Anesthésie et chirurgie maxillo-faciale 2010

CHU-Liège Service d'Anesthésie-Réanimation.

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Anesthésie et chirurgie maxillo-faciale.

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Plan •  Considérations générales. •  La chirurgie chez l’adulte. •  Quelques considérations en pédiatrie. •  Les urgences maxillo-faciales. •  Et encore, …

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Deux problèmes particuliers :

"  Le problème de l’airway.

"  L’airway, le tube trachéal et le champ opératoire.

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Diagnostic de la ventilation difficile

Reconnaissance de la ventilation difficile : "   Application du masque facial :

"  malformations faciales, "  prognathisme et rétrognathisme important, "   fracture avec de mulitples fragments,…

"   emphysème sous-cutané (sur fracture, sur fistule, …) "   Obstruction sur affaisement des muscles faciaux,

lingaux, laryngés (apnée du sommeil, fracture de la mandibule,… )

"   Trismus sur abcès, hématome, …

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Diagnostic de la ventilation difficile


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Diagnostic de l’intubation difficile.

Indications absolues de fibroscopie. "  Problème d’articulation temporomandibulaire

(ankylose, luxation récidivante, hyperplasies, …) "  Trismus des maxillaires post-traumatique, post-

infectieuse, post-myosite ossifiante, post-chirurgicale,… (les 15 jours !!!!)

"  Risque de rupture d’abcès intrabuccal sur laryngoscopie.

"  Fistule. "  Hématome du cou et de la mandibule.

Ouverture de bouche de moins de 2 TDD 8

Diagnostic de l’intubation difficile.

Indications relatives à l’intubation par fibroscope :

 Tumeurs, infections, hématomes  Fractures complexes de la face  Cerclage intermaxillaire  Malformations faciales à évaluer

(rétromandibulie, hypoglossie, microsomie faciale, macroglossie …)

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Diagnostic de l’intubation difficile

Indication de trachéotomie : "   Interventions multiples et itératives chez le

polytraumatisé. "   Intubations prévues de longue durée. "  Chirurgies de la bouche et du cou associées. "  Chirurgie associant en postopératoire un

cerclage et un tamponnement (fracture de mandibule et Lefort 2 ou 3)

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Intubation oro-, naso-trachéale ou trachéotomie.

Intérêt de la sonde armée ou de la sonde préformée

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Intubation oro-, naso-trachéale ou trachéotomie.

Intérêt des sondes préformées mais risque de déplacements, de plicatures.

Problèmes des épistaxis (intérêts des vasoconstricteurs nasaux)

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Les différents types de tube.


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Les différents types de tubes. Le tube Oro- ou Naso- trachéal adapté :

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Le tube naso-trachéal, insertion

• Quelques repères pour la taille : Moins de 40 kg, 6.0; de 40 à 50 kg, 6.5; plus de 50 kg, 7.0. Longueur = distance encoche sternale-angle postérieur de la mandibule + distance

angle postérieur de la mandibule-aile du nez.

• A chauffer au préalable !

•  Si taille trop importante, essai plus petit avant ‘dégats’ hémorragiques.(Intérêts des vasoconstricteurs nasaux)

• Modèle de RAE ou tube oro-trachéal classique.

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Intubation nasotrachéale

Complications : •  Rupture du ballonet •  Epistaxis (gênant

l’intubation par la suite) •  Rupture de cornet (avec

risque d’oblitération de la sonde)

•  Risque de trajet sous-muqueux (abcès et perforation)

•  Bactériémie. •  Complication infectieuses

(sinusites, meningites)

• Vasoconstricteurs nasaux • Tube chauffé • Sonde urinaire, gastrique de repérage •  Wendl tube, …

Wendl tube

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Intubation nasotrachéale

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Intubation naso-trachéale : Protocole

BJA 2005; 94(6) : 859-860

CL = Cormack-Lehane

Paroi médiale du nez

Paroi latérale

Anesthesia 2003; 58: 249-256 18


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Le problème de la fixation.

Problèmes de compression de la peau et des muqueuses (pâleur sur le nez, …)

Surveillance régulière directe et indirecte (courbe de spirométrie)

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Quid de l’extubation ?

• Que faire si intubation difficile avec la cause qui n’a pas été corrigée par la chirurgie ?

• Que faire si la liberté des voies aériennes est compromise par la chirurgie (limitation de l’ouverture de bouche, fixation mandibulaire, blocage intermaxillaire, œdème local) ?

