenie umysłowe lub inne)?

10 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu nerwowego NIE

niedowład, padaczkę, nagłe utraty przytomności, występowanie nieskoordynowanych ruchów,

sztywność karku, choroby demielinizacyjne, polineuropatię, choroby naczyniowe układu

nerwowego, zapalenie centralnego układu nerwowego lub uszkodzenie nerwów obwodowych?

11 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu oddechowego NIE

przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, astmę oskrzelową, alergię, przewlekłe zapalenie oskrzeli,

gruźlicę płuc, zapalenie opłucnej lub inną chorobę układu oddechowego?

12 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu krążenia NIE

chorobę niedokrwienną serca, występowanie dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, wady

serca, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi lub inne choroby serca lub układu krążenia?

13 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu pokarmowego NIE

nawracające stany biegunkowe, przewlekłą niestrawność, chorobę wrzodową żołądka lub

dwunastnicy, choroby wątroby, choroby pęcherzyka żółciowego, choroby trzustki lub

zaburzenia czynności jelit?

14 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu moczowego NIE

kamicę nerkową, zapalenie nerek, niewydolność nerek lub inną chorobę nerek, choroby

pęcherza lub choroby cewki moczowej?

15 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) choroby układu kostno-stawowego NIE

chorobę reumatyczną, bóle stawowe zwyrodnieniowe, dnę moczanową, dolegliwości bólowe

kręgosłupa lub inne dolegliwości narządów ruchu?

16 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i): NIE

8.1 Wzrost (cm) 180

8.2 Waga (kg) 80

8.3 Czy waga uległa zmianie w ciągu ostatnich 12 miesięcy? NIE

276_

yxfw

kyjo

xed -

8

Strona 2 z 6

DLA KLIENTA



cukrzycę,

zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższony cholesterol, trójglicerydy),

choroby tarczycy,

choroby przytarczyc,

choroby nadnerczy,

choroby przysadki mózgowej,

nowotwory łagodne lub złośliwe, w tym nowotwór krwi,

choroby skóry,

choroby ginekologiczne (endometriozę, przewlekłe zapalenie przydatków lub inne) /

choroby gruczołu krokowego (przerost gruczołu krokowego lub inne),

wady wrodzone lub choroby dziedziczne?

17 Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) wady lub choroby narządu wzroku, choroby uszu lub

zaburzenia słuchu?

NIE

18 Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy wystąpiły u Pana/ Pani: NIE

jakiekolwiek objawy chorobowe pod postacią powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu

serca, duszności, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej przyczynie, o których istnieniu

wiedział(a) Pan(i) i w związku z którymi zgłosił(a) się Pan(i) do lekarza w celu wdrożenia

diagnostyki i/lub leczenia?

19 Czy kiedykolwiek przebywał(a) Pan(i) w szpitalu celem diagnostyki lub leczenia lub poddał się

Pan(i) zabiegowi chirurgicznemu w warunkach ambulatoryjnych?

NIE

Nie dotyczy usunięcia haluksów, zabiegów stomatologicznych, operacji przegrody nosa,

usunięcia migdałków, przepukliny brzusznej, przepukliny pachwinowej, operacji usunięcia

wyrostka robaczkowego.

20 Czy w ciągu ostatnich 5 (pięciu) lat przyjmował (a) Pan (i) lub przyjmuje leki z zalecenia lekarza

przez okres dłuższy niż 30 dni?

NIE

21 Czy oczekuje Pan(i) na zabieg operacyjny, chirurgiczny lub konsultację lekarską lub wyniki

badań diagnostycznych?

NIE

22 Czy wykonywał(a) Pan(i) badania laboratoryjne, obrazowe lub czynnościowe, których wynik

wymagał dalszej obserwacji, diagnostyki lub leczenia lub zaniechał(a) Pan(i) wykonania badań,

które zostały zlecone w ciągu ostatnich 3 (trzech) lat?

NIE

23 Czy ktoś z grona Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa chorował lub choruje lub

zmarł na:

NIE

24 Czy przebywał(a) Pan(i) na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni lub czy przebył(a)

Pan(i) chorobę, która na okres 30 kolejnych dni wyłączyła Pana(nią) z codziennej, życiowej

aktywności lub kiedykolwiek ubiegał(a) się Pan(i) lub otrzymał(a) świadczenie rehabilitacyjne,

rentę chorobową, rentę inwalidzką lub orzeczono u Pana(i) niezdolność do pracy lub

jakikolwiek stopień niepełnosprawności?

NIE

25 Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał(a) lub był(a) skierowany(na) na konsultacje lekarskie, badania

lub leczenie związane z chorobą AIDS lub infekcją HIV?

NIE276_

yxfw

kyjo

xed -

9

Strona 3 z 6

DLA KLIENTA

Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności, o których nie zostało

poinformowane albo które podano do jego wiadomości niezgodnie z prawdą.

