Behandlung von auf Fernreisen erworbenen Erkrankungen

Internist 2014 · 55:1100–1107DOI 10.1007/s00108-014-3546-2Online publiziert: 30. Juli 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

G.-D. Burchardifi – Institut für Interdisziplinäre Medizin, Hamburg

Behandlung von auf Fernreisen erworbenen Erkrankungen

Erkrankungen bei Reiserückkehrern

Immer mehr Menschen reisen in die Tro-pen und Subtropen – Touristen und Ge-schäftsreisende, auch Patienten mit Vor-erkrankungen, ebenso Migranten, die in den Heimaturlaub fahren. In weltweiten Surveillance-Netzwerken werden valide Daten zur Epidemiologie von auf Fern-reisen erworbenen Erkrankungen gene-riert [12].

D Relativ harmlose, häufigere Tropenkrankheiten lassen sich in der niedergelassenen Praxis behandeln.

Beispiele sind die Reisediarrhö und die Larva migrans cutanea (. Abb. 1). Pa-tienten mit potenziell gefährlichen Er-krankungen sollten stationär eingewie-sen werden. Bei Problemen sollte umge-hend eine tropenmedizinische Einrich-tung kontaktiert bzw. der Patient umge-hend dorthin überwiesen werden. Das gilt auch für seltene Tropenkrankheiten wie die Schlafkrankheit oder Zystizerkose.

Eine Liste der tropenmedizinischen Einrichtungen findet sich unter http://www.dtg.org. Auf die Therapie von Schwangeren und Kindern wird in dieser Arbeit nicht eingegangen.

Evidenzrecherche und Leitlinien

Therapiestudien zu Tropenkrankhei-ten wurden oft in Entwicklungsländern durchgeführt und sind nicht auf Deutsch-land übertragbar. Deshalb gestaltet sich eine Graduierung der Evidenz und Emp-fehlungstärke schwierig. Die Publikatio-

nen der Cochrane Collaboration sind häufig mehr auf Fragestellungen der Ent-wicklungsländer zugeschnitten. Somit ist nicht verwunderlich, dass es insgesamt nur wenige Leitlinien zu Erkrankungen gibt, die auf Fernreisen erworben wurden (. Tab. 1).

Malaria

Als relativ häufig importierte Erkrankung hat die Malaria in der Reisemedizin eine überragende Bedeutung. Es handelt sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung, die aber bei frühzeitiger Diagnosestellung stets geheilt werden kann. Weiterhin muss sie differenzialdiagnostisch bei einer Viel-zahl von Symptomen bedacht werden.

Die Therapie richtet sich nach folgen-den Faktoren [3]:F  Art der MalariaF  Schwere der ErkrankungF  Wahrscheinlichkeit einer Medika-

mentenresistenz

F  Eventuell vorhandene Vorerkrankun-gen

Bei der Malaria tropica muss festgelegt werden, ob bereits Organkomplikatio-nen eingetreten sind. Eine unkomplizier-te Malaria tropica sollte stationär mit Ato-vaquon/Proguanil (Malarone®) oder mit einem Artemisinin-Kombinationspräpa-rat behandelt werden (. Tab. 2). Mit Ato-vaquon/Proguanil-Resistenzen ist nur in seltenen Einzelfällen zu rechnen, Arte-misinin-Resistenzen werden in Kambod-scha beschrieben. In Bezug auf die Thera-pie der komplizierten Malaria wird auf die Leitlinien verwiesen (. Tab. 1).

D Eine Malaria tertiana wird mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil in derselben Dosierung wie bei Malaria tropica behandelt (Off-label-Gebrauch).

Abb. 1 9 Larva mig-rans cutanea

RedaktionM. Wehling, Mannheim

1100 |  Der Internist 9 · 2014

Arzneimitteltherapie

Daran schließt sich eine Behandlung mit Primaquin an, die der Eradikation von Hypnozoiten in der Leber dient und so Rezidive verhindern soll (nach Aus-schluss eines Glukose-6-Phosphat-Dehy-drogenase-Mangels). Die Dosierung be-trägt bei Plasmodium vivax 0,5 mg Base/kgKG 1-mal täglich über insgesamt 14 Ta-ge, bei P. ovale 0,25 mg Base/kgKG 1-mal täglich über insgesamt 14 Tage.

