AOC OPS Seminarium 2018AOC OPS State Safety Plan CAT OPS 2019

Feedback from performed oversightRiskregister

Mitigating Safety ActionRegulatory Changes

Safety Promotion

Staffan SöderbergSektionen för flygbolag

2

Struktur och tid• Intro: Uppvärmning och grundstruktur.• Del 1: SE Topprisker 2019, State Safety Plan↔EPAS och

riskreducerande åtgärder.• Del 2: Återkoppla genomförd tillsyn – Bra och att förbättra.• Del 3: Förändringar och nyheter:

– Uppföljning av regelförändringar– Återkoppling från EASA standardisering– Information för nytta hos er, best practice.

• Tid: 09.15-10.30• Språk Eng/Sve, termer

3

Intro före del 1:En ny miljö

av regler

Performance based• SMS - AOC capability to find hazards, riskassess and mitigate.• Management of change before application• Cyber Security • Kommande fuelregler(CBR+PBR,IR+AMC)

• Kommande LVO-regler (IR+AMC)

Compliance based• Fuel Policy(%, time)• S.O.P (Checklists)• Lowest altitudes

4

Repetition – Struktur på vårt riskbaserade flygsäkerhetsarbeteEU: European Aviation Safety Programme (EASP)SWE: State Safety Programme – Flygsäkerhetsprogram för Sverige• Integrated set of regulations, processes used to manage safety.**************************************************************************************************************************

EU: European Plan for Aviation Safety (EPAS)SWE: State Safety Plan (Redovisas nu – publiceras på TS Web)• Redovisar plan på aktiviteter.• Seminarier – redogöra status riskregister & plan kommande period• Interna analysforum och efterföljande riskbaserad tillsyn

5

SE State Safety Plan – Riskregister Top 7 2019

6

State Safety Plan – En kombination av flera saker

7

Relevant för flera områden – SPO FW

8

Relevant för flera områden – Rotorcraft SPO

9

Relevant för flera områden – CAT RE

10

Del 1 SE State Safety Plan – Riskregister Top 7 2019

11

LOC-ILoss of Control

Möjliga “high level” grundorsaker

• Bristande CRM• Bristande regelkrav utbildning• Brister i de/anti icing genomför• Brister i procedur och utbildning Go-Around på olika höjder• Brister i underhåll – aging fleet• Brister i TEM• Brister i SOP• Brister i utbildning genomförande• Instruktörers repetitionsutbildning• Brister i utbildning konvektivt väder

• Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP– Training Programme, UPRT (AMC ORO.FC.220&230)– Training Programme, CRM (AMC ORO.FC.115) (TEM)– Säkerställ att AOC Compliance monitoring omfattar CS-

FSTD issue 2 (UPRT, Post-Stall, Ice, IOS Feedback)– Deviation from flight path– Abnormal airspeed, Triggering of stall protections– Technical failures – Ground handling safety issues

• Information: Best practice UPRT training– ICAO Training Aid Upset Prevention länk Rev 3– SIB 2018-12, 2017-11, 2017-10, 2015-17– Säkerställ CRM utbildning instruktör– FSTD förmåga och anpassning CS-FSTD

• TS (CAA)– TS intern utbildning CRM

12

CFIT – Terrain Conflict

Möjliga “high level” grundorsaker•Brist i procedur NPA, PBN 2D/3D•Brist CRM inkl pilot monitoring duty•Brist i metod för appr brief (TEM)•Brist i utbildning övergång till PBN•Brist i OM-C•Brist i underlag (EFB)•Brist i säkerhetskultur (Tidspress och “så gör vi”)•Brist i ledningsprocedur för airport categorisation

• Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP– Säkerställ AOC genomförd analys Airport Categorisation

• ORO.FC.105 (inkluderar analys och utbildning/underlag)– Tillämpning Aerodrome Operating Minima

