ANAMNEZA (ANAMNESIS)

Generalije: Ime i prezime; Godina rođenja; Mesto rođenja; Mesto stanovanja; Zanimanje; Bračno

stanje; Broj hospitalizacija (datum poslednje hospitalizacije);

Glavne tegobe: Zbog čega se javio lekaru (4-5) !!!

Sadašnja bolest (Anamnesis morbi): Kada je počela Kako je počela (naglo ili postepeno) Sa kojim simptomima je počela (hronološki) Da li je bilo poboljšanja ili pogoršanja Da li se obraćao lekaru pre hopitalizacije (precizirati; dokumentacija;nalazi;) Da li je dobio terapiju i koju (Navesti ordinirane lekove)

Opšte tegobe: Temperatura (visina;dužina trajanja; kontinuitet u vremenu; popratni simptomi;varijacije

u toku dana). Malaksalost (nagla ili postepena) Znojenje Promene u težini (>5kg za mesec dana je signifikantno)

Tegobe po sistemima:

RESPIRATORNI SISTEM Disanje na nos i sadržaj iz nosa (sekret - vezanost za godišnje doba ; epistaksa;) Bol u predelu grla;Promuklost Kašalj (suv ili vlažan; sputum; intenzitet; vreme najintenzivnijeg kašlja) Gušenje (teže udiše/izdiše; vreme pojave i trajanje; u miru ili fizičkom naporu; kako

prestaje (spontano/lekovi).

KARDIOVASKULARNI SISTEM Koliki je arterijski pritisak Zamaranje (koliko može da pređe stepenika; koliko m prepešači) Na kakvom uzglavlju spava (ravno/ uzdignuto) Cijanoza na prstima, usnama, jeziku) Lupanje i/ili preskakanje srca Gušenje (naročito noću;da li ga probudi) Bol u grudima (naglo/postepeno oštar/tup; lokalizacija;u miru ili fizičkom naporu;

trajanje; širenje; vezan za disanje,kašalj ili promenu položaja tela;kako prestaje) Oticanje nogu / tela (kada su otoci najizraženijima li se povlače i kako) Proširene vene Klaudikacije Hladnoća ekstremiteta.

GASTROINTESTINALNI SISTEM Apetit

1

Gađenje prema određenoj vrsti hrana i prema kojoj Problemi sa zubima,usna duplja Gutanje (koja hrana; zaostajanje hrane-da pokaže gde; povremeno/stalno;

pogoršavanje; udruženi simptomi) Muka; Gorušica; Podrigivanje; Štucanje; Nadimanje; Regurgitacija; Povraćanje (muka vroglavica / bez muke -centralno p.; sadržaj; okolnosti koje su

prethodile povraćanju; učestalost) Oticanje trbuha Bol u trbuhu (okolnosti; naglo/postepeno; vreme nastanka; oštar/tup; lokalizacija i

širenje; progresija/regresija; prateći simptomi; kako prestaje;) Lažni pozivi (tenezmi) Stolica (redovnost; kvalitet - boja; čvrstina; količina; krv ;mast; sluz+ smenjivanje

proliv/zatvor)

UROGENITALNI SISTEM Mokrenje (koliko dnevno mokri; količina; boja; miris; pečenje; bol; noćno mok.;

neispražnjenost bešike-inkontinencija) Bolovi u slabinama (ispitati karakteristike bola+prateći simptomi;) Žene: (Menarha; urednost ciklusa;trajanje cik;Menopauza-trajanje) Porođaji i pobačaji (broj;problemi u trudnoći;)

LOKOMOTORNI SISTEM Otok zglobova; Crvenilo; Bol u zglobovima: (lokalizacija;da li imaju migratorni

karakter; simetričnost; naglo/postepeno; doba dana kada su najizraženiji; ograničenost pokreta; +prateći simptomi)