Erkrankungen durch Viren

Denguefieber

Die wichtigste importierte Viruskrankheit ist das Denguefieber. Typische Infektions-länder für Reisende sind Thailand und Indien sowie Brasilien und die Karibik. Charakteristisch sind Fieber, Exantheme, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen.

Die Therapie des Denguefiebers ist symptomatisch [23]. Es ist darauf zu ach-ten, dass keine Medikamente mit Wir-kung auf die Blutgerinnung verabreicht werden, z. B. Acetylsalicylsäure. Selten können bereits bei einer Erstinfektion – oder bei einer Zweitinfektion durch einen der drei bis vier anderen Dengue-Sero-typen – Hämorrhagien und Schock als Komplikationen auftreten. Die Patienten müssen daher engmaschig klinisch (Pete-

Tab. 1  Leitlinien zum Management von auf Fernreisen erworbenen Erkrankungen

Organisation Titel Website Jahr

Dengue

Weltgesundheitsorganisation Handbook for clinical management of dengue. WHO and Special Pro-gramme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) report

www.who.int/denguecontrol /9789241504713/en/

2012

Mykosen

IDSA „Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 update“

http://cid.oxfordjournals.org/con-tent/45/7/807.full

2007

IDSA „Coccidioidomycosis“ http://cid.oxfordjournals.org/con-tent/41/9/1217.full

2005

American Thoracic Society „Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients“

www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21193785

2011

Malaria

DTG Malaria, Diagnostik und Therapie www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/  042-001.html

2013

European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases

„Management of imported malaria in Europe“ www.malariajournal.com/ content/11/1/328

2012

Centers for Disease Control and Prevention

Guidelines for treatment of malaria in the US www.cdc.gov/malaria/diagnosis_ treatment/treatment.html

2007

SEMTSI „Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España“ www.elsevier.es/eop/  S0213-005X(14)00019-6.pdf

2014

Amöbiasis

DTG Amöbenruhr, Diagnostik und Therapie www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/ 042-002.html

2013

DTG Amöbenleberabszess, Diagnostik und Therapie www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/  042-003.html

2013

Leishmaniose

DTG Diagnostik und Therapie der viszeralen Leishmaniasis (Kala-Azar) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/  042-004.html

2012

Société de Pathologie Exoti-que, Frankreich

„Traitement des leishmanioses en France: proposition d’un réfé-rentiel consensuel“

www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21106333(Presse médicale 2011)

2011

DTG Diagnostik und Therapie der kutanen und mukokutanen Leishma-niasis

www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/ 042-007.html

2010

LeishMan „LeishMan recommendations for treatment of cutaneous and mu-cosal leishmaniasis in travelers, 2014“

www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24745041(Journal of Travel Medicine 2014)

2014

Schistosomiasis (Bilharziose)

DTG Diagnose und Therapie der Schistosomiasis (Bilharziose) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/ 042-005.html

2013

Kutane Larva migrans

Deutsche Dermatologische Gesellschaft

Kutane Larva migrans, Diagnostik und Therapie (Creeping Disease) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/ 013-087.html

2014

DTG Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit; IDSA Infectious Diseases Society of North America; LeishMan Gruppe europäischer Experten; SEMTSI Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional.



chien) und labormäßig (Thrombozyten, Hämatokrit, Transaminasen, Elektroly-te, Kreatinin, Herzenzyme, Laktat) über-wacht werden. Je nach Allgemeinzustand und immer bei einem Thrombozytenab-fall auf <100.000/µl müssen die Patienten stationär aufgenommen werden. Hinwei-se auf einen möglicherweise komplizier-ten Verlauf sindF  Bauchschmerzen,F  anhaltendes Erbrechen,F  Ödeme,F  Schleimhautblutungen,F  Lethargie oder starke Unruhe,F  Hepatomegalie undF  Proteinurie.

Ein Anstieg des Hämatokrits um mehr als 20% weist auf einen signifikanten extrava-salen Plasmaverlust hin und ist eine Indi-kation für die möglichst frühzeitige intra-venöse Volumengabe, um ein Schocksyn-drom zu vermeiden [10]. Die prophylak-tische Gabe von Thrombozyten und die Gabe von Kortikosteroiden sind nicht in-diziert.