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Quid de l’extubation ?

•  Intérêt des produits à courte durée d’action. •  Nouveaux agents halogénés. • Propofol. • Remifentanil.

•  Monitorisation de la curarisation. •  Paramètres respiratoires, hémodynamiques et

température corrects.

Discussion avec le chirurgien

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Quid de l’extubation ? 1.  Aspiration et dégonflement du ballonet

(respiration autour de la sonde pour évaluer l’œdème)

2.  Extubation en laissant un mandrin (ou autres) ou le fibroscope permettant une réintubation rapide en cas de problème.

3.  Sonde gastrique, antinauséeux si ouverture de bouche limitée ou impossible.

4.  Pince pour couper le cerclage éventuellement accompagnant le patient.

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•  Surface cutanée : staph. epidermidis R/ céphalosporines.

•  Langue, salive, tissu amygdalien : surtout streptoccoques.

•  Plaque dentaire : surtout germes anaérobies. R/ amoxycilline + ac. clavulanique

clindamycine.

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La chirurgie maxillofaciale chez l’adulte.

•  Chirurgie odontologique. •  Dysmorphoses cranio-faciales et

buccopharyngées. •  Chirurgie des dysmorphoses dentomaxillaires. •  Chirurgie de l’articulation temporo-mlandibulaire. •  Chirurgie des angiomes. •  Chirurgie des glandes salivaires. •  Chirurgie carcinologique.

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Chirurgie odontologique. Extractions dentaires multiples, dents incluses, kystes germinaux,

germectomies, …patients psychiatriques, débilités,… (anesthésie locale chez le dentiste complications éventuelles)

Anesthésie ambulatoire : •  Chirurgie courte (quelques minutes) … au masque •  Chirurgie plus longue ou hémorragique … intubation

nécessaire. •  Intérêt de l’hypnosédation, sédation ?(décrit)

Anesthésie et hospitalisation : •  Plus rare, contre-indications à l’hôpital de jour, blocage

intermaxillaire, patient à risque d’endocardite, à risque hémorragique, sonde naso-gastrique, antibiothérapie prolongée à large spectre, …


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Chirurgie odontologique

Au cas par cas (importance du geste) •  Sédation en spontané (Kétalar) •  Fibroscopie vigile •  AG masque

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Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées.

Pathologies rencontrées :

•  Malformations faciales, malformations des maxillaires avec fusion congénitale des maxillaires ou ankylose, malformations vasculaires, macroglossie, hypertrophie faciale tel que von Recklinhausen, craniofaciosténose, …

•  Séquelles traumatiques, infectieuses, tumorales, séquelles de brûlures, …

•  Chirurgie esthétique. •  …

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Quelques exemples :

Position du larynx ? Ouverture de bouche ? Macroglossie ?

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Quelques exemples :

Aplasie mandibulaire post-ostéomyélite

Ouverture de bouche ? Distance thyromentonnière ? Remaniement des structures buccopharyngées ? Inhalation bactérienne ?

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Quelques exemples :

Micrognathie

Distance thyromentonnière ?

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Quelques exemples :

Syndrome de Treacher-Collins

Mandibule hypoplasique (distance thyromentonnière ?) Airway de petite taille avec une langue de taille normale ? Autres malformations …


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Dysmorphoses craniofaciales et buccopharyngées

Syndrome de Goldenhar (agénésie du 2ème arc branchial) 5/10000 naissance

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Toujours prendre en compte : • Difficulté d’intubation plus que probable et stratégie à planifier. • Malformations associées. • Etat général du patient (malnutrition souvent associée, infection pulmonaire récidivante sur trouble de la déglutition) • Stratégie d’épargne sanguine. • Sonde gastrique à visée aspirative ou nutritionnelle. • Œdème postopératoire avec trouble de l’airway. (au cas par cas) • Risque de reprise chirurgicale rapide. • Stratégie d’extubation avec un airway postopératoire ‘moins accessible’. • Prevention efficace des nausées et vomissement postopératoires. • Traitement et prévention de la douleur post-opératoires.

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Chirurgie des dysmorphoses dentomaxillaires.

