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Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Ä R Z T E K A M M E R B E R L I N
Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, Chirurg
„Patientensicherheit und
Fehlervermeidung“Berufsverband der
Deutschen Chirurgen e. V. (BDC)‐ Seminar Basischirurgie ‐
28. November 2016, Berlin[Foto: Stefanie Seufert]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Die Medizin wird komplexer.
Die Patienten werden älter, anfälliger und anspruchsvoller.
Handlungsbedarf:
Diabetes mellitus Typ I
[Foto: ddp images]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Die Rahmenbedingungen für gute Medizin
werden schlechter.
Handlungsbedarf:
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
„Mit ca. 65 bis 70 % stellt der Personalbereich den Hauptblock der Kosten dar. … Für die Krankenhausleitung bleibt die qualitative Besetzung (zum Beispiel AIP anstelle Assistenzarzt) der Stellen, die Anzahl der Stellen und Teile der variablen Personalkosten
(Bereitschaftsdienste) beeinflussbar.
Die Einhaltung des extern vereinbarten Personalbudgets, vermindert um eine kalkulierte Sicherheitsrate, ist der Hauptansatzpunkt jedes
Kostenmanagements.“
[Zitat: f&w, 3/96, S. 200-206]
Versorgungsrealität Kostenmanagement?
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Risikofaktor Personalmangel !!
„Wenn wir auf Intensivstationen die Zahl der Intensivschwestern von 5 auf 4 reduzieren, erhöht sich die Zahl der Infektionen um 23%.“
[Zitat: Prof. Dr. N. N., ÄD einer Uniklinik, März 2012]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Urteil des Amtsgerichtes KölnÄrztin wegen fahrlässiger Tötung schuldig ‐ bleibt aber straffrei
Richter sieht erhebliche Mitschuld bei dem KrankenhausKöln (mhe). Das Amtsgericht Köln hat in dieser Woche eine 27jährige Ärztin aus Köln wegen fahrlässiger Tötung schuldig gesprochen. Ein Einzelfall, der aufhorchen lässt. Die Ärztin hatte offenbar Mitte vorigen Jahres einem an Leberzirrhose leidenden Patienten in einem Kölner Krankenhaus eine falsche Blutkonserve verabreicht. Diese Unachtsamkeit hatte
tödliche Konsequenzen.
Der Richter sah allerdings von einer Bestrafung ab, denn "ungewöhnliche Umstände erfordern außergewöhnliche Lösungen", sagte er. Das persönliche Verschulden der Ärztin sei sehr gering, denn
die betroffene Klinik habe eine erhebliche Mitschuld an dem Todesfall zu tragen, weil dort ein "erhebliches Maß an Organisationsverschulden geherrscht" habe.
Obwohl die junge Ärztin Berufsanfängerin war, musste sie wegen des Personalmangels in der Klinik nach einer eh schon arbeitsintensiven 62stündigen Arbeitswoche noch einen 24‐stündigen Wochenenddienst als einzige Ärztin auf der Station absolvieren, in dessen
Verlauf der tödliche Fehler geschah. Auch sei die unerfahrene Ärztin nicht richtig eingewiesen worden, hieß es weiter.
http://www.marburger‐bund.de/nrw‐rlp/beitraege/2012/Mai/UrteilKoeln.php 19. 5. 2012
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
„So wird aus einem Systemfehlerdas individuelle Verschulden eines einzelnen Arztes“
[Quelle: Jonitz, „Arzt im Krankenhaus“ Deutscher Ärztetag 1998]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Wissen im Umgang mit Fehlern nimmt zuOrganisations‐ und Kommunikationsmängel statt „individuelle Schuld“
Neue Verfahren zur Fehlervermeidung stehen zur Verfügung
Fehlerlernsysteme (CIRS), Fortbildungen, Schulungen, Zertifizierung, u.a.
Politische Einsicht zur konkreten Handlung ist vorhanden
BÄK, KBV, AWMF, GKV, DKG, Patientenvertreter, Pflege, APS, BMG, WHO, EU
Handlungsmöglichkeiten:
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
HandlungsempfehlungenBsp: AG Eingriffsverwechslung
[Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
AG Unbeabsichtigt belassene Fremdkörper im OP‐Gebiet
Empfehlung OP‐PlakatFlyerGlossar
[Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]
Kostenloser Download aller APS‐Empfehlungenwww.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Netzwerk – Fehlerlernsysteme
Quelle: ÄZQ
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Fall des Monats !!
Abzurufen unter: http://www.aezq.de/aezq/service/newsletter/CIRSmedical.de‐Info/infodienst
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Beteiligen Sie sich an CIRS!!!
Sie schützen Ihre Patienten
und sich selbst!!!