Chikungunyafieber

Das Chikungunyafieber wird aus den An-rainerstaaten des Indischen Ozeans im-portiert, neuerdings auch aus der Karibik. Typisch sind Gelenkschmerzen, die lange persistieren können. Eine kausale Thera-pie steht nicht zur Verfügung.

Virale hämorrhagische Fieber

Die viralen hämorrhagischen Fieber sind eine Gruppe von Erkrankungen, die mit Fieber und im fortgeschrittenen Stadium mit Blutungen einhergehen. Die Filovi-ren verursachen Ebola- und Marburgfie-ber, die Arenaviren Lassafieber und süd-amerikanische hämorrhagische Fieber, die Bunyaviren u. a. das hämorrhagische Krim-Kongo-Fieber („Crimean-Congo hemorrhagic fever“). Im Verdachtsfall ist der Patient wegen der Ansteckungsgefahr – soweit möglich – vor Ort zu isolieren. Das zuständige Gesundheitsamt muss den Transport des Patienten unter strikter Iso-lation in ein Behandlungszentrum organi-sieren. Eine antivirale Therapie der Are-naviren und der Bunyaviren ist mit Riba-virin möglich.

Erkrankungen durch Bakterien

Rickettsiosen

Rickettsiosen sind akute fieberhafte Er-krankungen mit Kopf- und Glieder-schmerzen und häufigen Exanthemen. Zum Teil können sie schwer verlaufen und mit Komplikationen wie Hämorrha-gien, Enzephalitis, Pneumonie und Myo- oder Endokarditis einhergehen. Bei den Zeckenbissfiebern, dem Tsutsugamushi-fieber und den Rickettsienpocken findet sich häufig ein diagnostisch wegweisen-der, als Eschar bezeichneter Primäraffekt an der Stich- oder Bissstelle des übertra-genden Arthropoden. Am häufigsten im-portiert wird das altweltliche Zeckenbiss-fieber (Rickettsia africae).

Doxycyclin ist das Therapeutikum der ersten Wahl bei allen Rickettsiosen. Es wird in einer Dosis von 2-mal 100 mg/Tag über 7 Tage verabreicht. Alternativ kom-men bei leichten Verläufen Makrolide wie Clarithromycin oder Azithromycin in Be-tracht, Fluorchinolone sollten vermieden werden [1].

Typhus und Paratyphus

Typhus und Paratyphus sind systemische Salmonellosen, die beim Menschen hoch-fieberhafte, schwere bis lebensbedrohli-che Zustandsbilder hervorrufen und in Ländern mit niedrigem Hygienestandard noch immer weit verbreitet sind.

Chinolone gelten als Goldstandard der Therapie hinsichtlich der Zahl an Rezidi-ven und Dauerausscheidern [7, 21]. Mit Ausnahme von Afrika haben in den letz-ten Jahren aber weltweit die Resistenzen gegen Chinolone sehr stark zugenommen. Daher sollte ein Cephalosporin der drit-ten Generation wie Ceftriaxon eingesetzt werden, wenn die Patienten nicht aus Af-rika kommen [16]. Bei leichten Verläu-fen kann Azithromycin eine Alternative sein (. Tab. 3). Es gibt keine ausreichen-de Evidenz dafür, dass die Gabe von Dexa-methason bei Therapie mit den genann-ten Antibiotika einen zusätzlichen Effekt hat.

Brucellosen

Brucellosen werden selten importiert. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch nichtpasteurisierte Milch, Milchproduk-te, Fleisch oder direkten Kontakt mit in-fizierten Tieren. Die Erkrankung hat ein weites Spektrum möglicher Manifestatio-nen. Unterschieden werden akute, sub-akute und chronische Formen.

Zusammenfassung · Abstract

Internist 2014 · 55:1100–1107DOI 10.1007/s00108-014-3546-2© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

G.-D. BurchardBehandlung von auf Fernreisen erworbenen Erkrankungen

ZusammenfassungDie meisten importierten Erkrankungen kön-nen bei rechtzeitiger Diagnose gut behan-delt werden. So kann beispielsweise nur die rasch einsetzende und korrekt durchgeführte Therapie bei einer Malaria tropica schwerwie-gende Komplikationen aufhalten und das Le-ben des Patienten retten. Wirksame antipara-sitäre Substanzen stehen auch für die Amö-biasis, die Giardiasis, die Leishmaniosis und für Wurmerkrankungen zur Verfügung. Zu bedenken ist allerdings, dass die Evidenz aus klinischen Studien häufig unzureichend ist, dementsprechend gibt es international nur wenige Leitlinien.

SchlüsselwörterTropenkrankheit · Leitlinien · Reisemedizin · Malaria · Dengue

Treatment of diseases acquired abroad

AbstractMost imported diseases can be well treat-ed—provided the diagnosis is made in due time. For example, only the rapid and correct-ly performed treatment of falciparum malar-ia can impede severe complications and save the patient’s life. Effective treatments for am-ebiasis, giardiasis, leishmaniasis and worm diseases are available. However, it has to be mentioned that evidence from clinical trials is often insufficient. Accordingly only few in-ternational guidelines for imported diseas-es exist.

KeywordsTropical disease · Guidelines · Travel medicine · Malaria · Dengue

1103Der Internist 9 · 2014  | 

Als Behandlung der Wahl wird eine Kombination aus Streptomycin (15 mg/kgKG täglich i.m. für 2–3 Wochen) und Doxycyclin (200 mg täglich für 6 Wo-

chen) empfohlen [20]. Nach einer Coch-rane-Analyse ist diese Kombination bes-ser als die 6-wöchige Gabe von Doxycyc-lin plus Rifampicin [22]. Bei Befall von

Gelenken, neurologischen Manifestatio-nen oder ausgeprägter Organbeteiligung sind deutlich längere Behandlungszeiträu-me indiziert. Bei einer Endokarditis muss häufig eine langfristige antibiotische The-rapie mit einem chirurgischen Klappener-satz kombiniert werden. Alternativ wur-den auch andere Aminoglykoside getes-tet, z. B. Gentamycin 5 mg/kgKG/Tag i.m. oder i.v. für 10–14 Tage plus Doxycyclin 2-mal 100 mg/Tag für 45 Tage. Chinolone plus Rifampicin sind eher als Zweitthera-pie anzusehen.

Melioidose

Die Molioidose ist eine in Südostasien und Australien, aber auch in Mittel- und Südamerika nicht seltene bakterielle Er-krankung (Burkholderia pseudomallei) mit sehr variabler und langer Inkuba-tionszeit. Neben der Pneumonie sind Sep-sis oder chronische Abszessbildungen die wichtigsten Manifestationen. Importierte Infektionen sind selten.

Die Therapie besteht aus einer mindes-tens 2-wöchigen Akuttherapie mit Mero-penem 25 mg/kgKG (maximal 1 g) alle 8 h oder Imipenem 20 mg/kgKG alle 8 h bis zu 60 mg/kgKG/Tag (alternativ auch Cef-tazidim), gefolgt von einer 20-wöchigen Eradikationstherapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol ohne Doxycyclin [5].

Leptospirose

Die Leptospirose ist eine weltweit ver-breitete Zoonose. Übertragen wird sie am häufigsten durch Wasser oder Erde, die durch infizierten Tierurin verunrei-nigt ist. Oft verläuft die Infektion inap-

Tab. 2  Therapie der unkomplizierten Malaria tropica

Medikament Dosierung Nebenwirkungen Besonderheiten

Atovaquon/Proguanil (Malarone®)

4 Tabletten pro Tag über 3 Tage Bauchschmerzen, Diarrhö, Husten, Übelkeit und Erbrechen, selten re-versible Transaminasenanstiege

Kontraindiziert bei Kreatinin-Clearance <30 ml/min

Artemether/Lumefantrin (Riamet®)

Initial 4 Tabletten, dann nach 8 h 4 Ta-bletten, an den Tagen 2 und 3 dann jeweils 2-mal 4 Tabletten

Kopfschmerzen, Schwindel, Schlaf-störungen, Palpitationen, abdomi-nale Schmerzen

Einnahme mit fettreicher Mahlzeit; kontra-indiziert bei Herzrhythmusstörungen und Verlängerung der QTc-Zeit; Interaktionen beachten

Dihydroartemisinin/Pi-peraquin (Eurartesim®)

<75 kgKG: 3 Tabletten/Tag über 3 Tage;>75 kgKG: 4 Tabletten/Tag über 3 Tage

Kopfschmerzen Einnahme nüchtern (keine Nahrungsauf-nahme 3 h vor und nach Gabe); QTc-Verlän-gerung muss mittels EKG ausgeschlossen sein

1 Tablette Malarone® enthält 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil.1 Tablette Riamet® enthält 20 mg Artemether und 120 mg Lumefantrin.1 Tablette Eurartesim® enthält 40 mg Dihydroartemisinin und 320 mg Piperaquin.