• CAT.OP.MPA.110– Procedur och tillämpning Approach Flight Technique

• CAT.OP.MPA.115– RNP-AR uppföljning av FSTD förmåga och vis. databas

• Information & Best Practice– Visa på CRM-konceptet TEM, implementera– Procedur för “direct” after takeoff & “high level Go-Around”– Flight Safety Foundation

• ALAR Toolkit• CFIT Education and Training aid

• TS (CAA)– Inspektör förstärkt utbildning SPA, LVO & CRM

13

Mid-Air Collision

Möjliga “high level” grundorsaker•Exempel:•Incidenter i/nära TMA: • 1:Brist i struktur approach briefing• 2:Brist i struktur departure briefing• Brist i implementering av SERA, Standardised European Rules of the Air

•Brist i procedur pilot monitoring för t.ex. pilot flying FMS input•Brist i metod för att ta in NOTAM•Ej gjort MoC för vad som ingår - tid för pre-flight preparations•TEM i områden med trafik utan transponder•Brist i hantering av Go-Around•Complacency – “Brukar få 5000 ft”

• Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP– Säkerställ utbildningsprogram enligt CAT.OP.MPA.295 Use of Airborne Collision

Avoidance System (ACAS) – Kontrollera OM-A 8.3.6 och 11(d-e) Policy and procedures for the use of traffic

collision avoidance system– Följa upp SERA implementering i OM-A Kap 12 och 8 (Rules of the Air) – Som stöd för detta har AOC “EASA Operations manual Template”:

• SERA, Standardised European Rules of the Air ingår. (EU) 923/2012• AUR, Airspace Usage Requirements. (EU) 1332/2011

– Finns det tid och plan för att öva Go-Around från olika höjder ?

• Information & Best Practice– EASA SIB 2013-05 Manual Flight Training and Operations– Eurocontrol ACAS Bulletin #24 November 2018– Bilaga 2 AOC Safety Information sid 4 och sid 6, beskriver viktiga identifierade

moment i SERA C för AOC att implementera– SERA vid OPS Seminarium (sid 17 Presentation) – Flight Safety Foundation: Being Prepared for Go-Around– Enhancing Flight crew Monitoring Skills Can Increase Flight Safety

• Utveckling– TS (SE-CAA) fördjupad analys bakomliggande orsaker SPI

14

Struktur på vad som styr procedurer

15

Uppdatering av ACAS/TCAS procedures• Guidance Material har uppdaterats i GM1 CAT.OP.MPA.295

Use of Airborne Collision Avoidance System (ACAS). Hela texten finns i den konsoliderade utgåvan av EASA-OPS. Förändringen syns bäst i EASA:s beslutsunderlag ED 2017/008/R

• Förändringen är främst att nya regler införs, baserade på ICAO PANS-OPS Volume 1 Flight Procedures:– Attachment A (ACAS Training Guidelines for Pilots)– Attachment B (ACAS High Vertical Rate Encounters) to Part III,

Section 3,Chapter 3

16

AUR ACAS• Commission Regulation (EU) No 1332/2011 • This Regulation imposes safety requirements on

operators of aircraft registered in an EU Member State or registered in a third country and operated by an EU operator, and on operators of aircraft used by a third country operator within the European Union. – AUR.ACAS.1005: ACAS II Equipment – Performance Requirement– AUR.ACAS.2005: Operations – Use of ACAS II– AUR.ACAS.2010: ACAS II Training

17

AUR PBN• Commission Regulation (EU) 2018/1048• Laying down airspace usage requirements and operating

procedures concerning Performance Based Navigation– Definitions– Contingency measures (Generic)

18

SERA – Uppföljning av er implementeringFörordning 923/2012, senast uppdaterad av 2016/1185

• Standardised European Rules of the Air skiljer sig från hur nya regler och förordningar från EASA döps.

• Struktur:– SERA A – 923/2012 EU Förordning för att uppfylla ICAO Annex 2 Rules of

the Air. AMC och GM finns i ED beslut 2013/013/R – SERA B – EU Förordning för att uppfylla ICAO Annex 11 Air Traffic Services. – SERA C – EU förordning för att uppfylla PANS-ATM, PANS-OPS, Doc 7030.

