BOLILE VENELORBOLILE VENELOR

TROMBOZA VENOASA PROFUNDATROMBOZA VENOASA PROFUNDA( FLEBOTROMBOZA )( FLEBOTROMBOZA )

DEFINITIE: tromboza unei vene profunde, care este DEFINITIE: tromboza unei vene profunde, care este partial sau total obstruata de un trombus putin partial sau total obstruata de un trombus putin aderent, cu potential emboligenaderent, cu potential emboligen

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIETRIADA VIRCHOWTRIADA VIRCHOW

STAZA VENOASA: STAZA VENOASA: insuficienta cardiacainsuficienta cardiaca ObezitateObezitate SarcinaSarcina Ortostatism prelungitOrtostatism prelungit VariceVarice Imobilizare prelungitaImobilizare prelungita

LEZIUNEA PERETELUI LEZIUNEA PERETELUI VENOS:VENOS: Catetere venoaseCatetere venoase Interventii chirurgicale( in Interventii chirurgicale( in

sfera ortopedica sau sfera ortopedica sau pelvina)pelvina)

HIPERCOAGULABILITATE HIPERCOAGULABILITATE SANGVINA:SANGVINA:

Hiperreactivitate plachetaraHiperreactivitate plachetara::

Trombocitemii esentiale, Trombocitemii esentiale, trombocitoza paraneoplazica, trombocitoza paraneoplazica, CID, contraceptive orale, CID, contraceptive orale, sdr.mieloproliferativesdr.mieloproliferative

hipercoagulabilitate plasmatica:hipercoagulabilitate plasmatica:

Trombofilii ereditare (rezistenta Trombofilii ereditare (rezistenta Fact.V la act.proteolitica a Fact.V la act.proteolitica a prot.C activate, anomalii ale prot.C activate, anomalii ale proteinei C si S)proteinei C si S)

DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC

TVP a membrelor inferioare 90%TVP a membrelor inferioare 90% EDEMUL: localizat la gamba in TVP distala sau la intreg EDEMUL: localizat la gamba in TVP distala sau la intreg

membrul inferior in TVP proximala; se accentueaza in pozitie membrul inferior in TVP proximala; se accentueaza in pozitie decliva si diminua cand piciorul e ridicat deasupra orizontaleidecliva si diminua cand piciorul e ridicat deasupra orizontalei

DUREREA: e accentuata de pozitia decliva, tuse, stranut (semn DUREREA: e accentuata de pozitia decliva, tuse, stranut (semn Louvel) sau de manevreLouvel) sau de manevre Compresia manuala a gambei- semn MozesCompresia manuala a gambei- semn Mozes Durere in gamba si reg.poplitee la flexia dorsala a piciorului- semn Durere in gamba si reg.poplitee la flexia dorsala a piciorului- semn

HomansHomans MODIFICARI TEGUMENTARE: tegumente lucioase, netede, cu MODIFICARI TEGUMENTARE: tegumente lucioase, netede, cu

temperatura locala usor crescuta.temperatura locala usor crescuta. Phlegmasia caerulea dolensPhlegmasia caerulea dolens (flebita albastra): aspect (flebita albastra): aspect

cianotic-violaceu, rece al membrului afectata datorita cianotic-violaceu, rece al membrului afectata datorita uneitromboze masive a venelor profunde extinse si la reteaua uneitromboze masive a venelor profunde extinse si la reteaua superficiala;poate evolua spre gangrena venoasasuperficiala;poate evolua spre gangrena venoasa

Phlegmasia alba dolensPhlegmasia alba dolens : tegumente palide, reci datorita unui : tegumente palide, reci datorita unui spasm arterial asociatspasm arterial asociat

DILATAREA RETELEI VENOASE SUPERFICIALEDILATAREA RETELEI VENOASE SUPERFICIALE MANIFESTARI GENERALE: febra, tahicardie (puls catarator MANIFESTARI GENERALE: febra, tahicardie (puls catarator

Mahler)Mahler)

TVP a membrelor superioare 3-4%TVP a membrelor superioare 3-4%

PRIMITIVA: compresiunea venei subclaviculare de structuri PRIMITIVA: compresiunea venei subclaviculare de structuri osteoligamentare in prezenta unor anomalii locale (coasta osteoligamentare in prezenta unor anomalii locale (coasta cervicala, ingustarea spatiului costo-clavicular)cervicala, ingustarea spatiului costo-clavicular)– Factori favorizanti: miscare de hiperabductie (tenis, volei, ridicarea Factori favorizanti: miscare de hiperabductie (tenis, volei, ridicarea

unei greutati deasupra capului), mersul in carje, dormit cu mainile unei greutati deasupra capului), mersul in carje, dormit cu mainile la ceafala ceafa

SECUNDARA: compresiune tumorala, traumatism iatrogen SECUNDARA: compresiune tumorala, traumatism iatrogen (cateter in v.subclavie)(cateter in v.subclavie)

TROMBOZA VCITROMBOZA VCI

ETIOLOGIE: extensie de la o tromboza de vecinatate, ETIOLOGIE: extensie de la o tromboza de vecinatate, compresie tumorala, traumatism, fibroza compresie tumorala, traumatism, fibroza retroperitonealaretroperitoneala

CLINIC: edem bilateral mb.inferioareCLINIC: edem bilateral mb.inferioare Circulatie colaterala superficiala la niv. peretelui abdominal Circulatie colaterala superficiala la niv. peretelui abdominal

inf. si coapseinf. si coapse Daca tromboza se extinde poate detremina IRA, dureri Daca tromboza se extinde poate detremina IRA, dureri

abdominale si lombare,tulburari digestive, congestie genito- abdominale si lombare,tulburari digestive, congestie genito- pelvina, sdr.Budd-Chiari (tromboza pelvina, sdr.Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice)venelor suprahepatice)

Complicatie:Complicatie: embolia pulmonaraembolia pulmonara

TROMBOZA VCSTROMBOZA VCS

ETIOLOGIE: compresiune mediastinala (limfom, ETIOLOGIE: compresiune mediastinala (limfom, neoplasm bronsic)neoplasm bronsic)

CLINIC: edem in pelerina (fata, gat, membre CLINIC: edem in pelerina (fata, gat, membre superioare), circulatie colaterala la nivel toracic superioare), circulatie colaterala la nivel toracic superior in obstructii cronice, semne de HIC (in superior in obstructii cronice, semne de HIC (in obtructii acute).obtructii acute).

METODE DE EXPLORARE PARACLINICAMETODE DE EXPLORARE PARACLINICAFLEBOGRAFIA - localizarea si extinderea trombozei, FLEBOGRAFIA - localizarea si extinderea trombozei, circulatia colaterlacirculatia colaterla

ECOGRAFIA DOPPLER VASCULAR – sensibilitate ECOGRAFIA DOPPLER VASCULAR – sensibilitate 90%90%

VENOGRAFIA RADIOIZOTOPICA : cu albumina VENOGRAFIA RADIOIZOTOPICA : cu albumina marcata cu Tc-99marcata cu Tc-99

CTCT

PLETISMOGRAFIA PRIN IMPEDANTAPLETISMOGRAFIA PRIN IMPEDANTA

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIALo Hematom muscularHematom muscularo LimfedemLimfedemo ArtritaArtritao Inflamatii ale tegumentelor (celulita, flegmon, Inflamatii ale tegumentelor (celulita, flegmon,

erizipel)erizipel)

TRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTIC

COMBATEREA STAZEI VENOASE: mobilizare precoce, miscari COMBATEREA STAZEI VENOASE: mobilizare precoce, miscari active si pasive ale membrelor inferioare, ridicarea active si pasive ale membrelor inferioare, ridicarea mb.inferioare deasupra orizontaleimb.inferioare deasupra orizontalei

PREVENIREA LEZIUNILOR PARIETALE VENOASE: catetere PREVENIREA LEZIUNILOR PARIETALE VENOASE: catetere venoase atraumatice, aseptice, interv.chirurgicale fara venoase atraumatice, aseptice, interv.chirurgicale fara traumatizarea venelor profundetraumatizarea venelor profunde

SCADEREA COAGULABILITATII SANGVINE: la pacientii cu risc SCADEREA COAGULABILITATII SANGVINE: la pacientii cu risc crescut (interv. chirurgicale in sfera ortopedica , ginecologica, crescut (interv. chirurgicale in sfera ortopedica , ginecologica, urologica, abdomino-pelvina) :urologica, abdomino-pelvina) : Heparinele cu greutate moleculara mica:Heparinele cu greutate moleculara mica:

– In doze mici au o activiate anti factor Xa crescuta comparativ cu In doze mici au o activiate anti factor Xa crescuta comparativ cu activitatea anti factor IIaactivitatea anti factor IIa

– Nu necesita monitorizare de laborator, nu au risc de hemoragieNu necesita monitorizare de laborator, nu au risc de hemoragie

TRATAMENT CURATIVTRATAMENT CURATIV

IMOBILIZAREA MEMBRULUI AFECTAT, MENTINUT DEASUPRA IMOBILIZAREA MEMBRULUI AFECTAT, MENTINUT DEASUPRA ORIZONTALEIORIZONTALEITRATAMENT ANTICOAGULANT:TRATAMENT ANTICOAGULANT:– NU LIZEAZA TROMBUSUL,PREVINE EXTENSIA LUINU LIZEAZA TROMBUSUL,PREVINE EXTENSIA LUI– PREVINE EMBOLIA PULMONARAPREVINE EMBOLIA PULMONARA

HEPARINA NEFRACTIONATA:HEPARINA NEFRACTIONATA: Efecte: anticoagulant si antitrombotic prin cuplarea cu un cofactor Efecte: anticoagulant si antitrombotic prin cuplarea cu un cofactor

antitrombina III, crescandu-I afinitatea pt factorii XIIa, XI a, Xa, trombina pe antitrombina III, crescandu-I afinitatea pt factorii XIIa, XI a, Xa, trombina pe care-I inactiveaza care-I inactiveaza

Administrare – discontinua 5000 - 10000ui la 6hAdministrare – discontinua 5000 - 10000ui la 6h - continua 1000 - 1300 ui/h - continua 1000 - 1300 ui/h

Monitorizare: APTT * 1,5 - 2 ori normalulMonitorizare: APTT * 1,5 - 2 ori normalulT.Howell * 2 - 2,5 ori normalulT.Howell * 2 - 2,5 ori normalulTC Lee-White * 2 - 3 ori normalulTC Lee-White * 2 - 3 ori normalul

Durata tratament: 7-10 zileDurata tratament: 7-10 zile

HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARA MICAHEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARA MICA(fractionate) (fractionate)

Efecte: activitate slaba anti factor IIa si antiagreganta plachetara, activitate Efecte: activitate slaba anti factor IIa si antiagreganta plachetara, activitate intensa anti factor Xaintensa anti factor Xa

Administrare: subcutana 1 - 2 ori/ziAdministrare: subcutana 1 - 2 ori/zi Monitorizare: nu necesitaMonitorizare: nu necesita Durata tratament: 7 - 10 zileDurata tratament: 7 - 10 zile

Preparate: Preparate: Enoxaparina (Clexane) 1mg/Kgc la 12 hEnoxaparina (Clexane) 1mg/Kgc la 12 h Dalteparina (Fragmin) 100ui/Kgc la 12 hDalteparina (Fragmin) 100ui/Kgc la 12 h Nadroparin (Fraxiparine) 0,1 ml/Kgc la 12hNadroparin (Fraxiparine) 0,1 ml/Kgc la 12h

EFECTELE SECUNDARE ALE HEPARINELOREFECTELE SECUNDARE ALE HEPARINELOR

HEMORAGII (ANTIDOT SULFAT DE PROTAMINA)HEMORAGII (ANTIDOT SULFAT DE PROTAMINA) TROMBOCITOPENIE (MECANISM IMUN) TROMBOCITOPENIE (MECANISM IMUN) TROMBOZE PARADOXALE (PRIN CONSUM DE ANTITROMBINA III)TROMBOZE PARADOXALE (PRIN CONSUM DE ANTITROMBINA III) REACTII DE HIPERSENSIBILITATE (FEBRA, FRISON, URTICARIE, SOC ANAFILACTIC)REACTII DE HIPERSENSIBILITATE (FEBRA, FRISON, URTICARIE, SOC ANAFILACTIC)

ANTICOAGULANTELE ORALEANTICOAGULANTELE ORALE EFECTE : inhiba sinteza factorilor de coagulare dependente de vit.K EFECTE : inhiba sinteza factorilor de coagulare dependente de vit.K

( FII, VII, IX, X)( FII, VII, IX, X) ROL: in profilaxia secundara a TVP, dupa trat.cu heparinaROL: in profilaxia secundara a TVP, dupa trat.cu heparina MONITORIZARE: Indice Quick 20 - 40%, INR=2-3MONITORIZARE: Indice Quick 20 - 40%, INR=2-3 DURATA TRAT: 3-6 luni sau indefinit daca persista factorii de risc pt DURATA TRAT: 3-6 luni sau indefinit daca persista factorii de risc pt

TVPTVP EFECTE SEC: hemoragii, reactii de hipersensibilizare, efect teratogenEFECTE SEC: hemoragii, reactii de hipersensibilizare, efect teratogen

TRATAMENTUL TROMBOLITICTRATAMENTUL TROMBOLITIC EFECTE: liza trombusului venos, reducerea afect.valvulelor venoase, EFECTE: liza trombusului venos, reducerea afect.valvulelor venoase,

prevenirea sdr.postromboticprevenirea sdr.postrombotic INDICATII: flebotromboze ilio-femurale, flebita albastra, emboligenaINDICATII: flebotromboze ilio-femurale, flebita albastra, emboligena STREPTOKINAZA: 250000UI/30 min, apoi 100000UI/h 48 - 72hSTREPTOKINAZA: 250000UI/30 min, apoi 100000UI/h 48 - 72h COMPLICATII: hemoragiiCOMPLICATII: hemoragii

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL

TROMBECTOMIA : max pana la 7 zile de la debutTROMBECTOMIA : max pana la 7 zile de la debut FILTRU IN VCI: in TVP care nu pot primi trat anticoagulant sau care FILTRU IN VCI: in TVP care nu pot primi trat anticoagulant sau care

embolizeaza sub trat anticoagulant corectembolizeaza sub trat anticoagulant corect

COMPLICATIILE TVPCOMPLICATIILE TVP Tromboembolismul pulmonarTromboembolismul pulmonar Sindromul postrombotic : Sindromul postrombotic : hipertensiune venoasa cronica in sistemul profund cu alterarea hipertensiune venoasa cronica in sistemul profund cu alterarea

valvulelor venoase.valvulelor venoase. Clinic: edem accentuat in ortostatism si ameliorat in Clinic: edem accentuat in ortostatism si ameliorat in

clinostatism;modificari cutanate (dermita de staza, ulcer de gamba)clinostatism;modificari cutanate (dermita de staza, ulcer de gamba)

Tromboflebita superficialaTromboflebita superficiala DEFINITIE: AFECTIUNE INFLAMATORIE ABACTERIANA CU FORMARE DE DEFINITIE: AFECTIUNE INFLAMATORIE ABACTERIANA CU FORMARE DE

TROMBI ADERENTI IN VENELE SUPERFICIALE, FARA RISC EMBOLIGENTROMBI ADERENTI IN VENELE SUPERFICIALE, FARA RISC EMBOLIGEN FACTORI FAVORIZANTI:FACTORI FAVORIZANTI:

VARICELEVARICELE LEZIUNI PARIETALE VENOASE PRIN ADM. DE SUBSTANTE IRITANTE SAU LEZIUNI PARIETALE VENOASE PRIN ADM. DE SUBSTANTE IRITANTE SAU

CATETERECATETERE PERIFLEBITA-EXTENSIA UNUI PROCES INFLAMATOR DE VECINATATEPERIFLEBITA-EXTENSIA UNUI PROCES INFLAMATOR DE VECINATATE

CLINIC: CORDON FERM, DUREROS SPONTAN SAU LA PALPARE, CU CLINIC: CORDON FERM, DUREROS SPONTAN SAU LA PALPARE, CU FENOMEN INFLAMATOR IN JURFENOMEN INFLAMATOR IN JUR

FORME CLINICE:FORME CLINICE: FLEBITA VARICOASFLEBITA VARICOAS FLEBITA MIGRATORIE (PARANEOPLAZICAFLEBITA MIGRATORIE (PARANEOPLAZICA BOALA MONDOR- FLEBITA VENELOR TORACO-EPIGASTRICEBOALA MONDOR- FLEBITA VENELOR TORACO-EPIGASTRICE

TRATAMENT: AINS, UNGUENTE CU HEPARINA; HEPARINA NUMAI CAND TRATAMENT: AINS, UNGUENTE CU HEPARINA; HEPARINA NUMAI CAND AFECTEAZA CROSA SAFENEIAFECTEAZA CROSA SAFENEI