Reanimation digestive§

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Le suivi de la difference [facteurV - antithrombine] pour identifierles patients septiques aprestransplantation hepatiqueorthotopiqueM. Ferrandiere *, A.-C. Tellier, M. Barbaz, Y. Bazin,J. Moenne-Loccoz, F. Remerand, M. Laffon,J. FusciardiAnesthesie-reanimation, CHU de Tours, Tours, France*Auteur correspondant.

Introduction Les jours suivant une transplantation hepatiqueorthotopique (THO), il est habituel de suivre la recuperation dugreffon sur l’evolution du facteur V [1]. Lorsqu’aucun support par PFCn’est necessaire, son augmentation reguliere est un gage de recupe-ration [2]. L’administration d’antithrombine (AT) en post-THO n’estsoumise a aucun consensus et 3 attitudes sont observees : pasd’administration, administration systematique ou circonstancielle.Notre centre adopte la 3e attitude et surveille quotidiennementfacteur V et AT. L’objectif de ce travail etait de tester si une augme-ntation du facteur V plus rapide que celle de l’AT pouvait refleter unereaction inflammatoire due a une complication infectieuse.Materiel et methodes Etude monocentrique prospective, noninterventionnelle ; validation CPP, recueil de la non-opposition.Durant 10 mois (2013–2014), ces 2 facteurs etaient mesuresquotidiennement et la difference [V-AT] calculee, de j1–j7 post-THO chez des patients ne recevant ni PFC, ni concentreplaquettaire, ni antithrombine exogene. Un patient etait considereinfecte (infection prouvee, traitee : IP, n = 16) en presence descriteres suivants : temperature soutenue � 38 8C ou � 36 8C,prelevement pre-, per- ou postoperatoire de culture bacterienneou fongique positive. Les patients non infectes (NI, n = 24)n’avaient ni prelevement positif ni critere de SIRS. Une 3e

population etait identifiee avec criteres SIRS, ECBU preoperatoirepositif sans leucocyturie ou fievre, prelevements positifs de bile dedonneur ou receveur, traitement d’un liquide de conservation dufoie a bacille Gram negatif ou levure et au final : une infectionsuspectee traitee mais non prouvee (IS, n = 22). Etaient releves :age, scores Child Pugh et MELD, colonisation pre-TH, etat septiquedu donneur, apparition de criteres de SIRS ou de sepsis, tous lesprelevements bacteriologiques ou fongiques positifs et les sites depreuve, la recuperation du greffon. Mediane (ecart interquartile),analyse non parametrique par test de Kruskal-Wallis, p < 0,05.Resultats Soixante-douze patients etaient inclus et 62 analyses carn’ayant pas recu de produits modifiant les taux de facteur V et ATentre j1 et j7. Age 59 (9) ans ; score de MELD 17 (19) et score de ChildPugh A, B et C pour respectivement 21, 13 et 28 patients. Les taux

d’AT et de facteur V augmentaient progressivement apres la THO.Malgre une dispersion importante, la difference [V-AT] augmentaitdifferemment des j3 dans les groupes IP et IS vs le groupe NI. Il n’yavait pas de difference entre les groupes IP et IS. Deux patients dugroupe IP ont eu une reprise difficile de la fonction hepatique. Dansces 2 cas, les taux de facteur V et d’AT etaient conjointementdiminues (Fig. 1).Discussion En l’absence de supplementation, la comparaisonquotidienne des taux d’AT et de facteur V permettrait de reperer lapopulation septique. La similitude entre les groupes IP et IS pourraitsignifier que, meme en l’absence de prelevement positif ou de criterefranc de sepsis, la population IS etait effectivement septique.

Fig. 1

Declaration d’interets Les auteurs n’ont pas transmis de declara-tion d’interet.References[1] Paugam-Burtz C, et al. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:419–24.[2] Yuliang W, et al. Thromb Res 2008;122:161–6.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.027

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Antithrombine : marqueur de lafonction hepatique post-transplantation hepatiqueA.-C. Tellier 1, S. De lamer 1,*, M. Ferrandiere 1,F. Lagarrigue 1, F. Remerand 1, E. Salame 2,J. Fusciardi 1

1 Reanimation chirurgicale2 Chirurgie hepatobiliaire et digestive, CHU Trousseau, Chambray lestours, France*Auteur correspondant.

Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 33S (2014) A11–A16

§ Communications presentees lors du Congres de la Societe francaise d’anesthesie

et de reanimation, Paris, 18 au 20 septembre 2014.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.026

