BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Istilah penyakit neuromuskular menunjuk pada gangguan unit
motorik dan secara spesifik mengecualikan gangguan suprasegmental
seperti kelumpuhan otak, meskipun tonus, kekuatan, fungsi dan
refleks otot dipengaruhi oleh penyakit otak. Unit motorik terdiri
dari empat komponen : (1) neuron motorik pada batang otak, (2)
aksonnya, yang bersama-sama dengan akson lain membentuk saraf
perifer, (3) sambungan neromuskular (4) semua serabut otot yang
diinervasi oleh neuron motorik tunggal. Ukuran unit motorik
bervariasi pada berbagai otot dan diperlukan pada ketepatan fungsi
otot. Pada otot yang besar seperti gluteus dan quadrisep femoris,
beratus-ratus serabut otot diinervasi oleh neuron motorik tunggal;
pada otot yang kecil, halus, seperti otot stapedius atau otot
ekstraokuler, mungkin berlaku rasio 1:1. Unit motorik ini
dipengaruhi oleh kontrol neuron motorik atas atau suprasegmental
yang mengubah sifat tonus otot, ketepatan gerakan, hambatan timbal
balik otot-otot antagonis selama gerakan, dan rangkaian kontraksi
otot untuk menghasilkan gerakan yang lembut dan terkoordinasi.
Impuls suprasegmental juga memperbesar atau menghambat refleks
kelenturan monosinaptik. 2Penyakit unit motorik sering terjadi pada
anak, penyakit neuromuslukar ini mungkin ditentukan secara genetik
atau non-herediter, kongenital atau didapat, akut atau kronis, dan
progresif atau statis. Karena terapi spesifik tersedia untuk
beberapa penyakit dan karena keterlibatan genetik dan prognosis,
diagnosis yang tepat dan penting; dibutuhkan konfirmasi
laboratorium untuk sebagian besar penyakit karena manifestasi yang
tumpang tindih. Distrofi muskularis merupakan sekelompok penyakit
yang tidak saling terkait, masing-masing dipindahkan oleh ciri
genetik yang berbeda dan masing-masing berbeda dalam perjalanan dan
gambaran klinis. Beberapa merupakan penyakit berat pada saat lahir
atau mengakibatkan kematian dini ; lainnya mengikuti perjalanan
progresif yang sangat lambat selama beberapa dekade, mungkin sama
dengan lama hidup normal, atau bahkan mungkin menjadi tidak
bergejala sampai akhir kehidupan dewasa. Distrofi Muskularis sering
susah dibedakan dari penyakit neuromuskular lainnya, sehingga
sangat penting untuk mengetahui lebih lanjut tentang penyakit yang
terkait dengan kelainan genetik ini.2,4B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penulisan Text Book Review ini mempunyai tujuan
untuk mendapatkan gambaran secara menyeluruh mengenai distrofi
muskular2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan Text Book Review ini adalah untuk
mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan Distrofi Muskular, yaitu
:
a. Definisi b. Klasifikasi c. Epidemiologi d. Etiologie.
Patofisiologi f. Gejala dan tanda Klinis g. Pemeriksaan Penunjang
h. Penatalaksanaan i. Diferensial diagnosisj. Komplikasi k.
Prognosis BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Defenisi
Istilah distrofi berarti pertumbuhan abnormal dan berasal dari
bahasa Yunani trophe yang berarti makanan. Namun distrofi
muskularis, suatu istilah yang dipakai oleh Erb pada tahun 1981
mengandung arti yang jauh lebih dari hanya pertumbuhan menyimpang
atau nutrisi serabut otot. Distrofi muskularis dibedakan dari semua
penyakit neuromuskular lainnya oleh empat kriteria pokok :1.
Penyakit ini adalah miopati primer
2. Terdapat dasar genetik pada penyakit ini
3. Perjalanannya progresif
4. Degenerasi dan kematian serabut otot terjadi pada beberapa
stadium penyakit ini
Defenisi ini mengenyampingkan penyakit neurogenik seperti atrofi
muskulus spinalis, miopati non herediter seperti dermatomiositis,
miopati kongenital non progresif dan non-nekrotikans seperti DTSOK,
dan miopati metabolik diwariskan non progresif. Beberapa miopati
metabolik mungkin memenuhi defenisi distrofi muskularis progresif
teteapi secara tradisional tidak diklasifikasikan dalam distrofi.
Suatu contoh adalah defisiensi karnitin otot. Sebaliknya, semua
distrofi muskularis mungkin akhirnya dapat diklasifikasikan kembali
sebagai miopati metabolik bila defek biokimianya ditentukan lebih
baik.2Distrofi muskularis merupakan sekelompok penyakit yang tidak
saling terkait, masing-masing dipindahkan oleh ciri genetik yang
berbeda dan masing-masing berbeda dalam perjalanan dan gambaran
klinis. Beberapa merupakan penyakit berat pada saat lahir atau
mengakibatkan kematian dini ; lainnya mengikuti perjalanan
progresif yang sangat lambat selama beberapa dekade, mungkin sama
dengan lama hidup normal, atau bahkan mungkin menjadi tidak
bergejala sampai akhir kehidupan dewasa. Hubungan antara berbagai
distrofi muskularis ditentukan melalui genetik molekuler bukannya
oleh persamaan atau perbedaan pada gambaran klinis dan
histopatologis. 1B. Klasifikasi
Distrofi muskularis meliputi :
Duchenne muscular dystrophy (DMD) : DMD mengenai anak lelaki,
yang menyebabkan kelemahan otot yang progresif, dan biasanya
dimulai dari kaki. DMD merupakan bentuk yang paling sering terjadi
dari distrofi muskularis. Becker muscular dystrophy (BMD) : BMD
mengenai anak laki-laki dan dewasa, biasanya susah dibedakan dengan
DMD.
Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD) : EDMD mengenai
laki-laki muda, menyebabkan kontraktur dan kelemahan pada betis,
bahu dan lengan atas, serta menyebabkan terjadinya gangguan dalam
hantaran impuls elektrik jantung sehingga terjadi gangguan dalam
kontraksi jantung (heart conduction defects). Limb-girdle muscular
dystrophy (LGMD) : LGMD dimulai pada fase terminal anak-anak menuju
dewasa, dan dapat mengenai laki-laki atau perempuan, menyebabkan
kelemahan di sekitar pinggul dan bahu. LGMD memiliki bentuk
distrofi yang beragam. Kemungkinan banyak kekeliruan dalam
menegakkan diagnosa di masa lalu, sehingga angka kejadian penyakit
ini kini sulit ditentukan.
Facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSH) : FSH, juga dikenal
dengan Landouzy-Dejerine disease, terjadi pada fase terminal
anak-anak menuju dewasa, menyebabkan kelemahan pada otot-otot
wajah, bahu dan lengan atas. Terkadang dijumpai pula kelemahan pada
sekitar pinggul dan kaki. Myotonic dystrophy: dikenal pula dengan
nama Steinert's disease, dialami pria dan wanita, menyebabkan
kelemahan otot yang menyeluruh namun terlihat pertama kali di
daerah wajah, kaki dan tangan. Biasanya disertai dengan
ketidakmampuan untuk mengistirahatkan otot-otot yang terkena
(myotonia).
Oculopharyngeal muscular dystrophy (OPMD) : OPMD biasanya
mengenai pria dan wanita dewasa, menyebabkan kelemahan otot mata
dan tenggorkan.
Distal muscular dystrophy (DD) : DD biasanya dimulai pada usia
pertengahan atau lebih lanjut, menyebabkan kelemahan pada otot-otot
tangan dan kaki. Sering terjadi pada bangsa Swedia, dan jarang
mengenai bangsa lainnya.
Congenital muscular dystrophy (CMD) : CMD terlihat sejak lahir,
ditunjukkan dengan adanya kelemahan seluruh otot dan biasanya
berkembang dengan lambat. Subtypenya adalah Fukuyama CMD, yang juga
melibatkan retardasi mental. 1C. Epidemiologi
Distrofi Muskular Progressiva, biasanya mengenai anak laki-laki
karena terkait dengan kromosom X, dan perempuan biasanya berperan
sebagai carrier. Duchenne muscular dystrophy (DMD) biasanya terjadi
pada 1 dari 3500 kelahiran bayi lelaki, dan mengenai kurang lebih
8000 anak lelaki di Amerika Serikat. Becker muscular dystrophy
(BMD) biasanya mengenai anak laki-laki dan dewasa dengan angka
kejadiannya sekitar 1 dari 30.000 kelahiran anak lelaki, sedangkan
Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD) hanya dijumpai sekitar 300
kasus. Berbeda halnya dengan Limb-girdle muscular dystrophy (LGMD),
bentuknya sulit diidentifikasi karena bentuknya yang beragam,
sehingga angka kejadian penyakit ini hingga saat ini kini sulit
ditentukan.5,8Facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSH) yang
juga dikenal dengan Landouzy-Dejerine disease, terjadi pada 1 dari
20.000 orang dan mengenai sekitar 13.000 orang di Amerika Serikat.
Sedangkan Myotonic dystrophy yang dikenal pula dengan nama
Steinert's disease merupakan bentuk yang paling sering terjadi dan
mengenai sekitar 30.000 orang di Amerika Serikat. Oculopharyngeal
muscular dystrophy (OPMD) biasanya mengenai pria dan wanita dewasa,
dan kebanyakan dialami oleh ras French Canadian di Quebec, dan ras
Spanish-American di daerah Amerika Serikat. Distal muscular
dystrophy (DD) sering terjadi pada bangsa Swedia, dan jarang
mengenai bangsa lainnya. 5D. Etiologi
Distrofi muskular adalah penyakit genetik, yang berarti penyakit
ini disebabkan oleh adanya defek pada gen. Gen, yang dihubungkan
menjadi kromosom, memiliki dua fungsi : membuat kode dalam produksi
protein, dan merupakan bahan untuk diwariskan. Orangtua menurunkan
gen kepada anak-anaknya, membekali mereka dengan sekumpulan
instruksi untuk membuat protein mereka sendiri. Setiap anak membawa
dua macam gen yang berbeda dari tiap orang tuanya, karena kedua
orang tua mengkontribusikan bahan materil gen kepada setiap
keturunannya. Pada beberapa penyakit, kedua gen yang diturunkan
tersebut pasti mengalami kerusakan, seperti yang kita kenal dengan
penyakit autosomal resesif. Beberapa bentuk distrofi seperti LGMD,
DD dan CMD menunjukkan pola gen yang seperti ini yaitu kerusakan
pada kedua gen. Namun, ada pula kerusakan hanya pada satu gen saja,
dimana penderitanya disebut sebagai carrier, orang ini tidak akan
menderita penyakit namun tetap akan menurunkan gen yang mengalami
kerusakan tersebut kepada keturunannya. Kesempatan untuk munculnya
penyakit adalah satu dari empat kehamilan, dimana kedua orang
tuanya adalah carrier. 3Ilustrasi adanya peranan genetik dalam
distrofi muskular ditunjukkan pada gambar berikut :
Gbr. 1. Peranan genetik dalam Distrofi Muskular
Sesuai dengan pembagiannya, maka etiologi dari Distrofi Muskular
Progressiva ini berbeda-beda. Kebanyakan penyebabnya terkait dengan
protein otot. Protein dapat melakukan fungsi lain yang bukan
katalisis. Protein memainkan peranan yang penting dalam gerakan,
baik pada tingkat organ (misal, otot skeletal, jantung serta usus)
maupun pada tingkat sel. Otot merupakan transuder (mesin)
biokimiawi utama yang mengubah energi potensial (kimia) menjadi
energi kinetik (mekanis). Otot yaitu jaringan tunggal yang terbesar
di dalam tubuh manusia, membentuk kurang dari 25% massa tubuh pada
waktu lahir, lebih dari 40% pada usia dewasa muda dan kurang dari