AMC och GM finns i ED beslut 2016/023/RStandardised European Rules of the Air (SERA) which are the rules of the air applicable to airspace users and aircraft engaged in general air traffic operating in EU airspace, Competent Authorities of the Member States, Air Navigation Service Providers and the relevant ground personnel engaged in aircraft operations

19

Effekter av Nya Affärsmodeller (NBM)

Inget nytt – Berör alla

Möjliga “high level” grundorsaker

•Brist i tillämpning av MoC– Följdverkningar av snabba beslut– Praktisk tillämpning av MoC– Interna krav på MoC

•Brist i kunskap hos AM för att– skapa rätt förutsättningar– ställa rätt krav på t ex SRB– använda bra tillgängliga verktyg

•Brist förmåga upptäcka nya faror– SRB ger inte avsedd effekt

“skådespel” vem ansvarar för vad?•Brist i förmåga grundorsaksanalys•Brister i informationsflödet

– Upprätthålla teamkänslan, stolthet över “så gör vi” “vi arbetar säkert”

• Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & procedur– Spårbarhet från MoC, SRB.– Proaktivitet – Hur letar AOC faror proaktivt?– Hur ser gränsytor mot kontrakterad verksamhet ut?

• GM4 ORO.GEN.200(a)(3) Management system• ORO.GEN.205 Contracted activities

– Hur jobbar Compliance Monitoring vs hazard id och riskmanagement? (ORO.GEN.200(a)(6) vs (a)(3)

– Samverkan med AMV för tillsyn av arbetsmiljö & säkerhetskultur• Information

– EASA Guide Management of hazards related to new business models of commercial air transport operators.

• TS (CAA)– Forskning faktorer som ger säkerhetspåverkan– Nya verktyg för att samla in och analysera dessa faktorer.

• Uppgradera analysmetod• Nytt verktyg för frågebank inför tillsyn AOC

20

Information om ledningens roll - tydlighet• The Senior Manager's Role in SMS

– Provides practical guidance to help senior managers understand leadership, accountabilities, and legal responsibilities with respect to SMS.

• The Frontline Manager’s Role in SMS– Provides practical guidance to frontline managers, who have

great influence on safety management system (SMS) implementation in their organizations.

21

Runway Excursion

Möjliga “high level” grundorsaker• Brist i S.O.P (Procedur appr/land)• Brist i procedur Pilot Monitoring• Brist i struktur på approach briefing• Använder inte CRM koncept TEM• Stabilized Approach Concept• Brist i genomförd performance calc• Brist SOP när perf calc ska genomf• Brist i monitoring automation mode• Brist i hantering av tekniska fel.

• Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP– Inkludera EAPPRE rekommendationer i SMS– Procedur för prestandaberäkning (Hur, när, EFB)– Procedur för approach briefing (Inklusive TEM)– Procedur för Stab App Concept inkl. Pilot Monitoring– Objektiva kriterier för Go-Around– NP säkring av underlag för prestandaberäkning– Training Programme (X-wind, FC, App Brief, TEM)

• Information & Best Practice– Ta omhand AOC rekommendationer EAPPRE sid 17&60– EASA SIB 2018-02 Runway Surface Condition reporting– Cross Domain – Samverkan och information.

• TS (CAA)– Inspektör EAPPRE åtgärder och rekommendationer

22

Kort repetition SE State Safety Plan – Riskregister Top 7 2019

23

Component failure Non-Powerplant

Möjliga “high level” grundorsaker• Förändringar i organisation ger oklara arbetsrutiner• Tidspress tekniskt underhåll• Tidspress turn around• Flight crew utbildningsprogram statiskt, följer inte med aktuella trender, tekniska fel.• Åldrande flygplansflotta med oförändrat underhållsprogram• Se även grundorsaker LOC-I•MTO Faktorer nyintroducerad flygplanstyp

• Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP– Säkerställ hur fortsatt luftvärdighet inkluderas i SRB– Säkerställ proaktivitet i utbildningsprogram tekniska fel– Verka för FSTD utveckling i fas med trender tekniska fel– Tillsyn utförande och utbildning Pre Flight Inspection,

samverkan flygavdelning och teknisk avdelning hos flygbolag

– Tillsyn procedur och flygsäkerhetskultur för bruk av tech log

• Information & Best Practice– Human Factors in Aircraft Maintenance – AIB investigation Fast Fixes in maintenance– Flight Safety Foundation Key Safety Mechanical Issues

• TS (CAA)– Utveckla OPS/MG/145 samverkan i gemensamt internt analysforum (SRB)

24

Ground Safety

Möjliga “high level” grundorsaker

Ground Collision• Brist i procedur Pilot Monitoring• Brist i procedur på flygplats• Local language

Ramp Safety• Brist i kontroll av ramp före flygplan anländer.• Brist i process för dockning• Brist i hantering av Farligt Gods• Brist i utförandet av De/Anti-icing• Brist i kommunikation lastning av gods/bagage – M/B beräkning

• Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP– AOC Nominated Person OPS-GND samverkan för kontroll av

underleverantör marktjänster cargo loading– AOC Nominated Person OPS-GND-MG samverkan för kontroll av

underleverantör marktjänster De/Anti-Icing– Pilot Monitoring SOP vid taxi-in och turn around– Tillsyn utförande och utbildning Pre Flight Inspection, samverkan

flygavdelning och teknisk avdelning hos flygbolag

• Information & Best Practice– EASA SIB 2018-12, Post de-icing/anti-icing checks– EASA SIB 2017-11, Global Aircraft De-icing Standards– Article Aircraft Ground Damage– Article Loading of Aircraft with Cargo

• TS (CAA)– Internationella forum, påverka för bruk av common language– Utveckla tillsyn Ground Handling via Basic Regulation ny artikel

Ground Handling

25

SE Riskregister områden under utveckling

• Litiumbatterier• Hantering av farligt gods• Kabinbesättnings procedurer vid

hantering av brand, rök och litiumbatterier

• Utveckling av säkerhetsutrustning

• Kontroll vid check-in och boarding

• EASA Cybersecurity road map• European Centre for Cyber

Security in Aviation(ECCSA) • EU 2016/1148 – (Network and

Information Systems, NIS)• Samverkan med MSB, SÄPO• Implementering i ert SMS• Leverantörer av datatjänster• EFB contingency plan• COM FAIL procedur• Wifi ombord

Fire / Smoke / Fumes Cyber Security

Del 2: Återkoppla genomförd tillsyn Kommer på tillsyn 2019

Reaktiv – Regeluppfyllnad• Sammanställning findings

från tillsyner

Proaktiv State Safety Plan & EPAS Eget SRB State Safety Plan Hazard Logg & Riskregister

Root cause Mitigate

27

Först kvantitativ – Sedan kvalitativ

28

Först en summering – Vad har vi hittat under 2017-2018?

• # 1: Operativa Procedurer CAT.OP.MPA. • # 2: Kontroll av leverantörers brister.• # 3: Flight Time Limitations används som CBR• # 4: Brister i system för Compliance Monitoring–Ny miljö PBR.• # 5: Utbildningsprogrammen behöver gå in i en ny generation• # 6 : Management of change används inte rätt.

29

# 1 Operativa Procedurer

• Våra viktigaste skyddsbarriärer

4 sidor följer, vi tar delar av dessa

30

Exempel på findings operativa procedurer 1/4• Vid tidpunkt för audit saknades en tydlig beskrivning för

kommunikation (radiofraseologi) mellan besättnings-medlem och markpersonal. Ref. ICAO Doc. 4444 para 12.7.2 De/anti-icing operations.– Ref CAT.OP.MPA.250

• Saknades tydliga instruktioner var avisningsvätskan får appliceras och hur den eventuellt påverkar flygningen och dess prestanda.– Ref CAT.OP.MPA.250

