Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica

Estratificação de Risco Estratificação de Risco CardiovascularCardiovascular

na Doença Renal Crônicana Doença Renal Crônica

Dr. Carlos Alberto de OliveiraNIEPEN – UFJF

2009Apoio: Fundação IMEPEN

Medicação Cardioprotetora

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

IECA AAS B-bloq Estatinas ARA II

Pop total n=133

DCV (+) n=47

Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras Fatores não tradicionais são importantes?

MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA

• Hipertensão Arterial SistemicaHipertensão Arterial Sistemica

• Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda

• Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

• Doença isquêmica coronarianaDoença isquêmica coronariana

• DislipidemiaDislipidemia

• Arritmias cardíacasArritmias cardíacas

Risco de Mortalidade Risco de Mortalidade CardiovascularCardiovascular


0

25

50

75

100

1970 1990 2010 2030

Diagnóstico HA

Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vascularesrenais e vasculares

10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência

Renal crônicaRenal crônica

Expectativa de Vida “Vida Hipertensa”

A longevidade crescente das populaA longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às ções expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensosconsequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos

Controle rígido da PA

American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89.

< 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA)

< 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h)

PA Alvo

Controle da Proteinúria

Idealmente = 0 mg/24h

{

Proteção RenalProteção Renal

BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção

Decl

íneo d

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(m

L/m

in/1

.73

m2/a

no)

Estudos com BRAs em dose máxima

-6

-5,7 -5,5- 12

Evoluçãonatural da doença

-2

Evolução sem doença

Proteção proporcionada

por BRAs

Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860.

Inci

dênc

ia a

nual

/ 1

000

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par

a a

idad

e

Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347.

Mortalidade geral

Mortalidade cardiovascular

Prognóstico e Significado da ProteinúriaPrognóstico e Significado da ProteinúriaThe Framingham Study - 16 anos de The Framingham Study - 16 anos de

seguimento (idade 35-74 anos)seguimento (idade 35-74 anos)









DRC ( n=25) Controle (n=14)

Homens/Mulheres 14 / 11 09 / 05

Idade 56,5 ± 12,5 54,5 ± 10,3

Creatinina 2,8 ± 13,8 0,7 ± 0,2

PAS mmHg 155,2 ± 23,5 121,8 ± 8,3

PAD mm.Hg 97 ± 23,5 82,4 ± 8,7

Hipertensão Arterial (%) 25 (100%) 00 (00%)

HVE (%) 18 (72%) 00 (00%)

ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS

Oliveira CA e colsTese Mestrado - UFJF









Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

- Sistólica- Sistólica

Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D)Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D)

Isquemia, Isquemia,

HVE,hipervolemia,anemia,HiperparatireoidismoHVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo

Freqüência = 33-58%Freqüência = 33-58%

- Diastólica- Diastólica• HVE – fibrose intersticialHVE – fibrose intersticial

• Freqüência = 30 – 50%Freqüência = 30 – 50%



INTERVENÇÕES POSSÍVEIS

USO DE BETABLOQUEADORES

BLOQUEIO DO SRAA

• Hipertensão Arterial Sistemica Hipertensão Arterial Sistemica




. . DislipidemiaDislipidemia

Arritmias cardíacasArritmias cardíacas



SP

EC

T

Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia

Cont Anemia DRC DRC + Anemia

“...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..."

Cook JR and colsAm J Cardiol 2008;102:266-71

FMUSP




. . DislipidemiaDislipidemia




Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos

em 10 anos

IdadePASCT

Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39

Escore de risco de Escore de risco de FraminghamFramingham

HDL-CFUMO

Risco absoluto de evento de DAC(IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos

NCEP ATP III - NIH Publication No. 02-5215 Sep 2002

Escore de Framingham Escore de Framingham Estratificação do RiscoEstratificação do Risco

>20%Alto risco

entre 10 e 20%Médio risco

< 10%Baixo risco

‡ em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100

& >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 %

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39

ATP IIIATP IIINovas categorias de risco e LDL-C alvoNovas categorias de risco e LDL-C alvo

<160Baixo risco: 0–1 fator de risco

<130Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%)

<100 (opcional)Risco Moderadamente alto &: 2 + fatores de risco (RA 10-20%)

<70 (opcional)Muito alto risco‡: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%)

<100Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%)

LDL-C alvo (mg/dL)Categoria de Risco

ESCORE DE FRAMINGHAMESCORE DE FRAMINGHAM

FATORES AGRAVANTES DE RISCO:FATORES AGRAVANTES DE RISCO:

História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)

Síndrome metabólicaSíndrome metabólica Hipertrofia ventricular esquerdaHipertrofia ventricular esquerda Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min)Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance

de creatinina < 60 ml/minde creatinina < 60 ml/min Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/LProteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica

subclínica:subclínica: Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade

ou sexoou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximoEspessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm > 1mm Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9

Rosuvastatin and Cardiovascular Events in Patients Undergoing HemodialysisB. C. Fellström and Others - 2 Apr, 2009

AURORA STUDY

• Hipertensão arterial sistêmicaHipertensão arterial sistêmica








Doença Renal CrônicaDoença Renal Crônica

Morte Súbita: Morte Súbita: 60%60%

Principal causa: Principal causa: arritmias ventricularesarritmias ventriculares

Fatores associados:Fatores associados: HVEHVE DACDAC DMDM IdadeIdade Apnéia Obstrutiva do SonoApnéia Obstrutiva do Sono Alt. eletroliticas / hemodinâmicasAlt. eletroliticas / hemodinâmicas Diálise intermitenteDiálise intermitente Aumento do intervalo QTAumento do intervalo QT Diminuição da variabilidade R-RDiminuição da variabilidade R-R

K/DOQI,2002K/DOQI,2002

Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo

Cardíaco.

Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior

Repouso

Controle Renal Crônico

EEstresse Postural Passivo stresse Postural Passivo

Repouso Inclinado

C

RC

Mais arritmias nos renais crônicosMais arritmias nos renais crônicos

TAQUICARDIAS N.S.TAQUICARDIAS N.S. 6767 02 02

E. S. PARESE. S. PARES 462462 124124

BIGEMINISMO BIGEMINISMO 1.1631.163 0101

E. S. ISOLADASE. S. ISOLADAS 26.108 26.108 3.8923.892

VENTRICULARESVENTRICULARES

RENALRENAL CONTROLECONTROLE

Early Treatment Makes a Difference

Brenner, et al., 2001

População de ALTÍSSIMO risco CV

Chega à TRS com complicações irreversíveis

Intervenção deveria ser precoce

Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia ...

“Novo paradigma” DISAUTONOMIA

CONCLUSÕES

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Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica