Quimiorradioterapia combinada Resección máxima

Carci nomas rectales primarios o recidivados de alto riesgo reseca bles y avanzados a nivel local

Ad ministración de quimiorradioterapia postoperatoria tras la resección quirúrgica de los tumores de alto riesgo

Tra tamiento adyuvante habitual

La incidencia es igual en varones y mujeres. 2da cau sa de mortalidad por cáncer en EE.UU., detrás del

carcinoma pulmonar La mayoría de los pacientes superan los 50 años, con una

mediana de edad de unos 60 años poliposis familiar o colitis ulcerosa El carcinoma rectal es muy raro antes de los 20 años.

Dieta rica en grasas animales y pobre en fibra

Grasa (Dieta) Producción de ácidos biliares

Proliferación del epi telio intestinal

La fibra aumenta el volumen de las heces, reduce el tiempo de tránsito y el pH fecal, factores todos ellos que contribuyen a reducir el impacto de los carcinógenos intraluminales

Poliposis adenomatosa familiar (PAF) y sus variantes Carcinoma colorrectal no polipósico hereditario

PAF. Si no se trata con resección quirúrgica del in testino

grueso, la mayoría de los pacientes mueren por carci noma de colon antes de los 60 años

Síndrome de Gardner alude a la aparición de tumores desmoldes, osteomas y fibromas, además de adenomas colorrectales.

Síndrome de Peutz-Jeghers y la poli posis juvenil

Síndromes cancerosos familiares en los que los afectados tenían una cantidad menor de pólipos que los que se producen en la PAF.

Síndromes de Lynch I y II. Jóve nes, múltiples lesiones intestinales mayor incidencia de otros tipos de tumores malignos ab

dominales

Tumores mucosos; pediculados con un tallo o ser sésiles

Potencial maligno es variable Hiperplásicos + frecuentes Riesgo de malignización > en los pólipos

adenomatosos Tamaño que sea superior a 2 cm, patrón velloso y

grado de displasia.

Riesgo aumenta Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosas crónicas

duración de la enfermedad y grado de afec tación del intestino

incidencia de cáncer 35%.

Displasia colitis ulcerosa riesgo del 50% de desarrollar un carcinoma

30 años de evolución

Enfermedad de Crohn – riesgo algo aumenta do de carcinoma de intestino grueso

Diverticulosis y cáncer pueden aparecer juntos, pero no existen evidencias de que la presencia de divertículos predis ponga a la aparición del cáncer

Detección Clínica

Colon derecho: anemia microcítica, sangre oculta en heces,diarrea o masa palpable en el cuadrante inferior derecho.

Colon izquierdo: hematoquecia, menor volumen de las heces o síntomas obstructivos.

Recto: sangrado(65-90%), cambios en el hábito intestinal (45-80%) y me nor volumen de las heces. Dolor y tenesmo aparecen de forma tardía.

Tacto rectal (65-80%) Proctosigmoidoscopia con biopsia

Enfermedad metastásica: hepatomegalia o dolor en elcuadrante superior derecho, tos y dolor torácico

Masas en tejidos blandos o hueso

Pruebas defunción hepática

Función renal: creatinina

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Exploración mediante tacto rectal

Sigmoidoscopia

Colonoscopia

Enema baritado

Ecografía endorrectal y Resonancia magnética

TC abdominal o pélvica

Ecografía hepática

Colonoscopia virtual

HISTOPATOLOGÍA

+90%

Leiomiosarcoma

Carcinoide

Linfoma Carcinoma Epidermoide

Grado de invasión, presencia de metástasis

TNM vs Dukes, Astler-Coller (y modificada)

…Y HAGGITT1985

10-20% limitados a pared

30% tumor bajo grado

80% alto grado

Metástasis: CEA sérico, PF Hepática y Renal, Rx tórax, TC abdominal

Diferentes estrategias, principios Qx generales

Resección en bloque

En lesiones adherentes: RTHE (haz externo) y resección con braquit.

Resección: Radioterapia PreOp. 45-50Gy. Estomas por indicación Qx.

Se relaciona con ext. y diseminación

Incidencia 20-40%, 40-65%

Mitomicina C, nitrosurea (antineoplásico alquilante) 10%

5-Fluoruacilo (citotóxico) ayuda 10-20% (adm. bolo, infusión, intraperitoneal) Vida Media: 6-20 min. Inhibe Timidilato Sintetasa

+Acido folínico: potencia la unión de 5-FU a TS, +efectos adversos.

Intrahepática con floxuridina. 40-50%

Irinotecán: Inhibe topoisomerasa I. 23-27%

Oxaliplatino: Evita separación de DNA.