31

Exempel på findings operativa procedurer 2/4• Vid tidpunkt för audit genomfördes stickprovskontroller

av arkiverade färdplaner, där ett flertal påvisade brister när det gäller dokumentering av bränsleuppgifter. – Ref CAT.OP.MPA.175

• Instruktionerna för avisning refererar på ett par punkter vidare in i AFM. Med tanke på hur sällan avisning utförs, bör instruktionerna i OM innehålla all nödvändig information och inte referera till övrig dokumentation.– Ref. OM-A 8.2.4.2 Clean A/C concept. CAT.OP.MPA.250

32

Exempel på findings operativa procedurer 3/4• Vid intervju med AM och NP FO, kunde operatören inte

påvisa att en utvärdering av Fuel Policy görs löpande, t.ex. vid regelförändringar. – Ref CAT.OP.MPA.150– EASA-SIB 2018-08 : In-Flight Fuel Management — Phraseology

for Fuel-Related Messages between Pilots and Air Traffic Control

• En beskrivning av procedur saknas i OM när den vertikala avvikelsen överskrider föreskrivna värden (75ft - half scale deflection)– Ref CAT.OP.MPA.126

33

Exempel på findings operativa procedurer 4/4

• Vid tillfälle för audit fanns inte procedur i OM/COM för omhändertagande av brand i batterier i cabin dokumenterade.– ORO.CC.125

34

Brister i operativa procedurer - Summering

35

#2 Kontroll av leverantörer brister

36

Kontroll av leverantörer brister 1/2• Vid tidpunkt för audit och genom stickprov av aktuella

avtal för ground handling kunde inte säkras att rutiner för hantering av avtal är korrekta. Exempelvis kunde avtal för avisning på ESXX inte uppvisas.– ORO.GEN.205

• NP Uppföljning och omhändertagande av eventuella kommentarer vid genomförd Fuel audit på ESXX kunde inte presenteras.– ORO.GEN.205

37

Kontroll av leverantörer brister 2/2

• Procedur för händelserapportering från underleverantörer kunde inte presenteras.– ORO.GEN.205

• Vid tidpunkten för audit kunde inte säkerställas att det finns ett SLA eller kontrakt (leveransstandard) mellan AOC innehavare och ATO som utför kabin- och flygbesättningsutbildning.– ORO.GEN.205

38

Kontroll av leverantörer brister

När är en leverantör “part of its activity”?

Arbetsmoment eller procedur som finns beskriven i förordning som ligger till grund för tillståndet.

• De/Anti Icing• CRM Utbildning av besättningsmedlemmar• Eller rakare beskrivet:

Tjänst eller produkt som fel utförd genererar en fara för flygsäkerheten.

39

Leverantör utan eget tillstånd“not itself certified with this part…..the contracted

organisation shall work under the approval of the operator”

En underleverantör utan eget tillstånd inom er EASA-part som levererar flygsäkerhetsrelaterade varor och tjänster ska betraktas som en del av det egna tillståndet avseende säkerhetslednings-system, tex Compliance Monitoring och Hazard Identification.

Lätta delen : Har inte tillstånd = Er process ska tillämpas (Q & Risk)

40

Kontroll av leverantörer brister - Summering• I vardagen och vid SRB, ställ er frågan

– Vilka leverantörer av flygsäkerhetsrelaterade tjänster har vi?– Hur följer vi upp dessa?– Hur fördelar vi ansvaret och utförandet av kontrollen?– Har vi underlag eller sammanställning på kontrollerna?

• Om det inte finns svar på någon av dessa:– Skapa förutsättningar och tydliga mål för detta –

grundorsaksanalys först – åtgärd sedan (Ansvarsfördelning)

– De tjänster dessa företag levererar är ditt ansvar – ni är “Accountable” för den verksamhet de utför.

