bab III

5/12/2018 bab III - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-55a4d13fef2b5 1/16

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : OpaI Umur : 81 tahun 9 bulan

Alamat : Cirebon Barat

Pendidikan : SD

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal masuk panti wer dha : 25 April 2011

Tanggal pengkajian : 6 Januari 2012

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : -

Alamat : -

Jenis Kelamin : -

Hubungan dengan klien : -

2. R iwayat Kesehatan

a. Alasan masuk panti wer dha

I bu kepala asrama mengatakan klien masuk ke Wisma Lansia J. Soenarti Nasution diantar oleh pihak Departemen Sosial setelah sebelumnya dijemput dari

kantor polisi.Opa I dikatakan sempat ditahan di kantor polisi selama 1 minggu karena

ditangkap karena kasus penggusuran area dagang. Pihak polisi menelepon

Departemen Sosial bahwa ada lansia di kantor polisi yang tidak jelas identitasnya dan



c. R iwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan pendengarannya terganggu sudah sejak lama. Namun

betambah parah dalam 1 bulan ini. Biasanya klien mampu mendengarkan suara

dalam jarak 20 cm, namun sekarang klien hanya mampu mendengarkan suara apabila

suara tersebut didengarkan tepat di depan telinganya.

d. R iwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan ada lekukan dalam di area dahinya yang didapat pada saat

klien ikut dalam masa perjuangan revolusi. Klien juga mengatakan pernah jatuh

tersungkur saat melaksanakan ibadah shalat sekitar 4 bulan yang lalu. Serta sekitar 4

hari yang lalu pasien mengatakan terjatuh di pinggir kasur saat hendak berbaring di

kasur yang berakibat ada luka baret sepanjang kurang lebih 10 cm di tangan kirinya.

e. R iwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak tahu.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Klien tampak rapi dalam berpakaian dan tampak mampu melakukan segala

aktivitas untuk dirinya sendiri secara mandiri. Klien mandi 1x sehari, berganti

pakaian 2x sehari, namun tercium sedikit bau pesing dari celana pasien meskipun

pasien tidak mengompol. Tanda-tanda vital :

TD : 130 / 80 mmHg

Nadi : 87 x / menit, teratur

RR : 19 x / menit teratur



c. Sistem Car diovaskuler

Klien mengatakan tidak ada rasa ber debar di dada, terutama di dada kirinya. HR :

87x/ menit, edema tak ada, tak ada clubbing of the finger, capillary refill time < 2

detik .

d. Sistem Gastrointestinal

Klien mampu menghabiskan 1 porsi makanannya. Klien mengatakan menyukai

semua jenis makanan. Klien mengatakan BAB 2 hari sekali konsistensi lembek .

Mulut klien tampak lembab, tak ad

a stomatitis, gigi ad

a sud

ah banyak yangtanggal, bersisa 5 gigi dan berwarna kuning, bentuk abdomen cembung, tidak

ter dapat distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan pada epigastrica, tidak ada nyeri

pada titik Mc Burney, serta tidak ada haemorrhoid. Perkusi ter dengar tympani.

e. Sistem Perkemihan

Klien mengatakan minum air putih ± 3-4 gelas sehari (1000cc / hari) . BAK sering pada pagi dan siang hari. Dan BAK sekali pada malam hari. Tak ada nyeri

tekan di kandung kemih.

f . Sistem Muskuloskeletal

Klien mengatakan jarang berolahraga. Klien tampak mampu berjalan sendiri

tanpa alat bantu berjalan. Klien tampak jarang beraktivitas. Bentuk columna

vertebralis : rata. Tak ada nyeri tekan pada processus spinosus.Ekstremitas atas dapat

digerakkan dengan bebas, R OM : bebas, kekuatan otot :

5 5

5 5

g. Sistem Endokrin

Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid, dan tak ada pembesaran pada ujung-

ujung ekstremitas bawah dan atas.



mendengar suara yang didengarkan tepat di depan telinganya saja. Pinna tampak

tidakutuh, tidak ter dapat refleks cahaya politzer, tidak ter dapat lesi atau cairan /

darah, kedua telinga bersih.

i. Sistem Persarafan

Bentuk muka klien tampak simetris, sensibilitas ekstremitas atas dan bawah baik,

tingkat kesad

aran kualitatif : compos mentisd

an kuantitatif : 15 (E : 4 M : 6 V : 5).

Uji saraf cranial :

Nervus I (olfaktorius): pasien mengatakan celananya bau pesing begitu pula

dengan kamarnya.

Nervus II (optikus): pasien bisa membaca nama perawat dari nametag yang

dipakai perawat.

Nervus III(okulomotorius): pasien mampu menggerakan bola mata ke atas

dan ke bawah.

Nervus IV(troklearis): pasien mampu menggerakan mata ke kiri dan kanan.

Nervus V (trigeminal): pasien merasakan sentuhan di wajah, tangan, kaki.

Nervus VI (abdusen): pasien mampu memutarkan bola mata.

Nervus VII (fasialis): pasien dapat tersenyum.

Nervus VIII (vestibulokoklearis): pasien dapat mendengarkan suara pada jarak

5 cm saja.

Nervus IX (glosovaringeus): pasien dapat makan & menelan.

Nervus X (vagus): pasien dapat menelan.

Nervus XI (asesorius): pasien dapat mengangkat bahu. Nervus XII (hipoglosus): pasien dapat menggerakan lidah.

j. Sistem Genitoreproduksi



Klien jarang mengobrol dengan rekan sekamar ataupun rekan lainnya di

wisma karena gangguan pendengarannya. Namun klien tetap selalu menyapa

orang-orang di sekitarnya.

2) Sikap Klien pada Orang Lain

Klien ramah dan sopan pada orang lain. Selalu menyapa dan tersenyum

apabila bertemu dengan orang lain di sekitarnya.

3) Harapan-harapan Klien dalam Melakukan Sosialisasi

Klien berharap bisa berkomunikasid

engan orang laind

an berharap oranglain memahami kondisinya yang sudah kurang pendengarannya sehingga mereka

bisa berkomunikasi dengan klien.

4) Kendala yang Dihadapi Klien dalam Bersosialisasi

Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik dan lancar karena

pendengarannya terganggu, sehingga jarang ada orang yang berkomunikasi

dalam percakapan yang lama dengan pasien karena gangguan pendengarannyaitu.

5) Kepuasan Klien dalam Sosialisasi

Klien merasa senang banyak orang yang memahami kondisinya sehingga

tidak mengabaikannya dan tetap menghargai keberadaannya.

b. Emosional

Identifikasi masalah emosional klien :

Klien tidak pernah mengalami sukar untuk tidur . Klien juga tidak merasa gelisah,

tidak murung, dan tidak pernah menangis sendiri. Klien juga tidak merasa was-was

ataupun kuatir .

c. Spiritual

1) Kegiatan agama yang ditekuni klien : tidak ada.

2) Konsep/keyakinan tentang kematian : klien mengatakan sudah tua, jadi tinggal

menunggu waktu kematian saja



5. Pengkajian Fungsional

1. KATZ indeks

Ber dasarkan metode KATZ Indeks ini maka klien termasuk kategori A yaitu:

mandiri dalam makan, kontinensia (BAB / BAK), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, pindah dan mandi.

Dimana kategorinya adalah sebagai berikut :

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB / BAK), menggunakan pakaian, pergi

ke toilet, pind

ahd

an mand

i.

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.

C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lainnya.

D. Mandiri kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lainnya.

E. Mandiri kecuali berpakaian, pergi ke toilet, mandi dan satu fungsi yang lain.

F. Mandiri kecuali berpakaian, pergi ke toilet, mandi, berpindah dan satu fungsi

yang lain. G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

No. Kriteria bantuan mandiri Keterangan

1. Makan 10 Frekuensi : 3x sehari

Jumlah : 1 porsi

Jenis : seimbang

2. Minum 10 Frekuensi : 3-4x sehari

Jumlah : 3-4 gelas

Jenis : air putih / teh

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur (sebaliknya)

15

4. Personal hygiene (cuci muka, menyisir

rambut, gosok gigi)

5 Frekuensi : 2x sehari

5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian 10



9. Mengenakan pakaian 10

10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi : 2 hari sekali

Konsistensi : lembek

11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi : sering

Warna : kuning

12. Olahraga (latihan) 10 Frekuensi : 1 x / minggu

Jenis : senam lansia

13. R ekreasi / pemanfaatan waktu luang 10 Jenis : duduk di luar kamar, ngobrol

Frekuensi : 2-3x / hari

Jumlah : 130

Hasil : Mandiri

Keterangan

130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total

6. Pengkajian Status Mental

a. Identifikasi tingkat Kerusakan Intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Questioner (SPSMQ)

Benar salah No. Pertanyaan

¥ 01 Tanggal berapa hari ini?

¥ 02 Hari apa sekarang ini?

¥ 03 Apa nama tempat ini?¥ 04 Dimana alamat anda?

¥ 05 Berapa umur anda?

¥ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)



Jumlah: 8 Jumlah: 1

Hasil : Fungsi Intelektual Utuh

Keterangan

Score total:

1) Salah 0-3 : Fungsi Intelektual utuh

2) Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual R ingan

3) Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual Sedang

4) Salah 9-10 : Kerusakan Intelektual Berat

b. Identifikasi Aspek Kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental

Status Exam(MMSE)

No. Aspek kognitif Nilai

max

Nilai

klien

Kriteria

1. Orientasi 5 5

5

Menyebutkan dengan benar :

y Tahun, musim, tanggal, hari & bulan

Dimana sekarang kita berada :

y Negara, provinsi, kota, panti wer dha, kamar no

2. R egistrasi 3 1 Sebutkan nama 3 objek (sebelumnya pemeriksa

menyebutkan 3 objek dalam waktu 1 detik,

kemudian tanyakan kepada klien ke 3 objek tadi)

y Spidol, kertas, map3. Perhatian &

kalkulasi

5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat

y 93, 86, 81, 74, 69 (jawaban klien)



0

3

1

2

Minta klien untuk mengulangi kata :

³tak ada jika dan atau tetapi´

Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana:

y Ambil kertas di bawah lantai, lipat jadi dua

dan simpan di atas kursi

Perintahkan klien untuk melakukan aktivitas

sesuai perintah dan beri nilai 1 point

³ angkat tangan kanan and

a´Perintahkan klien untuk menulis satu kalimat dan

menyalin gambar

y Mampu menulis dan menggambar

Total : 27 (aspek kognitif dari fungsi mental baik)

Interpretasi Hasil > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

< 23 : Ter dapat kerusakan aspek fungsi mental

7. Penkajian Keseimbangan untuk Lansia

Nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini.

Nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini.

Komponen utamadalam bergerak

Langkah-langkah Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi/gerakankeseimbangan

1. Bangun darikursi

Tidak bangun dari tempat tidur dengan

satu gerakan, tetapi mendorong

tubuhnya kee atasd

engan tangan atau bergerak ke depan kursi terlebih

dahulu, tidak stabil saat ber diri pertama

kali.

0



untuk dukungan, kaki tidak menyentuh

sisi-sisinya.

Mata ditutup (Keterangan: kursi yang keras tanpa lengan)4. Bangun dari

kursikriteria sama dengan kriteria mata

terbuka.

1

5. Duduk ke kursi kriteria sama dengan kriteria mata

terbuka.

1

6. Menahandorongan padasternum

kriteria sama dengan kriteria mataterbuka.

1

7. Perputaranleher

Menggerakan kaki, memegang objek

untuk dukungan, kaki tidak menyentuh

sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing,

atau keadaan tidak stabil.

0

8. Gerakanmenggapaisesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu

dengan bahu fleksi max, sementara

ber diri pada ujung-ujung jari kaki tidak

stabil, memegang sesuatu untuk

d

ukungan.

0

9. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk

mengambil objek-objek kecil dari

lantai, memegang objek untuk bisa

ber diri, memerlukan usaha-usaha

multiple untuk bangun.

0

b. Gaya berjalanuntuk bergerak

10. Minta klienuntuk berjalanke tempat yangditentukan

R agu-ragu, tersandung, memegang

objek untuk dukungan.

0

11. Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara 0



menjadi tidak konsisten, memulai

mengankat satu kaki sementara yang

lain menyentuh tanah (diobservasi dari

samping klien).

13. Kesimetrisanlangkah

Tidak berjalan pada garis lurus,

bergelombang dari sisi ke sisi

(diobservasi dari samping klien).

0

14. Penyimpangan jalur pada saat berjalan

Tidak berjalan pada garis lurus,

bergelombang dari sisi ke sisi

(diobservasi dari samping klien).

0

15. Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang, memegang

objek untuk dukungan.

0

Jumlah Total : 3(resiko jatuh ringan)

Intervensi Hasil a. 0 5 : resiko jatuh ringan

b. 6 10 : resiko jatuh sedang

c. 11 15 : resiko jatuh berat

B. Pengelompokan Data

Data Objektif Data Subjektif

y Berkomunikasi dengan klien pada jarak

5cm di depan telinga klien.

y Berkomunikasi kadang dibantu dengan

tulisan di kertas

y Klien mengatakan fungsi pendengarannya

sudah menurun

y Klien mengatakan susah berkomunikasi

dengan orang lain



TD 130/80 mmHg

HR 87x/menit

RR 19x/menit

y Klien makan 3x sehari jumlah 1 porsi

y Klien mampu membaca nama perawat

dari nametag perawat

y Klien mampu menulis, jari tidak tremor

y Klien mengatakan BAK sering dalam sehari,

warna kuning

y Klien mengatakan BAB 2 hari sekali, BAB

lembek

C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DO :

y Berkomunikasi dengan

klien pada jarak 5cm di

depan telinga klien.

y Klien sering mengatakan

³hah??´

y Berkomunikasi kadang

d

ibantud

engan tulisand

ikertas.

DS :

y Klien mengatakan fungsi

pendengarannya sudah

menurun

Usia sudah lanjut

Proses degeneratif satu atau

beberapa bagian koklea

maupun serabut saraf auditori

Penurunan fungsi pendengaran

Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi verbal

DO :y Berkomunikasi kadang

dibantu dengan tulisan di

kertas.

Proses degeneratif q

Penurunan fungsi pendengaran

q Hambatan komunikasi

q

Kerusakan interaksi sosial



y Klien mengatakan susah

berkomunikasi dengan

orang lain

y Klien mengatakan jarang

berkomunikasi dan

bersosialisasi dengan orang

lain

II. DIAGNOSA KEPER AWATAN

1. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi pendengaran

2. Kerusakan interaksi sosial b.d hambatan komunikasi akibat penurunan fungsi pendengaran



III. Intervensi

No Tgl

Diagnosa

Keperawatan Tujuan

Perencanaan

Intervensi Rasional

1. Senin, 9

Januari

2012

Kerusakan komunikasi

verbal b.d penurunan

fungsi pendengaran

DO :

y Berkomunikasi

dengan klien pada

jarak 5cm di depan

telinga klien.

y Klien sering

mengatakan

³hah??´y Berkomunikasi

kadang dibantu

dengan tulisan di

kertas.

DS :

y Klien mengatakan

fungsi

pendengarannya

sudah menurun

Klien dapat kembali

berkomunikasi verbal

secara optimal dalam

waktu 4x24 jam.

Kriteria hasil :y Klien paham kata

yang diucapkan

orang lain melaui

gerakan mulut.

y Klien tidak lagi

sering mengatakan

³hah??´

y Klien tidak lagi

menggunakan

bantuan tulisan di

kertas untuk

berkomunikasi.

1. Bantu klien dalam

mengidentifikasi

faktor-faktor resiko

akibat penurunan

pendengaran. 2. Berbicara pada klien

dengan jelas, tidak

terlalu cepat,

usahakan selalu

bertatap muka.

3. Minta klien untuk

memperhatikan

gerakan mulut orang

yang sedang

berbicara.

4. Hindarkan adanya

suara-suara bising

yang mengganggu.

1. Faktor-faktor resiko merupakan indikasi

akan tingkat keparahan dari penurunan

fungsi pendengaran yang dialami klien.

2. Berbicara dengan jelas, perlahan, serta

bertatap muka merupakan cara untuk

membantu klien memahami kata atau

kalimat yang diucapkan melalui

pergerakan mulut.

3. Dengan memperhatikan gerakan mulut,

klien terlatih untuk berkomunikasi

verbal dengan cara bertatap muka, tidak

dengan didengarkan tepat di telinganya.

4. Komunikasi pada klien dengan

penurunan fungsi pendengaran yang

optimal adalah pada lingkungan yang

tenang.



5. Gunakan kertas untuk

bantuan komunikasi

verbal atau gunakan

simbol gerakan tubuh.

6. Jelaskan pada klien

tentang proses

penyakit gangguan

fungsi pendegaran

(pengertian,

penyebab, tanda dan

gejala, pencegahan,

pengobatan, dan

akibat lanjut) melalui penkes.

5. Pada klien dengan penurunan fungsi

pendengaran, bantuan komunikasi

melalui kertas akan lebih

mengefektifkan proses komunikasi.

6. Informasi yang jelas akan proses

penyakit sangat dibutuhkan oleh klien

2. Senin, 9

Januari

2012

Kerusakan interaksi

sosial b.d hambatan

komunikasi akibat

penurunan fungsi

pendengaran

DO :

y Berkomunikasi

kadang dibantu

dengan tulisan di

Kerusakan interaksi

sosial dapat

diminimalkan, klien

mampu beriteraksisosial dengan optimal

dalam waktu 4x24 jam.

Kriteria hasil :

y Klien tetap

1. Kaji seberapa parah

gangguan

pendengaran yang

dialami klien. 2. Bantu klien

memahami

komunikasi

nonverbal.

1. Mengidentifikasi tingkat keparahan

gangguan pendengaran yang dialami

sebagai indikasi untuk mengetahui

kemampuan klien berinteraksi. 2. Komunikasi nonverbal merupakan

alternatif berkomunikasi bagi klien

gangguan pendengaran.

3. Motivasi berkomunikasi merupakan cara



kertas.

y Klien meminta

pertanyaan diulang

apabila suara

kurang dekat

dengan telinga

klien.

DS :y Klien mengatakan

susah

berkomunikasi

dengan orang lain

Klien mengatakan

jarang berkomunikasidan bersosialisasi

dengan orang lain

mempertahankan

komunikasi dengan

orang lain

y Klien tetap bisa

berinteraksi dengan

orang lain

y Klien tidak

dijauhkan oleh

orang lain di

sekitarnya.

3. Beri motivasi klien

untuk berkomunikasi

dengan orang lain.

yang efektif agar pasien memiliki rasa

berkeingan untuk bersosialisasi dengan

orang lain.

Documents

bab III