Upload
septian-thea
View
111
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
REVISI
ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama : Tn. Tholib Gender : P
Tanggal lahir / umur : 05 April 1942 (69 tahun)
Alamat : Jln. Tegal Parang Selatan I no.13, RT01/RW07, Kel. Tegal Parang, Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Riwayat Pekerjaan : Pensiunan
Nama Orang terdekat : Fauziyah (64 tahun, Istri)
Jumlah Anak : Tiga (3) orang
Pria : Dua (2) orang
Wanita : Satu (1) orang
Jumlah Cucu : Empat (4) orang
Jumlah Cicit : -
Pembiayaan kesehatan : Jaminan
Sebutkan jenisnya : ASKES
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
D ilakukan anamnesa tanggal 12 Mei 2012 dan 15 Mei 2012
A. Riwayat Medis :1. Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan badan terasa lemas sejak empat hari
sebelum datang ke puskesmas. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul.
Pusing kepala timbul terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pusing kepala tidak
1
REVISI
disertai dengan mual, muntah dan pandangan kabur, rasa berputar, pingsan, dan
kehilangan keseimbangan badan. Pasien juga merasakan badannya terasa lemas.
Sebelum berobat ke Puskesmas pasien sudah mencoba meminum obat yang dibeli di
warung yaitu paramex tetapi sakit kepalanya hanya berkurang sebentar kemudian
timbul lagi. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak tahun 2000 dan
kencing manis sejak tahun 2010, pasien mempunyai riwayat pengobatan yang tidak
teratur. Tiga bulan yang lalu setelah meminum obat dari dokter obatnya berupa
Captopril 12,5 mg, Metformin 500 mg dan tablet vitamin. Pasien merasa keluhan
yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak
datang ke puskesmas untuk kontrol lagi. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini
memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga
obat nya pun tidak diminum secara teratur
2. Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun Jenis Operasi1970 Usus Buntu (appendiktomi)
3. Riwayat opname Rumah Sakit
Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / PenyakitJanuari 2000 RSUD Budhi Asih Hipertensi
Mei 2004 RSUD Budhi Asih DBD
Desember 2008 RSUD Budhi Asih Demam Tifoid
Juni 2010 RSUD Budhi Asih Diabetes Mellitus
2
REVISI
4. Riwayat kesehatan lainMelakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter Puskesmas
Pemeriksaan gigi / gigi palsu:
X X C S S S S S S S S S S C X X X : Tidak ada gigi8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 C : Caries
S : Gigi Sehat8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8X S C C S S S S S S S S C S X X
Lain-lain : -
5. Riwayat allergi : -6. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok ? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? 0 Cigarettes
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? ____Dalam 30 menit____lebih dari 30 menit
Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? ____Tidak sama sekali ____Ada sedikit keinginan____Kadang-kadang____Ingin berhenti____Sangat Ingin berhenti
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? ____Tidak yakin____Sedikit yakin ____Cukup yakin____Yakin____Sangat yakin
Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
3
REVISI
Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan ___________________
Berapa kali dalam seminggu ?
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ?
Minum kopi ? Tidak
Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ?
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaianCaptopril 2 x 25 mg
Metformin 1 x 500 mg
Vitamin B comp 1 x 1
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaianParamex Kalau sakit kepala
8. Penapisan depresiUntuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap waktu
Sering sekali
Kadang kadang
Jarang sekali
Tidak pernah
a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)
√
b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?
√
c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa √
4
REVISI
tenang dan damai ?d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?
√
e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?
√
f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?
√
g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?
√
h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?
√
i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?
√
j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja
√
k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?
√
9. Status Fungsionala. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri sepenuhnya
Perlu bantuan seseorang
Tergantung orang lain sepenuhnya
Mandi √Ambulansi √Transfer √Berpakaian √Berdandan √BAB / BAK √Makan √Sediakan makan √Atur keuangan √Atur minum obat-obatan √Ber tilpun √
5
REVISI
b.Keterbatasan fungsionalSudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?