Oświadczenia osób ubezpieczonych i osoby ubezpieczającej

1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane

w dobrej wierze.

2. Jako ubezpieczający potwierdzam okazanie mi przez agenta i zapoznanie się z treścią

pełnomocnictwa/upoważnienia do wykonywania czynności danego rodzaju w imieniu lub na rzecz

podmiotów Grupy Aviva1 oraz oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy

ubezpieczenia otrzymałem Ogólne Warunki Ubezpieczenia wymienione we wniosku i zapoznałem się z ich

treścią.

3. Jako ubezpieczony upoważniam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA do zasięgania w innych

zakładach ubezpieczeń, zakładach opieki zdrowotnej oraz w innych podmiotach wykonujących działalność

leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy, dotyczących mnie informacji

o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności dotyczących

mojego stanu zdrowia oraz przyczyny śmierci i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji

o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia

i wysokości tych świadczeń, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, jak również do udzielania

w takim zakresie informacji na mój temat innym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczyn

uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci.

Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, o których

mowa powyżej, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy

ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępnienia takich informacji wynikać

będzie z obowiązujących przepisów prawa.

4. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA przetwarzało moje dane

osobowe podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz wszelkich innych oświadczeniach

związanych z zawarciem i wykonaniem wnioskowanej umowy ubezpieczenia lub innych umów

ubezpieczenia, jak również uzyskane z innych źródeł na podstawie udzielonego przeze mnie upoważnienia.

Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są zawarcie

umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachęcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak również

prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych

stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczeń z zawartej

umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń) oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest

obligatoryjne wyłącznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia.

5. Jako ubezpieczony wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Aviva Towarzystwo

Ubezpieczeń na Życie SA, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia wskazanej w polisie. Jednocześnie

upoważniam ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na zmiany w warunkach

wnioskowanej umowy ubezpieczenia, w tym na zmiany dotyczące sumy ubezpieczenia. Upoważnienie to

obejmuje również umocowanie do wyrażania zgody w moim imieniu na obejmowanie mnie ochroną

ubezpieczeniową, w tym również na zmienionych warunkach, z tytułu kolejnych umów ubezpieczenia

zawieranych na zasadach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

6. Jako ubezpieczony oświadczam, że przed złożeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem

się z wymienionymi powyżej ogólnymi warunkami ubezpieczenia, w tym w szczególności zakresem

ubezpieczenia oraz z załącznikami i pozostałymi dokumentami i je akceptuję.

7. Oświadczam, iż nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne2, mającą miejsce

zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem

odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

8. Oświadczam, że akceptuję postanowienia Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną.

9. Oświadczam, że przed sporządzeniem wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia zapoznałem się z Kartą

276_

yxfw

kyjo

xed -

10

Strona 4 z 6

DLA KLIENTA



Produktu przygotowaną na warunkach zgodnych z warunkami podanymi na wniosku.

10.Oświadczam, że podane we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia dane dotyczące w szczególności

stanu zdrowia oraz wykonywanego zawodu, a także dodatkowe dane i informacje, o które Towarzystwo

zapytywało przed zawarciem umowy ubezpieczenia, nie uległy zmianie od dnia sporządzenia wniosku do

dnia dzisiejszego. W szczególności w okresie nie byłem/am hospitalizowany/a ani też poddawany/a

diagnostyce.

11.Oświadczam, że treść dokumentów znajdujących się w pakiecie została mi objaśniona przez doradcę.

1Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez

nią fundusze emerytalne i inwestycyjne.

2Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne:

a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów

konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków

trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,

członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie

roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek,

b) małżonków osób, o których mowa w lit. a lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a,

małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,

c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są właścicielami

podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.

BEATA EDYTA ADKĘIŃWŁIĄPNr pesel, data i podpis

ubezpieczonego/

ubezpieczającego

Data i podpis

Nr PESEL

7 0 0 1 0 1 1 4 2 1 3

Brak podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub modyfikacja któregokolwiek z oświadczeń, danych

lub informacji wskazanych poniżej oznacza konieczność ponownej oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez

Towarzystwo. W takim wypadku pakiet ubezpieczeniowy zawierający dokument polisy nie zostanie

doręczony ubezpieczającemu, a tym samym nie dochodzi do zawarcia umowy ubezpieczenia.

Powód braku podpisu pod oświadczeniem:

(imię i nazwisko Ubezpieczonego) (powód) (podpis)

276_

yxfw

kyjo

xed -

11

Strona 5 z 6

DLA KLIENTA

INFORMACJE DLA DORADCY

Pakiet ubezpieczeniowy musi być dostarczony do dnia 1 kwietnia 2015 roku. Potwierdzenie powinno

zostać zwrócone do Towarzystwa niezwłocznie po doręczeniu pakietu.

