USUL PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT (IbM)TAHUN

(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

JUDUL(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Oleh:Nama, NIP Ketua Tim Pengusul

Nama, NIP Anggota Tim Pengusul(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Nama Departemen, Fakultas (Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

*Hapus semua tulisan berwarna merah jika sudah selesai

HALAMAN PENGESAHAN

Judul: *Keterangan: Tulis Judul Disini, Alignment: Justify, Timew New Roman 12pt, 1 Spasi

1. Mitra Program: :2. a. Nama :

b. NIP :c. Jabatan/Golongan :d. Jurusan/Fakultas :e. Jumlah Alokasi Jam/Minggu :f. Alamat Kantor/Telp/Faks/E-mail :g. Alamat Rumah/Telp/Faks/E-mail :

3. No. Nama

Anggota NIP/NPM Tugas/Bidang Ahli

Jumlah alokasi Waktu/Minggu

4. Lokasi Kegiatan/Mitra1) Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)

:

2) Kabupaten/Kota :3) Propinsi :4) Jarak PT ke lokasi mitra (km) :Luaran yang dihasilkan :Jangka waktu Pelaksanaan :Biaya Total : Rp. - UI :- Sumber lain (sebutkan jika ada per baris)

: Rp.

Kota, tanggal bulan tahunKetua Tim Pengusul

Nama jelas, NIP

Menyetujui,Dekan

*Keterangan: wajib dicap stempel

Nama jelas, NIP

Mengetahui,Manajer RPM Fakultas

Nama jelas, NIP

i

Judul

*Keterangan: Judul yang efektif perlu mencantumkan sasaran program, metode yang digunakan dan luaran yang diharapkan, misal:Penggunaan Biskuit Tempe Kurma untuk Meningkatkan Status Gizi Balita di Kota Depok.Format Penulisan: Alignment: Center, Times New Roman 12pt, 1 Spasi (berlaku untuk semua point)

A. Analisis Situasi

*Keterangan: 1. Uraikan secara ringkas, jelas dan selengkap mungkin kondisi mitra saat ini 2. Tampilkan data baik secara kualitatif maupun kuantitatif yang mendukung informasi kondisi mitra3. Jelaskan makna eksistensi mitra terhadap lingkungannya (dampak keberadaannya)

1

B. Masalah Mitra

*Keterangan: 1. Identifikasi masalah yang dihadapi mitra,2. Tuliskan secara jelas justifikasi Anda bersama mitra dalam menentukan masalah prioritas yang

harus ditangani3. Usahakan masalaha bersifat spesifik, konkret serta benar-benar merupakan masalah mitra

2

C. Solusi yang ditawarkan

*Keterangan: 1. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk mendukung realisasi program IbM 2. Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah-langkah solusi atas persoalan yang

disepakati bersama,3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program

3

D. Target Luaran

*Keterangan: 1. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan sesuai dengan rencana kegiatan2. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya,nyatakan juga spesifikasinya.

E. Kelayakan Program yang Diusulkan (Tim Pelaksana)4

*Keterangan: 1. Jelaskan Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim dan Pengalaman

Kemasyarakatan, khususnya bagi Ketua Tim Pengusul2. Jadwal Kegiatan.

5

F. Rencana Kerja dan Jadwal Pelaksanaan

Uraian KegiatanBulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Keterangan: 1. Jelaskan secara rinci mengenai persiapan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan IbM

6

G. Rancangan Anggaran Biaya

Penyusunan mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2012

Nomor 84/PMK.02/2011 tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2012

*Rekapitulasi BiayaNo. Uraian Jumlah (Rp) Persentase

1. Honorarium2. Bahan Habis Pakai3. Seminar/Perjalanan4. Belanja Lain-lain5. Biaya Operasional dan Utilitas UI

Jumlah Biaya

1. Honorarium (Maks.30%)No. Pelaksana

KegiatanJumlah

PersonilJumlah

Jam/BulanUpah

(Rp)/jamJumlahBulan

Total Biaya(Rp)1. Pengabdi

Masyarakat Utama2. Pengabdi

Masyarakat Anggota 3. Tenaga Pendukung

4.Jumlah

2. Bahan Habis Pakai (Maks.60%)No. Uraian Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)

1.2.

Jumlah

3. Belanja Perjalanan (Maks.20%)

No. Uraian Volume BiayaSatuan (Rp) Biaya (Rp)

1.2.

Jumlah

4. Belanja lain-lain (Maks.10 %)No. Uraian Volume Biaya Biaya (Rp)

1.2.