RECTO :12-15 CM DISTALES ANO: 3-4CM TERMINALES

ORGANOS Y ESTRUCTURAS QUE PUEDEN INFILTRARSE POR LA EXTENSION DIRECTA DEL TUMOR

DRENAJE VENOSO

DRENAJE LINFATICO

CIRUGIA

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO :

1. LAPARATOMIA PARA LA ESTADIFICACION

2. RESECCION AMPLIA EN BLOQUE DEL TUMOR PRIMARIO

3. LINFADENECTOMIA PARA ESTADIFICACION Y POR EL POSIBLE BENEFICIO TERAPEUTICO.

RECIDIVAS LOCALES

“IMPOSIBILIDAD DE RESECAR POR COMPLETO EL TUMOR

LOCAL”

TECNICAS

1. RESECCION ABDOMINOPERINEAL (RAP)

2. RESECCION ANTERIOR BAJA (RAB) O RESECCION RECTAL CON ANASTOMOSIS COLOANAL

LESIONES SITUADAS A 5-6 CM DEL MARGEN ANAL

RAP

LESIONES PROXIMALESRAB

MORTALIDAD QUIRURGICA = 3%

COMPLICACIONES

1. ELECTROCOAGULACION

2. RESECCION LOCAL

3. CRIOCIRUGIA

4. VAPORIZACION CON LASER

5. RADIOTERAPIA POR CONTACTO

• PACIENTES QUE RECHACEN LA CIRUGIA O INOPERABLES POR CRITERIO MEDICO

UTILIZACIÓN CONJUNTA DE RADIO

Y QUIMIOTERAPIA

ELEVADO RIESGO DE RECIDIVA TRAS LA CIRUGIA

VENTAJAS DE LA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA

1. Efecto lesivo sobre las células que pueden diseminarse de forma local o a distancia

2. Reducción del estadio de las lesiones

VENTAJA DE LA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

1. Evitan metástasis2. Disminuyen el riesgo de recidiva local

DOSIS = 45-50 GY EN 5-6 SEMANAS

CAMPO DE INTENSIFICACION EN EL LECHO TUMORAL PRIMARIO

• ESTUDIOS DE IMAGEN O CON LA COLOCACION DE CLIPS QUIRURGICOS

• SUELEN MEDIR 10X10 CM O 12X12 CM

Utilidad como adyuvante en carcinoma rectal y enfermedad metastásica.

Fármacos sistémicos

Mismos usados en cáncer de recto y cáncer de colon

Se comportan igual forma

5 – FU – tratamiento sistémico estándar 20% respuesta en enfermedad mestastásica.

Valorado 5 – FU + Leucorovin

Ángulos hepático y Ángulos hepático y esplénicoesplénico

Inmóviles, sin Inmóviles, sin mesenterio, sin mesenterio, sin

peritoneoperitoneo

Colon ascendente y Colon ascendente y descendentedescendente

TransversoTransverso

Intraperitoneales, Intraperitoneales, mesenterio, serosa mesenterio, serosa

completa.completa.

SigmaSigma

Pólipos 3 – 5 mm Pólipos riesgo de

malignidad Tumor invasivo en

pólipo sésil

Pólipo pediculado Cabeza, cuello, eje,

márgenes libres. Características

histológicas favorables

ResecablesResecables SeguimientoSeguimiento

1.- Laparatomía para estadificación

2.- Resección amplia en bloque del tumor primario

•3.- Linfadenectomía par a estadificación

Resección de metástasis a un órgano.

Supervivencia 20 – 40 %

Recidivas 2 años (70%) 5 años (90&)

Radioterapia

Se discute su uso.

Recidivas. 30% MAC, B3, C2, C3

Lecho tumoral y Ganglios linfáticos.

Pacientes de alto riesgo.

Margen de 3 a 5 cm mas allá de el sitio de lesión.

Se Requiere UGE para valorar función renal. (+1/3 del riñón).

Buena comunicación entre Cx y Oncoradioterapeuta.

Usar Clips.

Técnicas de reconstrucción.

Defectos en la técnica y descuidos.

Control cada 3-4 meses. Durante los primero 2 o 3 añosTacto rectal.SOH

Rx de Torax cada 6 meses por 2 o 3 años, después 1 vez por año.

Monitorear niveles de CEA preCx y 2 o 3 meses despues.

VSG, LDH y Hemograma.

TC abdominopélvica 3meses después de la resección, cada 6 meses por 2 a 3 años despues 1 al año por 5 u 8 años.

Ecografia.