W przypadku braku podpisu pod którymkolwiek oświadczeniem lub w przypadku modyfikacji treści

powyższych oświadczeń lub danych i informacji (z wyłączeniem danych teleadresowych), zabrania się

doradcy dostarczenia ubezpieczonemu dokumentu polisy, w takim przypadku cały pakiet

ubezpieczeniowy należy niezwłocznie zwrócić do Towarzystwa.

Potwierdzam otrzymanie kompletnego pakietu ubezpieczeniowego, w tym dokumentu polisy, co oznacza,

że umowa ubezpieczenia została zawarta.

Datapodpis

ubezpieczającego

Data podpis doradcy

Potwierdzam weryfikację klienta na podstawie dowodu tożsamości.

podpis zgodny ze wzorem złożonym we wniosku o ubezpieczenie

dzień

dzień

miesiąc

miesiąc

rok

rok

276_

yxfw

kyjo

xed -

12

Strona 6 z 6

DLA KLIENTA

Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Domaniewska 44 02-672 Warszawa

Tel. +48 22 557 44 44 Telecentrum 801 888 444 www.aviva.pl



BEATA EDYTA ADKĘIŃWŁIĄP

WARSZAWSKA 25

00-000 WARSZAWA


Szanowny Panie,

miło mi przekazać dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia. Cieszę się, że spośród

wielu firm ubezpieczeniowych wybrał Pan właśnie Avivę.

Ubezpieczenie Pana pozwala na indywidualne kształtowanie warunków, zależnie od zmieniających się

potrzeb ubezpieczeniowych Pana oraz Pana bliskich. Dodatkowym jego atutem jest możliwość

efektywnego inwestowania poprzez oferowane przez Towarzystwo fundusze kapitałowe.

Korzystając z okazji informuję, że Aviva jest piątą instytucją ubezpieczeniową na świecie. W Polsce

działamy od 1992 roku – wcześniej pod marką Commercial Union. Wieloletnie doświadczenie

ugruntowało naszą pozycję lidera indywidualnych ubezpieczeń na życie. Od początku realizujemy politykę

biznesową opartą na zasadach etycznych. Od wielu lat jesteśmy zaangażowani w działalność na rzecz

społeczeństwa.

Mam nadzieję, że jakość naszych usług utwierdzi Pana w przekonaniu, iż zawarcie umowy ubezpieczenia

z Avivą jest dobrym wyborem. Do Pana dyspozycji oddaję wiedzę i doświadczenie pracowników

Towarzystwa.

Wszelkich informacji na temat ubezpieczenia udzieli Panu doradca lub pracownicy Centrum Kontaktów

z Klientami pod numerem telefonu 801 888 444 oraz 22 557 44 44 dla osób korzystających z sieci

komórkowych. Zachęcam również do korzystania z serwisu internetowego www.aviva.pl, w którym

znajdzie Pan dodatkowe informacje o tematyce ubezpieczeniowej.

Z wyrazami szacunku

Adam Uszpolewicz

Prezes zarządu

276_

yxfw

kyjo

xed -

13

Strona 1 z 2

276_

yxfw

kyjo

xed -

14

Strona 2 z 2



POLISA POTWIERDZAJĄCA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NR 2352225

UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE - NOWA PERSPEKTYWA




TERMINY I PŁATNOŚCI

Data rocznicy umowy ubezpieczenia co roku 13 marca

Częstotliwość opłacania składki miesięczna

Terminy opłacania składki 13 marca i 13. dnia każdego następnego miesiąca

Łączna wysokość składki regularnej 260,42 zł

Numer rachunku dla składek regularnych 14 1060 0135 1415 0000 0235 2225

Numer rachunku dla wpłat dodatkowych 16 1670 1056 4016 6002 3522 2535

UBEZPIECZENIOWE FUNDUSZE KAPITAŁOWE

udział procentowy

Fundusz Zrównoważony Aktywnej Selekcji 70 proc.

Fundusz Stabilny Aktywnej Selekcji 20 proc.

Fundusz Dłużny Aktywnej Selekcji 10 proc.

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA (OWU)




PODSTAWA OPODATKOWANIA

Świadczenia należne z tytułu umowy ubezpieczenia są opodatkowane zgodnie z obowiązującymi

przepisami prawa. Aktualny stan prawny zasad opodatkowania regulują:

n Ustawa z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

(Dz. U. z 2000 r. nr 14, poz. 176 z późn. zm.)

n Ustawa z 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych

(Dz. U. z 2000 r. nr 54, poz. 654 z późn. zm.)

