Anatasyalia (030.07.016)ASESMEN GERIATRI

Identitas PasienNama: Ny. MasmunahGender: WTanggal lahir / umur: Jakrata, 1942 / 72 tahunAlamat: Tegal Parag RT RWRiwayat Pekerjaan: Ibu rumah tanggaNama Orang terdekat: AsmiaJumlah Anak: 10Pria: 7Wanita:3Jumlah Cucu:14Jumlah Cicit: 4Pembiayaan kesehatan: biaya sendiri

Riwayat Medis / Evaluasi FisikI. Riwayat Medis :Keluhan utama:Sulit tidur sejak 2 hari , juga disertai dengna keluhan kepala terasa berat semakin berat sejak 3 hari. Riwayat penyakit sekarang

II. RIYAWAT PEMBEDAHANIII. RIYAWAT OPNAME RUMAH SAKITIV. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : puskesmasV. Pemeriksaan gigi / gigi palsuVI. Alergi : -

Tanggal / tahunJenis Operasi--

Tanggal / tahunRumah SakitDiagnosis / Penyakit---

VII. KebiasaanMerokokApakah anda merokok ? TidakApakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? tidak adaBerapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? tidakApakah anda berminat untuk berhenti merokok ? tidakApabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? tidak Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah ragaApakah anda melakukan olah raga ? Tidak Berapa kali dalam seminggu ? tidak lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ? TidakKOPIMinum kopi ?YaBerapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 1x/hari

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Tanpa resep dokterDosis dan pemakaianPanadol 500 mg1 tablet bila sakit kepala hebat

Penapisan depresiUntuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernaha.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

Status Fungsionala. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnyaPerlu bantuan seseorangTergantung orang lain sepenuhnyaMandiAmbulansiTranferBerpakaianBerdandanBAB / BAKMakanSediakan makanAtur keuanganAtur minum obat-obatanBer tilpun

b.Keterbatasan fungsional

>3 bulan< 3 bulantak terbatasiBerbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakanMengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)Naik bukit / naik tanggaMembungkuk, berlutut, sujudBerjalan kl.100 meterMakan, mandi, berpakaian ke WC

PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Kulit2. Keadaan Kulit : biasa Bercak kemerahan: tidak ada Lesi kulit lain :tidak ada Dekubitus: tidak

BaringDudukBerdiriTekanan darah140/90150/90Nadi / menit96x/m104x/mLaju respirasi / menit2 bulan yl1 bulan ylSaat iniBerat badan40kg39kg39kgTinggi badan160cm160cm160cmBMI15.6515.2315.23

LokasiUkuran (cm)Derajat (I IV)---

3. Pendengaran4. Pendengaran

YaTidakDengar suara normalPakai alat bantu dengarCerumen impaksi

YaTidakDapat membaca huruf surat kabarTanpa kaca mataDengan kaca mataTerdapat katarak/tidakKananKiri

Dapatan funduskopi:NormalAbnormal (jelaskan)Tak terlihatKananKiri

5. Mulut6. LeherBekas luka pada tiroid______________tidak ada_______________________Massa lain___________________tidak ada___________________________Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan______ tidak ada__________

burukbaikHigiene mulut

Gigi palsu Terpasang Tidak terpasagLecet di bawah gigi palsuTidak Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)Tidak

NormalAbnormal (jelaskan)Derajat gerakKel. Tiroid

7. DadaMassa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan_______tidak ada__________Kelainan lain_______________________tidak ada________________________

8. Paru-paru

KiriKananPerkusiSonorSonorAuskult:suara dasarVesikulerVesikulersuara tambahan--

9. Kardiovaskular

a. Jantung- IramaRegular- Bisingtidak - GalloptidakLain-lain (jelaskan)b. Bisingtidak- Karotis : Kiri Kanan- Femoralis: kirikananc. Denyut nadi periferada- A. dorsalis pediskirikanan- A. tibialis posteriorkirikananTak ada+1+2+3+4d. Edema-Pedal-Tibial-Sakral

10. AbdomenHati membesar/tidak (bila membesar jelaskan___________ tidak________________________________________________________________________________________________Massa abdomen lain ada/tidak. Sifat__________tidak ada____________________________Bising/bruit ____________________________tidak ada______________________________Nyeri tekan____________________________tidak ada______________________________Cairan asites__________________________ tidak ada______________________________Limpa membesar/tidak (bila membesar jelaskan)________tidak ada_____________________ 11. Rektum /Anus

AdaTidakTonus sphincter aniPembesaran prostatJelaskan kalau adaMassa di rectumImpaksi fekal

12. Genital / Pelvisa. Wanita :Normal13. Muskuloskeletal

YaTidakAtrofi vaginalMassaVaginitis atroficansNyeri tekanProlaps pelvisLain-lain :Tes pap, tidak

Tak adaTl. blkgBahuSikuTanganPinggulLututKakiDeformitasGerak terbtsNyeriBenjolan / peradangan

14. Neurologik/Psikiatria. Status Mentalis :

BaikTergangguOrientasiOrangWaktuTempatSituasiDaya ingatSangat lampauBaru terjadiIngat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :

Jumlah kesalahan0-2kesalahan : baik3-4kesalahan : gangguan intelek ringan5-7kesalahan : gangguan intelek sedang7-10kesalahan : gangguan intelek berat(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan

BetulSalahTanggal berapakah hari ini ?Hari apakah hari ini ?Apakah nama tempat ini ?Berapakah nomor telpon rumah anda ?Berapakah usia anda ?Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?Siapa nama gubernur sekarang ?Nama gubernur sebelum ini ?Nama ibumu sebelum menikah ?20 dikurang 3 dan seterusnya

b. Perasaan hati / afeksiBaik

c. Umum

NormalAbnormal (jelaskan)Syarat otakMotorik : - kekuatan - tonusSensorik : - tajam - raba - getaranRefleksSereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - RombergGerak langkah

Tanda-tanda lainDATA LABORATORIKHASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : tidak ada (ekg, sinar tembus, usg, dll)

YaTidakBila Ya, jelaskanTremor saat istirahatRegiditas cogwebellBradikinesiaTremor intenseGerakan tak sadarRefleks patologis

Tanggal Jenis TesHasil---