Bol u kostima Slabost i bolovi u mišićima

CENTRALNI NERVNI SISTEM: Smetnje sa vidom (dioptrija; diplopije;) Smetnje sa sluhom (šumovi; tinnitus;) Gubitak svesti (trajanje;šta je prethodilo;sećanje pre i posle;) Glavobolja (lokalizacija;intenzitet;trajanje;doba dana;prestanak;) Vrtoglavica (objektivna/subjektivna) Trnjenje Tremor Slabost u ekstremitetima,

LIČNA ANAMNEZA (Anamnesis vitae): Alergije!!!; Druga oboljenja (dijagnoza;dužina;terapija); Povrede;Operacije;

PORODIČNA ANAMNEZA (Anamnesis familiae): Kardiovaskulama oboljenja (lnfarkt;CVI;Hipertenzija),Tu; Dijabetes; Astma;

Epilepsija

SOCIOLOŠKO EPIDEMIOLOŠKI PODACI: Uslovi stanovanja (kuća/stan; mokri čvor; sa kim živi;); Pušenje (koliko cigareta

dnevno; koliko dugo); Alkohol;

2

STATUS PRAESENS

Obavezno navesti datum i vreme obavljenog pregleda!!!

OPŠTA INSPEKCIJA

Stav: Aktivan; Pasivan; Prinudan; Stanje svesti: Orijentacija u vremenu,prostoru i prema ličnostima. Osteomuskularna građa: Simetričnost; Razvijenost; Uhranjenost; Temperatura: Afebrilan;Subfebrilan;Febrilan; Disanje: Frekvencija; Tip disanja; Koža i sluzokože: Boja; Pigmentacija;Eflorescencije ( hemoragija; ospa;). Hidriranost: (Očne jab;Jezik;Turgor;) Normohidriran;Dehidriran; Limfne žlezde: Glava, vrat, aksile i ingvinum:Veličina; Bolnost;Konzistencija;Fiksiranost; Opšti utisak: Lak; Srednje težak;Težak - bolesnik.

GLAVA I VRAT

Konfiguracija lobanje: Normalna;Asimetrična... Kosmatost: Muški tip;Ženski tip; Ćelavost; Simetrija lica: Simetrično; Asimetrično; Valejeve tačke, Uši (prohodnost spolj. ušnog kanala, osetljivost tragusa) Nos: Prohodnost; devijacija; Oči:

Širina rime okuli (ptoza) Konjuktive (prokrvljenost; boja) Bulbusi (položaj; pokretljivost u svim pravcima;pitati za diplopije) Zenice: širina; jednakost; reakcije na svetlost i akomodaciju) Nistagmus (u kom pravcu)

Usna duplja: Boja usana Desni (krvarenje, otečenost, ulceracije) Zubi (proteza, nedostatak) Jezik (veličina, vlažnost, obloženost, devijacija) Tonzile (uvećanje;skrame;) Nepčapi lukovi (pokretljivost) Orofarinks (crvenilo, skrame);

VRAT: Oblik vrata (deformiteti, Izrasline); Pokretljivost (aktivna/ pasivna); Vene vrata; Nabreklost;Patološke pulsacije vena;Kusmaulov znak; Hepatojugularni refluks; Arterije vrata (pulsacije, šumovi); Tireoidna žlezda (Uvećanje, Konzistencija, Pokretljivost; Bolnost)

3

GRUDNI KOŠ (THORAX)

Inspekcija: Simetričnost grudnog koša Respiratorna pokretljivost Deformiteti (kičmeni stub, rebra, grudna kost) Koža (ožiljci od operacija, venske kolaterale, spider nevusi) Dojke (promena boje kože, ginekomastija...)

