BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS OKTOBER 2013UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENANGANAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Oleh :Anuncia Gertrudis Witin

C111 08 220

Pembimbing:dr. Rahmawati

Supervisor:dr.Rudy B.Leonardy, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2013

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Anuncia Gertrudis Witin

NIM : C 111 08 220

Judul Referat : Penanganan Anemia dalam Kehamilan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Obstetri

dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Oktober 2013

Supervisor Pembimbing

dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG dr. Rahmawati

Mengetahui,

Koordinator Pendidikan Mahasiswa

Bagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

dr. Sharvianty Arifuddin, Sp.OG(K)

ii

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Anuncia Gertrudis Witin

NIM : C111 08 220

Benar telah membacakan referat dengan judul “PENANGANAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN“ pada:

Hari / tanggal : Jum’at, 08 November 2013

Tempat : Ruang Pembacaan Pinang RSWS

Konsulen / Pembimbing : dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG / dr. Rahmawati

Minggu dibacakan : IX (sembilan)

Nilai :

Dengan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, November 2013

Supervisor Pembimbing

dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG dr. Rahmawati

Mengetahui,

Koordinator Pendidikan MahasiswaBagian Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

dr. Sharvianty Arifuddin, Sp.OG(K)

iii

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT

Nama : ANUNCIA GERTRUDIS WITIN

NIM : C 111 08 220

Hari/Tanggal : Jum’at, 08 November 2013

JudulReferat : Penanganan Anemia dalam Kehamilan

Tempat : Gedung Pinang, Lt.2, RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

No. Nama Minggu TandaTangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Supervisor Pembimbing

dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG dr. Rahmawati

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN................................................................................. ii

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT........................................... iii

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT....................................................... iv

DAFTAR ISI............................................................................................................ v

I.PENDAHULUAN……………………………………………………………... 1

II. DEFINISI............................................................................................................ 2

III. EPIDEMIOLOGI............................................................................................... 2

IV.PATOFISIOLOGI.............................................................................................. 3

V. ETIOLOGI.......................................................................................................... 5

VI. GEJALA KLINIS.............................................................................................. 6

VII.DIAGNOSIS ANEMIA DALAM KEHAMILAN........................................... 7

VIII.PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN........................................ 8

A. ANEMIA DEFISIENSI BESI…………………………………………… 9

B. ANEMIA MEGALOBLASTIK………………………………………. 15

IX.KOMPLIKASI.................................................................................................... 16

X. PROGNOSIS...................................................................................................... 17

XI.KESIMPILAN…………………………………………………………..……. 17

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 18

LAMPIRAN

v

PENANGANAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

I. PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila

dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Penyebab utama kematian ibu

secara langsung adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%, dan

penyebab tidak langsung adalah anemia 51%. Anemia merupakan komplikasi dalam

kehamilan yang paling sering ditemukan. Hal ini disebabkan karena dalam

kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-

perubahan dalam darah dan sumsum tulang. WHO memperkirakan bahwa prevalensi

anemia pada ibu hamil di negara maju sebesar 14% dan di negara berkembang

sebesar 51%. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi gizi.

Sering kali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi yang disertai infeksi,

gizi buruk, atau kelainan herediter. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional

meliputi asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat

gizi yang hilang dan kebutuhan yang berlebihan. Faktor nutrisi utama yang

mempengaruhi terjadinya anemia adalah zat besi, asam folat dan vitamin B12.(1,2,3,4,5)

Anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) darah

kurang dari normal. Kadar Hb normal berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis

kelamin : pada balita 11 g %, anak usia sekolah 12 g %, wanita dewasa 12 g %, laki-

laki dewasa 13 g %, ibu hamil 11 g %, dan ibu menyusui 12 g %. Umumnya ibu

hamil dianggap anemia jika kadar Hb di bawah 11 g/dL atau hematokrit kurang dari

33%. Komplikasi anemia dalam kehamilan dapat berdampak pada masa kehamilan,

persalinan, nifas, maupun pada janin. Anemia pada ibu hamil diketahui akan

berdampak buruk baik bagi kesehatan ibu maupun bayinya. Anemia merupakan

penyebab penting yang melatarbelakangi kejadian morbiditas dan mortalitas, yaitu

kematian ibu pada waktu hamil dan pada waktu melahirkan atau nifas sebagai akibat

dari komplikasi kehamilan. Selain itu, ibu hamil yang menderita anemia juga

beresiko terjadinya perdarahan saat melahirkan. Di samping pengaruhnya kepada

kematian dan perdarahan, anemia pada saat hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan

janin, berat bayi lahir rendah, dan peningkatan kematian perinatal. (1,6)

