ANALISA SINTESA

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG IGD RSUD MARGONO SOEKARJO

INITIAL ASSESEMENT

OLEH:

Danang Rezkha Novandhori

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO2014

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian

dini (early) karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga

beberapa jam sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi

saat trauma. Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat resiko

kecacatan dan bahkan kematian. Hal ini bisa saja terjadi karena trauma yang

terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma tidak

mendapatkan penanganan yang optimal.

Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien,

mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai

tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan

definitif atau transfer kefasilitas sesuai. Oleh karena itu tenaga medis,

khususnya dalam system pelayanan tanggap darurat harus mengenal konsep

penilaian awal untuk meningkatkan keberhasilan penanganan kasus gawat

darurat

B. Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian initial assesment

2. Untuk mengetahui pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruatan

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Initial assessment adalah untuk memprioritaskan pasien dan

menberikan penanganan segera. Informasi digunakan untuk membuat

keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan

pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan

mengkaji tingkat kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC

(Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien

memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam

nyawanya.

Penilaian awal ini intinya adalah :

1. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dicari

keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harus

dilakukan resusitasi.

2. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang teliti dari ujung

kepala sampai kaki.

3. Penanganan definitive atau menetap

B. Pengelolaan pasien

1. Tahap pra-rumah sakit

Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak boleh membuat

keaadan lebih parah. Keadaan yang ideal dimana “ Unit Gawat Darurat

yang datang ke penderita”, dan merupakan sebaliknya karena itu ambulan

yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap. Petugas atau

paramedik yang datang membantu penderita juga sebaiknya mendapatkan

latihan khusus, karena pada saat menaangani penderita mereka harus

menguasai keterampilan khusus yang dapat menyelamatkan nyawa.

Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelumpenderita diangkat

dari tempat kejadian, dan koordinasi yang baik antara dokter di RS dengan

petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Yang harus dilakukan

oleh seorang paramedik adalah :

a. Menjaga Airway dan Breathing

b. Kontrol perdarahan dan syok,

c. Imobilisasi penderita

d. Pengiriman kerumah sakit terdekat yang cocok

2. Tahap rumah sakit

a. Evakuasi Penderita

Keadaan dimana penderita trauma di RS yang dibawa tanpa persiapan

pada pra rumah sakit maka sebaiknya evakkuasi dari kendaraan ke

brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan berhati-hati. Selalu

harus diperhatikan control servikal

b. Triage

Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai

dan sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan

triage, tidak perduli apakah penderita hanya 1 atau banyak. Bila satu

penderita akan mencari masalah penderita (selection of problems). Bila

banyak penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah.

Dan yang berikutnya, pemilahan didasarkan pada keadaan ABC. Dua

jenis keadaan triage dapat terjadi :

- Jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui

kemampuan petugas

- Jumlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan

petugas.

c. Primary Survay dan Resusitasi

Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi

sebelum memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri terlebih

dahulu untuk menghindari tertular penyaklit seperti hepatitis, dan

AIDs.

Primary Survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa

dilakukan dengan:

1) Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah

pembunuh tercepat).

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas,

namun harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki

jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada leher. Karena itu

apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus dilakukan kontrol

servikal. Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada :

- Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran

- Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula

- Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)

- Juga harus waspada kemungkinan patah servikal bila bio-

mekanik trauma mendukung (misalnya ditabrak dari belakang)

Karena itu langkah selanjutnya adalah: Langkah kedua : proteksi

servikal.

Pertahankan posisi kepala

Pasang kolar servikal dan

Pasang di atas Long Spine Board

Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Penilaian airway dapat

dilakukan dengan teknik berikut ini.

Bila dapat berbicara jelas -> airway baik

Bila ada gangguan airway -> perbaiki

Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus

dibedakan dengan sesak karena gangguan breathing. Pada

obstruksi jalan nafas biasanya akan ditemukan pernafasan yang

berbunyi seperti : bunyi gargling, bunyi mengorok, ataupun stridor.

Lakukan penanganan sebagai berikut:

Bila ada cairan dilakukan suction

Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara

manual dengan chin lift atau Jaw thrust disusul pemasangan

– pemasangan pipa oro-atau naso faringeal

Pemasangan pipa orofaringeal dilakukan apabila penderita

masih sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut.

