Angor & Urgences

Dr Olivier Brissy Service Pr Bonnet

Cardiologie Interventionnelle

Mr B…

•! homme 55ans

•! Symptomatologie d’angor d’effort

•! début des symptômes sept 2011

•! Cs Cardio + EE négative oct 2011

•! aggravation régulière: douleur au moindre effort... jamais au repos

•! Cs Urgence: fevrier 2012

Clinique

•! FdR CV: Hérédité coronaire vraie (apparenté 1° <55ans)

Stress professionnel

•! Examen Clinique Normal

Paraclinique

ECG sans particularité - Troponine négative (<0,006!g/L)

Synthèse

•! Angor crescendo

•! Symptomatologie douloureuse à l’effort

•! Déja explorée

•! Bas risque d’évolution défavorable

•! Mais impression clinique....

Stratification du risque

ESC guidelines for NSTE ACS 2011

stable

Angor d’effort

Hospitalisation R.A.D.

trt Sortie ? + Cs

Service UDT SIC

Crescendo

Bas risque = RAD?

•! n =215

•! TIMI score 0

•! troponine négative

•! ECG sans anomalie ischémique

•! 1 MACE (major adverse cardiac events: SCA, DC, AVC, arret cardiaque,

revascularisation) soit 0,45% à J7

Kelly, Emerg Med J, in press 2012

Décision pour Mr B

•! Retour Au Domicile

•! pas de traitement

•! Cs Cardiologie délai court.

Alternative

•! Hospitalisation En UDT

•! Aspirine 250mg IVd puis 75mg/j

•! Exploration paraclinique diagnostique

•! Bas risque: pas de place actuelle pour Prasugrel/Ticagrelor

ESC guidelines for NSTE ACS 2011

Pourquoi hospitaliser un bas risque?

•! 50% des H pour angor instable n’en sont pas.... mais:

•! Bas risque statistique sur une population

•! Moyens diagnostiques •! ECG recordings should be repeated at least at (3 h) 6–9 h and 24 h after first presentation, and

immediately in the case of recurrence of chest pain or symptoms.

•! risque de perdu de vue...

•! Low risk is not no risk...

ESC guidelines for NSTE ACS 2011

Pourquoi hospitaliser un bas risque?

•! Intérêt de la télémétrie diagnostique & pronostique

•! n=995 SCA / 3 essais

•! monitorage par télémétrie continue/24

•! 27% d’evnts ischémiques ECG > récurrence clinique

Akkerhuis Eur Heart J 2001

Angor instable

•! registre Grace

•! Angor instable

•! 5,7% de mortalité à 6 mois

Fox BMJ 2006

Suivi GRACE 6 mois

STEMI >9000

NSTEMI >7500

UA >9000

Décès 5!% 6!% 4!%

AVC 1!% 1!% 1!%

RéHosp 18!% 19!% 19!%

*Excluding events that occurred in hospital

Goldberg Am J Cardiol 2004

Suivi GRACE 6 mois

Goldberg Am J Cardiol 2004

Cs Patient J9

•! Clinique inchangé

•! Angor d’effort persistant

•! ECG non modifié

Epreuve Effort

Epreuve d’effort non diagnostique Angor d’effort typique ressenti à 150 watts

Pas de modifications de electrocardiographique

Profil tensionnel normal

EE litigieuse

•! n=102,

•! plus faible Se

•! Sp abaissée pour les femmes, si BBg si PM

•! pas de valeur localisatrice

San Roman Heart 1998

EE Echo dobu Scinti

Se 66!% 78!% 87!%

Sp 80!% 88!% 70!%

VPP 91!% 92!% 85!%

VPN 49!% 69!% 72!%

•! Severe stable angina (CCS 3) (1)

•! Test d’ischémie non concluant (IIa)

•! Caractère stable ?

•! notion de «culprit lesion»

•! Dose de charge Clopidogrel 600mg

Indication de coronarographie

ESC guidelines stable angina pectoris 2006

ESC guidelines on myocardial revascularisation 2011

IVA

TCg Cx

Revascularisation ?

•! atteinte IVA proximale (I)

•! CABG> trt med

•! Survie identique CABG vs PCI

ESC guidelines on myocardial revascularisation 2011

Kapoor, JACC interv 2008

•! suites simples

•! ETT normale

•! trt sortie:

•! Aspirine / Thienopyridines

•! Statines, IEC

•! IPP

•! Anti ischémique: évident avant revascularisation, discutable apres...

Conduite à tenir

Admission en salle de cathétérisme (appel direct du coronarographiste tel 0674313231 abrégé 73464)

Infarctus évolutif (STEMI)

Douleur thoracique persistante et ECG percritique : sus décalage de ST ou BBG

Syndrome de menace d’infarctus (NSTEMI à haut risque) Douleur typique et

Signes de gravité

Admission en USIC Angor instable documenté

Douleur typique et ECG per et post critique modifié

Admission en UDP

Angor instable possible Douleur thoracique suspecte et (précordiale ou épigastrique, constrictive, prolongée, récente, spontanée ou au moindre effort) Antécédents coronaires et/ou Traitements vasculaires ECG post critique anormal

Choix difficile

•! 5% des patients sortent avec un diagnostic manqué de SCA....

Pope NEJM 2001

Mme T

Mme T

Mme T, la nuit suivante Douleur persiste et !

Mme T

VG 30%

Merci

SCA bas risque

Stratification des SCA ST-

Suspicion de SCA non ST

" Angor réfractaire après 30’ de TRT " Défaillance VG "! TR ventriculaire grave

"! Tropo + "! Fluctuations ST / T "! Diabete "! FEVG < 40% "! Angioplastie < 6 mois "! GRACE / TIMI score "! Post-IDM précoce "! IRC (clairance<60)

Précordialgie

SCA risque trés élevé / élevé

"! Interrogatoire / Terrain / Clinique ++ "! ECG inital ( à répéter et test TNT ) "! Bio : Tn, CPKmb, creat, Hb, GB + BNP, DD, " "! Thorax et ETT +/- TDM, scinti "

STEMI

"! Pas de récidive "! Pas de critères de risque "! Pas d’IVG "! ECG normal "! Tropo négative

+ impression clinique !!!

Urgence vitale Urgence controlée

" !Monitoring immédiat du patient

"! !Aspirine 250mg IV

En pratique, SCA ST- :

Suspicion de SCA non ST

SCA certain ou probable

Non controlé

Précordialgie

#! Coro / ACT rapide (< 48)

" Urgences / USIC " +/- Arixtra 2.5 #! Observation 6-24h #! Tn et ECG x 6h #! Test d’ischémie

#! Sortie-consultation #! CORO si test ! ou SCA «non éliminable»

Non invasif Invasif

Controlé

Tenir compte du risque hémorragique !

"! Transfert en USIC "! Arixtra 2.5 ou HNF "! Plavix 600mg en LD

Appel au bloc

#! Coro / ACT urgente

Paraclinique

•! troponine négative (<0,006!g/L)

Outcome of “Low-risk” Patients with ACS

•! Presentation with UA in the absence of dynamic ECG changes, no troponin elevation, no arrhythmia nor hypotension

•! Abnormal ECG in 38%, •! 27% stress test, 37% echo, 52% angio •! 6 month outcome:

–! 23% readmission –! 12% revascularized –! 3% deaths

•! “Low-risk” is not no risk

Devlin Eur Heart J 2001

Epreuve Effort