Aprendendo com casos clínicos:Toxoplasmose adquirida

Dra. Jaqueline Dario CapobiangoUniversidade Estadual de Londrina

Albert Sabin (1941) – relato de criança: RH, 6 anos, de Cincinnati/OH. Menino assintomático, TCE no baseball, internado por cefaleia e convulsão, encontrado adenomegalias e esplenomegalia. Foi a óbito pelo quadro neurológico. Inoculado tecido cerebral em rato (suspeita de poliovírus) e isolado T. gondii. Em 1942, Sabin publica a eficácia da sulfonamida em murinos. Em 1948 Sabin e Feldman desenvolveram o primeiro teste sorológico.

A toxoplasmose tem ampla distribuição e taxa global de infecção humana de ∼30%

Jataizinho:• 2007• 6 – 10 anos

idade• IFA• n = 276• 46,4%

Transmissão: Adquirida - Ingestão de oocistos (água,

verduras, areia...) ou cistos (carne) Transplacentária

Toxoplasmose adquirida

Assintomática – 85 a 90% (surtos = 50% sintomáticos)

Sintomas leves – fadiga e discreta adenomegalia cervical posterior, febre baixa ou inexistente

Linfonodomegalia – cervical, submandibular, occipital, supraclavicular, axilar e inguinal

Ocular – uveíte, coriorretinite

Feigin and Cherry, 2018.J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

Formas clínicas Mononucleose-símile – febre, adenomegalia

cervical e em outras cadeias, febre, prostração, mialgia, sinais inflamatórios em orofaringe, exantema maculopapular, aumento de fígado e baço. Presença de linfócitos atípicos e elevação de enzimas hepáticas.

Outras – Miosite, Miocardite, Pneumonite, Hepatite, Encefalite (febre, alteração sensório, convulsão, sinais focais)

Pré-escolar, com 5 anos, sexo masculino.Mãe refere que notou ínguas no pescoço há 4 meses, sem outras queixas. Foi na UBS, médico orientou acompanhamento.Como não houve melhora, retornou na UBS solicitando exames de sangue e USG.Com os resultados foi encaminhado para a infectologia.Ao exame: corado, gânglios de tamanho normais em todas as cadeias, sem hepatomegalia ou esplenomegalia

Caso clínico 1

Exames:USG anterior: gânglios aumentados, com 1,5 a 2 cm de diâmetro, em cadeias cervical posterior e anterior bilateralmente.Hemograma = normal VHS = 35Sorologias:Toxoplamose IgG = 650 IgM = 3,2CMV IgG = 25 IgM = negativoEBV IgG = 96 IgM = 1,0 (VR < 1,0)

Repetido sorologias e encaminhado para oftalmologista.

Caso clínico 1

Foi no oftalmologista = exame de FO normal

Exames:Toxoplasmose: IgG = 830 IgM = 2,1EBV: IgG = 68 IgM = 0,4 (negativo)

Conduta = alta com orientações

Caso clínico 1

Escolar de 10 anos, encaminhado pela oftalmologia com diagnóstico de toxoplasmose ocular.Referia há 2 meses dificuldade para enxergar com olho direito. Nega febre e outros sintomas associados.Pré-natal sem intercorrências, com sorologias normais (SIC).Exame físico normal.Em uso de sulfametoxazol-trimetoprima e prednisona

Caso clínico 2

Solicitado exames:Hb=13 Leucócitos: 7.200 (seg 60% Linf 36% Mon 4% ) Plaquetas = 340.000Sorologia HIV = negativoToxoplasmose: IgG = 128 IgM = negativo

Trocado tratamento para sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, mantido prednisona.Solicitado novo hemograma para 7 dias.

Caso clínico 2

Paciente evolui bem, retornou no oftalmologista em 15 dias com melhora da lesão e dos sintomas. Oftalmologista reduziu progressivamente a dose da prednisona.Retornou com seguinte hemograma:Hb = 12 Leucócitos = 2.000 (seg 34% - 748 células; Linf 60% Eo 4% Mon 2%) Plaq = 143.000

Aumentado a dose do ácido folínico, com novo hemograma em 7 dias

Caso clínico 2

Hemograma:Hb = 12,5 Leucócitos = 4.200 (seg 27% - 1.134 células; Linf 64 % Eo 3 % Mon 6 %) Plaq = 210.000.

Mantido tratamento, com 5 semanas de medicações o oftalmologista suspendeu o tratamento.

Caso clínico 2

Quadro clínico:

Visão borrada, escotomas, dor, fotofobia. Com melhora do processo inflamatório há melhora da visão. Freqüentemente sem completa recuperação da acuidade

visual. Pode inflamação grave e necrose: sequelas. Recidivas: comuns.