1

Anemia yang sering ditemukan dalam kehamilan adalah anemia defisiensi

besi dan anemia megaloblastik. Anemia defisiensi besi terjadi karena kurangnya zat

besi dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan zat besi ibu yang hamil, kebutuhan

zat besi untuk janin dan plasenta, dan pendarahan post partum. Jadi, cadangan zat

besi yang dibutuhkan ibu hamil minimal lebih dari 500 mg. Perubahan diet dengan

konsumsi makanan yang kaya zat besi dan penambahan suplemen zat besi dianjurkan

pada ibu hamil. Anemia megaloblastik terjadi karena kerusakan sintesis DNA yang

disebabkan oleh defisiensi nutrisi asam folat atau vitamin B12. Diet yang ekstrem

atau malabsorpsi menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik. Oleh karena itu,

sebagian besar wanita mengonsumsi suplemen folat sebagai langkah pencegahan

defek tuba neural pada janin dan kebanyakan dari suplemen tersebut merupakan

kombinasi dari zat besi dan asam folat. Kedua anemia ini dapat mengakibatkan

berkurangnya produksi heme. Jadi, pengobatan yang diberikan bertujuan untuk

meningkatkan produksi sel darah merah. (7,8,9)

II. DEFINISI

Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari

normal, yang berbeda untuk kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis, definisi

anemia berupa hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10. (1,8)

Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr%.(1) Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia dalam

kehamilan adalah seperti yang berikut :

1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga

2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua. (3,9,10)

III. EPIDEMIOLOGI

Frekuensi anemia dalam kehamilan di seluruh dunia cukup tinggi yaitu

berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang

berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan defisiensi

zat besi. Di Indonesia angka anemia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu

2

63,5% Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam

timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan

lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju. (2,4)

Dari keseluruhan anemia dalam kehamilan sekitar 95% merupakan anemia

defisiensi besi. Insidens wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi

meningkat. Hal ini menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada

saat kehamilan. Kematian maternal meningkat oleh karena terjadinya pendarahan

post partum yang banyak pada wanita hamil yang sebelumnya memang sudah

menderita anemia. (10,11)

IV. PATOFISIOLOGI

Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat pada

peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein

pengikat zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi mikro.

Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan

dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat

dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat

kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Pada trimester pertama kehamilan,

zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit,

oleh karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan

pada awal trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif,

yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen

yang diperlukan. Akibatnya, kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk

mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan untuk terjadinya

anemia terutama anemia defisiensi besi. (6,12)

Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita yang

tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau

pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang

lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Dalam hal ini, oleh

karena peningkatan oksigen dan perubahan sirkulasi yang meningkat terhadap

plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus, terjadi

3

peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan sel darah merah.

Namun, peningkatan volume plasma ini terjadi dalam proporsi yang lebih besar yaitu

sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi

penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar

suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek

negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek

negatif kehilangan darah saat proses melahirkan. (4,11,12)

Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam

kehamilan dan bermanfaat pada wanita untuk meringankan beban jantung yang harus

bekerja lebih berat semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac output

meningkat. Kerja jantung akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah dan

resistensi perifer berkurang sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara

fisiologis, hemodilusi ini membantu si ibu mempertahankan sirkulasi normal dengan

mengurangi beban jantung. (4,11,12)

Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai

maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus meningkat sampai

minggu ke-37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 % dimulai pada trimester II

kehamilan dan mencapai maksimum pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000

ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga bulan setelah

partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta yang

menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron. (4,11)

Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit,

konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah

absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi

hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8

kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 hingga ke-22 ketika titik

keseimbangan tercapai. Oleh sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terus-

menerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga

menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas

“normal”, timbullah anemia. (12)

4

V. ETIOLOGI

Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu :

1) Didapatkan (acquired)

Anemia defisiensi besi

Anemia karena kehilangan darah secara akut

Anemia karena inflamasi atau keganasan

Anemia megaloblastik

Anemia hemolitik

Anemia aplastik (9)

2) Herediter

Thalasemia

Hemoglobinopati lain

Hemoglobinopati sickle cell

Anemia hemolitik herediter (9)

Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,

peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), atau kehilangan darah yaitu

hemoragik. Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia

hemopoetik yaitu karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat

(anemia megaloblastik), dan protein. (13)

5

VI. GEJALA KLINIS

Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan

kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia (Dikutip dari kepustakaan 5).

Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang

diderita. Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan,

sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah :

a) Anemia ringan : adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak.

b) Anemia sedang : adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan

tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis

atau diare.

c) Anemia berat : adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah

dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis,

termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan rapuh,

hepatomegali dan splenomegali bisa membawa seorang dokter untuk

mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat. (3,7,14)

6

VII. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan anamnesis

yang akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak,

berdebar-debar, muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis dapat

ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis,

ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang terganggu,

penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat anemia yang

diderita. (1,3,7,14)

Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat

sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut:

a) Anemia ringan : Hb 10 – 11 gr%

b) Anemia sedang : Hb 7 – 10 gr%

c) Anemia berat : Hb < 7 gr%. (1)

Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu

menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi

zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Pemeriksaan

hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28

sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus

mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus

menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk melihat sickle cell trait

disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate dehydrogenase. (1)

7

Kriteria anemia menurut CDC (Centers for Disease Control)Reticulocyte count

Meningkat Normal atau menurun

Pertimbangkan :1. Kehilangan darah akut.2. Terapi zat besi yang baru.3. Anemia Hemolitik. Cek apusan darah tepi dan tingkat heptaglobin.

Anemia Mikrositik, MCV <80,Pertimbangkan : 1. Defisiensi zat besi. Cek ferritin, TIBC dan plasma iron level.2. Hemoglobinopati. Cek hemoglobin dan elektroforesis.

Anemia Makrositik, MCV>100,Pertimbangkan :1. Defisiensi As.Folat2. Defisiensi vit. B12Cek serum folat dan B12 level. Pertimbangkan malabsorbsi, gangguan makan dan ekstrim diet sebagai kemungkinan etiologi.

Anemia Normositik, MCV 80-100Pertimbangkan:1. Defisiensi zat besi ringan2. Anemia disebabkan penyakit kronik. Cek fungsi tes renal, hepatik dan tiroid.

Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium (Dikutip dari kepustakaan 8).

VIII. PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak

dikemukakan. Penyebab anemia tersering adalah karena defisiensi zat-zat nutrisi.

Seringkali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi klinik yang disertai

infeksi, gizi buruk, atau kelainan herediter seperti hemoglobinopati. Namun,

penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorpsi

yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan,

dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik. Sekitar 75 % anemia dalam kehamilan

disebabkan oleh defisiensi zat besi yang memperlihatkan gambaran eritrosit

8

mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering kedua adalah

anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin

B12. Penyebab anemia lainnya yang jarang ditemui antara lain adalah

hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia, dan keganasan. (4)

Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering ditemukan di

Indonesia yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik. (4)

A. ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat

kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan oleh :

a) Kurangnya intake unsur zat besi dalam makanan.

b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi,

peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis

kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi),

polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu).

c) Kebutuhan besi yang meningkat

d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan. (4,12,13)

Keperluan zat besi bertambah selama kehamilan, seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di

dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada

trimester akhir. Zat besi rata-rata yang dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800

mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk

hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan post

partum. Jadi, penyimpanan minimal zat besi di dalam tubuh wanita hamil adalah

lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambahkan dalam

kehamilan maka akan mudah terjadi anemia defisiensi zat besi terutama pada

kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang

singkat dan pada vegetarian. Di daerah tropis, zat besi banyak keluar melalui keringat

dan kulit. Suplemen zat besi setiap hari yang dianjurkan untuk ibu hamil tidak sama

untuk beberapa negara. Di Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil, wanita hamil

9

dan wanita yang menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg, dan 15 mg.