Tab. 3  Therapie des Typhus und des Paratyphus

Medikament Dosierung

Bei Einreise aus Afrika:

Ciprofloxacin 15 mg/kgKG/Tag für 7 Tagea

Bei Einreise aus anderen Regionen:

Ceftriaxon 2 g/Tag, für 7–10 Tagea

Alternativ bei leichten Verläufen:

Azithromycin 20 mg/kgKG/Tag für 7 Tagea Behandlungsdauer bei schweren Verläufen (anhaltendes Erbrechen, Auftreten schwerer Diarrhöen, Bauch-schmerzen) 10 Tage bzw. mindestens 5 Tage nach Abfallen des Fiebers.

Tab. 4  Therapie der Amöbenruhr und des Amöbenleberabszesses


Antiparasitäre Therapie

Metronidazol 3-mal 10 mg/kgKG/Tag für 10 Tage

Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, metallischer Geschmack; Alkoholunverträg-lichkeit; extrem selten zentral-nervöse Nebenwirkungen

Dosis bei schwerer Leber-insuffizienz reduzieren, Wirkung oraler Antikoa-gulanzien kann potenziert werden

Anschließende Eradikation der Darmlumenformen

Paromomycin 3-mal 8–10 mg/kgKG/Tag für 9–10 Tage

Geringe gastrointestinale Stö-rungen

Resorption nach oraler Gabe gering

Tab. 5  Therapie intestinaler Infektionen mit Protozoen

Erreger Medikament Dosierung Dauer

Giardia lamblia Metronidazol 2-mal 1000 mg/Tag 3 Tage

Oder 3-mal 400 mg/Tag 6 Tage

Oder Albendazol 400 mg/Tag 5 Tage

Alternativ Paromomycin 4-mal 500 mg/Tag 9 Tage

Cryptosporidium spp. Keine kausale Therapiea    

Cyclospora cayeta-nensis

Trimethoprim/Sulfame-thoxazol

4-mal 800/160 mg/Tag 10 Tage

Isospora belli Trimethoprim/Sulfame-thoxazol

4-mal 800/160 mg/Tag 10 Tage

a Bei Immunsuppression eventuell Therapieversuch mit Nitazoxanid.



parent oder mit milden, unspezifischen Allgemeinsymptomen. Jedoch treten re-gelmäßig auch lebensbedrohliche Verläu-fe mit Blutungsneigung sowie Leber- und Nierenversagen auf (Morbus Weil). Ins-besondere bei Vorliegen der Kombina-tion aus Myalgien, Konjunktivitis, Ikterus und Petechien sollte man an die Leptospi-rose denken.

Es ist unklar, ob eine antibiotische The-rapie wirksam ist. Die Organmanifesta-tionen sind im Wesentlichen auf eine Im-munreaktion zurückzuführen [4]. Wird die Erkrankung behandelt, sollte damit so früh wie möglich begonnen werden – ob-wohl auch hierfür keine Evidenz aus Stu-dien vorliegt. Als Mittel der Wahl gilt Pe-nicillin oder Ampicillin (2 Mio. IE Ben-zylpenicillin i.v. oder i.m. alle 6 h, 1 g Am-picillin i.v. alle 6 h). Cefotaxim und Cef-triaxon zeigen eine ähnlich gute Wirk-samkeit. Im Falle einer Allergie gegen Pe-nicillin kann Doxycyclin (100 mg p. o. al-le 12 h) oder Erythromycin (500 mg p.o. alle 12 h) gegeben werden [2]. Gelegent-lich kommt es wenige Stunden nach The-rapiebeginn zu einer Jarisch-Herxhei-mer-Reaktion, die symptomatisch behan-delt wird [9].

Erkrankungen durch Pilze

Systemmykosen sind seltene, aus Ende-miegebieten importierte, vorwiegend pulmonale, potenziell aber auch alle an-deren Organe betreffende oder dissemi-nierte Erkrankungen. Der klinische Ver-lauf und das Röntgenbild können ähn-lich einer Tuberkulose sein. Am häufigs-ten wird die Histoplasmose (Histoplasma capsulatum) importiert, seltener aus den USA oder Mexiko die Kokzidioidomyko-se (Coccidioides immitis und C. posadasii). Menschen mit reduzierter zellulärer Im-munität haben ein höheres Erkrankungs-risiko.

Akute pulmonale Formen einer Histo-plasmose werden mit Itraconazol thera-piert (2-mal 200 mg/Tag für 12 Wochen). Leichte pulmonale Formen einer Kokzi-dioidomykose müssen nicht behandelt werden, bei schwereren Verläufen oder bei Vorerkrankungen wird Fluconazol (400 mg/Tag) oder Itraconazol (400 mg/Tag für 3–6 Monate) empfohlen. Schwe-re Verläufe, chronische und disseminier-

te Formen werden meist mit liposoma-lem Amphotericin B gefolgt von Itraco-nazol behandelt (. Tab. 1).

Erkrankungen durch Protozoen

Amöbiasis

Die Amöbiasis (Entamoeba histolytica) kann in unterschiedlichen Verlaufsfor-men auftreten. Neben der Amöbenkolitis mit intestinalen invasiven Verläufen kann es durch hämatogene Streuung in ande-re Organe auch zu extraintestinalen Mani-festationen kommen, bei denen sich über-wiegend in der Leber Abszesse ausbilden (Amöbenleberabszess).

Die Amöbenruhr und der Amöben-leberabszess werden gleich behandelt: Mittel der Wahl ist Metronidazol, das in Deutschland zugelassene 5-Nitroimida-zol (. Tab. 4). Die Therapie sollte bei schlechtem Allgemeinzustand des Pa-tienten i.v. begonnen werden. Es gibt im Allgemeinen keine Indikation zur Punk-tion eines Amöbenleberabszesses. Mit Re-

sistenzen ist bisher nicht zu rechnen. Me-tronidazol ist nicht ausreichend wirksam gegen Amöbenzysten im Darmlumen, da-her muss eine Nachbehandlung mit einem im Darmlumen wirksamen Medikament erfolgen. Mittel der Wahl ist Paromo-mycin. Wenn zu Behandlungsbeginn die Diagnose noch nicht gesichert ist (z. B. se-rologisch) und somit differenzialdiagnos-tisch auch ein bakterieller Abszess infra-ge kommt (z. B. durch Klebsiella pneumo-niae), sollte zusätzlich ein Breitbandanti-biotikum gegeben werden.

Giardiasis und andere Darmprotozoen

Infektionen mit Giardia lamblia sind häu-fig. Das Spektrum der Symptome reicht von asymptomatischen Verläufen bis zu Diarrhöen mit Malabsorption. Häufig sind wechselnde Stuhlunregelmäßigkei-ten und Meteorismus. Weitere Erreger meist selbstlimitierender Diarrhöen nach Fernreise sind Kryptosporidien, Isospora belli und Cyclospora cayetanensis.

Jede Giardiasis sollte behandelt wer-den, um – eventuell monosymptomati-sche – Malabsorptionssyndrome zu ver-hindern und Umgebungserkrankungen zu vermeiden (. Tab. 5). Zur Verfügung stehen [19]F  Metronidazol (und andere 5-Nitro-

imidazole wie Tinidazol oder Ornida-zol, die in Deutschland nicht zugelas-sen sind),

F  Benzimidazole (Albendazol, Mebendazol),

F  Paromomycin undF  Nitazoxanid.

Die verfügbare Evidenz spricht für Me-tronidazol oder Albendazol als Mittel der ersten Wahl [8, 15]. Mit einem Therapie-versagen wegen Wirtsfaktoren und Resis-tenzen ist in bis zu 20% der Fälle zu rech-nen. Die Empfehlungen für das Vorge-hen bei Therapieversagen sind unter-schiedlich: das jeweils andere Medika-ment oder Paromomycin, bei erneutem

Versagen Kombinationen dieser drei Me-dikamente und Ausschluss prädisponie-render Grundkrankheiten (IgA-Mangel, Hypogammaglobulinämie, Duodenaldi-vertikel).

