Bocio tiroideo

Bocio tiroideo

El paciente con ndulo tiroideoEl 5% de los adultos los poseen. Con imgenes aumenta hasta 60%

Frecuente en zonas endmicas, mujeres y ancianos.

Diferenciar ndulo nico de BMN

Primer paso: dosar TSH

TSH normal: PAAF

TSH baja: pedir gammagrafa.Gammagrafa:

Ndulo caliente: tratamiento, ablacin, reseccin

Ndulo fro: PAAF o BAF:

Benigno: supresin con T4

Sospechoso de neoplasia: ciruga

Indeterminado: nueva PAAF o control con USCausas de ndulos tiroideosBenignos:Malignos

ColoidesPapilar

QuistesFolicular

Tiroiditis linfocticaMedular

Tiroiditis granulomatosaAnaplsico

NeoplasiaLinfoma

MTS

Bocio y enfermedad tiroidea nodularBocio simple

Bocio multinodular no txico

Bocio multinodular txico

Ndulo solitarioBocio: aumento de tamao de tiroidesclasif: 0-1-2Defectos de biosntesis

Dficit de yodo

Enf autoinmune

Enf nodulares

Los ndulos tiroideos aparecen en 3-7% de los adultos, con ecografa hasta un 25%.Bocio difuso no txico, simple o coloideAusencia de ndulos e hipertiroidismo.

Bocio endmico: afecta ms del 5% de la poblacin, se debe al esfuerzo compensador para captar yoduro. La TSH est normal o levemente aumentada

Bocio espordico

Bocio juvenilEspectro de los trastornos por deficiencia de yodoFeto: abortos, anomalas congnitas, mortalidad, cretinismo mixedematoso, cretinismo neurolgico: sordera, mutismo, enanismo, deficiencia mental, dipleja espstica, defectos psicomotoresNeonato: bocio e hipotiroidismo neonatal.

Nio y adolescente: deterioro de funcin mental, hipotiroidismo

Adulto: bocio y complicaciones, hipotiroidismo, funcin mentalBocio simple. Clnica y diagnsticoAsintomaticos si funcin tiroidea normal.

Examen: relacin con trquea y orificio torcico superior. S. De Pemberton.

Pruebas de funcin tiroidea: T4 baja con T3 y TSH normal

Yodo en orina: captacin.Tratamiento.Yodo.: sal yodada o aceite yodado

Reposicin con hormona.

Puede haber regresin del bocio dependiendo de la antigedad y del grado de fibrosis, en los 6m siguientes al inicio de tratamiento

Ciruga: compresin traqueal o bocio endotorcicoBocio multinodular no txicoSe produce hasta en un 12% de los adultos, mujeres y a ms edad.

Influencias ambientales, genticas y AI

Ndulos: de diferente contenido y variable grado de fibrosis

Se considera respuesta hiperplsica a factores de crecimiento y citocinas.Clnica.Asintomticos y eutiroideos

Sntomas compresivos

Dolor repentino por hemorragia.

Disfona.

Diagnstico: examen fsico, dosaje de hormonas, pruebas de funcin pulmonar, TC o TNMTratamiento.Conservador

Supresin con tiroxina, poco eficaz.

Yodo radiactivo: 0,1mCi/g.

Compresin: corticoides o ciruga

Hipotiroidismo pos radiacin es menos frecuente que en Graves- BasedowBocio multinodular txicoTiene la misma patogenia del no txico pero adquiri autonoma de secrecin

Se presenta con bocio ms hipertiroidismo subclnico o tirotoxicosis leve.

Es ms frecuente en ancianos, que consultan por FA, IC, nerviosismo, osteoporosis, etc.

La exposicin al yodo puede desencadenar tirotoxicosis.

TSH: baja, T4 N o A, T3 A.

Gammagrafa: captacin heterogneaTratamientoAntitiroideos y BB, con el peligro de estimular el crecimiento del bocio.

No tiene remisin espontnea

Yodo radiactivo: trata reas de autonoma y disminuye tamao. Uso de TSHrh

Ciruga.Ndulo solitario hiperfuncionante. Adenoma txicoMutaciones activadoras en la sealizacin del TSH-R, estimulando la proliferacin y la hiperfuncin de las clulas foliculares.

Dan tirotoxicosis leve, ndulo palpable y ausencia de caractersticas de otras tirotoxicosis.

Gammagrafa: captacin focal en ndulo y disminucin en resto de glndula.

Tratamiento: ablacin con yodo radiactivo, 10 a 29 mCi cura en 3 meses; ciruga; inyeccin de alcohol

Cncer de tiroidesFactores de riesgo para Ca de tiroidesRadiacin ionizante

Predisposicin familiar: ca papilfero familiar, nem

Ingestin de yodo: dficit > riesgo de ca folicular, > incidencia de BMN; suficiencia de I: ca papilfero

Tiroideopatas preexistentes: adenoma, Graves, Hashimoto

Factores hormonales y reproductivos

F tnicos y geogrficos

Dieta y drogasFactores relacionados con malignidad de ndulo tiroideoHistoria: irradiacin externa, edad 60, historia fliar de ca tiroideo, hombre

Caractersticas del ndulo: firme, que aumenta de tamao, superficie irregular, >4cm.

Otros: ronquidos, disfagia, parlisis de cuerdas vocales, ganglios cervicalesIncidencia: 9/100000hab/ao, doble ms frecuente en mujeres. En hombres es de peor pronstico.

T bien diferenciados: ca papilar y ca folicular a menudo son curables.

T anaplsicos: mal pronstico, mala respuesta y agresivo

El tratamiento se ve favorecido por:Los ndulos se palpan con facilidad.

Los radioisotopos se usan para diagnstico (I123) y tratamiento (I131)

Marcadores sricos que detectan enfermedad residual o recidivante: Tg, calcitonina.Patogenia del ca de tiroides.Radiacin: predispone a roturas cromosmicas y desregulacin de genes supresores de tumores. Aumenta el riesgo de ndulos benignos y malignos, se asocia a ca multicntricos y aparecen a edades ms tempranas.

TSH y f. De crecimiento: los ca diferenciados responden a TSH.

Oncogenes y genes supresores de tumores. Met- Ret- receptor TSHCncer de tiroides bien diferenciadoCa papilar: 70-90% de los ca diferenciados. Se puede establecer la histologa por PAAF o biopsia.

Tiende a ser multifocal, invade localmente y por va linftica, da MTS en hueso y pulmones, crecimiento lento.

La mayora se detecta en estadio I o II y tienen excelente pronsticoCncer de tiroides bien diferenciadoCa folicular: es frecuente en zonas de dficit de yodo.

Difcil de diagnosticar por PAAF, ya que la malignidad se evidencia por invasin a vasos y nervios

Diseminacin hematgena en hueso, pulmn y SNC. Se diagnostican en estadios ms avanzados.

Mal pronstico: MTS a distancia, cel de Hurtle, invasin vascular y > 4cm, ms de 50aosCncer de tiroides bien diferenciado. Tratamiento.Ciruga: tiroidectoma total. Facilita la pesquisa de recidiva, y el tratamiento con I131.

Tratamiento supresor de la TSH: mantener a 0,1 a 0,5UI/L

Tratamiento con Yodo radiactivo: los ca captan con menor eficacia dependiendo de la expresin de NIS, respuesta a TSH y la expresin de TSH-R. Es necesaria para eliminar el tejido tiroideo normal y tumoral residual.Cncer de tiroides bien diferenciado. Indicaciones de yodo radiactivoEn tumores que captan puede reducir o eliminar la enf residual con poca toxicidad. Est indicado en t de ms de 1,5cm o ms de estadio I en CPT, en CFT, diseminacin a ganglios, MTS.

Ablacin y tratamiento: luego de ciruga. Determinar con gammagrafa el tejido residual(I131 4-5mCi) y calcular la dosis terapetica: I131 29.9 mCi.Cncer de tiroides bien diferenciado. seguimientoGammagrafa corporal total y dosaje de tirogobulina 6m despus de ciruga y ablacin. Si es (-) repetir al ao la gammagrafa, mantener tratamiento supresor con T4 y dosar Tg c/6-12m.

Los que tienen Tg >5ng/ml se recomienda nueva dosis de I131.Cncer medular de tiroides.Puede ser espordico o familiar

Corresponde al 5-10% de los ca tiroideos.

Se asocia a NEM 2A y MEN 2B

Est asociado a mutaciones del gen RET.

La elevacin de calcitonina es un marcador enf residual o recidiva.NEM 2ANEM 2B

Carcinoma medular de tiroidesCarcinoma medular de tiroides

HiperparatiroidismoFeocromocitoma

FeocromocitomaNeuromas mucosos

Ganglioneuromatosis intestinal

Rasgos marfanoides

Variantes: ca familiar de tiroides, enf de Hischprung, amiloidosis tipo liquen cutneoNEM 2AInfancia: ca de tiroides, mayores a 1cm ya dan MTS

Feocromocitoma: aparece en el 50% de los NEM2 y desarrolla otro tumor contralateral

Hiperparatiroidismo: 15 a 20% en 3 y 4 dcadaNEM 2BCa de tiroides: ms agresivo que en NEM 2A. MTS precoces y muerte temprana.

Neuromas: boca, lengua y tubo digestivo: dolor, diarrea y seudoobstruccin intestinal.

Hbitos marfanoides

La hipercalcemia es rara

Feo: igual que en NEM 2ATratamiento:Deteccin sistemtica de NEM 2:

Identificacin del protoncogen RET por tcnicas de biologa molecular

Mutaciones especficas en codones o asoc a NEM 2B en nios es indicacin de tiroidectoma total y diseccin linftica cervical en el 1er ao de vida.

Si no se opera tiroides se debe realizar peridicamente pruebas para detectar calcitonina

Anualmente estudios de deteccin de feocromocitoma.

PTH y calcio cada 2 a 3 aos.NEM 1o Sindrome de WermerSindrome gentico autosmico dominante caracterizado por:

Neoplasias de paratiroides

Hipfisis

Islotes pancreticos

Otras cel neuroendocrinas.

Los tumores son multicntricos