Sedangkan di Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg dan 17 mg.(4,7,9,13)

Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan yaitu

ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata kebutuhan zat besi harian adalah

antara 6 hingga 7 mg dibandingkan pada kondisi yang normal yaitu 1 mg / hari.

Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi meningkat hingga

10 mg / hari. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi yang

rendah, pemberian suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat

besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat

menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi selama

kehamilan. (2)

Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma selama

kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah

merah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu terlindungi dari

hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan.

Walaupun begitu, 5% dari persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L disertai

gejala anemia termasuk gejala jantung, sehingga harus transfusi darah. (2,6) Perdarahan

menahun yang menyebabkan kehilangan zat besi atau kebutuhan zat besi yang

meningkat akan dikompensasi oleh tubuh sehingga cadangan besi makin menurun. (12)

Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang

negatif yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh

penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta

pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut

terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk

eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi

anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient

erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan

kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi

transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC)

meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan

10

jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar

hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia mikrositik hipokrom yang

disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia). (12)

Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena

ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan

darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak

selalu menunjukkan ciri-ciri khas tersebut, bahkan banyak yang bersifat normositik

dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat berdampingan

dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah kadar

zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi serum tinggi,

protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak ditemukan

hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya

hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan Hb < 10gr/dL maka wanita tersebut dapat

dianggap menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang dimorfis,

karena anemia tersering dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi. (2,10,12)

Gambar 3. Diagnosis anemia defisiensi besi (Dikutip dari kepustakaan 9).

Terapi zat besi oral telah terbukti efektif dalam menanggulangi anemia

defisiensi besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun bergantung pada

tingkat kepatuhan pasien dan penyerapan zat besi yang cukup di duodenum. Perlu

dicatat bahwa meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status

hematologi dan besi dengan suplementasi besi oral, data terjadinya peningkatan berat

lahir dan berkurangnya angka kelahiran prematur masih kurang. (2,6)

11

Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28

kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat zat besi dan nonanemik (Hb <11g/dl

dan ferritin > 20 µg/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah. (4)

Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai

dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu: (15)

Dosis Pencegahan

Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu 1

tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama minimal

90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu memeriksa

kehamilannya. (15) Obat yang sering digunakan adalah tablet Fe sulfat, furamat, atau

glukonat secara oral dengan dosis 1x200mg.

Dosis Pengobatan

Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb < 11gr%

pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya. (15)

Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejala-

gejala seperti mual, nyeri di daerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air

besar, serta pusing. Selain itu, setelah mengonsumsi tablet tersebut tinja dapat

berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet

zat besi ini bergantung pada dosis zat besi dalam tablet tersebut, bukan pada bentuk

campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan efek samping

akan semakin besar. Tablet zat besi yang diminum saat perut dalam keadaan terisi

akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan namun hal ini juga menurunkan

tingkat penyerapannya. (15)

Terapi parenteral zat besi diberikan hanya apabila terdapat kontraindikasi

dengan terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara

intramuskular, dapat disuntikkan dekstran besi, Imferon, atau sorbitol besi. Hasilnya

akan lebih cepat tercapai dan penderita hanya merasa nyeri pada tempat suntikan.

Akhir-akhir ini, Imferon banyak pula diberikan dengan infus dengan dosis total

antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus dengan hasil yang sangat memuaskan.(4,11)

12

Walaupun zat besi intravena dengan infus kadang-kadang menimbulkan efek

samping, namun apabila ada indikasi yang tepat maka cara ini dapat dilakukan. Efek

sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi darah. Darah secukupnya

harus tersedia selama persalinan yang harus segera diberikan apabila terjadi

perdarahan yang lebih dari biasanya, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan

kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil yaitu seperti daging sapi (besi dalam

hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi dalam mioglobin), sayuran

hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan asam folat). (4,13)

Protokol Iron Dextran

Indikasi :

Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat

besi secara oral.