30% pada orang dewasa yang lebih tua. 4Beberapa bentuk dari
Distrofi Muskular Progressiva seperti DMD, BMD, CMD, dan beberapa
bentuk LGMD, berkaitan dengan defek pada gen yang berakibat pada
sekelompok protein otot. Kelompok protein otot ini menghubungkan
sel otot dengan jaringan ikat di luar sel, dan kelompok otot ini
berperan sebagai "shock absorber," yaitu mendistribusikan dan
menyeimbangkan tenaga akibat kontraksi otot sehingga mampu mencegah
ruptur membran otot. Defek pada protein otot ini akan mengarahkan
pada kerusakan otot.6
Distrofi Muskularis Duchenne penyakit herediter yang paling
lazim, yang mengenai semua kelompok ras dan etnik, dikaitkan
sebagai ciri resesif terkait-X. Kelainan gennya berada pada
kromosom X pada lokus Xp21 dan merupakan salah satu gen terbesar
yang teridentifikasi saat ini. Menurut Gosselin dan McCormick,
2004, kelainan ini terjadi sebagai akibat hilangnya distrofin,
protein dalam otot, yang cara kerjanya belum jelas diketahui namun
sangat besar peranannya dalam keseimbangan membran sel (Gosselin
& McCormick, 2004). Akibat ketiadaan distrofin ini dalam
perkembangannya otot akan mengalami kelemahan dan fibrosis. 2,7
Gbr. 2. Gambaran letak distrofin pada otot
Distrofin, merupakan protein berebentuk batang dengan massa
molekul sekitar 400kDa yang tersusun kurang lebih 3685 asam amino,
protein ini tampaknya terletak di dalam sarkolema (membran plasma)
otot normal dan tidak ditemukan atau terdapat dalam jumlah yang
sangat kurang di dalam sarkolema pasien penderita DMD. Distrofin
memiliki empat buah domain; dua di antaranya serupa dengan domain
yang terdapat pada (-aktinin dan satu domain dengan yang terdapat
pada spektrin; spektrin merupakan protein membran sitoskeletal pada
sel darah merah. Distrofin akan bereaksi dengan aktin, sintrofin,
dan (-distrogilkan. Fungsi distrofin masih belum diketahui secara
pasti, tetapi diyakini memainkan peran penting dalam pengiriman
sinyal transmembran dan dalam menstabilkan membran plasma.
Defisiensi distrofin dapat mempengaruhui keutuhan membran plasma,
sehingga terjadi peningkatan fragilitas osmotik pada otot distrofik
atau memungkinkan influks ion Ca 2+ secara berlebihan. Gen yang
mengkodekan distrofin merupakan salah satu gen terbesar manusia
yang diketahui hingga saat ini (2900 kb, 79 ekson), yang membantu
menjelaskan hasil pengamatan bahwa sekitar sepertiga kasus DMD
merupakan suatu mutasi baru. 4Utrophin, protein yang 80% menyerupai
distrofin, ditemukan pada membran otot sebelum lahir, setelah lahir
penurunan produksi utrophin akan diikuti dengan peningkatan
produksi distrofin. Semua penderita DMD akan memiliki kadar
utrophin yang rendah, namun belum mampu mengkompensasi kekurangan
distrofin, karena menurut penelitian produksi utrophin yang tinggi
di neuromuscular junction akan mampu mengurangi kerusakan otot
akibat rendahnya kadar distrofin.1Penyebab distrofi muskular jenis
lainnya belum diketahui dengan jelas. LGMD disebabkan oleh adanya
defek gen untuk mengkodekan enzim otot, caplain. Kurang lebih ada
19 jenis dari LGMD, dan diklasifikasikan berdasarkan kerusakan
genetik yang terjadi, pada tahun 2007 ada 15 gen spesifik yang
mengkode protein yang dianggap sebagai penyebab LGMD. Ketika
terdapat gangguan dalam produksi protein ini, maka serat-serat otot
tidak akan bekerja sebagaimana mestinya, maka semakin lama otot
semakin lemah dan mulai merasakan gejala. Ada enam gen yang
mengkode protein yang terdapat di membran sel otot, sehingga
apabila protein-protein tersebut tidak terbentuk atau jumlahnya
tidak optimal maka membran sel otot akan kehilangan kemampuannya
sebagai shock absorber. Pada LGMD membran otot akan melemah,
membiarkan substansi keluar masuk yang seharusnya berdiam di
membran, yang membuat fungsi membran otot menjadi menurun. 5EDMD
berkaitan dengan defek pada gen yang mengkodekan protein yang
disebut emerin, protein yang ditemukan di membran inti sel namun
fungsinya belum jelas diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan
kurangnya emerin berkaitan dengan reorganisasi membran inti setelah
sel miosis sehingga menyebabkan otot menjadi lemah. Selain emerin,
ditemukan juga keterkaitan lamin A dan lamin C yang juga berperan
penting di membran inti sel, dimana kerusakan otot terjadi akibat
ketidakstabilan otot yang mengandung jumlah lamin A dan C yang
tidak optimal.9Distrofi miotonik dikaitkan dengan defek gen yang
mengkodekan protein yang mengontrol partikel di sel otot. Defek gen
ini disebut dengan triple repeat, yang berarti gen tersebut
mengandung unsur DNA berlebih. Defek gen yang seperti ini juga
terjadi pada OPMD, dimana akan melibatkan gangguan pada translasi
gen di inti sel. Distrofi muscular jenis FSH dan DD belum diketahui
dengan pasti, namun dicurigai lokasi kerusakan ada pada
kromosomnya. Distrofi muskular jenis CMD menunjukkan gejala klinis
setelah hilangnya hubungan serat otot dengan struktur lain di
sekitarnya (matriks ekstraseluler). Berdasarkan hasil penelitian
ternyata ditemukan bahwa penyebab CMD adalah defisiensi protein
yang disebut merosin, atau sekarang sering disebut dengan laminin
2. Merosin dalam keadaan normal berada di sel otot sebagai
pelindung layaknya kulit manusia, yang disebut dengan lamina
basalis. Letak kelainan genetik ini berada pada kromosom no 6.