Type de chirurgie : Ostéotomie d’allongement ou de

raccourcissement de la mandibule et /ou du maxillaire (syndrome des apnées du sommeil, mauvaise occlusion, …)

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Problèmes liés : –  Patient (syndrome des apnées du sommeil avec

problème cardiovasculaire associé, problème éventuel de ventilation, d’intubation, d’apnée post-opératoire, obésité, diabète…)

–  Chirurgie (risque d’hémorragie, œdème postopératoire, chirurgie longue, …)

–  Post-opératoire (œdème, cerclage – pince accompagnant toujours le patient, alimentation, …)

Surveillance intensive les premières heures post-opératoire (USPA, SI)

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•  Quelques points à propos de l’ostéotomie bimaxillaire chez le patient avec un syndrome des apnées du sommeil …

Anatomie … Airway rétréci !!

Risque de section du tube dans l’ostéotomie maxillaire supérieur

Passage de l’A. faciale avec risque de section

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Chirurgie du SAS

Airway Probl médicaux

Obésite HTA HTAP Défaillance droite Coronaropathie Arythmie Diabète RGO

“ … All patients who have a trachea that is difficult to intubate should be regarded as having SAS until excluded by clinical features, and where doubt exists, sleep studies …“ (Hiremath , BJA, 1998; 80: 606-611


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Chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire.

Type d’opération : méniscopexies, résection du condyle temporal et prothèse.

Problème majeur : LIMITATION DE L’OUVERTURE DE BOUCHE !!!

Perop : •  Risque de section de l’artère maxillaire. •  Antibioprophylaxie.

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Chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire.

•  Illustrations …

Ankylose bilatérale

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Chirurgie des angiomes.

•  Problème majeur : SPOLIATION SANGUINE !!!

•  Stratégies : Commande de sang, hypotension contrôlée, abord veineux, embolisation préalable.

•  Rq : problèmes cardiaque, plaquettaire associés.

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Chirurgie des glandes salivaires.

•  Problème majeur : DISSECTION DU NERF FACIAL !!!

•  Stratégie : Neurostimulateur, décurarisation rapide.

RQ : Dissection de la glande sous maxillaire, risque de lésion du nerf lingual et de rameau du nerf facial avec trouble de la déglutition

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Chirurgie carcinologique.

Prendre en compte : •  Bilan nutritionnel (alcoolisme, tabac,

chimiothérapie, impossibilité de s’alimenter, …) •  Terrain cardiaque, pulmonaire, hépatique avec

la coagulation,… •  Difficulté d’intubation – trachéo post-opératoire.

Rq : si radiothérapie préalable, fibrose des tissus avec dificultés d’expositions.

•  Perte sanguine. •  Risque infectieux. •  Risque de sevrage postopératoire.

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Considérations pédiatriques : deux exemples.

•  Les fentes labiopalatines.

•  Le syndrome de Pierre-Robin.

•  Noma 50

Considérations pédiatriques : la chirurgie des fentes labiopalatines.

•  Chirurgie en plusieurs temps : la lèvre puis le palais.

•  Pathologies associées : Pierre-robin, Treacher-Collins, malformation cardiaque, dysmaturité et prematurité, apnées … (15%)

•  Surinfections pulmonaires fréquentes (reflux) •  Problème de perméabilité des fosses nasales si

correction déjà réalisée.

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Considérations pédiatriques : La chirurgie de la fente labiopalatine. •  Intérêt des tube armés (ballonet dégonflé) •  Utulisation d’un écarteur buccal. •  Intubation orotrachéale + tamponnement. •  Infiltration avec des solutions adrénalinées 1/200000 (5 µg/ml) (en moyenne 5µg/kg soit 1 ml/kg de cette solution au 1/200000)

•  Perte salivaire (5-7 ml/kg/h) •  Position proclive. •  Reprise de l’alimentation orale précoce. •  Monitoring d’apnée pdt 24 heures.

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Considérations pédiatriques : Le syndrome de Pierre-Robin.

Triade classique : •  Hypoplasie de la mandibule.

•  Fente palatine.

•  Macroglossie relative.

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Hypoplasie mandibulaire ?

adulte enfant

ANATOMIE NORMALE Recul de la langue sur hypoplasie avec airway très rétréci (ventilation ?)

Larynx d’autant plus antérieur.

Macroglossie relative ?

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•  Problème de ventilation :

•  Problème d’intubation :

Macroglossie et hypolasie mandibulaire

Larynx antérieur


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Chirurgie autre ou chirurgie de labioglossopexie : » Guide sur masque laryngé. » Décubitus ventral, hyperextension de la tête, traction

linguale, laryngoscopie dans la comissure labiale droite, mandrin.

