The New England Journal of Medicine

The New England Journal ofMedicineArtigo: Doena Renal Policstica autossmica dominante

Jared J. Grantham, M.D.Apresentao:Rodrigo Arajo Pereira2008

IV ANOCaso Clnico Inicial Shortly after being elbowed in the flank during a pickup basketball game, a 35-year-old healthy man has severe, colicky abdominal pain followed by gross hematuria. He is hospitalized, and a renal ultrasound scan reveals bilateral polycystic kidneys and liver cysts, previously unknown to the patient. The blood pressure is 160/100 mm Hg. The serum creatinine concentration is 0.9 mg per deciliter (80 mol per liter). The pain subsides in 2 days with analgesics, rest, and fluids; the gross hematuria resolves in 4 days, although microscopic hematuria persists. How should his case be further evaluated and managed? Pouco depois de ser cotovelado no flanco durante um jogo de basquete, homem de 35 anos de idade, saudvel teve grave, clicas abdominais seguido de hematria macroscpica.Ele hospitalizado, realiza ultrassonografia renal que revela policistos nos rins, bilateralmente e no fgado, anteriormente desconhecidos para o paciente. A presso arterial Hg 160/100 mm.O concentrao de creatinina srica de 0,9 mg por decilitro (80 mmol por litro).A dor melhora em 2 dias com analgsicos, repouso e fluidos, a hematria macroscpica resolve em 4 dias, embora hematria microscopica persiste.Como deve ser acompanhado e gerenciado o seu caso?

Caso Clnico InicialO Problema ClnicoDefinio Doena renal policstica autossmica dominante uma desordem hereditria sistmica com principais manifestaes renais e, em alguns casos,anormalidades no fgado, no pncreas, crebro, vasos sanguneos arteriais, ou uma combinao destes stios. Cistos caracteristicamente lquidos/fluidos e numerosos.

Epidemiologia Afeta 300.000 a 600.000 americanos de ambos os sexos. Sem predileo racial. O filho de pai afetado tem chance de 50% de herdar o gene mutado. Mutao espontnea em cerca de 5% dos casos.

O Problema ClnicoAspectos Genticos/Fisiopatologia

Doena renal policstica bilateral causada por mutaes em qualquer um dos dois genes policistina 1 e 2 policistina PKD1ePKD2.

A mutao de qualquer policistina podem interromper a funo da outra, resultando em apresentaes clnicas semelhantes

As mutaes dePKD1 so mais comuns do que as mutaes doPKD2(responsvel por 85% dos casos).

Mutao de PKD1 est associado a mais cistos renais e leva a insuficincia renal em mdia 20 anos mais cedo.

O Problema ClnicoAspectos ClnicosCistos hepticos desenvolvem em mais de 80% de pacientes com doena renal policstica autossmica dominante.

Hipertenso muitas vezes ocorre em criana e afeta quase todos os pacientes nos quais a insuficincia renal desenvolve.

Hematria Macroscpica e microscpica so comuns (presente em 60% dos pacientes em geral).

Aneurisma cerebral ocorre em aproximadamente 8% dos pacientes

O Problema ClnicoAspectos ClnicosInsuficincia renal ocorre em 50% dos casos, exigindo terapia substitutiva renal.Ocorre entra a 4 e 6 dcada de vida.

Histrico familiar.

Dor abdominal tipo clica.

Histrico de esporte de contato.

Cistos renais numerosos bilateralmente ou unilateralmente

O Problema ClnicoDiagnsticoA ultra-sonografia detecta cistos que so de 1 cm ou maiores, em dimetro e altamente sensvel para o diagnstico em adultos.

Ressonncia magntica (RM) mais sensvel e identifica cistos renais to pequenos com 3 mm de dimetro;

Tomografia computadorizada-phy com contraste (TC) menos sensvel, mas envolve o uso de radiao ionizante.

O Problema ClnicoCritrios Diagnstico

Dois cistos unilaterais ou bilaterais pessoas jovens com menos de 30 anos de idade.

Pelo menos, dois cistos em cada rim em pessoas 30 a 59 anos de idade,

Pelo menos quatro cistos em cada rim em pessoas de 60 anos de idade ou mais.

A identificao dos cistos no fgado associados, cistos pancreticos, ou ambos confirma o diagnstico de doena renal policstica autossmica dominante

O Problema ClnicoMonitoramentoP.A nveis-alvo de 130/80 mm Hg ou inferior em adultos e nveis iguais ou abaixo do percentil 75 em crianas.

Medidas seriadas de Creatinina-insensveis evoluo doena.

Estudos de Imagem(TC,US,RX) para avaliar a forma/volume do rim, e teis em qualquer idade para predio da evoluo da doena.

Imagens

Retirado do artigo Autosomal Dominant PolycysticKidney Disease.Jared J. Grantham, M.D.2008O Problema ClnicoTeste gentico Existem uma centena de intragenes que podem estar alterados. Teste s identifica 70% das mutaes conhecidas. No til na prtica para triagem.