Jumlah Biaya

5. Biaya Operasional dan Utilitas UI (5 %) No. Uraian Jumlah (Rp)1. Biaya untuk proses

review dan evaluasi

7

*keterangan:Penyusunan Rencana Anggaran Belanja harus dibuat secara rinci, tidak dibenarkan dibuat dalam bentuk PAKET. Penyusunannya dibuat mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2012, seperti diuraikan di bawah ini:

Komponen RAB KetentuanGaji/Upah meliputi belanja untuk honor pengabdi utama, pengabdi anggota,

pembantu pengabdi, sekretariat, dan koordinator kegiatan (maksimal 30 %)

Bahan habis Pakai meliputi belanja untuk keperluan sehari-hari di antaranya alat tulis kantor, computer supplies (bukan computer hardwares), dan bahan-bahan pelaksanaan program pengabdian masyarakat. Bahan pengabdian masyarakat berupa material dasar untuk mendukung program pengabdian kepada masyarakat (maksimal 60%)

Belanja Perjalanan meliputi biaya untuk perjalanan ke lokasi pengabdian masyarakat yang secara langsung berkaitan dengan objek kegiatan (maksimal 20%)

Belanja Lain-lain meliputi belanja untuk jamuan rapat, biaya nara-sumber, seminar, sosialisasi/promosi, pencetakan laporan, dan operasional pendukung pelaksanaan penelitian (maksimal 10%)

Biaya untuk proses review dan evaluasi

5% dari total biaya

Agar perhitungan lebih akurat, DRPM UI menyarankan untuk menggunakan Microsoft Excel yang telah disediakan dalam penyusunan rincian anggaran

*Hapus semua tulisan berwarna merah jika sudah selesai

8

Lampiran-Lampiran

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (SIPEG)

1. KETERANGAN PERORANGAN

1.  Nama Lengkap

Foto

2.  NIP3.  Tanggal Lahir / Umur4.  Tempat Lahir5.  Jenis Kelamin6.  Alamat Rumah7.  No. Telepon8.  No. HP  9.  E-mail

2. PENDIDIKAN DIDALAM DAN DILUAR NEGERI

No. Nama Pendidikan Jurusan STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun Tempat

1

3. PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

No. Kegiatan Sifat / Peranan Keterangan

1

4. PUBLIKASI (JURNAL INTERNASIONAL, JURNAL NASIONAL, BUKU, HKI, SEMINAR dll)

No. JudulPeran

(Jumlah Anggota)

Tahun Keterangan

12

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Jakarta,

Yang membuat,

 TTD

 ( Nama Pengabdi Masyarakat)

*Format dapat langsung diunduh di sipeg

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENGABDI MASYARAKAT UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Tempat/Tanggal lahir NIP :Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa benar saya mengajukan proposal IbM Tahun 2012 dengan judul…………………………………………………………………...dan proposal tersebut belum pernah dibiayai dan tidak sedang diajukan untuk dibiayai oleh instansi lain. Saya bersedia menjadi pengabdi masyarakat utama dan meluangkan waktu selama ....................................................................................................................jam/minggu dalam program pengabdian masyarakat yang saya usulkan dengan judul tersebut .Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat Universitas Indonesia.

Dibuat di : ................................Pada tanggal : .......................2012

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Nama dan Gelar NIP.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PARA ANGGOTA

PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Tempat/Tanggal lahir :NIP :Unit Kerja :Alamat :

dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai anggota pengabdi masyarakat/tenaga pendukung dan meluangkan waktu selama…………………………………………jam/minggu dalam program pengabdian masyarakat yang diusulkan oleh…………...……………………………………dengan judul………………………………………………………………………………………

Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari kegiatan pengabdian masyarakat.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat Universitas Indonesia.

Dibuat di : ................................Pada tanggal : …………… 2012Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000,00

(Nama Jelas dan Tandatangan)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DENGAN MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......Tempat/Tanggal lahir : .......NIP : .......Unit Kerja : .......Alamat : .......

dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai mitra dan meluangkan waktu selama…………………………………………jam/minggu dalam program pengabdian masyarakat yang diusulkan oleh…………...………………………………………………………………..…dengan judul………………………………………………………………………………………

Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari kegiatan pengabdian masyarakat.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun untuk keperluan pengajuan proposal Program Pengabdian Masyarakat Universitas Indonesia.

Dibuat di : ...............................Pada tanggal : ……………. 2012Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000,00

(Nama Jelas dan Tandatangan)