Feigin and Cherry, 2018.J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

Toxoplasmose ocular

VitreíteDiagnóstico laboratorial Aguda: IgM reagente IgG anti- T. gondii não confirma a etiologia IgG anti- T. gondii negativa geralmente

descarta a possibilidade IgG anti- T. gondii pode persistir com altos

títulos por anos após a infecção aguda PCR de líquido vítreo e/ou sangue

Lesões satélites em estágios distintos (uma lesão ativa próxima de uma já cicatrizada).

Predileção pelo envolvimento macular e papilar.

PapiliteCoriorretinite

Park and Nam, 2013.

Não é possível distinguir se as lesões maculares são congênitas ou adquiridas.

A toxoplasmose ocular é mais grave nos extremos de idade. Congênita - estágio inicial do desenvolvimento da retina, que favorece oenvolvimento macular (antes de completar vascularização da retina periférica). Crianças pequenas – imaturidade imune, que pode levar a maior carga parasitária. Atividades específicas da idade levam à ingestão de mais parasitas com maior carga parasitária na retina.

Idoso- envelhecimento está associado a alterações na imunidade adaptativa e inata, que aumenta a prevalência e gravidade de muitas infecções. Pacientes idosos (> 50 anos) têm maior risco de desenvolver lesões oculares após uma infecção recentemente adquirida por T. gondii.

O tratamento deve ser ajustado com base na idade do paciente?

RESULTADOS: 255 pacientes, mediana de acompanhamento = 13,7 meses. 30 pacientes (9,9%) tiveram apenas inflamação intra-ocular (sem retinocoroidite) = células da

câmara anterior e flare, reações inflamatórias vítreas, clareamento da retina. Tratamento inicial foi associado com menor envolvimento ocular posterior (p = 0,015). Infecção aguda em > 40 anos = risco 4,47 vezes maior retinocoroidite necrosante (p = 0,003). Incidência de retinocoroidite necrosante = 6,4 / 100 pacientes-ano. Incidência de retinocoroidite necrosante recorrente = 10,5 / 100 pacientes-ano.

CONCLUSÃO: Tratamento antitoxoplasmático pode proteger contra

envolvimento ocular

Incidência de doença ocular = 1% a 2% dos infectados EUA e Europa Erechim/RS (Brasil) = doença ocular em 20% das pessoas infectadas A maioria das doenças oculares é o resultado de infecções pós-natais O desenvolvimento e a severidade da doença oftálmica dependem do genótipo do

parasita = Brasil com cepas mais virulentas As lesões retinais podem ocorrer nos primeiros meses ou anos após as infecções

adquiridas (semelhante a congênita) Parasitas circulantes no sangue de pessoas cronicamente infectadas = podem causar

doença retiniana

Pacientes assintomáticos = níveis elevados de IL-12 e IFN-γ, Pacientes com lesões oculares = níveis elevados de IL-1 e TNF-α. Cepas sul-americanas = causam toxoplasmose ocular mais severa e com menor nível de

IFN-γ e IL-17 no humor aquoso. Profilaxia secundária com SMX – TMP a longo prazo reduz significativamente o risco de

toxoplasmose ocular recorrente. Sulfametoxazol (800 mg)/ trimetoprim (160 mg) – 1 cp três 3 X/ semana, reduziu a taxa de recorrência da retinocoroidite de 23,8 para 6,6%

Complicações oculares mais frequência em crianças = neovascularização da coroide, catarata, glaucoma, atrofia do nervo óptico,

descolamento da retina, sinequias.

Pacientes imunossuprimidos costumamapresentar doença bilateral

ou multifocal mais agressiva.

Opções de tratamento:1) pirimetamina, sulfadiazina e corticosteróides;2) clindamicina, pirimetamina e corticosteróides; 3) cotrimoxazole (trimetoprim e sulfametoxazol) e corticosteróides,Não mostrou diferença na resolução da atividade inflamatória.

Injeção intravítrea de clindamicina = pacientes que têm contra-indicação de terapia sistêmica.

Efeitos colaterais:Pirimetamina - trombocitopenia e leucopenia, apesar do ácido folínico associado.

Conclusões dos autores:Antibióticos provavelmente reduzem o risco de retinocoroidite recorrente,mas atualmente não há evidências que isso leva a melhores resultados visuais.No entanto, a ausência de evidência de efeito não é o mesmo que a evidência de nenhum efeito. Mais estudos são necessários.

