ANSIA, DEPRESSIONE E DISTURBI DEL SONNO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Ferdinando Pellegrino

Centro Studi Psicosoma - Salerno

esperienze sottosoglia

esperienze soggettive anomale accompagnate da stress

popolazione generale

dalla psicologia alla psicopatologia dell’essere

Insonnia

Ansia

Insonnia

Umore depresso

Sintomi somatici

Deficit memoria

Senso di debolezza

HAMILTON ANXIETY SCALE HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION

Insonnia

Ansia somatica

Umore depresso

Facile affaticabilità

Tensione / irritabilità

Indecisione / incertezza

ansia o depressione?

Pratica clinica

• - centralità e struttura

• - significatività clinica

Concetto di significatività

• Livello preclinico

• Livello clinico: – Disturbo d‟ansia / depressivo / del sonno CAS/SP

(“sottosoglia”?)

– Disturbo d‟ansia

– disturbo depressivo

– Disturbo del sonno

valutazione che spetta al clinico

Generico: il disturbo causa disagio

clinicamente significativo o

compromissione del funzionamento in

ambito sociale, lavorativo o altre aree

importanti

una visione olistica

… è il clinico che decide …

DSM 5: documentazione delle diagnosi non

assiale

- in passato Asse I, II, III -

Asse III: i clinici dovrebbero continuare a elencare le

condizioni mediche per comprensione/gestione dei disturbi

mentali di un individuo

Modello Patient Centred

Responsabilità penale per mancata diagnosi di un linfoma di Hodgkin (Sentenza Cassazione n 17801/14)

… non vi sono dubbi in relazione al fatto che il

medico ha formulato una diagnosi errata …. l’interessata aveva confidato sull’esattezza della diagnosi del suo medico curante che ripetutamente le aveva dato indicazioni sull’origine psicologica delle sue condizioni di salute, prescrivendo solo degli antidepressivi ….

perchè l’integrazione?

la diagnosi psichica è sempre di esclusione

CALCIO / ANSIA

INTOSSICAZIONE STIRENE

MENINGIOMA

INSUFFICIENZA TIROIDEA

EPILESSIA

ANEURISMA CEREBRALE

Carlo Acciaro, 2005

Diagnosi differenziale

DISTURBI DEPRESSIVI

• F32 Disturbo depressivo maggiore, episodio singolo (296.2x)

• F 33 Disturbo depressivo maggiore, ricorrente (296.3X)

• F 34.1 Disturbo depressivo persistente (distimia) (300.4)

Esenzione ticket?

• Fx Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci

• Fx Disturbo depressivo dovuto a un‟altra condizione medica

• F32.8 Disturbo depressivo con altra specificazione

• F32.9 Disturbo depressivo senza specificazione

Disturbi

dell’adattamento

Episodio depressivo Valutazione Gravità

Reazioni non

patologiche

allo stress

ESCLUSIONE

b. vi è stato un episodio maniacale/ipomanicale

c. D. Schizoaffettivo / spettro schizofrenico

Porto d’armi

Sintomi

1. umore depresso

2. diminuzione interesse piacere

3. perdita / aumento di peso / appetito

4. insonnia / ipersonnia

5. agitazione / rallentamento

6. Faticabilità o mancanza di energia 7. Sentimenti autosvalutazione / colpa

8. Ridotta capacità di pensare

o di concentrarsi

9. pensiero ricorrente di morte

1

Specificatori:

1. con ansia

2. con caratteristiche miste

3. con caratteristiche melanconiche

4. con caratteristiche atipiche

5. con caratteristiche psicotiche congruenti all’umore

6. con caratteristiche psicotiche non congruenti all’umore

7. con catatonia

8. con esordio nel peripartum

9. con andamento stagionale

con ansia

Sentirsi tesi e nervosi, inqueti, presenza di facile distraibilità con

difficoltà alla concentrazione, paura del futuro, paura che possa

accadere qualcosa di brutto, di terribile.

L’intensità dell’ansia può arrivare a quadri clinici di agitazione

psicomotoria.

Specificare

•Con sindrome distimica pura

•Con episodio depressivo maggiore persistente

•Con episodi depressivi maggiori intermittenti, con episodio attuale

•Con episodi depressivi maggiori intermittenti, senza episodio attuale

Diminuzione interesse / piacere

Agitazione / rallentamento

Sentimenti autosvalutazione / colpa

Pensiero ricorrente di morte

Sintomi del disturbo depressivo persistente

Umore depresso

Scarso appetito o iperfagia

Insonnia o ipersonnia

Scarsa energia o astenia

Bassa autostima

Difficoltà concentrazione o nel prendere

decisioni

Sentimenti di disperazione

Espressività

distimica depressivo maggiore

DISTURBI D‟ANSIA

• F40 Fobia Specifica

• F40.10 Disturbo d‟ansia sociale (fobia sociale)