Die Cyclosporiasis und Isosporiasis müssen nur bei Immundefekt behandelt werden (. Tab. 5). Breite Wirksamkeit gegen intestinale Protozoen (und Wür-mer) hat Nitazoxanid. Dieses Medika-ment ist in den USA für Kinder zugelas-sen. Da es teuer ist, kommt es nur in Aus-nahmefällen infrage.

Leishmaniose

Die viszerale Leishmaniose, auch Kala-Azar genannt, geht typischerweise mit Fieber, Hepatosplenomegalie und Panzy-topenie einher. Die kutane Leishmanio-se führt zu ulzerösen Hautveränderungen („Orientbeule“), die mukokutane Leish-maniose zusätzlich zu Schleimhautverän-derungen.

Mittel der Wahl zur Behandlung der Kala-Azar ist liposomales Amphoteri-cin B [14], ein Polyenmakrolacton. Eine Alternative ist das oral verabreichte Mil-tefosin, ein Phospolipid aus der Familie der Alkylphosphocholine. Hiermit wur-den allerdings nur wenige Studien außer-halb des indischen Subkontinents durch-geführt. Des Weiteren wurde in den letz-ten Jahren über zunehmende Resistenzen berichtet (. Tab. 6).

Die kutane Leishmaniose heilt oft un-behandelt nach etwa einem Jahr ab und muss nicht in jedem Fall behandelt wer-den. Wirksam sind liposomales Ampho-tericin B, Miltefosin und Antimonverbin-dungen. Kleinere Läsionen können auch lokal behandelt werden (Paromomycin-Salbe, Infiltration von Antimonen oder Amphotericin B, Kryotherapie). Eine ku-tane Leishmaniose aus der Neuen Welt mit Leishmania braziliensis und L. pana-mensis muss systemisch behandelt wer-den, um einen späteren Schleimhautbe-fall zu verhindern [17, 18].

Erkrankungen durch Helminthen

Schistosomiasis

Etwa 14–90 Tage nach Erstkontakt mit Schistosomen kommt es zu einem fie-berhaften Krankheitsbild mit Fieber und Eosinophilie (Katayama-Syndrom). Spä-ter führt die Ablage der Wurmeier in der Harnblasenwand zu dysurischen Be-schwerden und Hämaturie, eventuell zu obstruktiven Störungen (Schistosoma hae-matobium). Bei der Darmbilharziose ste-hen uncharakteristische Beschwerden im Vordergrund, die hepatolienale Schistoso-miasis führt zu einem fibrotischen Um-bau der Leber mit portaler Hypertension (S. mansoni, S. japonicum).

Einziges Medikament zur Therapie al-ler Formen der Schistosomiasis ist Pra-ziquantel [6]. Die Dosierung beträgt 40 mg/kgKG/Tag bei S. haematobium bzw. S. mansoni und 60 mg/kgKG/Tag bei S. japonicum. Praziquantel ist gut ver-träglich; selten treten Kopf- oder Bauch-schmerzen und Übelkeit auf. Anders als in der Fachinformation und in den Empfeh-lungen der Weltgesundheitsorganisation wird in der deutschen Leitlinie eine Be-handlungsdauer von 3 Tagen statt einem

Tab. 6  Therapie der Kala-Azar


Liposomales Amphother-icin B

Gesamtdosis 20 mg/kgKG, verteilt auf min-destens 5 Einzeldosen an 5 Tagen über einen Zeit-raum von 10–21 Tagena

Überempfindlichkeitsreak-tionen, selten Nierenfunk-tionsstörungen, Anstieg von Leberenzymen, sehr selten Blutbildveränderungen

Bei Infusion leichte Reaktionen wie Fieber und Rückenschmerzen möglich

Miltefosinb Täglich 1,5–2,5 mg/kgKG oral, bis maximal 150 mg/Tag über 28 Tage

Gastrointestinale Störun-gen, Erbrechen, Durchfall und Erhöhung der Leber-enzyme und des Serum-kreatinins

Kontraindikationen sind eine Überemp-findlichkeit oder bereits bestehende Schädigung der Leber- oder Nierenfunktion; teratogen

a Bei Herkunft aus Ostafrika Gesamtdosis 30 mg/kgKG.b Nicht empfohlen bei Herkunft aus Mittelmeergebiet.

