Cancerul Mamar Si Sarcina

  • Published on
    11-Dec-2015

  • View
    224

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tumorile mamare in timpul sarcinii conduita terapeutica si tratamentul de specialitate

Transcript

  • TUMORI MAMARE N TIMPUL SARCINII

  • Tumorile cele mai frecvent asociate cu sarcina sunt:Cancerul de col uterinCancerul mamarMelanoamele maligneLimfoameleCancer tiroidianDin fericire incidena acestor cancere este destul de sczut n timpul sarcinii. Din acest motiv nu exist studii statistice pe cazuri multe, n literatur fiind raportate cazuri sporadice.

  • Diagnosticarea unui cancer pe durata sarcinii ridic probleme deosebite pshihologice i etice. Bolnava este pus ntr-o situaie foarte dificil de a alege ntre beneficiile unui tratament precoce dar cu consecinele nefaste ale radio-chimioterapiei asupra produsului de concepie care nu mai poate fi pstrat i pstrarea sarcinii dar fr a beneficia de tratamentul complex radio-chimio-hormonal.Incidena cancerului mamar este de aproximativ 0,01-0,03% din femeile nsrcinate, fiind cel mai des depistat la femeile care amn sarcina pn la vrsta cuprins ntre 30 i 40 ani.

  • Pe durata sarcinii sub aciunea hormonilor feminini se produc modificri importante la nivelul snilor care se pregtesc pentru lactaie, modificri bazate n principal pe mrirea n volum a esutului glandular. Acest lucru ngreuneaz depistarea timpurie a unor formaiuni tumorale de mici dimensiuni.De cele mai multe ori cancerul mamar se depisteaz la femeia gravid cu o ntrziere n medie de 5 luni fa de femeile nensrcinate. De asemenea femeile nsrcinate au anse de 2,5 ori mai mari de a fi diagnosticate cu cancer mamar metastatic.

  • Acest fapt se datoreaz mai multor factori:Pe durata sarcinii i a lactaiei de multe ori apar formaiuni tumorale i scurgeri mamelonare care n general sunt de natur benign. Pe acest considerent att bolnava ct i medicul sunt tentai s interpreteze modificrile ca fiind benigne sau datorate modificrilor fiziologice, dei ele pot fi la fel de bine manifestri ale unui cancer.Volumul mrit al glandei mamare nu permite depistarea unor formaiuni tumorale de mici dimensiuni aflate n masa snilor.Examinarea mamografic este evitat pe durata sarcinii datorit expunerii la radiaii, dar i atunci cnd se efectueaz imaginile sunt dificil de interpretat datorit esutului mamar mult i dens.

  • Pentru a putea detecta un cancer mamar precoce n aceste condiii, trebuie s existe un grad ridicat de suspiciune n acest sens cnd se efectueaz examinarea.Femeia nsrcinat trebuie s continue practicarea autoexaminrii lunar cam dup 7-10 zile de la data la care aprea de obicei menstruaia.Examenul clinic al mamelelor efectuat de ctre un cadru medical este obligatoriu pe durata sarcinii ori de cte ori gravida se prezint la controlul periodic, dar unii autori susin c examenul trebuie fcut lunar.Cum mamografia de screening nu se efectueaz pe durata sarcinii i a alptrii, dect atunci cnd suspiciunea de cancer este mare, orice modificare considerat anormal va fi examinat ultrasonografic.

  • Modificri anormale la nivelul snilor pe durata sarcinii i a alptrii

    Pe durata sarcinii i alptrii anumite tumori hormonal dependente pot crete n volum. Marea lor majoritate sunt benigne i ele includ: Chiste mamareGalactocele (chiste pline cu lapte) Fibroadenoame mamare

  • Chistele mamare apar la palpare ca formaiuni tumorale de consisten elastic, bine delimitate cu suprafa neted, eventual policiclice mai mult sau mai puin mobile fa de esuturile nconjurtoare. Ele nu se asociaz cu adenopatie axilar. n situaia n care se suprainfecteaz pot aprea fenomene celsiene. Diagnosticul se pune relativ uor pe baza ecografiei mamare care evideniaz leziunea chistic. Atitudinea de urmat ar fi urmrirea n timp a chistului. Dac nu dispare sau dimpotriv are tendina de cretere este indicat efectuarea biopsiei percutane i aspiraia cu ac fin sub ghidaj ecografic. Lichidul extras se examineaz i dac exist suspiciuni se trimite spre analiz citologic. Locul chistului (care trebuie s dispar dup puncie) este urmrit n timp prin examen ecografic pentru a surprinde o eventual recidiv, situaie n care se impune o nou biopsie cu ac fin sau chiar biopsia cu ac gros.

  • Fibroadenomul mamar nodular se prezint ca o formaiune nodular sau policiclic, de consisten crescut, nedureroas, cu suprafa neted, bine delimitat de esuturile nconjurtoare i foarte mobil. Nu se asociaz cu adenopatie axilar. Formaiunea poate fi examinat ecografic. Dac n evoluie apar elemente care s sugereze totui malignitatea nu trebuie ezitat n a se efectua mamografia diagnostic i biopsia cu ac gros.

  • n afara acestor formaiuni tumorale pot aprea alte stri anormale cum ar fi:

    Scurgerile mamelonareInflamaiile mamelei

  • Scurgerile mamelonare nu sunt o raritate n sarcin, dar cnd devin hemoragice ele ridic suspiciunea unui papilom intracanalicular. Noua medod de investigaie: ductoscopia este ideal pentru diagnosticarea sursei hemoragiei, i tot odat ea poate ghida actul operator de ndeprtare a papilormului ct mai conservator. n afara acetei investigaii, dac sngerarea continu se poate apela la alte metode cum ar fi mamografia, dar trebuie luate msuri speciale de protejare a ftului de iradiere.