8
Gbr. 3. Protein-protein yang berkaitan dengan CMD
Pada tahun 1998, penelitian terbaru menemukan penyebab lain dari
CMD, yaitu intergrin, protein yang berada di sekitar serat otot,
yang menghubungkan laminin 2 dengan protein yang berada dalam sel
otot. Seiring semakin majunya ilmu pengetahuan dan teknologi maka
pada abad 20 ditemukan jenis Ullrich CMD, yang disebabkan oleh
kerusakan collagen 6, protein yang menyerupai tali yang ditemukan
di daerah yang sama dengan laminin 2. Collagen 6, membantu kerja
serat otot bersama-sama laminin 2. Laminin 2 sendiri berhubungan
dengan sel otot lewat kedua protein lainnya, integrin atau
dystroglycan. Distroglikan menghubungkan permukaan luar sel otot
dengan struktur di luarnya lewat cabang yang terbentuk dari
molekul-molekul gula, yang menonjol dari permukaan dan menempel
dengan laminin.8E. Patofisiologi
Semua bentuk Distrofi Muskular Progressiva adalah diturunkan,
penyebabnya karena adanya mutasi pada gen seseorang. Gen manusia
terbuat dari DNA dan terletak pada kromosom. Setiap gen memiliki
resep atau pola yang berbeda untuk protein yang berbeda, dan
protein-protein ini biasanya dibutuhkan dalam menjalankan fungsi
tubuh manusia dengan baik.11Ketika gen bermutasi, akan terjadi
kerusakan pada protein atau protein tidak terbentuk sama sekali.
Otot merupakan transuder (mesin) biokimiawi utama yang mengubah
energi potensial (kimia) menjadi energi kinetik (mekanis). Sebuah
transuder kimia-mekanis yang efektif harus memenuhi beberapa
persyaratan : (1) Harus ada pasokan energi kimia yang konstan.
Dalam otot vertebra, ATP dan kreatin fosfat memasok energi kimia.
(2) Harus ada sarana untuk mengatur aktivitas mekanis, yaitu
kecepatan, lama dan kekuatan kontraksinya pada otot. (3) Mesin
tersebut harus dihubungkan dengan operator, suatu persyaratan yang
dalam sistem biologik dipenuhi oleh sistem saraf. (4) Harus ada
cara untuk mengembalikan mesin itu ke keadaan semula. Dalam tubuh
vertebrae, persyaratan di atas dan kebutuhan spesifik organisme
tersebut dipenuhi oleh tiga tipe otot yaitu otot skeletal, otot
jantung dan otot polos.4Otot terbentuk dari sekumpulan serat (Sel).
Setiap serat otot terdiri dari sel-sel otot yang panjang dan
berbentuk silinder, yang dikelilingi oleh membran plasma yang
disebut sarkolema, dan ini terdiri dari beberapa inti sel dan dua
struktur lan yang disebut T-tubules (transverse tubules) dan the
sarco-plasmic reticulum, keduanya berperan penting dalam kontraksi
otot. Di antara serat otot ini terdapat sarkomer yang terdiri dari
sekelompok protein yang penting untuk kontraktilitas otot, dan
merupakan unit dasar dari otot. Protein ini disebut aktin dan
miosin. Aktin terdiri dari filamen yang sangat tipis sedangkan
miosin terdiri dari filamen yang tebal. Di bawah mikroskop elektron
aktin memiliki daerah yang lebih terangdan dipisahkan oleh daerah
yang lebih gelap disebut Z line. Dan daerah di antara dua Z lines
disebut sarkomer. Filamen miosin terdapat di tengah dari
sarkomer.
Mekanisme kontraksi otot selama ini dikenal dengan sliding
filament theory. Pada keadaan yang baik dan dengan adanya energi
yang cukup maka actin dan miosin dapat saling mendorong yang akan
menghasilkan kontraksi sel otot. Tetapi kita tidak boleh lupa bahwa
kontraksi otot juga berkaitan dengan sistem saraf, salah satunya
akibat dari dilepasnya asetil kolin dan depolarisasi dari membran
sel otot, selama depolarisasi kanal ion Ca++ terbuka, dan
menyebabkan keluarnya ion Ca++ sitoplasma sel otot yang akan
berikatan dengan molekul troponin, sehingga terbentuk troponin-Ca++
complex, yang akan menarik tropomiosin dan membuat misoin terlepas
dari ikatannya dengan aktin. Hal ini akan memberi kesempatan pada
aktin dan misoin berinteraksi kembali sehingga kontraksi otot dapat
terjadi. Sekelompok protein berada di sekeliling membran
masing-masing serat untuk membantu kerja otot dengan baik. Ketika
salah satu protein tersebut mengalami defisiensi atau tidak ada
sama sekali akan menimbulkan gejala-gejala klinis yang berbeda yang
mengarah pada kelemahan otot. Protein-protein yang berperanan di
dalam penyakit ini antara lain : distrofin, protein yang terdapat
di luar membran sel (fukutin, integrin), protein yang berada di
dalam matriks ekstraseluler yang berikatan dengan membran (merosin
atau laminin-alpha-2). Beberapa peneliti mengatakan ketiadaaan atau
berkurangnya protein di membran sel otot ini akan membuat ion Ca++
yang masuk ke sel otot terlalu banyak, dan merangsang enzim
tertentu di sel untuk menghancurkan serat-serat otot. 5
Gbr. 4. Sekumpulan protein yang bekerja dalam sel ototDelesi
suatu bagian pada gen struktural untuk protein-protein tertentu
pada otot, terletak pada kromosom X
Berkurangnya sintesis m RNA untuk protein yang besangkutan
Kadar protein pada otot rendah; bahkan tidak ada
Kontraksi /relaksasi otot terkena; mekanisme pasti belum
jelas
Distrofin : mempengaruhi keutuhan membran plasma, sehingga
terjadi peningkatan fragilitas osmotik atau memungkinkan influx ion
Ca2+ berlebihan
Integrin : mempengaruhi integrasi dan berbagai respon sel
sehingga terjadi penurunan reaksi otot terhadap perubahan gerakan
dan fagositosis
Dan protein-protein lain yang terlibat
Kelemahan otot yang progresifF. Gejala Klinis Dalam mendiagnosa
distrofi muscular, seorang dokter harus memulai dengan melakukan
anamnesis terhadap keluarga, terkait dengan riwayat keturunan.