Kontraindikasi :

1. Hipersensitif pada iron dextran complex

2. Digunakan secara hati-hati pada penderita dengan asma, gangguan hepar,

dan arthritis rheumatoid.

Dosis :

Tes Dosis :

1. 0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi

2. Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution

dan infus sekitar 15 menit.

3. Sediakan epinephrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30

menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik.

Dosis (mL) :

1. 0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 – observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga

maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi)

2. Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL)

3. Dilusi jumlah dosis di dalam 250 - 1000mL isotonic saline solution.

Volume yang sering digunakan 500mL

4. Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL

5. Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu

infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien untuk

25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik.

Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral.

13

Efek samping:

1. Kardiovaskular : flushing, hipotensi, kolaps kardiovaskular (<1%)

2. Sistem saraf pusat : pusing, demam, nyeri kepala (>10%), menggigil(<1%)

3. Dermatologik : urtikaria, flebitis (<1%), kelainan pewarnaan pada kulit

(hipopigmentasi, hiperpigmentasi).

4. Gastrointestinal : nausea, muntah, perubahan warna pada urin (1-10%)

5. Respiratorik : diaphoresis (>10%).

Catatan : diaphoresis, urtikaria, demam, menggigil, dan pusing mungkin timbul

24-48 jam pertama setelah diberikan i.v dan 3-4 hari setelah i.m. Reaksi

anafilaktik terjadi dalam menit-menit pertama setelah disuntik.

Observasi : Tekanan darah setiap 5 menit selama tes dosis. Lihat reaksi alergik

dan efek samping 3-4 hari pertama. Cek hemoglobin dan retikulosit.

Gambar 4 : Tabel di atas menunjukkan cara pemberian preparat besi pada wanita hamil beserta efek

sampingnya (Dikutip dari kepustakaan 8).

B. ANEMIA MEGALOBLASTIK

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam

folat (pterolyglutamic acid) dan jarang sekali oleh karena defisiensi vitamin B12

(cyanocobalamin). Asam folat merupakan vitamin larut air yang bersumber dari

daging, hati, kacang-kacangan, dan sayuran hijau. Penyimpanan asam folat pada

tubuh yaitu di hepar. Berbeda dari negara-negara Eropa dan Amerika Serikat,

frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia. Hal ini erat

hubungannya dengan defisiensi gizi di negara yang berkembang. Anemia

megaloblastik sering ditemukan pada multipara yang berusia lebih dari 30 tahun atau

individu dengan diet tidak adekuat (intake asam folat yang kurang). Faktor lain yang

menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik adalah pasien yang mempunyai

riwayat penyakit seperti preeklampsia, eklampsia, sickle cell anemia, dan pasien

yang masih dalam pengobatan epilepsi (primidone atau fenitoin). (4,7,10)

Asam folat diperlukan untuk sintesis DNA di dalam tubuh dan karena itu

diperlukan kebutuhan asam folat maksimum saat jaringan janin dibentuk. Defisiensi

asam folat terjadi disebabkan oleh :

a) Intake yang kurang : diet yang kurang asam folat, muntah dalam kehamilan

14

b) Penggunaan asam folat meningkat : kebutuhan saat hamil bertambah, kecepatan

pertumbuhan janin, plasenta dan jaringan uterus. (13)

Turunnya kadar hemoglobin tidak terjadi sampai habisnya simpanan folat yaitu

sekitar 90 hari. Gejala klinis termasuk lesu, anoreksia, depresi mental, glossitis,

ginggivitis, emesis atau diare biasa terjadi. (7)

Efek defisiensi folat pada janin akan dapat menyebabkan kelainan berat yang

mengenai jaringan non hemopoietik, yaitu neural tube defect (NTD) dan yang dapat

terjadi merupakan isolate NTD (tanpa disertai kelainan kongenital lain) yang

kekambuhannya dapat dicegah dengan pemberian folat. NTD adalah suatu kelainan

kongenital yang terjadi akibat kegagalan penutupan lempeng saraf (neural plate)

yang terjadi pada minggu ketiga hingga keempat masa gestasi. (7)