Tab. 7  Therapie intestinaler Nematodeninfektionen

Erreger Medikament Dosierung Dauer

Ascaris lumbricoides (Spulwurm)

Albendazol 7 mg/kgKG Einmalig

Oder Mebendazol 2-mal 100 mg/Tag 3 Tage

Oder Mebendazol 500 mg Einmalig

Ancylostoma duodenale und Necator americanus (Hakenwürmer)

Albendazol 7 mg/kgKG Einmalig

Oder Mebendazol 2-mal 100 mg/Tag 3 Tage


Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm)

Ivermectin 200 µg/kg Einmaliga

Trichuris trichiura (Peitschenwurm)

Albendazol 400 mg Einmalig


Enterobius vermicularis (Madenwurm)

Albendazol 400 mg Einmaligb

Oder Mebendazol 100 mg Einmaligb

a Wiederholung nach einer Woche.b Wiederholung alle 6 Wochen, bis Umgebung saniert ist.



Tag bevorzugt. Praziquantel wirkt schlecht auf die noch nicht ausgereiften Würmer beim Katayama-Syndrom und führt hier zu Nebenwirkungen – die antiparasitäre Therapie sollte also erst nach Abklingen der akuten Symptome erfolgen.

Darmnematoden

Bei Infektionen mit Darmwürmern, wie Spulwürmern (Ascaris), Hakenwürmern und Zwergfadenwürmern (Strongyloides), findet man häufig einen symptomarmen Befall mit nur geringen abdominalen Be-schwerden. Lokale Symptome sind epi-gastrische Schmerzen, Appendizitis-ähn-liche Symptome, bei der Ascariasis even-tuell Zeichen einer Gallengang- oder Pan-kreasgangobstruktion. Bei der Strongyloi-diasis kommt es zur internen Autoinfek-tion, Folge kann ein Hyperinfektionssyn-drom bei Immunsuppression sein.

Intestinale Nematodeninfektionen werden im Allgemeinen mit Mebendazol oder Albendazol therapiert (. Tab. 7), Bei Strongyloidiasis sollte Ivermectin ge-geben werden, das allerdings in Deutsch-land nicht zugelassen ist. Die Thera-pie einer disseminierten Strongyloidia-sis kann problematisch sein [13]. Pyran-tel und Pyrvinium werden im Allgemei-nen nicht mehr eingesetzt [11].

Larva migrans cutanea

Die kutane Larva migrans ist meist eine Infektion mit Larven des Hundehaken-wurms Ancylostoma braziliense. Diese tierpathogenen Larven sterben nach ei-niger Zeit ab, da eine Reifung zum adul-ten Wurm im Menschen nicht möglich ist. Zunächst findet sich eine juckende Papel, die bei weiterer Migration der Lar-ve in einzelne oder multiple erythematö-se, serpiginös gewundene Gänge übergeht (. Abb. 1).

Therapie der Wahl ist die systemi-sche Gabe von Ivermectin (1-mal 200 μg/kgKG). Dabei handelt es sich allerdings um einen Off-label-Gebrauch, Ivermec-tin ist in Deutschland nicht zugelassen. Begleitend empfiehlt man zur Milderung der Entzündung und des Juckreizes eine kurzzeitige Lokaltherapie mit einer glu-kokortikoidhaltigen Creme über 1–5 Ta-

ge, bei Bedarf auch systemische Antihis-taminika zur Juckreizstillung (. Tab. 1).

Fazit für die Praxis

F  Bei rechtzeitiger Diagnose sind die meisten importierten Erkrankungen gut therapierbar.

F  Dies gilt insbesondere für die Mala-ria. Daher sollte diese Erkrankung bei Fieber nach Aufenthalt in Tropen und Subtropen stets ausgeschlossen wer-den.

F  Bei Fieber ist immer auch an Den-gue zu denken. In diesem Zusammen-hang ist auf Warnzeichen für einen schweren Verlauf zu achten.

F  Bei Problemen sollte der Arzt nicht zögern, Kontakt mit einer tropenme-dizinischen Einrichtung aufzuneh-men.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. G.-D. Burchardifi – Institut für Interdisziplinäre MedizinLohmühlenstr. 5, 20099 [email protected] 

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  G.-D. Burchard gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.   Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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Behandlung von auf Fernreisen erworbenen Erkrankungen