Sangat penting melakukan pemeriksaan guna menegakkan diagnosa,
karena banyak penyakit lain yang juga memiliki gejala sama dengan
DMD. Dokter juga harus mampu membedakan kelemahan otot yang terjadi
berasal dari kelainan pada otot atau berasaldari kelainan di saraf
yang mengontrol otot tersebut. Kelainan yang terdapat pada
otot-otot yang dikontrol oleh saraf, atau motorneuron, diatur di
medula spinalis dan otak dan mempengaruhi semua otot, dapat
menyebabkan gangguan pada otot, yang terlihat seperti gangguan
berasal dari otot itu sendiri. 5Ada beberapa hal yang perlu
diketahui dalam menegakkan diagnosis Distrofi Muskular Progressiva
: Biasanya mengenai laki-laki (jarang pada perempuan)
Saudara lelaki atau keluarga yang berjenis kelamin laki-laki
pasti ada yang memiliki gejala sama.
Tanda dan gejala yang dialami penderita akan memburuk setiap
tahunnya (progresif). Kelemahan otot pertama mengenai kaki, paha
bagian depan, pinggul, bahu dan siku. Lama kelamaan akan mengenai
tangan, wajah dan otot leher.
Kebanyakan anak tidak dapat berjalan pada usia 10 tahun. 10Gbr.
5. Gejala yang muncul pada DMP Distrofi Muskularis DuchenneGejala
klinis yang bisa muncul pada distrofi jenis ini adalah :
Bayi laki-laki biasanya jarang bergejala pada saat lahir atau
pada masa bayi, meskipun beberapa telah menderita hipotonia ringan.
Pengendalian kepala yang buruk pada masa bayi mungkin merupakan
tanda kelemahan yang pertama Kemampuan motorik kasar dini, seperti
membalikkan tubuh, duduk dan berdiri biasanya dicapai pada usia
yang tepat atau agak terlambat Pada usia kurang dari 12 bulan, anak
biasanya sudah dapat berjalan, namun mungkin masih tampak kelemahan
pada bagian pinggul dalam bentuk samar-samar secepat-cepatnya pada
tahun ke-2. Anak yang mulai berjalan mungkin mengambil postur
lordosis bila sedang berdiri untuk mengkompensasi kelemahan
gluteus. Pada usia 2 6 tahun mungkin akan muncul kelemahan otot
proksimal, dan anak mulai sering terjatuh, dan cara berjalan yang
aneh (bergoyang-goyang) Tanda gower awal sering nyata pada usia 3
tahun dan terekspresi penuh pada usia 5 atau 6 tahun. Gaya berjalan
Trendelburg, atau pinggul berlenggang, muncul pada usia ini. Bentuk
wajah tertentu bukan merupakan tanda, karena kelemahan otot wajah
merupakan tanda yang terakhir Kontraktur paling sering melibatkan
pergelangan kaki, lutut, pinggul dan siku Skoliosis bisa terjadi,
cukup mengganggu atau kadang-kadang nyeri Deformitas dada lebih
lanjut menggangu kapasitas paru dan menekan jantung Pembesaran otot
betis (pseudohipertrofi) dan pengurusan otot paha adalah tanda
klasik, pembesaran ini karena hipertrofi beberapa serabut otot,
infiltrasi lemak pada otot, dan proliferasi kolagen. Setelah otot
betis, tempat hipertrofi muskuler yang paling lazim berikutnya
adalah lidah, diikuti oleh otot-otot lengan bawah, tidak terjadi
fasikulasi lidah. Kebanyakan anak laki-laki dengan distrofi
duchenne mampu berjalan sampai usia 12 tahun
Keterlibatan otot pernafasan ditunjukkan sebagai batuk ringan
dan tidak efektif, infeksi paru berulang, dan penurunan kemampuan
bernafas. Kelemahan faring dapat menyebabkan episode aspirasi,
regurgitasi cairan hidung, dan kualitas suara hidung atau basah
Fungsi otot-otot distal biasanya relatif cukup terjaga, sehingga
memungkinkan anak menggunakan peralatan makan, pensil, dan keyboard
komputer
Fungsi otot ekstraokuler tetap terpelihara dengan baik
Inkontinensia karena kelemahan sfingter ani dan uretra merupakan
kejadian yang amat tidak biasa dan terjadi sangat lambat 2, 8
Gbr. 6. Gowers sign pada DMD
Becker muscular dystrophy (BMD)Pada BMD, anak laki-laki masih
tetap dapat berjalan sampai akhir masa remaja atau awal kehidupan
dewasa. Pseudohipertrofi betis, kardiomiopati, terjadi seperti
halnya DMD. Ketidakmampuan belajar jarang terjadi. Awitan kelemahan
penderita BMD lebih lambat daripada penderita penyakit DMD.