Palpacija: Tonus mišića Širina interkostalnih prostora Respiratorna pokretljivost: ( Prednja i zadnja strana gr. koša) Fremitus pectoralis (treperenje grudnog koša ): pojačan/smanjen; Epigastrični ugao: (oštar/tup)

Perkusija: Topografska: Granice pluća (Baze; Vrhovi- Kernigova polja); Dijagnostička: Perkutorni zvuk: Sonoran; Hipersonoran; Tmuo;

Auskultacija: Djsajnj šum + Prateći zvuci Disajni šum: Normalan; Pooštren; Oslabljen; Prateći zvuci:

Diskontinuirani (Pukoti): Inspiratorni (rani ili kasni) / ekspiratorni Kontinuirani (Vizing): Visokotonski i niskotonski (krkori). Pleuralno trenje

SRCE

Inspekcija:Inspekcija prekordijuma (udar srčanog vrha; srčana grba)

1. Palpacija: Udar srčanog vrha (Ictus cordis): Lokalizacija Veličina; Amplituda (Normalan; Hiperkinetičan; Hipokinetičan); Trajanje;

2. Desna komora: Udar desne komore Pulsacije desne komore

3. Plućna arterija: Pulsacije plućne arterije

4. Thrill

Perkusija: Danas se uglavnom ne koristi.

4

Auskultacija:

Pacijent se auskultuje u 3 položja: ležeći, sedeći, levi dekubitus Karakteristične tačke:

Vrh srca (mitralno ušće) - V levi mrp na mkl liniji Trikuspidalno ušće - donja leva ivica sternuma / vrh ksifoida Aortno ušće - II mrp desno Plućna arterija - II mrp levo Erbova tačka - III mrp levo - baza srca

SRČANI TONOVI + SRČANI ŠUMOVI

Opisuje se : Ritam, frekvenca, jačina tonova, prisustvo / odsustvo šumova.

1. Ritam: Pravilan / nepravilan2. Frekvenca: Normalna ( 60-100/min); Ubrzana (tahikardija); Usporena (bradikardija)3. Jačina tonova: Jasni; Pojačani; Mukli; Tihi; Ekstratonovi ( Klikovi; S3 - galop; S4;)4. Šumovi:

Sistolni/ Dijastolni/ Sistolno - dijastolni; Punctum maximum; Propagacija šuma; Intenzitet ( skala po Levinu);

PERIFERNI VASKULARNI SISTEM:

Krvni pritisak (Tensio arterialis) TA:

Indirektna metoda merenja pritiska: Sfigmomanometar; mmHg ili kPa;

Arterijski Pulsevi: Palpiraju se simetrično; a. carotis communis; a. brachialis; a radialis; a. femoralis; a. poplitea; a. tibialis posterior; a. dorsalis pedis;Određuje se: Ritam; frekvenca; amplituda pulsa;

VENE: Proširenje vena (varikoziteti); Ulkusne promene; Homanov znak; Edemi na nogama i ostalim delovima tela;

5

ABDOMEN

INSPEKCIJA: Oblik i veličina: U ravni / ;spod / iznad / grudnog koša. Koža: ožiljci; vene (caput medusae); strije;masno tkivo; Simetričnost: (ciste, tumori; ascites; hernije;)

AUSKULTACIJA:Dijafragma stetoskopa (klokotanje-peristaltika); vaskularni šumovi; trenje (peritonitis); Auskultovati najmanje 2 min.

PERKUSIJA: Topografska: Granice jetre, slezine; Dijagnostička:

Normalno dominira timpanizam. (Traubeov prostor). Tmulost (tečnost, tumor), Jetra (desna mkl 6-12 cm) Slezina Ascites- lepezasta perkusija; Test pomeranja tmulosti; test vodenog talasa;

PALPACIJA:Površna (Mišićni defans); Duboka (položaj i veličina abdominalnih organa). Bolne tačke:

Marfijeva (Murphy) tačka: Akutni holecistitis Bejzijeva(Bazy tačka). Srednja ureteralna t; Kalkuloza mokraćnih puteva Lanzova t.; Mcburneyeva t. ; Rovsihgov znak - akutni apendicitis, Blumbergov znak - iritacija peritoneuma; Obraskovljeva tačka (ispod ksifoida; 1 prst desno; želudac;) Fenomen bućkanja; stenoza pilorusa

Jetra: Bimanuelna metoda; Frikciona (Auskultatorna) metoda;

Slezina: Bimanuelna metoda;