  • Mastitele creaz probleme dificile de diagnostic diferenial cu mastita carcinomatoas, o form aparte de cancer mamar a crei inciden este de 1,5-4%. La examenul palpatoric apare fluctuena n faza de colecie iar examenul ecografic poate evidenia cavitatea abcesului mamar. Sub tratament antibiotic evoluia unei mastite este n general favorabil, spre remisie spre deosebire de o mastit carcinomatoas n care evoluia local este tot mai grav. Dac simptomele inflamatorii persist mai multe sptmni, suspiciunea de cancer mamar trebuie confirmat prin biopsie mamar.

  • Diagnosticul cancerului mamar pe durata sarcinii i a lactaiei se bazeaz pe:examenul clinic care trebuie s ridice suspiciunea de neoplasmecografia mamr care infirm existena unui chistbiopsia prin aspiraie cu ac fin i examen citologic. Riscul rezultatelor fals pozitive exist datorit modificrilor proliferative din sarcin, dar exist i riscul rezultatelor fals negative.mamografia care poate fi efectuat cu doze mici de radiaii i cu protejarea abdomenului grevidei cu or de plumb. Interpretarea ei este n schimb dificil. Tomografia computerizat nu se efectueaz pe durata sarcinii datorit dozelor mari de radiaii.biopsia cu ac gros sau chiar biopsia chirurgical incizional sunt grevate de riscul hemoragiilor i hematoamelor din cauza vascularizaiei bogate, a fistulelor lactate i a supuraiei. Ele vor fi efectuate dac este necesar sub protecie de antibiotice.

  • Examenul histopatologic trebuie s precizeze prezena receptorilor ER/PR. Se pare c la gravide prezena acestor receptori este sczut dar nu exist studii ample pe aceast tem. Dozarea unor markeri tumorali cum ar fi CA 15-3, dei valoarea lor este sczut n fazele incipiente ale cncerului.Diagnosticul definitiv trebuie s precizeze stadialitatea cancerului pentru a se putea institui tratamentul adecvat, ns acest deziderat este de multe ori dificil datorit faptului c nu se pot utiliza metode de investigaie iradiante ce ar fi nocive ftului.Majoritatea (60%) a gravidelor sunt surprinse n stadiul I i II de boal, dar rmne un contingent mare de bolnave surprins n stadii avansate. (40%)

  • Tratamentul cancerului mamar pe durata gestaiei.Odat depistat i confirmat, un cancer mamar, se ridic problema tratamentului innd cont de situaia special n care se afl femeia i care aproape n toate cazurile nu va dori s renune la sarcin. De altfel ultimile date din literatur demonstreaz c nu exist nici un beneficiu n supravieuire dac se realizeaz avortul terapeutic.Tratamentul cancerului mamar la femeia gravid este n principal chirurgical constnd n lumpectomie sau mastectomie cu sau fr evidare ganglionar axilar n funcie de prezena ganglionilor limfatici axilari mrii, tipul histologic obinut prin examen bioptic i stadiul tumorii. Dac femeia se afl n ultimele 2-3 sptmni ale sarcinii, tratamentul chirurgical poate fi amnat pn dup natere. Dac tumoarea a fost diagnosticat n primele sptmni de sarcin, cu acordul bolnavei, se poate recurge la avortul terapeutic i instituirea tratamentului complex al cancerului.

  • Tratamentul radio-chimioterapeutic ct i cel hormonal nu vor fi aplicate pe durata sarcinii. Post partum ele pot fi instituite cu recomandarea ca s nu se fac alptarea la sn a nou-nscutului.Operaiile de reconstrucie mamar nu sunt indicate nainte de terminarea perioadei de alptaren cazul n care cancerul mamar a fost depistat postpartum, se aplic aceleai principii de tratament ca i la orice femeie cu condiia ntreruperii alptatului.

  • Prognosticul cancerului mamar n timpul sarcinii este identic cu cel al femeilor nensrcinate n aceleai stadii.

  • Sarcina dup un cancer mamar tratat n antecedente.Femeile care au fost tratate pentru cancer mamar pot avea sarcini pe care s le duc la bun sfrit fr probleme. Utilizarea citostaticelor n trtamentul cancerului poate s reduc totui fertilitatea cu att mai mult cu ct femeia se afl mai aproape de vrsta menopauzei.Femeile la care stadiul tumoral a fost mai avansat, utilizndu-se doze mai mari de radio-chimioterapie i avnd riscul mai mare de recidiv i metastazare precoce, vor fi sftuite s amne sau s renune la sarcin.Durata minim de timp de la diagnosticul i tratamentul cancerului mamar pn la sarcin ar trebui s fie de cel puin 2 ani.

  • Efectele cancerului mamar asupra produsului de concepie.S-a constatat c femeile diagnosticate cu cancer mamar n perioada de sarcin au n general nateri premature sau cu nou-nscui cu greutate mai mic la natere, fr ca sntatea acestora s fie afectat dac nu s-a recurs la tratament radio-chimioterapeutic. Pn n prezent nu s-au citat cazuri de metastaze la ft, dar au fost cteva cazuri citate n literatur de metastaze n placent la care nou-nscuii nu au fost afectai spre deosebire de alte tipuri de neoplasme cum ar fi melanoamele, unde au aprut metastaze i la ft.Se pare c expunerea ftului chimioterapicelor din cadrul tratamentului cancerului la mam, nu afecteaz funcia ulterioar sexual i reproductiv a copiilor, dei studiile n acest sens sunt puine.