• F41.0 Disturbo di panico

- specificatore dell‟attacco di panico

• F 40.00 Agorafobia

• F 41.1 Disturbo d‟ansia generalizzata

• Fx Disturbo d‟ansia indotto da sostanze/farmaci

• F06.4 Disturbo d‟ansia dovuto a un‟altra condizione medica

• F41.8 Disturbo d‟ansia SS / CAS

ANSIA

Ansia non patologica

Disturbo

dell’adattamento

con ansia

Comorbidità

Disturbo di

personalità ansioso

Disturbi d’ansia

Ansia nel contesto

di altri disturbi

psichici

Ansia secondaria a

patologie organiche

o uso di sostanze

nosografia dell’ansia: diagnosi

ATTACCO DI PANICO

COMPARSA IMPROVVISA DI PAURA O DISAGIO INTENSI

CON PICCO IN POCHI MINUTI E CON I SEGUENTI SINTOMI (> 4):

• Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia

• Sudorazione

• Tremori fini o a grandi scosse

• Dispnea o sensazione di soffocamento

• Sensazione di asfissia

• Dolore o fastidio al petto

• Nausea o disturbi addominali

• Sensazione di vertigine, di instabilità, di «testa leggera» o di svenimento

• Brividi o vampate di calore

• Parestesie (sensazione di torpore o di formicolio)

• Derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi)

• Paura di perdere il controllo o di «impazzire»

• Paura di morire

Disturbo di Panico

ricorrenti attacchi di panico inaspettati

SPECIFICATORE

DELL’ATTACCO DI PANICO

Sintomi associati (=/> 3)

• Irrequietezza, o sentirsi tesi/e, «con i nervi a fior di pelle»

• Facile affaticamento

• Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria

• Irritabilità

• Tensione muscolare

• Alterazione del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno

inquieto e insoddisfacente)

Disturbo d’ansia generalizzata

ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva) …

relative eventi /attività

per la maggior parte dei giorni

l’individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione

Abnormal illness behavior

L’umore depresso può alterare la percezione

degli eventi … una personalità predisposta può

decompensarsi psicologicamente

Fattori psicologici che influenzano altre condizioni organiche

Polarizzazione ipocondriaca

Disturbo dell’adattamento con ansia / depressione …

DISTURBI DA ANSIA DI MALATTIA

• Preoccupazione di avere o contrarre una grave malattia

• I sintomi somatici non sono presenti, o, se presenti, sono solo di lieve entità

• È presente un elevato livello di ansia riguardante la salute e l„individuo si allarma facilmente riguardo al proprio stato di salute

• L‟individuo attua eccessivi comportamenti correlati alla salute o presenta un evitamento disadattivo

Specificare: tipo richiedente / evitante assistenza

• Importante valutare il livello di arousal psicofisiologico e la sua persistenza nella vita quotidiana

Locus ceruleus aumenta lo stato di vigilanza e

attenzione: reazione di allerta/paura

I soggetti con Attacco di Panico e Disturbo Post-

Traumatico da Stress presentano risposte fisiche

particolarmente esagerate nei confronti di stimoli

ansiogeni

importanza connessioni tra Amigdala e Locus Ceruleus

iper-arousal psicofisiologico

Disturbo da insonnia

Disturbo da ipersonnolenza

Narcolessia

Apnea/ipopnea ostruttiva del sonno

Apnea centrale del sonno

Ipoventilazione correlata al sonno

Disturbi del ritmo sonno-veglia

Parasonnie

Disturbo da incubi

Disturbo comportamentale del sonno REM

Sindrome delle gambe senza riposo

Disturbo del sonno indotto da sostanze/farmaci

Disturbi CAS/SS

Disturbi del sonno-veglia

Predominante insoddisfazione riguardo la quantità o la qualità del sonno, associata a

uno (o più) dei seguenti sintomi:

1. Difficoltà a iniziare il sonno

2. Difficoltà a mantenere il sonno

3. Risveglio precoce al mattino con incapacità di riaddormentarsi

4. Tali alterazioni compromettono il funzionamento del soggetto

5. 3 volte a settimana per almeno 3 mesi

Diagnostica differenziale e comorbidità

- Disturbo del sonno-veglia

- Condizione medica

- Disturbi mentali

- Uso sostanze

Disturbo da insonnia

– stato ansioso (Disturbo d‟ansia)?

– umore depresso (Disturbo Depressivo)?

– Insonnia ( Disturbo da insonnia)?

– Comorbidità?

sono consentite diagnosi multiple

diagnosi principale

Aritmia cardiaca

Diabete

Ipertiroidismo

Malattia cronico-ostruttiva del polmone

Ipertensione arteriosa

Intossicazioni in ambito lavorativo

patologie organiche/sostanze e psicopatologia

Il 2% dei pazienti con Ace-Inibitori deve

interrompere la malattia per gli effetti

collaterali neuropsichiatrici

Fino al 5% dei pazienti che assumo

corticosteroidei manifestano alterazioni

dello stato mentale

La levotiroxina (T4) ha effetti collaterali

dose-dipendenti prevedibili

Beta2-agonisti (albuterolo, terbutalina):

ansia generalizzata, insonnia,

sonnolenza, capogiri, irritabilità…

Leucotrieni: insonnia, agitazione,

nervosismo, depressione

Sindrome Brugada

Come si presenta il paziente?