Introduction Le foie est le siege de la synthese de nombreusesproteines pro- ou anticoagulantes. Les patients en insuffisancehepatique aigue post-transplantation hepatique (TH) ont un deficitacquis en ces proteines entraınant des anomalies de l’hemostase. Lafonction hepatique, en post-TH, est surveillee sur l’evolution du tauxde prothrombine (TP) et du facteur V (V). L’antithrombine (AT) est uninhibiteur physiologique de la coagulation synthetise par le foie. L’ATagit principalement sur la thrombine et le facteur X active. Cettereaction est catalysee par l’heparine ou l’AT a un role de cofacteur.Son deficit pourrait favoriser les complications thrombotiques, avecou sans administration concomitante d’heparine. Le but de notreetude est d’analyser l’evolution post-TH du taux d’AT en compar-aison aux marqueurs habituels (TP, V) de recuperation de la fonctionhepatique pour definir l’AT comme nouveau marqueur.Materiel et methodes Etude monocentrique retrospective obser-vationnelle entre janvier 2011 et aout 2012, sur 7 jours post-TH.Validation CPP et recueil de la non-opposition. Etaient exclus lespatients ayant presentes une complication postoperatoire (hemor-ragie, sepsis, reprise chirurgicale, transfusion de produits sanguins ouadministration d’antithrombine) pouvant interferer avec la coagula-tion ou la recuperation du greffon hepatique. Les donnees colligeesetaient : age, scores Child Pugh, MELD, indication de la TH, TP et tauxde V et AT. Le TP et les taux de V et AT sont consideres commenormaux lorsque le dosage est superieur a 60 %. Moyenne (ecart-type).Resultats Quatre vingt-huit TH en 20 mois, 57 ont ete analysees :age 54 (12) ans, score Child 10 (2), MELD 23 (10), indication TH :54 % alcool, 15 % NASH, 17 % VHC, 3 % VHB, 3 % reTH, 2 % CBP et 6 %autres causes dont 26 % de carcinome hepatocellulaire. Le tauxd’AT se normalise a j3 comme celui de V et du TP (> 60 %). Laprogression du taux d’AT est supperposable a celle du TP. Legraffique suivant illustre la progression, au cours des 7 jours post-TH, du TP et des taux de V et AT (Fig. 1).Discussion La normalisation du taux d’AT (> 60 %) est simultaneea celle du TP et au taux de V a j3 post-TH. Or, en post-TH, lasurveillance de la recuperation du greffon sur le TP et V estessentielle mais celle des facteurs anticoagulants comme l’AT,potentiellement pro-thrombotique, apparaıt egalement commetel. L’AT pourrait alors etre un nouveau marqueur de fonctionhepatique post-TH, caracterisant alors l’anticoagulation.

Fig. 1

Declaration d’interets Les auteurs n’ont pas transmis de declara-tion d’interet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.028

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Epidemiologie, facteurs de risque etimpact pronostique des infections dusite operatoire post-transplantationhepatiqueA. Gregoire 1,*, T. Geffriaud 1, J. Crozon-Clauzel 1,C.-E. Ber 1, M. Page 1, C. Francoise 1, B. Devigne 1,O. Boillot 2, T. Rimmele 1

1 Departement anesthesie-reanimation2 Service de chirurgie digestive, hopital Edouard-Herriot, hospicescivils de Lyon, Lyon, France*Auteur correspondant.

Introduction La transplantation hepatique (TH) est un traitementefficace de certaines hepatopathies chroniques ou aigues. Lesinfections postoperatoires surviennent generalement dans les troispremiers mois suivant la TH, et sont grevees d’une morbi-mortaliteimportante [1]. Nous souhaitions evaluer la frequence, les facteursde risque et l’impact pronostique des infections du site operatoire(ISO) dans notre centre.Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective mono-centrique entre 2004 et 2010 incluant de maniere consecutivetoutes les TH adultes. Nous avons recueilli les parametrespreoperatoires, per- et postoperatoires, collige les complicationsinfectieuses survenues dans les 3 mois suivant la TH, et realise unsuivi a un an concernant les durees de sejour et la mortalite.Resultats Entre 2004 et 2010, 295 patients, d’age median de54 ans [interquartiles 46–60] et majoritairement des hommes(sex-ratio M/F 1,91), ont ete transplantes. L’etiologie de la cirrhoseetait essentiellement ethylique (45 %), hepatite C (11 %), 31 %avaient un carcinome hepatocellulaire. Les greffons etaient desfoies de bipartition dans 19 % des cas, l’age median des donneursetait de 44 ans [IQ 28–57]. Une ISO est survenue chez 16 % despatients. Elles sont majoritairement des peritonites (57 % des ISO),surviennent principalement pendant les 3 premieres semaines, etsont associees aux infections d’autres sites (pneumopathies etbacteriemies). Les facteurs de risque independants de survenued’ISO sont indiques dans le Tableau 1. Les patients presentant uneISO n’ont pas presente de surmortalite (Log Rank p = 0,180) (Fig. 1)mais ont une duree de sejour mediane en reanimation plus longue(14,5 j [5–26] contre 5 j [3–10] [Mann-Whitney p < 0,001]).Discussion Concernant l’impact pronostique des ISO, les resultatsde cette serie sont concordants avec la litterature internationale,ou l’on retrouve un allongement de la duree de sejour, mais unimpact sur la survie plus difficile a mettre en evidence [2,3]. Lerisque septique semble majore lorsque le crossmatch est positif,mais cet evenement est rare et non decrit dans la litterature. Nousconfirmons egalement une majoration du risque d’ISO peu decritepour les greffons de bipartition.

Tableau 1 Facteurs de risque independants de survenue d’ISO.

Analysemultivariee

Hazardratio

[Intervalle deconfiance]

p

Foie de bipartition 2,34 [1,19–4,60] 0,014Dialyse pre-TH 5,72 [1,95–16,76] 0,003Amines j2 2,65 [1,42–4,92] 0,002Crossmatch positif 4,24 [1,24–14,55] 0,021

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