BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN ......IG-NOPPS 2010 BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING DURCHFÜHRUNG UND RISIKEN Kathleen Seidel Universitätsklinik für Neurochirurgie (Direktor:

IG-NOPPS 2010

BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING

DURCHFÜHRUNG UND RISIKEN

Kathleen Seidel

Universitätsklinik für Neurochirurgie(Direktor: Prof. Dr. Andreas Raabe)

Inselspital, Universität Bern

UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR NEUROCHIRURGIE

Noch mehr Technik?? …

? ? ?


… aber wozu!!

> Wesentliches Ziel des Intraoperativen Neuromonitorings (IOM) ist es mittels neurophysiologischer Verfahren neurologische und allgemeine Komplikationen bei neurochirurgischen Eingriffen zu vermeiden

> Es dient der „functional guided surgery“ mit folgenden Voraussetzungen:

— Veränderung der Potentiale vor Irreversibilität der Läsion

— Keine falsch negativen und wenig falsch positive Ergebnisse

— Unbedenklichkeit des Monitorings

— Klare Warn- und Interventionskriterien


Modalitätenoder: Was seht auf dem OP Plan?

> Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)

> Akustisch evozierte Potentiale (AEP)

> Motorisch evozierte Potentiale (MEP)

> Visuell evozierte Potentiale (VEP)

> EMG der Hirnnerven (freilaufend, getriggert)

> EEG

> Phasenumkehr

> Mapping

> D-Wave

> Wachoperation und Sprachmapping


Modalitätenoder: Was seht auf dem OP Plan?

> Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)

> Akustisch evozierte Potentiale (AEP)

> Motorisch evozierte Potentiale (MEP)

> Visuell evozierte Potentiale (VEP)

> EMG der Hirnnerven (freilaufend, getriggert)

> EEG

> Phasenumkehr

> Mapping

> D-Wave

> Wachoperation und Sprachmapping


Somatosensorisch evozierte Potentiale

> Indikation:

— Monitoring der zerebralen, spinalen und peripheren somatosensorischen Bahnen

— Monitoring von Ischämie (insbesondere in der vaskulären Chirurgie, auch mögl. In Kombination mit Dopplersonographie)

— IONM zur Lagerung des Patienten (insbesondere bei Patienten mit zervikaler Myelopathie)

— Phasenumkehr bei Operationen in der Zentralregion


Somatosensorisch evozierte Potentiale

> Repetitive Stimulation peripherer Nerven

> Weiterleitung über Nerven, Spinalganglien, Hinterhorn, Hinterstrang zur sensiblen Großhirnrinde

> Ableitung der Mittelung von Antwortpotentialen über Kortex, Rückenmark oder Plexus

> Auswertung:

— Latenzen

— Amplituden

— CCT


Somatosensorisch evozierte PotentialeIntraoperativer Aufbau


PhasenumkehrLokalisation des Sulcus centralis


Motorisch evozierte Potentiale

> Indikation:

— Monitoring der Zentralregion und der absteigenden motorischen Bahnen

– Supra- and infratentorielle Tumorchirurgie inklusive intramedullärer spinaler Tumoren

– Orthopädische Korrekturoperationen

– Spezielle Fälle in der vaskulären Chirurgie


Motorisch evozierte Potentiale

> Elektrische Stimulation einer Nervenzelle

> Ableitung der Antwortpotentiale in der motorischen Endstrecke (spinal epidural, Kennmuskeln)

> Erfassung der gesamte motorische Leitungsbahn (TES, DCS)


Motorisch evozierte PotentialeAufbau im OP


DCS und motorisches MappingMotorkortex und Pyramidenbahn


Monitoring der motorischen HirnnervenDNS und EMG


Fallbeispiel I

> Anamnese: 27 Jahre alte Patientin mit rasch zunehmender Gangataxie, Schwindel, Nystagmus und Hypakkusis rechts

> MRI: Akkustikusneurinom

(Koos IVb)

> Erstoperation: 50% Debulking des Tumorvolumens

> Ziel: „gross total resection“

Was soll überwacht werden ??


Fallbeispiel II

> Anamnese: 32 Jahre alter Patient mit symptomatischer Epilepsie und sehr diskreten Wortfindungsstörungen

> MRI: V.a. Low grade Gliom

> Ziel: Wenn möglich vollständige Exstirpation ohne postoperative Defizite

Was muss beachtet werden ??


Sonderfall: Wachoperationen


Exkurs: Sprachstörungen

Broca-Apahsie

> Motorische Sprachstörung:

— Stark gestörte und verringerte Sprachproduktion

— Paraphrasien

— Weitgehend erhaltenes Sprachverständnis

> Lokalisation der Läsion:

— Pars opercularis und triangularis des Gyrus frontalis inferior

— Meist links (95% der Rechts- und ca. 50% der Linkshänder)

Wernicke-Aphasie

> Sensorische Sprachstörung:

— „fluent“ Aphasie

— Gesteigerte Sprachproduktion mit phonematischen und semantischen Paraphrasien

— Grob gestörtes Sprachverständnis

> Lokalisation der Läsion:

— Gyrus temporalis superior

— Dominante Hemisphäre


„Speech arrest“

Inhibitory Stimulus


Mapping während Wachoperationen

Parameter:

> Stimulationssonde:

— Bipolare Elektrode mit zwei sphärischen Kugeln im Abstand von 5mm

> Stimulationsparameter:

— Frequenz: 50-60Hz

— Pulsbreite: 0.6-1ms

— Pulskonfiguration: biphasische Rechteckpulse

— Stimulusdauer: 1-4s

— Stimulationsintensität: bis zu 16mA (20mA)

> Subkorticales Mapping für funktionelle Bahnen


Nebenwirkungen

> Epileptogene Stimulation

— Intraoperative ECoG

– Subklinische Krampfpotentiale und „after discharge“ Aufzeichnung

— Intraoperative EMG

– Tonische oder klonische Muskelaktivität

— Beobachtung des Patienten

— Kalte Spühllösung

— Pause zwischen den Stimulationen


Richtige Selektion und Instruktion der Patienten ist Vorraussetzung für ein gutes Ergebnis


Team work

Patient

Sprachtherapeut

Neurochirurg

Lagerungspflege

OP Pflege

IOM

Anästhesie


Zusammenfassung

> Ziel des IOM ist eine signifikante Reduzierung der neurologischen Morbidität während der Chirurgie bei gleichzeitiger Steigerung der Radikalität

> Dafür steht eine Auswahl multipler elektrophysiologischer Verfahren zu Verfügung, deren Selektion nach individueller Fragestellung erfolgen muss

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