• Spesso l‟insonnia o la faticabilità rappresentano il sintomo di manifestazione, e il mancato riconoscimento dei sintomi depressivi di accompagnamento porta a sottostima diagnostica

• In alcuni individui, in particolare persone anziane, un epsisodio depressivo maggiore può a volte essere la manifestazione iniziale di una demenza irreversibile

Come si presenta il paziente?

• Con gli individui che si concentrano sui sintomi fisici, i clinici dovrebbero determinare se il disagio di tale sintomatologia sia associato a specifici sintomi depressivi

• Alcuni individui enfatizzano i sintomi fisici (fastidi e dolori corporei) anziché riferire sentimenti di tristezza

SG. 51 anni. Agente di polizia. In trattamento per depressione da 2 anni.

26.1.2010 Improvvisa ricaduta del tono dell’umore, nonostante la terapia

antidepressiva sia stata continuata regolarmente …. Considerato lo stato

ipertensivo che sconsiglia allo stato l’impiego della venlafaxina si ritiene

indispensabile introdurre tofranil cnf 25 (5 cnf/die), lexotan 20 gocce per 2.

RMN 1.12.2009. nella norma

suicidatosi nel 2012

1. 6.4.2010. Valutazione neuropsicologica:

il quadro sembra indicativo di una sindrome frontale

2. 16.4.2010 PET: modica riduzione dell’attività metabolica a livello delle

regioni corticali frontali:

2. 6.5.2010 RMN (senza e con contrasto): spazi subaracnoidei periencefalici

più ampi che di norma, specie a sede frontale bilaterale per note di atrofia

corticale

disturbo neurocognitivo

Disturbo neurocognitivo

A. 1. Declino funzioni cognitive

2. Declino performance cognitive

B. Esordio insidioso/graduale

C. 1. variante relativa al comportamento

- disinibizione comportamentale

- apatia o inerzia

- perdita simpatia / empatia

- componente perseverante / compulsivo / ritualistico

- iperoralità / cambiamenti dieta

2. Variante linguaggio

Coinvolgimento frontale e/o temporale

1. Perdere interesse per la socializzazione, la cura di sé e le responsabilità

sociali

2. Nelle fasi iniziali i test formali: pochi deficit

3. Può essere scambiato per un disturbo mentale primario, come la

depressione maggiore

degenerazione fronto-temporale

farmaci e depressione

• Acebutololo

• Acido Folico

• Acido Valproico

• Acitretina

• Amantadina

• Amfotericina

• Amobarbital

• Anastrozolo

• Atenololo

• Betametasone

• Cabergolina

• Brimonidina

• Carteololo

• Ciclosporina

www.farmacovigilanza.org

• Estramustina

• Estrogeni Coniugati

• Etinilestradiolo

• Exemestano

• Famotidina

• Fenobarbital

• Fenofibrato

• Fentanil

• Flumazenil

• Flurazepam

• Flurbiprofene

• Fluvoxamina

• Gabapentin

• Gemfibrozil

• Interferone

• Isotretionina

• Labetalolo

• amivuduna + Zidovudina

• Lamotrigina

• Letrozolo

• Levodopa + Carbidopa

• Levofloxacina

• Medrossiprogesterone

• Melatonina

• Metilprednisolone

• Metiltestosterone

• Metoclopramide

• Metoprololo

• Nadololo

Insonnia iatrogena

• Amantadina

• Amoxicillina

• Atovaquone

• Atropina

• Baclofene

• Betametasone

• Betaxololo

• Carvedilolo

• Cefpodoxima

• Cerivastatina

• Ciclosporina

• Ciproeptadina

• Cisapride

• Cladribina

• Clemastina

• Clomifene

• Cortisone

• Diflunisal

• Diritromicina

• Etinilestradiolo

• Famotidina

• metoclopramide

A. 74 anni, pregresso IMA/4 episodi di edema polmonare / diabetico / Maculopatia / intervento sostituzione mitriale

B. Deficit neurocognitivo / somatizzazioni / insonnia / irrequietezza

1. Antra

2. Lasix

3. Alprazolam

4. Levopraid

5. Insulina

6. cumadin

7. Cardioaspirina

8. Plavix

9. Torvasc

10. Cipralex

11. Minias

12. trittico

Insonnia e polarizzazione ipocondriaca

somatizzazioni

• Graduale sospensione alprazolam / cipralex,

minias, mianserina

• Trazodone gocce

A. 22 anni, studentessa.

B. Anoressia.

1. Da 50 kg a 38 kg in quattro mesi. In amenorrea da tre mesi.

2. Olanzapina 10 mg/die

3. Lorazepam 5 mg/die

4. Psicoterapia familiare

Approccio integrato

DCA

• Ricovero in DH c/o Verona. 20 giorni.

• 45 kg

• Trazodone 300 mg/die

• psicoterapia

superare le categorie? una visione d’insieme

… ansia fobia ossessione somatizzazione depressione estroversione autostima …

Paziente con Depressione Maggiore

Sperimenta attacchi di panico

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A F O S D E A

info@ferdinandopellegrino.com