Resultados principais: Quatro ensaios clínicos randomizados. n = 268 participantes. Nos quatro estudos, o antibiótico foi administrado por via oral.

Resultados principais: Não identificamos nenhum estudo completo ou em andamento que fosse elegível para essa revisão da Cochrane.

Conclusões dos autores: Embora a pesquisa tenha identificado uma ampla variação na prática com relação ao uso de corticosteroides, nossa revisão não identificou nenhuma evidência de ensaios clínicos randomizados a favor ou contra o papel dos corticosteroides no manejo da toxoplasmose ocular. Várias questões permanecem sem resposta por falta de estudos randomizados bem conduzidos,incluindo se o uso de corticosteróides como agente adjunto é mais eficaz do que o uso de terapiaantiparasitária isolada; se assim for, quando os corticosteróides devem ser iniciados no tratamento (precoce versus final) e qual seria a melhor dose e duração do uso de esteróides.

Lactente de 11 meses, proveniente de Rondônia, com febre há 15 dias (até 39,5º C e várias vezes ao dia) e diminuição do apetite.Ao exame: palidez cutânea, pouco hipoativo, FR = 40, FC = 120, ausculta cardiopulmonar normal, gânglios de 1,5 a 2 cm de diâmetro em cadeias cervicais e axilares. Fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 4 cm do rebordo costal esquerdo.Antecedentes/Epidemiologia:Nega intercorrências no pré-natal e no período neonatal.DNPM normal, hábitos fisiológicos normais, aleitamento materno até os 7 meses. Nega animais em casa, nega viagens, nega banho em rios e lagoas.Como tem familiares em Londrina, veio para Londrina e trouxe os exames:

Caso clínico 3

Caso clínico 3Hb=10,2 Leucócitos= 15.800 (Seg 60% Linf 30% Mon 5% Eos 5%) Plaquetas = 230.000ALT = 50 AST = 69 PCR = 74 (VR < 6,0) CKMB = 45 (<15)Pesquisa de Plasmodium em gota espessa = negativo

Sorologias: HIV = negativoCMV: IgG = 94 IgM = negEBV: IgG = negativo IgM = negativoChagas: IgG = negativo IgM = negativoToxoplasmose: IgG = 1.280 IgM = 4,6 (repetida a coleta e confirmado)

RX Tórax = discreta cardiomegalia

Ecocardiograma = normal

Exame de FO = normal

Conduta: Iniciado tratamento com sulfadiazina, pirimetaminae ácido folínico. Após 4 dias paciente estava afebril, com melhora clínica. Completado 30 dias de tratamento.

Caso clínico 3

Caso clínico 4

Menina de 2 anos com diagnóstico de Aids desde Agosto /99; em uso de AZT + DDI, com CD4 = 292.Há 15 dias com febre e diarreia. Há 2 dias episódio súbito de hemiparesia à esquerda, poupando face.Ao exame: Sonolenta, placas esbranquiçadas em cavidade oral, taquicárdica, taquipneica, Sat O2 = 89%. BRNF s/s Pulmões: estertores finos difusos, raros sibilos. Fígado palpável a 7 cm do rebordo costal eBaço a 5 cm do rebordo costal.RX Tórax = cardiomegalia, infiltrado interstício alveolar difuso.

Caso clínico 4Conduta: Sulfametoxazol-trimetoprima (SMT) + Ceftriaxona Sorologia para Toxoplasmose TC crânioApresentou melhora clínica progressiva, sem melhora do déficit motorExames:Hemocultura = Streptococcus pneumoniaeToxoplasmose IgG = 1/256 IgM = negativoTC de crânio = hipodensidade lacunar temporal á direita (Cisto?)Trocado SMT por Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico

Alta com TARV + terapia para Toxoplasmose

Sorologia: raramente IgG anti- T. gondii negativo.Porém, a sorologia negativa não exclui definitivamente o diagnóstico. IgG e/ou IgM reagente no LCR.Relação de IgG no LCR (ou humor aquoso)/IgG sangue ≥ 8 (IFI) em LCR acidentado.

Tomografia computadorizada (TC) do cérebro: múltiplas lesões, bilaterais, com anel, especialmente nos gânglios da base e na junção corticomedular cerebral.

As calcificações são mais comuns na toxoplasmose congênita.

Ressonância magnética (RM): mais sensível para confirmar as lesões dos gânglios da base.

PCR: amostras de LCR, sangue e tecido cerebral.

Histopatologia.