Keadaan ini lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Perhatikan

pemasangan pipa melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila

penderita ada kecurigaan fraktur basis crania bagian depan, karena

pipa dapat masuk kerongga cranium. Apabila penderita apneu, ada

ancaman obstruksi ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik

memasang jalan nafas definitive ( pipa dalam trakea). Jalan nafas

definitive ini dapat melalui hidung (naso trakeal), melauli mulut

(oro trakea) ataupun langsung melaui suatu kriko – tiroidotomi.

Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat sangat sulit.

Sebagai contoh adalah penderita dengan kapitis dengan mulut yang

penuh darah karena fraktur pada basis kranii ataupun karena

fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah penderita kesadaran

menurun yang gelisah dan gigi terkatup. Selama memeriksa dan

memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh

dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi leher.

2) Breathing dan Ventilasi(periksa breathing dan atasi bila kurang

baik jalan napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik)

Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk

pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh. Tiga hal yang

hartus dilakukan dalam breathing:

a) Nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)

Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat

menilai apakah pernafasan baik atau tidak. Penderita yang

dapat berbicara kalimat panjang tanpa adanya kesan sesak,

umumnya breathing-nya baik. Pernafasan yang baik adalh

pernafasan yang:

Freuensi normal (dewasa rata-rat 20, anak 30,bayi 40)

Tidak ada gejala dan tanda sesak

Pada pemeriksaan fisik baik. Melakukan pemeriksaan fisik

dengan cara:

1. Lihat dada penderita dengan membuka untuk

melihat pernafasan yang baik.

2. Lihat apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi

kedua paru.

3. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya

udara ke dalam kedua paru dengan mendengarkan

bising nafas( jangan lupa sekaligus memeriksa

jantung)

4. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya

udara(hipersonor), atau darah (dull) dalam rongga

pleura. Cedera thorak yang dapat mengakibatkan

gangguan ventilasi yang berta dan ditemukan pada

saat melakukan survey primer adalah:

Tension pneumothorak

flail chest

open pneumothorak

hematothorak massif

b) Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat

Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan

pernafasan (assisted ventilation). Di UGD sebaiknya

membantu pernafasan adalah dengan memakai dog valve mask

(ambubag), ataupun ventilator.

c) Selalu Berikan oksigen

Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang

tinggi dengan memakai rebreathing atau non-rebreathing mask,

atau dengan kanul (berikan 5-6 lpm)

3) Circulation dengan kontrol perdarahan

Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian pasca bedah

yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat

dirumah sakit. Syok pada penderita trauma harus dianggap

disebabkan oleh hipovelemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan

demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status

hemodinamik penderita.

a) Pengenalan syok

Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat memberikan

informasi mengenai keadaan hemodinamik, yakni keadaan

kulit akral dan nadi

1. Keadaan kulit akral;

Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovelemia.

Penderita trauma yang kulitnya kemerahan, terutama

pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan

hipovelemia. Sebaliknya wajah pucat keabuan dan kulit

ekstremitas yang pucat sertta dingin, merupakan tanda

syok.

2. Nadi

Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri carotis

harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan andi, kecepatan

dan irama. Pada syok nadi akan kecil dan cepat. Bila

nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin= syok

Catatan mengenai tekanan darah: Pada fase awal jangan

terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan

syok karena;

tekanan darah sebelumnya tidak diketahui

diperlukan kehilangan volume darah >30%

untuk dapat terjadi penurunan tekanan darah

yang signifikan

b) Control perdarahan

Perdarahan dapat secara eksternal (terluhat) dan internal (tidak

terlihat). Perdarahan internal berasal dari:

Rongga thorak

rongga abdomen

Fraktur pelvis

Fraktur tulang panjang

Jarang: perdarahan retro-peritoneal karena robekan

vena kava/ aorta atau perdarahan massif dari ginjal

Syok hemorragik pada orang dewasa tidak disebabkan

perdarahan intracranial Perdarahan yang berat harus dikelola

pada survai primer.

Perdarahan eksternal

Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan

langsung pada luka. Jarang diperlukan penjahitan untuk

mengendalikan perdarahan luar. Torniket jangan dipakai,

karena apabila dipasang secara benar ( diatas tekanan

sistolik) justru akan merusak jaringan karena menyebabkan

iskemia distal dari torniket. Pemakaian hemostat (di klem)

memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar

seperti saraf dan pembuluh darah.

Perdarahan internal:

Spalk/bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan

dari suatu fraktur pada ekstremitas. Pneumatic anti shock

garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan

fraktur pelvis, namun alat ini mahal dan sul;it didapat.

Sebagai gantinya dapat dipakai gurita sekitar pelvis.