>3 bulan < 3 bulan tak terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)
√
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √Naik bukit / naik tangga √Membungkuk, berlutut, sujud √Berjalan kl.100 meter √Makan, mandi, berpakaian ke WC √
B. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Vital
Baring Duduk BerdiriTekanan darah 140/90 140/90 140/90
Nadi / menit 76 78 78
Laju respirasi / menit 18 18 18
2 bulan yl 1 bulan yl Saat iniBerat badan 74 74 74
Tinggi badan 170 170 170
BMI 25,6 25,6 25,6
6
REVISI
2. Keadaan Kulit : kering sekali / biasa / basahBercak kemerahan : ada / tidak. Lokasi……………………..Lesi kulit lain :
Curiga keganasan……………………..Dekubitus : ada / tidak
Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)
3. Pendengaran
Ya TidakDengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Cerumen impaksi √
4. Penglihatan
Ya TidakDapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata √
- Dengan kaca mata √
Terdapat katarak/tidak
- Kanan √
- Kiri √
Dapatan funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
KananTIDAK DILAKUKANKiri
5. Mulut
Buruk BaikHigiene mulut √
Ada Tidak
7
REVISI
Gigi palsu √
Terpasang Baik Tidak
Lecet di bawah gigi palsu -
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)
6. LeherNormal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfe : Tidak membesar
7. DadaMassa teraba / tidak teraba, bila ya: kanan / kiri
Dada tampak simetris kanan dan kiri ,tidak ada masa yang membesar, tidak ada deformitas.
8. Paru-paruKiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi:
- suara dasar Suara nafas vesikuler + Suara nafas vesikuler +
- suara tambahan Wishing(-)/ronkhi (-) Whising(-)/ronkhi(-)
9.Kardiovaskuler
a. Jantung- Irama Regular Ireguler
√- Bising Ya Tidak
√
8
REVISI
- Gallop Ada Tidak√
Lain-lain (jelaskan)b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri √
Kanan √
- Femoralis: kiri √
Kanan √
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak- A. dorsalis pedis
Kiri √
Kanan √
- A. tibialis posterior
Kiri √
Kanan √
Tak ada +1 +2 +3 +4d. Edema
-Pedal √
-Tibial √
-Sakral √
10. AbdomenHati: tidak teraba membesar.
Massa abdomen lain: tidak ada.
Bising/bruit: tidak ada.
Nyeri tekan: tidak ada.
Cairan asites: tidak ada.
Limpa: tidak membesar.
11. Rektum/anusAda Tidak
Tonus sphincter ani TIDAK DIPERIKSAPembesaran prostatJelaskan kalau ada
9
REVISI
Massa di rectumImpaksi fekal
12. Genital / pelvisa. Pria : Normal / abnormal
Ya TidakAtrofi vaginal
TIDAK DIPERIKSA
MassaVaginitis atroficansNyeri tekanProlaps pelvisLain-lain :
Tes pap, dikerjakan / tidak dikerjakanHasil_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Muskuloskeletal
Tak ada Tl. Blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut KakiDeformitas √
Gerak terbts √
Nyeri √
Benjolan / peradangan
√
Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan (-)
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik TergangguOrientasi
Orang √Waktu √Tempat √Situasi √
Daya ingatSangat lampau √
10
REVISI
Baru terjadi √
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √
Kusener pendek / portable ttg Status Mental :
Betul SalahTanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah hari ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
Berapakah nomor telpon rumah anda ? Tidak Punya Nomor TeleponBerapakah usia anda ? √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √
Siapa nama gubernur sekarang ? √
Nama gubernur sebelum ini ? √
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
Jumlah kesalahan
0-2 kesalahan : baik5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang7-10 kesalahan : gangguan intelek berat(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksiBaik / labil / depresif / agitatif / cemas
c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)Syarat otak √
Motorik : - kekuatan √
- tonus √
Sensorik : - tajam √
- raba √
11
REVISI
- getaran √
Refleks √
Sereblar : - jari ke hidung √
- Tumit ke ujung kaki √
- Romberg √
Gerak langkah √
Penjelasan tentang dapatan abnormal -
a. Tanda-tanda lain
Ya Tidak Bila Ya, jelaskanTremor saat istirahat √Regiditas cogwebell √Bradikinesia √Tremor intense √Gerakan tak sadar √Refleks patologis √
Penjelasan atas dapatan di atas -
C. DATA LABORATORIKTanggal Jenis Tes Hasil
2010 Gula Darah GDS : 280 mg/dlGDP : 210 mg/dl
5 Februari 2012
Gula Darah GDS : 260 mg/dl
12 Mei 2012 Gula Darah GDS : 280 mg/dl
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll)
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANANTanggal Problem/diagnostic Rencana
12 Mei 2012 Hipertensi Kronis Pasien sudah 12 tahun yang lalu
didiagnosis menderita Hipertensi, selama
12
REVISI
12 Mei 2012 Diabetes Mellitus
ini pasien rutin minum obat captopril
12,5mg namun sudah hampir dua bulan
obat pasien habis dan tidak kontrol ke
puskesmas. Kemudian muncul keluhan
pasien berupa sakit kepala. Kemudian
dosis Captopril ditingkatkan menjadi 25
mg yang diminum 2x pagi dan sore,
memodifikasi makanan pasien dengan
mengurangi asupan garam, minum obat
teratur dan kontrol teratur
Sejak tahun 2010, pasien tidak teratur
minum obat dan sering makan tidak
terontrol. Pada saat ini pasien meminum
Metformin 500mg 1x pagi hari.
Kemudian dosis Metformin ditingkatkan
menjadi 500 mg 2x pagi dan sore,
memodifikasi makanan pasien dengan
membatasi asupan karbohidrat, minum
obat teratur dan kontrol teratur.
F. LAPORAN LANJUTAN
Seorang lansia laki-laki berusia 69 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala dan badan terasa lemas sejak empat hari sebelum datang ke puskesmas. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul. Pusing kepala timbul terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 12 tahun yang lalu dan kencing manis sejak 2010 namun sudah hampir 2 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya pun tidak diminum secara teratur. Pasien mempunyai kebiasaan buruk sering makan yang manis, bersantan dan asin. Pasien juga jarang berolahraga.
13
REVISI
12 mei 2012 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat pemeriksaan
geriatric di puskesmas dan melihat keadaan rumah pasien
15 mei 2012 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan
memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.
Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Laki-laki 69
tahun. Pasien memiliki berat badan yang lebih, pasien jarang berolahraga, sering
mengkonsumsi makanan asin, bersantan dan manis serta memiliki riwayat hipertensi sejak 12
tahun yang lalu dan kencing manis sejak 2010.
Pada Pemeriksaan Fisik (summary)
Tanda-Tanda Vital:- Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/90 mmHg- BB dan TB : 74 kg dan 170 cm, dengan BMI 25,6.
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pada asesmen geriatric (Summary)
Pada pasien ini, tidak tampak adanya tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status
fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
- Pasien harus mengurangi berat badannya mendekati berat badan ideal menjadi 65 kg.
- Pasien perlu mengetahui kegunaan minum obat sebagai cara untuk mengontrol tekanan
darah, gula darah dan harus diminum setiap harinya oleh pasien.
- Menjaga pola makan agar tercukupinya kebutuhan, mengurangi asupan garam,
karbohidrat, memperbanyak sayuran, dan mengurangi makanan berlemak.
- Harus rajin kontrol mengenai penyakitnya secara berkala ke puskesmas minimal satu
bulan sekali.
14
REVISI
- Pasien harus rajin berolah raga seperti jalan kaki akan membuat tubuh lebih sehat dan
metabolisme tubuh lebih baik. Jalan pagi minimal dua kali seminggu.
- Pasien harus tetap bersosialisasi terhadap lingkungan, dengan mengikuti acara
kemasyarakatan.
LAMPIRAN
15