Diagnosis anemia megaloblastik ditegakkan apabila ditemukan megaloblas

atau promegaloblas dalam darah atau sumsum tulang. Sifat khas anemia

megaloblastik dari apusan darah tepi adalah makrositik dan hiperkrom yang tidak

selalu dijumpai kecuali apabila anemianya sudah berat. Perubahan-perubahan dalam

leukopoesis seperti hipersegmentasi granulosit dan polimorfonuklear merupakan

petunjuk bagi defisiensi asam folat. Defisiensi asam folat sering berdampingan

dengan defisiensi zat besi dalam kehamilan. Standar baku emas untuk penegakan

diagnosis anemia megaloblastik adalah dengan pemeriksaan kadar serum folat

absorption test dan clearance test asam folat. (4,8)

Pengobatan untuk anemia megaloblastik dalam kehamilan sebaiknya

diberikan terapi oral asam folat bersama-sama dengan zat besi. Tablet asam folat

diberikan dalam dosis 1-5 mg/hari pada anemia ringan dan sedang dan dapat

mencapai 10 mg/hari pada anemia berat. Anemia megaloblastik jarang disebabkan

oleh defisiensi vitamin B12. Apabila anemia megaloblastik disebabkan oleh

defisiensi vitamin B12 maka dapat diberikan secara parentral 1000µg/minggu selama

6 minggu atau sampai kadar hemoglobin kembali normal. Oleh karena anemia

megaloblastik dalam kehamilan pada umumnya berat maka transfusi darah kadang-

kadang diperlukan pada kehamilan yang masih preterm atau apabila pengobatan

dengan berbagai obat penambah darah biasa tidak berhasil. (4,8,10)

15

IX. KOMPLIKASI

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu, baik

dalam kehamilan, persalinan maupun dalam nifas dan masa selanjutnya. Berbagai

penyulit dapat timbul akibat anemia seperti berikut :

1) Pengaruh Anemia terhadap Kehamilan

a) Abortus (keguguran)

b) Persalinan prematur

c) Gangguan pertumbuhan janin

d) Ancaman dekompensasi kordis (Hb < 6 gr%)

e) Mudah terjadi infeksi

f) Hyperemesis gravidarum

g) Perdarahan sebelum persalinan

h) Ketuban pecah dini.

2) Pengaruh Anemia terhadap Persalinan

a) Gangguan his

b) Kala II dapat berlangsung lama dan partus lama

c) Kala uri dapat diikuti retensio plasenta dan kelemahan his.

3) Pengaruh Anemia pada saat Nifas

a) Terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan post partum

b) Memudahkan infeksi puerpuerium

c) Pengeluaran ASI berkurang

d) Terjadinya dekompensasi kordis.

4) Pengaruh Anemia terhadap Janin

a) Kematian janin dalam kandungan

b) Berat bayi lahir rendah

c) Kelahiran dengan anemia

d) Cacat bawaan

e) Mudah terinfeksi hingga kematian perinatal

f) Inteligensi yang rendah. (1)

X. PROGNOSIS

16

Prognosis anemia defisiensi besi dalam kehamilan pada umumnya baik bagi

ibu dan anak. Persalinan dapat berlangsung seperti biasa tanpa pendarahan banyak

atau adanya komplikasi lain. Anemia berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas

wanita hamil. Walaupun bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita anemia

defisiensi besi tidak menunjukkan hemoglobin (Hb) yang rendah, namun cadangan

zat besinya kurang sehingga baru beberapa bulan kemudian akan tampak sebagai

anemia infantum. (4,10)

Anemia megaloblastik dalam kehamilan mempunyai prognosis cukup baik

tanpa adanya infeksi sistemik, preeklampsi atau eklampsi. Pengobatan dengan asam

folat hampir selalu berhasil. Apabila penderita mencapai masa nifas dengan selamat

dengan atau tanpa pengobatan maka anemianya akan sembuh dan tidak akan timbul

lagi. Hal ini disebabkan karena dengan lahirnya anak, kebutuhan asam folat jauh

berkurang. Anemia megaloblastik berat dalam kehamilan yang tidak diobati

mempunyai prognosis buruk. (4,7)