DiagnósticoNeurotoxoplasmose

Feigin and Cherry, 2018Mandel et al, 2010

Veronesi, 2007

5 anos Lindonodomegalia cervicalParalisia facial FO = normal TC crânio = normal Sorologia: Toxo IgM reagentePCR sangue +Melhora com tratamento

Paralisia de par craniano

Os pacientes com infecção latente ou crônica não são tratados = os medicamentos para o tratamento agem somente nos taquizoítas.

Forma ganglionar = habitualmente não são tratados, a menos que apresentem, comprometimento visceral concomitante ou o quadro de linfadenite apresente-segrave e persistente.

Coriorretinite em atividade = tratamento sempre está indicado.

Imunodeprimidos = HIV, transplantados, imunossupressores...

Gestantes = prevenção da transmissão vertical e tratamento fetal. Congênita Feigin and Cherry, 2018.

Veronesi, 2007.J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

Toxoplasmose adquirida Tratamento

Feigin and Cherry, 2018.Veronesi, 2007.

J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.1): S63-S67.

Toxoplasmose adquirida Tratamento

Duração do tratamento Imunocompetente: mínimo 2 semanas após a melhora Imunodeprimido: mínimo 4 semanas após a resolução dos sintomas, se recaída retratar HIV = no mínimo 6 meses de reconstituição imune (> 15% CD4)

Corticosteróides Forma ocular (com comprometimento de mácula ou nervo óptico), cardíaca e neurológica Objetivo: diminuir os fenômenos inflamatórios.Dose: 1 mg/kg/dia de 12/12 h (máx 75 mg de prednisona)

Ocular: até repigmentar a retina e sem novas lesões, quando então começa a redução lenta da dose

Toxoplasmose adquirida

Toxoplasmose adquirida e HIVProfilaxia secundaria

Esta indicada na encefalite por toxoplasma previa.Primeira escolha:Sulfadiazina 85-120mg/kg/dia, de 12 em 12 horas + pirimetamina1mg/kg/dia (máximo de 25mg) + acido folínico 5mg/dia, a cada três dias.

Alternativas:› Clindamicina 20-30mg/kg/ dia, quatro doses + pirimetamina1mg/kg/dia (máximo de 25mg) + acido folinico 5mg/dia, a cada três dias.› Atovaquona:» Crianças com um a três meses e acima de 24 meses: 30mg/kg, VO, uma vez ao dia;» Crianças de quatro a 24 meses: 45mg/kg, VO, uma vez por dia +pirimetamina 1mg/kg/dia (máximo de 25mg), associado ao acidofolinico 5mg/dia, a cada três dias.

Os critérios de suspensão serão avaliados caso a caso de acordo com as condições clinicas, supressão viral e contagem de LT-CD4+ (deve estar ≥ 15% por no minimo seis meses).

Prevenção de Recorrência: Apenas a combinação de pirimetamina+ sulfadiazina fornece proteção contra PCP também (AII).

Dados limitados suportam o uso de TMP-SMX para profilaxia secundária (CII)

Tratamento (até 6 sem após melhora):Sulfadiazina (75 - 100 mg/kg/dia 6/6 h) + pirimetamina (2 mg/kg/dia 3 dias,após 1 mg/kg/dia)+ ácido folínico (10 a 25 mg/dia) (AI)

Menino 11 anos: Deterioração aguda da DOCIgM + T. gondii

Menino de 14 anos:DOC logo após infecçãoIgM + T. gondii

O cérebro e o olho estão entre os órgãos mais comumente

infectados na toxoplasmose humana.

Toxoplasmose adquirida

Aumento significativo de anticorpos IgG e / ou IgM para T. gondii em indivíduos com esquizofrenia em relação aos controles (3 metanálises relataram OR de 2,71, 1,81 e 1,68).

A esquizofrenia foi significativamente mais provável, quando na infância viveu em uma casa com gatos, aumentando assim a exposição à infecção por T. gondii.

A exposição ao T. gondii também foi associada a outras condições psiquiátricas: transtorno de ansiedade generalizada, tendências suicidas, declínio cognitivo em idosos.

Teoria do excesso de dopamina: Células da retina têm receptores de dopamina que podem ser ativados pelo T. gondii . Isso pode resultar em níveis aumentados de dopamina. O excesso de dopamina pode produzir uma percepção de cor hiperintensa e “maior sensibilidade ao contraste”.

Infecções oculares por T. gondii podem explicar algumas das distorções perceptivas experimentadas na esquizofrenia.

Culturas de células: cepas de T. gondii podem afetar a expressão de neurotransmissores (GABA, glutamato, serotonina e norepinefrina).

Toxoplasmose adquirida

Toxoplasmose adquirida

Ainda temos muito a aprender....