Rastreio para Aneurisma Angiografia por ressonncia magntica rotineiramente recomendada para pacientes que tm uma histria familiar de aneurisma ou derrame. O Problema ClnicoDiagnstico diferencial

O Problema ClnicoTratamento

Atualmente no existem formas de tratamento que foram mostradas em estudos randomizados para retardar a formao de cistos ou progresso da doena;

Trata-se as manifestaes mais comuns e suas complicaes;Tratamento

Hipertenso e Hipertrofia Ventricular Esquerda Inibidores da converso da enzima Angiotensina . Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II Caso necessrio Direticos como tiazidas Uso destes medicamentos, 2 primeiros, se associa com a preservao da funo renal. Restrio de Sal.

Hematria Repouso na cama, analgsicos, e uma hidratao suficiente para aumentar taxa de fluxo urinrio de 2 a 3 litros por dia, so recomendados, hematria geralmente diminui a mi- nveis microscpica em poucos dias.TratamentoInfeco trato urinrio Hospitalizao, com culturas de sangue e urina.Fluoroquinolonas, administrados por via intravenosa, at febre, dor renal, leucocitose diminuir, so agentes de escolha para estas infeces em homens e mulheres.

Calclos Renais Nefrolitase aproximadamente duas vezes mais prevalente em pacientes com doena renal autossmica dominante policistica. Tratamento igual para pessoas com ou sem a doena renal autossmica dominante... TratamentoDor RenalAnestsicos, encaminhamento especialista em dor,Injeo Anestsicos. Estimulao transcutnea local,cirurgia para abertura dos cistos open surgical unroofing of cyst.Desnervao laparoscpica renal mostrou recentemente a diminuio da dor em crianas de 12 anos, comparado aos narcoticos.

Insuficincia RenalEstudo da doena renal, est em andamento para determinar o tratamento com inibidores da ECA e BRA, administrado i soladamente ou em combinao, ir reduzira taxa de perda de funo renal.Dilise ou hemodilise. Ou Transplante renal, resultados parecidos com pacientes sem a doena.

TratamentoMulheres e o EstrognioComplicao atribuda ao papel de estrgenos em promover o crescimento de cistos.

prudente evitar o uso de produtos estrognicos em mulheres com cistos no fgado, se prescrito, devem ser dada nas mais baixas doses, e administrao drmica.

Risco pr-eclmpsia gravidez com elevao P.A;reas de incertezas:

reas de incertezas:

ScreeningNo defendido atualmente pois no interfere na progresso da doena.

reas de incertezas:

Preveno da Progresso da Doena Manuteno do peso corporal ideal, exerccios regulares (de preferncia caminhada ou natao), dieta limitada em sal (cerca de 6 g de sdio cloreto de dia) e de protena (no mais do que 1 g porkg de peso corporal por dia) so recomendaes-prudentes.

No tenham sido estudadas em doentes com doena renal policstica.

Ingesto de gua

Os pacientes com doena renal autossmica policstica dominante que tm funo renal normais pode potencialmente beneficiar de gua diminuindo a osmolaridade da urina, aproximando- a do plasma. Para pessoas com uma produo mdia de urina (aproximadamente 1500 ml por dia) e soluto (aproximadamente900 mOsm por dia), a cerca de 3000 ml de gua consumida durante as horas de viglia reduziria os nveis mdios plasmticos de AVP por cerca de um metade.

O Problema ClnicoGuidelinesThere are no guidelines from professional societies for the treatment of patients with autosomal dominant polycystic kidney disease..

Concluso e RecomendaesIndicao do autor para pacientes participarem de grandes Trials para a doena..Referncias1. Torres V, Grantham J. Cystic diseasesof the kidney. In: Brenner B, ed. The kidney.Vol. 6. Philadelphia: Saunders Elsevier,2008:1428-62.2. Igarashi P, Somlo S. Genetics andpathogenesis of polycystic kidney disease.J Am Soc Nephrol 2002;13:2384-98.3. Grantham JJ, Torres VE, ChapmanAB, et al. Volume progression in polycystickidney disease. N Engl J Med 2006;354:2122-30.4. Harris PC, Bae KT, Rossetti S, et al.Cyst number but not the rate of cysticgrowth is associated with the mutatedgene in autosomal dominant polycystickidney disease. J Am Soc Nephrol 2006;17:3013-9.5. Hateboer N, van Dijk MA, BogdanovaN, et al. Comparison of phenotypes ofpolycystic kidney disease types 1 and 2.Lancet 1999;353:103-7.6. Qian F, Watnick TJ. Somatic mutationas mechanism for cyst formation in autosomaldominant polycystic kidney disease.Mol Genet Metab 1999;68:237-42.7. Brasier JL, Henske EP. Loss of thepolycystic kidney disease (PKD1) regionof chromosome 16p13 in renal cyst cellssupports a loss-of-function model for cystpathogenesis. J Clin Invest 1997;99:194-9.8. Kelleher CL, McFann KK, JohnsonAM, Schrier RW. Characteristics of hypertensionin young adults with autosomaldominant polycystic kidney disease comparedwith the general U.S. population.Am J Hypertens 2004;17:1029-34.9. Grantham JJ, Chapman AB, TorresVE. Volume progression in autosomaldominant polycystic kidney disease: themajor factor determining clinical outcomes.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:148-57.10. Gabow PA, Duley I, Johnson AM.Clinical profiles of gross hematuria in autosomaldominant polycystic kidney disease.Am J Kidney Dis 1992;20:140-3.11. Sklar AH, Caruana RJ, Lammers JE,Strauser GD. Renal infections in autosomaldominant polycystic kidney disease.Am J Kidney Dis 1987;10:81-8. et al