Adam Uszpolewicz

Prezes Zarządu

dane wg stanu z 18 marca 2015 roku

276_

yxfw

kyjo

xed -

15

Strona 1 z 2

276_

yxfw

kyjo

xed -

16

Strona 2 z 2



POLISA POTWIERDZAJĄCA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NR 2352225

UBEZPIECZENIE UNIWERSALNE - NOWA PERSPEKTYWA



Data urodzenia 1 stycznia 1970 roku

Wiek ubezpieczonego określony na 13 marca 2015 r. 45 lat

UMOWY UBEZPIECZENIA

Ubezpieczenie Uniwersalne – Nowa Perspektywa

Pierwszy dzień okresu ubezpieczenia 13 marca 2015 roku

Podstawowa suma ubezpieczenia 100 000 zł

Składka regularna 260,42 zł

RACHUNEK DEDYKOWANY

Lokacyjny

Kod rachunku RD1

Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Fundusz Dłużny Aktywnej Selekcji 10 proc.

Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Fundusz Zrównoważony

Aktywnej Selekcji

70 proc.

Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Fundusz Stabilny Aktywnej

Selekcji

20 proc.

Adam Uszpolewicz

Prezes Zarządu

dane wg stanu z 18 marca 2015 roku276_

yxfw

kyjo

xed -

17

Strona 1 z 2

276_

yxfw

kyjo

xed -

18

Strona 2 z 2



INFORMACJA O PŁATNOŚCIACH




ROZLICZENIE SKŁADEK REGULARNYCH NA 18 marca 2015 roku:

wysokość składki regularnej - 260,42 zł

wysokość wpłaconej składki - 200,00 zł

niedopłata - 60,42 zł

Wskazaną niedopłatę należy uregulować do 13 kwietnia 2015 roku

HARMONOGRAM WPŁAT

13.04.2015 - 60,42 zł

13.05.2015 - 260,42 zł

13.06.2015 - 260,42 zł

13.07.2015 - 260,42 zł

13.08.2015 - 260,42 zł

13.09.2015 - 260,42 zł

13.10.2015 - 260,42 zł

13.11.2015 - 260,42 zł

13.12.2015 - 260,42 zł

13.01.2016 - 260,42 zł

13.02.2016 - 260,42 zł

Z poważaniem

Małgorzata Walewska

Dyrektor Centrum Kontaktów z Klientami

276_

yxfw

kyjo

xed -

19

Strona 1 z 2

Formularze wpłat do opłacania SKŁADEK REGULARNYCH przesyłamy w załączeniu

WZÓR FORMULARZA WPŁAT do opłacania SKŁADEK REGULARNYCH (z tytułu umowy głównej oraz

rachunku dedykowanego)

WZÓR FORMULARZA WPŁAT do opłacania SKŁADEK DODATKOWYCH na rachunek dedykowany - w tytule

przelewu należy podać odpowiedni kod rachunku wskazany w polisie

Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA

ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa / BPH S.A.

14106001351415000002352225

260,42 zł


WARSZAWSKA 25 00-000 WARSZAWA

Numer polisy: 2352225


ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa / RBS Bank (Polska) S.A.

16167010564016600235222535




276_

yxfw

kyjo

xed -

20

Strona 2 z 2

276_

yxfw

kyjo

xed -

21

Strona 1 z 2

276_

yxfw

kyjo

xed -

22

Strona 2 z 2

Posługiwanie się podanym numerem rachunku bankowego gwarantuje bezbłędne i szybkie regulowanie należności.

14 1060 0135 1415 0000 0235

2225

Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na

Życie SA

ul. Domaniewska 44

02-672 Warszawa

BPH S.A.

60,42

wpłata za polisę: 2352225

termin płatności: 13/04/2015





14 1060 0135 1415 0000 0235 2225

PLN 60,42



é *nJ! ! ! ' %6?JS! ! 8U7Z2eé *nJ! ! ! ' %6?JS! ! 8U7Z2e

097741000000060421304150000023522257

Termin płatności do dnia: 13/04/2015


06

14 1060 0135 1415 0000 0235

2225

Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na

Życie SA

ul. Domaniewska 44

02-672 Warszawa

BPH S.A.

260,42

wpłata za polisę: 2352225

termin płatności: 13/05/2015





14 1060 0135 1415 0000 0235 2225

PLN 260,42



é *nJ! ! ! ; %6?TS! ! 8U7SÇeé *nJ! ! ! ; %6?TS! ! 8U7SÇe

097741000000260421305150000023522250

Termin płatności do dnia: 13/05/2015


06

116007657609vBarcode : 116007657609vPolicyNo : 2352225vInputFile : 276_yxfwkyjoxedvDocType : S1999vFile : 116007657609OutputFileName :







Documents

al)8 - Figaro · 2015. 3. 31. · sdfsdfsd 8Wzrost i waga 9Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana(i) zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania NIE zaburzenia psychiczne i zaburzenia