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
[Quelle: www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/DGAV‐Sicherheitscheckliste_2013.pdf; Abruf am 07.11.2016]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
http://www.aktion‐sauberehaende.de/ash/ash/
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Handlungsfelder‐ und empfehlungen/Arbeitsgruppen im APS:
Eingriffsverwechslungen (2005 – 2006) Behandlungsfehlerregister (seit 2005) Arzneimitteltherapiesicherheit (seit 2005) Patientenidentifikation (2006 – 2008) CIRS im Krankenhaus (2006 – 2008) Belassene Fremdkörper im OP‐Gebiet (2008 – 2009) Informieren, Beraten, Entscheiden (seit 2008) Medizinproduktassoziierte Risiken (seit 2009) Bildung und Training (seit 2010) Kommunikation im Schadensfall („Reden ist Gold“) Patientensicherheit im Alter …
www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de
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Klassische Infektionsprävention in der Chirurgie
Vermeidung von invasiven Maßnahmen soweit wie möglich Wenige bzw. kurzfristige Überwindung von Barrieren durch i. v., i. a.
Zugänge, Blasenkatheter und Magensonden Vermeidung von immunsuppressiven Maßnahmen soweit wie möglich
Wärmedecken im OP!! (VDE Positionspapier „akzidentelle Hypothermie“)
Rechtzeitige Antibiotikagabe
Weaning Protokolle zur Beatmungsentwöhnung
Screening bei stat. Aufnahme (Urin, Atemwege…)
Frühzeitige Mobilisation
Schmerztherapie
Gewebeschonende Operationen
…
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Humane und hochwertige Patientenversorgung braucht humane und hochwertige Arbeitsbedingungen!
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Oberstes Ziel!
Änderung der „Sicherheitskultur“=
Umgang mit Fehlern und Beinahe‐Fehlern
Nicht „wer war schuld“, sondern „was war schuld“?
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Mitarbeiterbefragung zur Sicherheitskultur:
„Wir verfügen entsprechend unserer Arbeitsaufgaben über ausreichend ärztliche und pflegerische Mitarbeiter.“ „We have enough staff to handle the workload.“
„Mitarbeiter erleben, dass Fehlerereignisse gegen sie verwendet werden.“„Staff feel like their mistakes are held against them.“
„Mitarbeiter fühlen sich frei, Entscheidungen oder Handlungen von Vorgesetzten zu hinterfragen.“ „Staff feel free to question the decisions or actions of those with more authority.“
„Es ist mehr oder weniger dem Zufall geschuldet, dass bei uns nicht mehr Schadensfälle auftreten.“
„It is just by chance that more serious mistakes don't happen around here.“
www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
„Als langjähriger ehemaliger Chefarzt der Unfallchirurgieneige ich nicht zur Unsicherheit,…
…aber nach einem 4stündigen Gespräch mit Vertretern der
Notgemeinschaft Medizingeschädigter
wurde ich sehr nachdenklich.“Prof. Dr. Siebert
Ehem. Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und Orthopädie
Stellv. Vorsitzender des APS
11. März 2009
[Foto: G. Jonitz]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
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Literaturtipp inkl Checkliste:
„Reden hilft“Nicht‐reden führt zu Unzufriedenheit
und Eskalation
http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Broschueren/APS_Reden_ist_Gold_2012-1.pdf, Abuf 11/2015
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
28. 02. 2008: Broschüre „Aus Fehlern lernen“ APS und AOK‐Bundesverband
17 Berichte von Ärzte, Pflegekräften etc. über FehlerereignisseFallanalysenServiceteil
Ziel:Offener Umgang mit Fehlern
für eine neue Sicherheitskultur
[Quelle: www.aktionsbuendnis‐patientensicherheit.de, Abruf 11/2015]
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
„Sie sind die mutigsten Ärzte Deutschlands...“
Paradigmenwechsel der „Sicherheitskultur“ auf nationaler Ebene
„Aus Fehlern lernen“
… das Echo:
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
Und Sie!?!• Patientensicherheit hilft Patient UND Arzt!• Zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen beitragen!• Fakten dokumentieren, an CIRS beteiligen!• Bei M + M Konferenzen aktiv mitmachen• Haltung bewahren
– Nicht alles gefallen lassen
– Mit KollegInnen und MA reden
– Lösungen suchen und schaffen
– Pat Sich lernen
– Kommunikation lernen
– Verbündete suchen (Kollegen, MB, PR/BR, Ärztekammer)
Dr. med. Günther Jonitz, Chirurg, Präsident der Ärztekammer Berlin, 28.11.2016
„Salus aegroti suprema lex“= Qualitätsmanagement
„Primum nil nocere“= „Patient Safety“
Politisches Programm:
Wiederentdeckung primärer ärztlicher Tugendenauf systematischer Basis
GJ
Herzlichen Dank! [email protected]