41

#3 Flight Time Limitations används som CBR

42

Flight Time Limitations används som CBR 1/3• The Operator's responsibilities are partly described (mostly copy/paste of

ORO.FTL.110). As an example scheduling principles are not described, in addition to the tool used to ensure that FTL limits are not exceeded is not described.– Ref: ORO.FTL.110

• Vid tidpunkt för audit kunde riskbedömning av operatörens FTL inte presenteras.– Ref. ORO.FTL.110(b)

• Texten i OM-A Kapitel 7.1.3 är en upprepning av regelverket och. beskriver inte hur operatören gör detta i praktiken. Referens skall också . finnas till vilket system/verktyg som används till detta ändamål.

– Ref: ORO.FTL.110

43

Flight Time Limitations används som CBR 2/3• Operatören har inte definierat de tider som gäller för möjlighet till måltid för

att inte en förskjutning av normala ättider skall ske. – AMC1 ORO.FTL.240(b)

• Delayed reporting: it is mentioned that any delay above 10 h is counted as rest without further condition. It doesn’t mention that the crew should not be further disturbed. – Ref: CS FTL 1.205

• The way the operator will ensure that the combination of standby and FDP won't lead to 18 hours awake time is not described. – Ref: CS FTL 1.225

• Nutrition: the minimum duration of the meal opportunity is not specified. The time frames in which a regular meal should be consumed are not defined. – ORO.FTL.240 + AMC

44

Flight Time Limitations används som CBR 3/3

• Ingen direkt koppling till hur just culture policy används vid Commanders discretion i 7.2.3 – AMC1 ORO.FTL.240(b)

• Operatören beskriver inte hur Fatigue management training utförs. – ORO.FTL.250

45

# 4 Brister i system för compliance monitoring• Ny miljö Performance Based Regulations• Ansvarsfördelning mellan NP – CMM – SM

46

Brister i system för compliance monitoring 1/3

• Vid tillfälle för inspektion påvisades att operatörens ComplicanceMonitoring Program brister i övervakning av operatörens hazard- och riskidentifiering.– ORO.GEN.200(a)(6)

• Vid tidpunkt för audit kunde inte en lista med godkända auditörer och deras kvalifikationer redovisas.– ORO.GEN.200(a)(6)

• Vid tidpunkt för audit saknades bland annat händelserapporteringsförordningen och SERA i audit checklistan.– ORO.GEN.200(a)(6)

• Grundorsaksanalyser (Root Cause Analyses) på audit- och inspektionsanmärkningar är undermåliga och inte genomförda inom tidterminen för anmärkningen.

47

Brister i system för compliance monitoring 2/3

• Grundorsaksanalyser (Root Cause Analyses) på audit- och inspektionsanmärkningar är otillräckliga och inte genomförda inom tidterminen för anmärkningen.– Ref: ORO.GEN.200(a)(6)

• Vid tidpunkt för audit kunde inte verifieras vem i organisationen som stänger eller förlänger interna avvikelser.– Ref:ORO.GEN.200(a)(6)

• Vid tillfälle för audit kunde operatören inte uppvisa en dokumenterad beskrivning avseende hur uppdatering av audit checklistor mot aktuella gällande regelverk genomförs. Det går bl.a. inte att spåra att UPRT träning är auditerat då dessa moment saknas i checklistorna.– Ref:ORO.GEN.200(a)(6)

48

Brister i system för compliance monitoring 3/3

• Vid tillfälle för audit presenterades en metod för avsteg från normala Compliance monitoring programmet där Nominated person kunde låna resurser från Compliance monitoring manager. Förfarandet saknar beskrivning vad gäller begränsningar och förutsättningar för genomförande, bland annat hur man säkerställer resursernas självständighet.– Ref: ORO.GEN.200(a)(6)

• NP – Förslag på verktyg• AOC OM Template • EASA Management System Assessment tool - mom 3.2 The

Management of Change– Key stakeholders are involved in the process. – Review what triggers the process.

• CMM – Förslag på verktyg • EASA Management System Assessment tool - mom 5.2.3

Compliance monitoring programme

Brister i system för compliance monitoring Summering

49

• Hitta sin roll i en miljö med målbaserade regler• Viktigt att fortsätta verka som vanligt även med delar

som berör hitta fara, bedöma risk och riskreducerande åtgärder.