Aorta: Jedna ruka; U epigastrijumu i malo ulevo

Bubrezi: Sukusija bubrega

6

REČNIK POJMOVA

Klinika (cline) - krevet, postelja, Anamnesis - sećanjeSimptom (symptoma) - tegoba koju označava bolesnik; Znak bolesti (signum morbi) - promene koju utvrđuje ispitivač Sindrom (syndroma) - Skup simptoma i znakova koji se javljaju zajedno; Tok bolesti (decursus morbi); Dijagnoza (diagnosis) - naziv bolestiPatognomija (pathognomonicus) - Simptom ili znak karakterističan za neku bolest;

RESPIRATORNI SISTEM:Epistaksa (epystaxis) - krvarenje iz nosa;Dispneja (dyspnoea) - Osećaj otežanog disanja, nedostatak vazduha; Tahipeja (tachypnoea) - Ubrzano disanje;Bradipneja (bradypnoea) - Usporeno disanje; Hiperpneja, hiperventilacija (hyperpnoea) - duboko i ubrzano disanje;Ekspektoracija (expectoratio) - iskašljavanje;Sputum - ispljuvak;Hemoptizije (haemoptysis) - iskašljavanje male količine krvi;Hemoptoje (haemoptoe) - iskašljavanje veće količine krvi;Cijanoza (cyanosis) - plavičasto-ljubičasta prebojenost kože i sluznica;

KARDIOVASKULARNI SISTEM:Angina pectoris - bol u grudima;Sinkopa (syncopa) - kratktotrajni i potpuni gubitak svesti;Palpitacije (palpitatio) - osećaj lupanja srca;Klaudikacije (claudicatio) - bolovi ( grčevi) mišića nogu prilikom fizičkog napora;Insuficijencija (insufficentia) - nedovoljnost funkcije nekog organa;Tril ( Thrill) - palpatorni fenomen koji se javlja kod postojanja velikih srčanih šumova;Skala po Levinu: 1/6-jedva čujan šum; 2/6- slabo čujan šum; 3/6 čujan šum; 4/6 jasan šum (sa trilom); 5/6- čuje se čim se stavi stetoskop; 6/6 -može se čuti i bez stavljanja stetoskopa na grudni koš. Anasarka (anasarca) - generalizovan edem;

GASTROINTESTINALNI SISTEM:Disfagija (dysphagia) - poremećaj gutnnja; otežano gutanje;Odinofagija (odynophagia) - bolno gutanje; Gorušica (pyrosis) - osećaj pečenja iza grudne kosti;Regurgitacija (regurgitatio) - vraćanje sadržaja iz želuca i/ ili jednjaka u usta;Hematemeza (haematemesis) - povraćanje same krvi;Melena (Melaena) - pojava crne stolice kao talog od kafe (krvarenje iz gornjih partija GITa).Stealoreja (lat. stearrhoea) - Pojava masti u stolici; Tenezme (tenezmus) - lažni pozivi na defekaciju;Mišićni defans - zategnutost (rigiditet) trbušne muskulature;

UROGENITALNI SISTEM:Mikcija (mictio) - mokrenje;Diureza (diuresis) - količina urina koja se izluči za 1 dan; Poliurija (polyuria) - izmokravanje više od 2500ml urina na dan; Oligurija (oliguria) - izmokravanje manje od 400 ml urina na dan; Anurija (anuria) - potpuni prestanak mokrenja ili manje od 100 ml na dan; . Polakiurija (pollakiuria) - često mokrenje; Hematurija (haematuria) - pojava krvi u mokraći; Kolika (colica) - grčeviti bolovi (renalns, crevna); Plurija (pyuria) - pojava više od 10 le u sedimentu urina);

CNSTinnitus - zujanje u ušima; Vertigo - vrtoglavica;Diplopije (diplopia) - viđenje duplih slika;Parestezije (paraesthesia) - osećaj trnjenja, paljenja na ekstremitetima; Tremor - podrhtavanje delova tela (ruke, noge)Hemipareza (hemiparesls) - potpuna oduzetost polovine tela; Hemiplegija (hemiplegia) - nepotpuna oduzetost polovine tela;

7