»  Fibroscopie (tube de taille supérieur à 4mm). » …

Circuit ouvert avec sevorane

TOUJOURS EN VENTILATION SPONTANEE (Sevo, Kétalar,…)

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Traumatismes maxillofaciaux.

Problèmes rencontrés : • Diversité des lésions. • Maintien de l’airway. • Lésions associées. • Degré d’urgence.

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Traumatismes maxillofaciaux : Fracture des os propres du nez.

•  Trois formes plus graves :

– Fracture ouverte. – Epistaxis abondant (après mèchage

antérieur et postérieur) …embolisation, … – Hématome de la cloison nasale (urgence

car risque de nécrose aseptique de la cloison)

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Traumatismes maxillofaciaux : fracture de la mandibule.

• Urgence si fracture de la partie dentée de la mandibule.

•  Ouverture de bouche souvent limitée. •  Risque de problème d’airway si fracture

parasymphysaire bilatérale (glossoptose par détachement de mucles génioglosse et géniohyoïdien) ou si fracture sous- condylienne bilatérale. (patient spontanément assis et penché en avant !!!)

Blocage intermaxillaire en fin d’intervention. 60

Traumatismes maxillofaciaux : Fracture d’orbite.

• Urgence si effondrement du plancher et insertion sinusienne sous forme de clapet pouvant coincer les structures orbitaires.

Rq : limitation de l’ouverture de bouche dans les fractures de l’arcade zygomatique par rupture de l’anneau dans lequel coulisse le muscle temporal.


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Traumatismes maxillofaciaux : disjonctions craniofaciales.

Lefort Mobilité de l’arcade dentaire importante

Ecchymoses périorbitaires, œdème centrofacial, épistaxis

Risque de brèche ostéo-meningée (lame criblée et os sphenoïdal)

Œdème important

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Traumatismes maxillofaciaux : disjonction craniofaciales.

•  Risque de problème d’airway.

•  Risque hémorragique. •  Risque infectieux (70%

des brèches, fermeture spontanée, pas d’antibiothérapie préventive)

Lefort III

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Traumatismes maxillofaciaux : lésions des tissus mous.

•  En urgence , intervention hémostatique et réalisation d’une trachéo si lésions au niveau buccal importantes.

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Traumatismes maxillofaciaux : Prise en charge.

Le problème de l’airway : Tenir compte de : •  L’indication d’intubation (choc, détresse

respiratoire, coma, …) •  L’évolution de l’airway (œdème, sang, …) •  L’urgence chirurgicale. •  La colonne cervicale.

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Traumatismes maxillofaciaux : Prise en charge.

Le problème de l’airway . Si détresse : Intubation orotrachéale en

employant la séquence rapide (91% de réussite en première intention)

Autres : technique nasotrachéale à l’aveugle, intubation rétrograde, trachéotomie.

Rq : si fracture de la mandibule, risque de glossoptose (patient ne supportant pas le décubitus ventral) … fibroscopie à jeun ou technique à séquence rapide.

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Traumatismes maxillofaciaux : Prise en charge .

•  Lefort II ou III : Contre-indications INT surtout à l’aveugle et en urgence (se poser la question de la trachéotomie sous AL)


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Traumatismes maxillofaciaux : Conclusions.

LESIONS ASSOCIEES : •  Rachis (2%) •  Crâne (4.5%) •  Occulaire (25%) •  Autres…

Evaluation de •  La nécessité de l’intubation (direct ou indirect). •  Degré d’urgence. •  Perte volémique et anémie.

Pluridisciplinarité !

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L’intubation sous-mentale

Evite le recours à une trachéotomie, durée de plus de 7 jours décrite.

Complications : abcès, fistules, risque hémorragiques Fermeture

spontanée en qq jours 70

Intubation retrograde

Acta anaesth scand 2004; 48: 412-416

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L’ALR en maxillofacial.

Chirurgie tégumentaire Analgésie. Alternative à l’AG

Nerf V (bloc bilatéral d’emblée)

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L’ALR et la chirurgie maxillofaciale.

Nerf orbitaire (V1)

Nerf maxillaire superieur

Nerf mandibulaire

Ggl de GASSER

Plexus cervical superficiel

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Anesthésie et chirurgie maxillo-faciale 2010