• CMM SM

• NP

Brister i system för compliance monitoring Summering

50

51

# 5: Utbildningsprogrammen behöver gå in i en ny generation

52

Utbildningsprogrammen 1/4• Simulatorns FMS programkapacitet skiljer sig från

flygplanets. Skillnaden finns inte beskriven i OM-D. – Ref: ORO.FC.145

• Antalet timmar beskrivna i OM-D syllabus för initial och recurrent CRM utbildning är otydligt eller saknas.– Ref: ORO.FC.115, med GM3

53

Utbildningsprogrammen 2/4

• Vid VK24 i maj 2017 framkom följande anmärkning: Vid tillfälle för audit kunde operatören inte uppvisa dokumenterad beskrivning över hur resultaten från line-checks omhändertas för eventuell vidareutbildning/träning. (Procedur infördes). Vid uppföljning av den vidtagna åtgärden kunde operatören inte påvisa att åtgärden hade implementerats.– Ref: ORO.FC.230

54

Utbildningsprogrammen 3/4• Go-around bör tränas från olika höjder och ej bara från

minima samt beskrivas i OPC protokoll.– ORO.FC.230

• It could not be determined which CRM trainers were appointed. The OM-D did not contain provisions related to recency and renewal of qualification of flight crew CRM trainers; The line checkers were not trained on the methodology for the assessment of CRM skills.– ORO.FC.115 ORO.FC.145 ORO.FC.230– Ref: MFL 2017-1, Gäller CC, struktur är samma för FC

55

Utbildningsprogrammen 4/4• Vid audit tillfället var ansvar och delegering av Preflight

Inspection utbildning och dess olika delar otydligt. Ref CM, OM och CAME. Manualverket är inte synkroniserat i detta avseende.– Ref: ORO.FC.145

56

Utbildningsprogrammen - Summering• Öka kompetensen hos auditörer för ert

utbildningsprogram. – Kunskap regelutveckling (CRM, TEM)– Kunskap utbildningsprogrammets omfattning (PFI, OP-Personal)– Kunskap krav på simulatorer (Likvärdiga system, UPRT förmåga)

• AM, NP OPS, NP Crew Training säkerställa procedurer– Säkerställ robust system för att implementera regelförändringar

57

# 6 Management of change används inte rätt.• Mål:

– Hittar faror med planerad förändring– Riskbedöma– Lägga in riskreducerande åtgärder vid behov– Dokumentera

• Accountable Manager måste efterfråga detta.– Främst för eget praktiskt bruk – det är till för verksamheten.– Krav för att vi ska kunna godkänna ansökan om olika tillstånd

och förändringar

Ref: EASA-OPS 965 mom • AMC1 ORO.GEN.130(b) Changes related to an AOC holder• AMC1 ORO.GEN.200(a)(3) Management system mom (e)

58

Verktyg för egen kontroll – EASA tool sid 25

59

Management of change – What to look for• Key stakeholders are involved in the process. • Review what triggers the process. • Review recent changes that have been through the risk assessment process. • Change is signed off by an appropriately authorised person. • Review follow up actions such as whether any assumptions made have been validated. • Review whether consideration is given to the accumulative effect of multiple changes. • Review that business related changes have considered safety risks

(organisational restructuring, downsizing, IT projects etc.) • Evidence of Human Factors issues being addressed during changes. • Review impact of change on training and competencies.

60

Resultat av genomförd tillsyn – Har blivit bättreEffekt av era åtgärder

• ORO.MLR – Struktur på manualverk förbättrad efter kampanj 2016-2017.

• ORO.FC – Del CRM förbättrad, gällande • AMC3 ORO.FC.115 Crew resource management (CRM) training – Flight Crew CRM Trainer

– Initial qualification CRM Trainer– Initial training CRM Trainer– Assessment of CRM Trainer (Gäller 3 år)– Recurrent Training of CRM Trainer– Ny assessment efter 3 år.