Kematian sering terjadi pada akhir usia 20 tahun, penderita yang
masih bertahan hidup sampai usia 40 tahun biasanya mengalami
cacat.3
Gbr. 7. Otot-otot yang terkena pada DMD dan BMD
Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD)Manifestasi klinis mulai
pada pertengahan masa anak, tetapi banyak penderita bertahan hidup
sampai akhir masa dewasa karena perjalanan penyakitnya adalah
lambat. Manifestasi klinis yang mungkin terlihat adalah :
Hipertrofi otot tidak terjadi Kontraktur siku dan pergelangan
kaki berkembang awal, dan otot menjadi kecil pada distribusi
skapulohumeroperoneal Kelemahan otot wajah tidak terjadi, sehingga
secara klinis membedakan penyakit ini dari dari sindrom
skapulohumeral dan skapuloperoneal dominan autosomal yang berasal
dari neurogenik Tidak ditemukan miotonia Fungsi intelektual normal
Kardiomiopati berat sering merupakan penyebab kematian.9
Gbr. 8. Otot-otot yang terkena pada EDMD
Limb-girdle muscular dystrophy (LGMD)Gejala dan tanda awal
jarang muncul sebelum pertengahan atau akhir masa anak atau dapat
juga tertunda sampai awal masa dewasa, manifestasi klinis yang
muncul yaitu :
Nyeri punggung bagian bawah mungkin merupakan keluhan yang ada
karena postur lordosis akibat lemahnya otot gluteus Kelemahan
fleksor dan ekstensor leher adalah namun keterlibatan secara klinis
otot-otot wajah, lidah, dan otot yang diinervasi bulbar lain jarang
terjadi. Karena kelemahan dan pengurusan otot berjalan terus,
reflex peregangan tendo menjadi berkurang Keterlibatan jantung
tidak lazim Fungsi intelektual biasanya normal.5Facioscapulohumeral
muscular dystrophy (FSH)Seperti namanya menyatakan, distrofia FSH
menunjukkan kelemahan paling awal dan paling berat pada otot
sekeliling wajah dan bahu. Kelemahan wajah berbeda dari kelemahan
distrofia miotonik; bukannya bibir atas berbentuk V terbalik, mulut
pada distrofia FSH berbentuk bulat dan tampak berkerut-kerut karena
bibir atas dan bawah menonjol Ketidakmampuan menutup mata secara
sempurna saat tidur merupakan penampakan yang lazim dari kelemahan
wajah bagian atas, dan beberapa penderita memiliki otot
ekstraokuler yang lemah, meskipun ophtalmoplegia sangat jarang
terjadi Sayap scapula tampak jelas, bahkan sering terjadi pada
bayi, tampak kontur deltoid rata atau bahkan cekung dan otot bisep
dan trisep brakii kurus lemah Otot-otot sekeliling pinggul dan paha
akhirnya juga kehilangan kekuatannya dan atrofi, dan muncul gaya
berjalan Gower dan Trendelenburg Kadang-kadang kelemahan pada jari
dan pergelangan tangan merupakan gejala yang pertama yang ditemukan
pada pasien FSH.1Myotonic dystrophyGejala yang paling sering muncul
pada MD adalah kelemahan otot tangan, lengan, wajah, tungkai dan
kaki. MD juga mengenai system tubuh lainnya seperti kardiovaskuler
(nyeri dada,jantung berdetak cepat sehingga denyut jantung tidak
normal) endokrin (kehilangan rambut, lebih cepat lelah, dan
mengalami kesulitan untuk hamil), system gastrointestinal
(kesulitan menelan, mengunyah, konstipasi), sistem saraf (kesulitan
berpikir, menganalisa, berkonsentrasi dan mengingat, lebih sering
tidur), system pernafasan dan ophtalmological (kesulitan bernafas,
katarak dan ptosis).2Oculopharyngeal muscular dystrophy
(OPMD)Penderita OPMD pertamakali menunjukkan penurunan kelopak mata
yang semakin lama membuat penderita mendongakkan kepala agar dapat
melihat dengan jelas. Selain itu penderita akan kesulitan untuk
menelan dan tampak dari sering tersedak dan semakin lama penderita
akan menunjukkan tanda ptosis dan disfagia. Kelemahan otot menelan
akan membuat makanan dan air masuk ke paru-paru dan bukan ke
lambung. Kelemahan otot pada otot wajah dan anggota badan sering
terjadi, dan terlihat dari posisi pasien dan cara berjalannya.5
INCLUDEPICTURE
"../../../cooas/Neurology/Refrat.ku/22_files/fa-raremd_data/trach-with-Passy-Muir-valve.jpg"
\* MERGEFORMAT Gbr. 9. Otot-otot yang terkena pada OPMD
Distal muscular dystrophy (DD)Manifestasi klinis dari Distal
Muskular ini bermacam-macam, dan dibagi beberapa tipe, seperti :
Welanders distal myopathy, yang mengenai ekstrimitas superior
terlebih dahulu, kemudian ekstrimitas inferior. Tibial distal
miopati mengenai ekstrimitas inferior, tepatnya otot di sekitar os
tibia, yang semakin lama mengenai ekstrimitas superior dan otot di
thorak Miyoshi distal miopati mengenai daerah ekstrimitas inferior
terlebih dahulu terutama di daerah betis, dimana gejalanya baru
muncul pada usia 15 dan 30 tahun Nonaka distal miopati yang baru
muncul di usia 20 dan 40 tahun mengenai otot tungkai anterior, dan
berlanjut ke lengan atas dan otot sekitar leher. Gowers-laing
distal miopati, yang muncul ketika masih anak-anak, kelemahan otot
pertama kali dirasakan pada tungkai dan otot leher dan menyebar
meliputi daerah tangan dan sekitarnya. 2
Gbr. 10.Otot-otot yang terkena pada DD
Congenital muscular dystrophy (CMD)Bayi sering mengalami
kontraktur atau arthrogriposis pada saat lahir dan secara difus
hipotonik. Massa otot tipis pada batang tubuh dan tungkai.
Pengendalian kepala jelek. Otot wajah mungkin sedikit terlibat,
reflex peregangan tendo mungkin hipoaktif atau tidak ada.5G.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dini yang perlu dilakukan adalah :
1. Kadar CK darah, Creatine Kinase merupakan enzim yang keluar
saat otot mengalami kerusakan. Kadar CK darah yang cukup tinggi
menunjukkan adanya proses abnormal yang dialami otot, seperti
distrofi muskular atau proses inflamasi otot. 2. Tes DNA,
menggunakan sel darah atau sel otot untuk memperoleh informasi
genetik yang dapat membuktikan keberadaan distrofi muskular.3.
Untuk mengetahui letak kelainan, maka dapat dilakukan biopsi otot,
yang dapat membedakan otot tersebut mengalami distrofi atau sekedar
inflamasi, selain itu dengan biopsi otot dapat pula diketahui
protein apa yang terdapat pada sediaan otot tersebut, protein
tersebut berada pada lokasi yang tepat atau tidak, dan kadarnya
dalam batas normal atau tidak. Misalnya, untuk membedakan DMD
(tanpa distrofin) dan BMD (dengan distrofin).