XI. KESIMPULAN

Anemia dalam kehamilan memberi resiko pada ibu dan janin sehingga setiap

wanita hamil perlu diberi sulfas ferrosus atau glukonas ferrosus, cukup 1 tablet

sehari. Selain itu, wanita dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi

protein serta sayuran yang mengandung banyak mineral dan vitamin. Pada umumnya

asam folat tidak diberikan secara rutin, kecuali di daerah dengan frekuensi anemia

megaloblastik yang tinggi. Apabila pengobatan anemia dengan zat besi tidak

memberikan hasil yang memuaskan, maka harus ditambah dengan asam folat. (10)

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Nasution R. Hubungan tingkat pendidikan dan status ekonomi dengan kejadian anemia pada ibu hamil di wilayah kerja UPTDK Puskesmas Desa Baru tahun 2011.c2011.[online].[cited on 2013 September 15th].Available from: http://rustonnasution.files.wordpress.com/2012/03/bab-i-v-final.pdf.

2. Wijanti RE, Rahmaningtyas I, Widari D. Hubungan pola makan ibu hamil trimester III dengan kejadian anemia. Dalam: Tunas-tunas riset kesehatan. Volume kedua, Nomor 2. Mei 2012.[online].[cited on 2013 September 15th].Available from: http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/22128590_2089-4686.pdf.

3. Sutkin G, Isada NB, Stewart M, Powell S. Hematologic complications. In: Evans A.T, Seigafuse S, Shaw R. et al, eds. Manual of Obstetrics. 7th ed. Texas: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; p. 328, 330-1.

4. Muthalib A. Kelainan hematologik. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011; p. 775-80.

5. Hanretty KP. Systemic diseases in pregnancy. In: Hanretty KP, Ramsden I, Callander R, eds. Obstetrics illustrated. 6th ed. London: Churchill Livingstone, 2003; p. 137-8, 141.

6. Tristiyanti WF. Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia pada ibu hamil status di kecamatan Ciampea, kabupaten Bogor, Jawa barat. c2006.[online]. [cited on 2013 September15th].Availablefrom:http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/44643/A06wft.pdf

7. Pernoll ML. Medical and surgical complications during pregnancy: Hematologic disorders. In: Benson & Pernoll’s: handbook of obstetrics & gynecology. 10th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001; p. 435-8.

8. Weiner CP, Oh C. Coagulation and hematological disorders of pregnancy. In: Reece EA, Hobbins JC, Gant NF, eds. Clinical obstetrics, the fetus & mother. 3rd

ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, 2007; p. 849-51.

9. Cunningham FG, Hauth JC, Bloom SL, et al. Hematological disorders. In: William obstetrics. 22nd ed. New York: Mc-Graw Hill Medical Publishing Division, 2005; p. 1143, 1145, 1148.

10. Samuels P. Hematologic complications of pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics normal and problem pregnancies. 5th ed. Tennessee: Mosby Elsevier, 2007; p. 1050, 1052.

18

11. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Anemia in pregnancy. In: Obstetrics and gynaecology, an illustrated colour text. 1st ed. London: Churchill Livingstone, 2003; p. 32-3.

12. Sinurat TS. Anemia dalam kehamilan. c2012.[online]. [cited on 2013 September 15th].Availablefrom:http:// repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/5/ Chapter%20I.pdf.

13. Fairley DH. Diseases in pregnancy. In: Lecture notes obstetrics and gynaecology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2004; p. 140-2.

14. Szymanski LM, Mumuney AA. Hematologic disorders of pregnancy. In: Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE, et al, eds. The Johns Hopkins: manual of gynecology and obstetrics. 3rd ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; p. 216.

15. Anonim. Suplementasi zat besi. c2011.[online]. [cited on 2013 September 15 th]. Availablefrom:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34941/4/Chapter%20II .pdf .

19