• Tydligt beskrivet i vår OM-D eller OM-A kap 5 Bedöms vara resultatet av ett tema 2015-2017

61

Resultat av genomförd tillsyn – Har blivit bättre• Procedurer Farligt Gods.

– Exempel tidigare: Tekniker som skickar företagets farligt gods har fel utbildningsnivå.

– Exempel tidigare: korrekt utbildningsnivå i checklistor vid audit av ramppersonal

• ”Gott och blandat” regeln ORO.GEN.110– Exempel tidigare: Brist i MEL training programme markpersonal– Exempel tidigare: Brist utbildning sterile cockpit

62

Del 3 Uppföljning av regelförändringar och EASA - ICAO

63

EASA Continuous Monitoring BulletinStandardisering Jan-Jun 2018

Vanliga findings på myndigheter• Brist i procedur samverkan andra CAA• Godkännande av IFTSS som:

– Reporting time 30 min vs preflight duty– Stby + FDP inte över 18h awake time

• Fast antal tillsyner, ej riskbaserat• Förlängda åtgärdsterminer utan

överenskommen åtgärdsplan (CAP)• Återkommande findings efter std bulletins

– SMS, FC, M/B, CRM

64

EASA Continuous Monitoring BulletinVanliga findings operatörer

65

Basic regulation

• Regulation (EU) 2018/1139 of the European Parliament and of the Council

66

Regulation (EU) No 965/2012 ”EASA-OPS”• Commission Regulation (EU) 2018/1042 of 23 July 2018

– introducing support programmes, – psychological assessment of flight crew, – systematic and random testing of psychoactive substances to

ensure medical fitness of flight and cabin crew members,– equipping newly manufactured turbine-powered aeroplanes with a

maximum certified take-off mass of 5 700 kg or less and approved to carry six to nine passengers with a terrain awareness warning system

67

Rapporteringsförordning 376• Förberett för att ta omhand era riskbedömningar som

ska inkluderas i Mandatory Reporting

• Initial MOR med riskbedömning inkluderad• Follow-up 30 dagar• Final 90 dagar

Ref Förordning 376/2012 artikel 13– Mom 4– Mom 5

68

MFL Kabininstruktörer• Vad behöver göras? • För att säkerställa internationell standard på

personal som genomför utbildningar respektive kontroll av kabinbesättningsmedlemmar behöver två saker genomföras i er verksamhet:

• 1. Kontrollera/uppdatera OM-A kapitel 5.4 för att säkerställa att kvalifikationer finns specificerade för

a. initiala kompetenskravb. utbildning av personalc. bedömning av personald. repetitionsutbildning av personal

• 2. Uppdatera OM-A / D samt ev. utbildning.

69

Prestandaberäkning

• Tidigare belyst i infobrev och seminarier. Stor förändring i metod för prestandaberäkning, kontaminerad bana med mera. Tidig inläsning och kontakt med eventuella leverantörer av underlag för prestandaberäkningar är viktigt. Mer information på EASA Webbplats för NPA 2016-11

70

Bränsleplanering och procedurer (Fuel Policy)

• Regler byter fokus från fuel upload (planering) till fuel management. Ställer krav på tydliga procedurer. EASA Webbplats för NPA 2016-06 (Remiss) publicerad enligt tidigare avisering 2016-07-15. EASA Opinion (Underlag för slutligt beslut) förväntas Dec 2017.

71

Uppgradering ADS-B• Krav på ADS-B out från juni 2020.• Fackmedia indikerar risk för kö och

försenade uppgraderingar.• Få eller inga möjligheter till dispenser.Eurocontrol equipment pages:COMMISSION IMPLEMENTING REGULATION (EU) No 1207/2011 COMMISSION IMPLEMENTING REGULATION (EU) No 1028/2014

Skybrary:Skybrary Regulation 1028/2014 - Requirements for the Performance and the Interoperability of Surveillance for the SES

Ref: Flight International 3-9 Oct 2017 page 30.

72

*Slut*