Perdarahan intra abdominal atau intratorakal yang massif,

dan tidak dapat diatasi derngan pemberian cairan intravena

yang adekuat, menuntut diadakannya operasisegera untuk

menghentikan perdarahan (resusative laparo/thoracotomy).

c) Perbaikan Volume

Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun

penyediaan darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya

akan diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk mengatasi syok

hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar.

Cairan kristalod ini sebaiknya ringer laktat walaupun NaCl

fisiologis juga dapat dipakai. Cara ini diberikan dengan tetesan

cepat melalui suatu kateter intravena yang besar (minimal

ukuran 16). Cairan ini juga harus dihangatkan untuk

menghindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin

dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin.

d) Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami syok :

Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap

sebagi syok hemoragik. Sambil dipasang infuse, dilakuka

penekanan pada perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada

perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan

internal (lima tempat : thorax, abdomen, pelvis, tulang

panjang, retroperitoneal). SAmbil mencari sumber perdarahan

dilakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian

cairan. Kemungkinan adalah :

1. Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-

tanda perfusi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi

besar dan melambat, tensi naik). Ini pertanda perdarahan

sudah berhenti

2. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata

penderita masuk syok lagi, ini mungkin disebabkan :

resusitasi cairan masih kurang, atau perdarahan berlanjut.

3. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon

terhadap

4. pemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang

hebat atau syok hemoragik (paling sering kardiogenik

4) Disability : status neurologis dan nilai GCS

Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan

sangat cepat (the patien who talks and dies), sehinggadiperlukan

evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini

adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil

1. GCS ( Glassglow Coma Scale)

Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta

Breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu.

Jangan lupa bahwa alcohol dan obat-obatan dapat menggangu

tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang

lebih dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.

2. Pupil

C. Diagnosa Pada Pasien Kegawatdaruratan

1. Rapid trauma survey

a) Kepala dan leher

Adakah luka yang nyata pada kepala dan leher?

Apakah pembuluh darah vena pada leher distensi?

Inspeksi dan palpasi trakea, apakah berada dalam satu garis atau

menyimpang?

Adakah deformitas atau tenderness (nyeri tekan) pada leher?

b) Dada

Apakah dadanya bentuk simetris? Adakah perbedaan pergerakan?

Adakah trauma tumpul atau trauma tusuk?

Adakah luka terbuka atau perbedaan pergerakan?

Adakah TIC (nyeri tekan, instabilitasi, krepitasi), tanda-tanda

fraktur pada tulang rusuk?

Jika suara nafas abnormal, adakah hipersonor, atau dullness.

Apakah suara jantung normal? Atau berkurang?

c) Abdomen

Adakah luka nyata pada abdomen?

Palpasi adanya distensi, lembek, keras pada abdomen?

Apakah ada nyeri tekan?

d) Pelvis

Apakah ada luka atau perubahan bentuk?

Adakah tanda-tanda fraktur TIC?

e) Ekstremitas atas

Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentuk?

Apakah adanya tanda-tanda fraktur?

f) Pengamatan ekstremitas atas dan bawah

Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentuk?

Apakah ada tanda-tanda fraktur?

Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari-jari kaki dan

tangan?

g) Pengkajian bagian belakang (lakukan selama memindahkan pasien ke

backbroad)

Apakah ada perubahan bentuk, memar, lecet, robek, luka tusuk,

luka bakar, nyeri tekan, luka goresan, bengkak pada pasien

dibagian belakang?

h) Keputusan

Apakah situasinya dalam keadaan kritis?

Adakah intervensi yang dilakukan segera?

i) Riwayat

Apakah ada riwayat penyakit terdahulu ?

Apakah ada riwayat alergi ?

Ada riwayat pengobatan terdahulu ?

Intake terakhir ?

Proses mekanisme injury ?

j) Vital sign

Apakah vital sign abnormal ?

k) Disability

Dilakukan segera jika terjadi perubahan status mental ?

Apakah pupilnya seimbang dan peka terhadap rangsang ?

Bagaimana dengan tingkat kesadaran (GCS) ?

Apakah ada tanda-tanda herniasiasi cerebral (tidak sadar,

keterlambatan reflex pupil, hipertensi, bradikardi, posturing) (John

Emory Campbell, 2004 : 41)

2. Ongoing Exam

Dibawah ini informasi yang perlu dilakukan pada masing-masing

langkah :

a) Subjektif Changes

Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarang?

b) Status Mental

Berapa Level kesadaran pasien?

Berapakah ukuran pupil pasien ? Apakah keduanya seimbang?