Gbr.11. Gambaran histopatologi pada kasus DMD
4. Electromyogram (EMG), tes elektrikal ini dilakukan untuk
melihat respon otot terhadap stimulasi yang diberikan. Penurunan
respon otot ditunjukkan pada distrofi muscular, selain itu EMG juga
dapat dilakukan untuk melihat kerja jantung sebagai akibat
komplikasi distrofi itu sendiri.5. Tes pendengaran, dapat pula
dilakukan pada penderita FSH.1H. Penatalaksanaan Medikamentosa
Sebenarnya tidak ada obat yang dapat memperbaiki keadaan
distrofi muskularis ini. Prednisone, dari golongan kortikosteroid
hanya diberikan untuk memperlambat proses dari perjalanan penyakit,
namun dari hasil penelitian, efek obat ini ternyata masih
dipertanyakan, dan hanya mempunyai efek pada beberapa jenis
distrofi muskular saja. Obat lain, deflazacort, tampaknya memiliki
efek yang lebih menguntungkan dengan efek samping minimal. Dalam
beberapa penelitian Albuterol, agonis adrenergik,memberikan efek
yang menjanjikan pada FSH. Pengobatan distrofi muskular ini
biasanya hanya ditujukan pada pencegahan timbulnya komplikasi,
seperti penurunan kemampuan gerak dan keterampilan, kontraktur,
skoliosis, gangguan jantung, dan insufisiensi respirasi.Physical
therapyTerapi fisik ini meliputi stretching, untuk mengatur gerakan
dari otot yang terkena dan mencegah terjadinya kontraktur. Latihan
ini terutama pada pergelangan kaki untuk mencegah terjadinya
equinus. Namun, latihan dapat pula ditujukan untuk otot seluruh
tubuh, sehingga cara berjalan dapat lebih baik dan bebas penyangga.
Terapi fisik pada penderita distrofi adalah terapi teratur dengan
porsi ringan, karena latihan yang berat tidak dianjurkan sebab
mampu merusak otot yang mengalami kelemahan. PembedahanApabila
terjadi kontraktur, maka dapat dilakukan tenotomy. Pada operasi
ini, tendo dari otot yang mengalami kontraktur akan dipotong,
cabang dari otot tersebut kemudian dibiarkan pada origonya menunggu
tendo kembali seperti semula. Pada jenis FSH, operasi fiksasi dapat
membantu skapula mengkompensasi kelemahan yang terjadi. Sedangkan
pada penderita OPMD, operasi untuk mengangkat kelopak mata dapat
dilakukan untuk mengatasi kelemahan otot. Penderita dengan DM,
keadaan apnea dapat diatasi dengan operasi yang bertujuan membuka
jalan nafas. Operasi terhadap skoliosis lebih sering dilakukan pada
penderita DMD dibanding jenis distrofi lainnya, pada operasi ini
tulang belakang akan diperbaiki dan difiksasi seperti keadaan
normal dengan menggunakan batangan yang terbuat dari baja.
Penderita dengan DM juga dapat dilakukan operasi untuk membuka
jalan nafas sehingga apnea dapat berkurang. Semua operasi ini tentu
saja harus dilakukan dengan hati-hati pada penderita dengan
distrofi muskular, pemberian anestesi harus dilakukan dengan baik
karena dapat menimbulkan hipertermia malignan ketika diberikan
anestesi halotan.Perbaikan giziGizi yang baik, akan membantu
memperbaiki keadaan otot-otot yang mengalami distrofi, namun tidak
ada diet atau suplemen khusus yang dapat digunakan. Kelemahan di
otot tenggorokan seperti yang terjadi pada OPMD dan DMD tipe lanjut
mungkin membutuhkan selang gstrostomy, yang dimasukkan langsung ke
dalam lambung untuk membantu penyediaan nutrisi lanjut. Perawatan
jantungArritmia yang terjadi pada EDMD dan BMD dapat diatasi dengan
obat antiaritmia seperti mexiletine atau nifedipine. Pacemaker
dapat ditanam jika pemakaian obat sudah tidak menunjukkan efek yang
baik lagi. Transplantasi jantung dilaporkan meningkat pada pria
dengan BMD. Perawatan respirasiPenderita yang menunjukkan kelemahan
pada diafragma atau otot ventilator lainnya akan membutuhkan
ventilator mekanis untuk membantu pernafasan dengan baik. Oksigen
dapat diberikan lewat masker pada hidung dan mulut, atau lewat
selang yang dimasukkan melalui trakeostomi. Kebanyakan penderita
memang tidak membutuhkan trakeostomi karena lebih baik untuk
menggunakan masker, yang paling penting adalah menjaga higienitas
dari paru-paru, dengan latihan batuk dan bersin untuk menghindari
infeksi akibat kelemahan otot pernafasan.
Penelitian terbaruBeberapa penelitian telah dilakukan untuk
membantu mengurangi kerusakan akibat distrofi muscular ini, salah
satunya dengan transfer myoblas, jutaan sel yang belum matang
disuntikkan pada otot yang mengalami distrofi, diharapkan sel-sel
tadi mampu menggantikan sel-sel yang rusak. Namun, hasil penelitian
ini menunjukkan perbaikan yang sangat minimal. Kemudian dilakukan
cara lain, dengan terapi gen, yaitu mengenalkan gen distrofin yang
baik pada sel otot, dengan maksud sel otot yang rusak mau
menggunakan gen yang terbaru untuk mengkode pretein dengan baik.
Namun, kelemahan cara ini adalah adanya reaksi imun berupa
penolakan, sehingga terjadi penurunan fungsi gen.1,8I. Differensial
Diagnosis
Penyakit distrofi muskuler ini biasanya sulit dibedakan dengan
penyakit muskuler lain, misalnya pada penyakit yang didapat;
Poliomyositis, dermatomyositis, dan miopati lain yang tidak terkait
dengan proses inflamasi seperti tirotoksikosis. Sedangkan dengan
penyakit yang mengenai motorneuron atau perifer neuropati, distrofi
muskuler jelas sudah dapat dibedakan, karena sesuai pembahasan
sebelumnya, bahwa distrofi muskuler dibedakan dari semua penyakit
neuromuskular lainnya oleh empat kriteria pokok :1. Penyakit ini
adalah miopati primer2. Terdapat dasar genetik pada penyakit ini3.
Perjalanannya progresif4. Degenerasi dan kematian serabut otot
terjadi pada beberapa stadium penyakit ini
Polyomyositis dan Dermatomyositis
Kelainan otot pada kedua penyakit hampir mirip. Terdapat
infiltrasi sel mononuklear dan nekrosis sel otot. Pada
dermatomyositis, terdapat kelainan pada kulit, biasanya pada kulit
wajah dan tangan. Kemerahan pada sekitar hidung dan sekeliling mata
sering terjadi. Sedangkan pada poliomyositis biasanya akan terjadi
kelemahan pada otot daerah punggung dan leher, yang diikuti dengan
kesulitan saat menelan. Biasanya keadaan inflamasi ini akan
disertai dengan rasa sakit pada otot dan kulit yang terkena.
Penderita akan menunjukkan kelainan seperti pada distrofi muskular,
seperti kesulitan dalam menggunakan lengan atas, kesulitan saat
ingin berdiri dan mandi. Miopati yang tidak terkait dengan
inflamasi
Keadaan ini meliputi penyakit yang terkait dengan alkohol,
penyakit yang dipicu obat, metabolisme kalsium dan hipertiroid
serta pengobatan dengan steroid dosis tinggi. Biasanya
asimptomatik, pada hipertiroidism akan muncul kelemahan pada otot
daerah punggung dan bahu. Penderita dalam pengobatan steroid dosis
tinggi, terutama fluorinated triamcinolone, betamethason dan
dexamethason akan menunjukkan gejala seperti adanya kelemahan dan
pengecilan otot di tubuh superior. 11
Gbr. 11. Tabel yang menunjukkan perbedaan penyakit-penyakit
terkait neuromuskuler.J. Komplikasi
Kardiomiopati merupakan gambaran yang konstan dari penyakit ini.
Keparahan keterlibatan otot jantung tidak selalu berkorelasi dengan
derajat kelemahan otot skelet. Kejadian ini diakibatkan irama
jantung tidak dapat diteruskan dari atrium ke ventrikel, dan
keadaan ini dapat menimbulkan cardiac arrest. Beberapa penderita
meninggal awal karena kardiomiopati berat, yang lain pada stadium
terminal masih mempunyai fungsi jantung yang terkompensasi dengan
baik.Penurunan intelektual terjadi pada semua penderita, meskipun
hanya 20-30% yang memiliki IQ kurang dari 70. Pada umumnya mereka
masih memiliki kemampuan belajar yang memungkinkan mereka belajar
di kelas biasa, khususnya jika bantuan perbaikan diberikan.
Sejumlah kecil penderita menderita retardasi mental yang berat,
tetapi tidak berkorelasi dengan keparahan miopati ini. Epilepsi
sedikit lebih lazim daripada populasi anak pada umumnya.Perubahan
degeneratif dan fibrosis otot merupakan proses yang tidak sakit.
Mialgia dan spasme otot tidak terjadi. Kalsinosis otot juga jarang.
Kematian biasanya jarang terjadi pada usia 18 tahun. Penyebab
kematian adalah kegagalan pernafasan saat tidur, gangguan jantung
kongestif yang berlarut-larut, pneumonia, atau kadang-kadang
aspirasi dan obstruksi saluran pernafasan.1,5,8K. PrognosisWaktu
hidup yang diharapkan pada pria penderita DMD menunjukkan
peningkatan yang signifikan dalam dua dekade terakhir. Penderita
biasanya akan hidup sampai usia 20-an. Namun, infeksi pada
respirasi merupakan masalah yang dapat memperlemah kemampuan
bernafas, dan tidak jarang infeksi ini yang merupakan penyebab
kematian terbesar. Perkiraan waktu hidup distrofi ini sangat sulit
ditentukan, terkait dengan usia munculnya gejala klinis. Prediksi
semakin sulit ditentukan karena semakin banyaknya gen baru yang
ditemukan, sekaligus menjelaskan bahwa distrofi mucul sebagai
akibat defek gen yang kompleks. Penderita dengan komplkasi pada
jantungnya akan memiliki waktu hidup yang lebih singkat dibanding
dengan penderita tanpa komplikasi, kecuali keadaan jantung mereka
dikontrol secara teratur. 1BAB III
KESIMPULANDistrofi berarti pertumbuhan abnormal dan berasal dari
bahasa Yunani trophe yang berarti makanan. Namun distrofi
muskularis mengandung arti yang jauh lebih dari hanya pertumbuhan
menyimpang atau nutrisi serabut otot. Distrofi muskularis dibedakan
dari semua penyakit neuromuskular lainnya oleh empat kriteria pokok
: Penyakit ini adalah miopati primer, terdapat dasar genetik pada
penyakit ini, perjalanannya progresif, degenerasi dan kematian
serabut otot terjadi pada beberapa stadium penyakit ini.
Distrofi muskularis meliputi Duchenne muscular dystrophy (DMD),
Becker muscular dystrophy (BMD), Emery-Dreifuss muscular dystrophy
(EDMD), Limb-girdle muscular dystrophy (LGMD, Facioscapulohumeral
muscular dystrophy (FSH) yang dikenal dengan Landouzy-Dejerine
disease, Myotonic dystrophy, Oculopharyngeal muscular dystrophy
(OPMD), Distal muscular dystrophy (DD), Congenital muscular
dystrophy (CMD).
Ada beberapa hal yang perlu diketahui dalam menegakkan diagnosis
Distrofi Muskular Progressiva : Biasanya mengenai laki-laki (jarang
pada perempuan) sehingga saudara lelaki atau keluarga yang berjenis
kelamin laki-laki pasti ada yang memiliki gejala sama, dan tanda
pertama kali muncul pada usia 3-5 tahun selain itu tanda dan gejala
yang dialami penderita akan memburuk setiap tahunnya
(progresif).
Tidak ada pengobatan spesifik yang dapat menyembuhkan penyakit
ini, pemakaian obat dilakukan hanya untuk mengurangi gejala
penyakit, dan memperlambat proses ke arah komplikasi,
penatalaksanaan lainnya lebih diarahkan pada penatalaksanaan agar
penderita dapat hidup lebih nyaman tanpa harus terganggu akan
kelemahan otot-otonya. Kebanyakan kematian disebabkan oleh
kelemahan otot daerah organ-organ yang vital seperti pernafasan dan
jantung, serta adanya komplikasi berupa infeksi di daerah
tersebut
28