Apakah berespons pada cahaya?

Jika ada perubahan status mental brapa nilai GCS nya sekarang?

c) Kaji kembali ABC

Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersih?

Jika ada luka bakar pada daerah muka pasien, apakah ada cedera

inhalasi?

d) Pernapasan dan sikulasi

Berapa frekuensi dan kualitas pernapasan?

Berapakah frekuensi dan kualitas denyut nadi?

Berapakah tekanan darah pasien?

Bagaimana warna kulit pasien, kondisi dan suhunya?

e) Leher

Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien ?

Apakah Vena jugularis pasien normal, datar atau distensi?

Adakah pembekakan pada leher pasien?

f) Dada

Apakah suara napas pasien abnormal?

Jika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipersonor atau

dallness?

Apakah bunyi jantung pasien normal atau adanya murmur?

g) Abdomen (jika ada kemungkinan cedera pada abdomen)

Adakah nyeri tekan pada abdomen?

Apakah abdomen pasien lembek, keras atau distensi?

h) Pengkajian dalam cedera

Sudahkah ada perubahan kondisi dari cedera yang telah ditemukan?

i) Periksa Intervensi

Tanyakan hal-hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat :

Apakah konsentrasi pemberian oksigen sudah tapat?

Apakah Tabung oksigen terhubung dengan benar?

Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan

benar?

Apakah pembalutan dari perdarahan masih basah?

Apakah pembidaian sudah pada posisi yang tepat?

Apakah pasien yang hamil posisinya sudah miring ke kiri?

Apakah Monitor jantung sudah terpasang dan bekerja dengan baik?

Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan bekerja dengan baik?

(John Emory Campbell, 2004)

3. Detail Exam

Riwayat SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medicines, Past medical

history, Last meal, Event preceding the injury) harus dikaji penuh.

a) Apakah riwayat pasien?

b) Vital sign

Berapa nilai Vital sign pasien?

Pengkajian Neurologi

Apakah level kesadaran pasien?

Apakah pupil normal? Apakah reflek pupil pasien normal?

Berapakah kadar glukosa darah pasien? (jika adanya perubahan

status mental pasien)

Bisakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinya?

Bisakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan dan

kaki pasien?

Berapakah nilai GCS pasien?

c) Kepala

Apakah ada DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations- Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada muka

dan kepala pasien ?

Apakah pada mata pasien terdapat battle’s sign atau raccoon?

Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidung?

Adakah muka pucat, sianosis atau keringat dingan (diahoresis)?

d) Jalan napas

Apakah jalan napas terbuka dan bersih?

Jika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda-tanda yang

menunjukan adanya luka bakar pada mulut dan hidung?

Bagaimana frekuensi dan kualitas pernapasan pasien?

e) Leher

Apakah ada tanda-tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio,

Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling)

pada leher?

Apakah vena dileher normal, datar atau distensi?

Adakah penyimpangan pada trakea pasien?

f) Sirkulasi

Bagaimana frekuensi dan kualitas dari denyut nadi?

Bagaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasien? (kaji kapilary

refill pada pasien anak)

Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah

terkontrol?

g) Dada

Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada dada?

Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang

berlawanan arah?

Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbang? Jika suara

napas tidak seimbang adakah hipersonor dan dullness?

Apakah suara jantung normal atau terdengar lemah/menurun?

h) Abdomen

Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada

abdomen?

Apakah abdomen pasien lembek, keras, atau kembung?

i) Pelvik

Jika sudah dilakaukan pengkajian pelvic pada intial assessment maka

tidak perlu melakukan pengkajian lebih lanjut.

j) Ekstremitas bawah

Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada kaki?

Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?

k) Ektremitas Atas

Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,

Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada tangan?

Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?

Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?

(John Emory Campbell, 2004)

DAFTAR PUSTAKA

.....Basic Trauma-Cardiac Life Support.Jakarta: Yayasan Ambulans Gawat

Darurat 118.

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah. EGC : Jakarta

Suryono, bambang dkk.2008.Materi Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat

Darurat ( PPGD ) dan Basic Life Support Plus ( BLS ).Yogyakarta :

TimPUSBANKES 118.

Harahap.2010. Penilaian-awal-initial assesment(Online)

(http://aliemharahap.blogspot.com/2010/08/penilaian-awal-initial-

assesment.html) Diakses pada 09.00 tgl 7 februari 2014.

Saanin .2010. Neuro surgery.(Online).

(http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/First.html) diakses pada tgl 7

februari 2014.