Procedimientos en Microbiologa Clnica

http://booksmedicos.blogspot.comRecomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa ClnicaEditores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn

Coordinador: Autores:

Alberto Delgado-Iribarren Garca-Campero Alberto Delgado-Iribarren Garca-Campero Jos Manuel Echevarra Mayo Pilar Len Rega

ISBN: 84-609-2288-Y

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NDICE DOCUMENTO CIENTFICO 1. Introduccin 2. Consideraciones clnicas 2.1 Hepatitis A 2.2 Hepatitis B 2.3 Hepatitis D (delta) 2.4 Hepatitis C 2.5 Hepatitis E 2.6 Hepatitis G 2.7 Virus TT 3. Recogida, transporte y conservacin de la muestra. Manejo en su recepcin en el Laboratorio de Microbiologa 4. Seleccin de ensayos serolgicos 4.1 Hepatitis A 4.1.1 VHA-IgM 4.1.2 VHA-IgG 4.1.3 Deteccin del VHA 4.2 Hepatitis B 4.2.1 HBsAg (antgeno de superficie) 4.2.2 Confirmatorio HBsAg 4.2.3 Anti-HBs (anticuerpo frente al antgeno de superficie) 4.2.4 Anti-HBc (anticuerpo frente al antgeno del core) 4.2.5 Sistema e: HBeAg-anti-Hbe 4.2.6 ADN VHB 4.2.7 Genotipificacin y deteccin de mutantes resistentes al tratamiento antivrico 4.3 Hepatitis D delta 4.3.1 Antgeno delta (VHDAg) 4.3.2 Anti-VHD IgM 4.3.3 Anti-VHD total 4.3.4 ARN-VHD 4.4 Hepatitis C 4.4.1 Anti VHC 4.4.2 Anti VHC: pruebas confirmatorias 4.4.3 Anti-VHC: avidez de IgG 4.4.4 ARN-VHC 4.4.5 HCcAg (Antgeno core del VHC) 4.4.6 Genotipificacin 4.4.7 Serotipificacin 4.5 Hepatitis E 5. Criterios para interpretacin de resultados 5.1 Diagnstico de hepatitis aguda 5.1.1 Marcadores de rutina 5.1.2 Criterios generales de interpretacin 5.1.3 Criterios de interpretacin en pacientes usuarios de drogas por va parenteral 5.1.4 Marcadores adicionales en la hepatitis aguda no-A, no-B, no-C 5.2 Hepatitis crnica 5.2.1 Marcadores de rutina 5.2.2 Criterios de interpretacin 5.3 Marcadores serolgicos de replicacin en el seguimiento de tratamientos 5.3.1 Muestra basal 5.3.2 Marcadores de respuesta al tratamiento 5.3.2.1 Pacientes infectados por VHC genotipo 1 5.3.2.2 Pacientes infectados por VHC genotipos 2 y 3

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5.4 Interpretacin de patrones atpicos para marcadores de infeccin por VHB 5.4.1 Reactividad aislada para anti-HBc (ausencia de HBsAg y anti-HBs) 5.4.2 Reactividad confirmada para HBsAg en ausencia de anti-HBc total 5.4.3 Reactividad aislada para anti-HBs en individuos no vacunados 5.4.4 Coexistencia de HBsAg y anti-HBs 6. Procedimientos a realizar en situaciones especiales 6.1 Transmisin vertical 6.1.1 Hepatitis B 6.1.2 Hepatitis C 6.2 Convivientes de pacientes con hepatitis 6.2.1 Hepatitis A 6.2.2 Hepatitis B 6.2.3 Hepatitis C 6.3 Donantes de sangre y donantes de rganos 6.4 Grupos de riesgo 6.4.1 Hepatitis A 6.4.2 Hepatitis B 6.4.3 Hepatitis C 6.4.4 Hepatitis B y C 7. Informacin de resultados 8. Tcnicas rpidas de diagnstico 9. Procedimientos no aceptables 10. Esquemas de diagnstico e interpretacin de los diferentes marcadores de las hepatitis vricas en las situaciones ms frecuentes 11. Bibliografa

DOCUMENTO TCNICO Introduccin 1. Propsito y alcance 2. Fundamento 3. Documentos de consulta 4. Toma de la muestra 5. Reactivos y productos 6. Aparatos y material 7. Procesamiento 8. Obtencin y expresin de resultados 9. Responsabilidades 10. Anotaciones al procedimiento 11. Limitaciones del procedimiento 12. Bibliografa

III

Procedimientos en Microbiologa ClnicaRecomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn

2a. SEROLOGA DE LAS HEPATITIS VRICAS. 2004

Coordinador: Alberto Delgado-Iribarren Garca-Campero Autores: Alberto Delgado-Iribarren Garca-Campero Jos Manuel Echevarra Mayo Pilar Len Rega

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DOCUMENTO CIENTFICO

1. INTRODUCCIN La serologa de las hepatitis vricas supone la principal carga del laboratorio de inmunomicrobiologa, con la suficiente entidad para que la SEIMC publicara unos procedimientos hace ya una dcada. El abecedario de las hepatitis vricas est compuesto por un grupo heterogneo de virus que tienen en comn el tropismo heptico y que ha sufrido importantes modificaciones en los ltimos tiempos, aunque muchas de las recomendaciones emitidas hace aos mantienen an su validez. Habitualmente, se agrupan para su estudio en funcin de su modo de transmisin y su capacidad de producir infeccin crnica, pero en este documento seguiremos el orden alfabtico, salvo para el virus de la hepatitis D (VHD), ntimamente relacionado con el virus de la hepatitis B (VHB) por ser un virus defectuoso y que requiere la presencia de este ltimo para producir infeccin. El diagnstico de infeccin por estos virus requiere, adems de las tcnicas serolgicas, el conocimiento de la epidemiologa de estos virus. El uso de vacunas eficaces e inocuas para las hepatitis A y B y, por lo tanto, para la hepatitis D, est cambiando la epidemiologa de estas infecciones. Por otra parte, las terapias antivricas para las hepatitis B y C crnicas son ya una realidad de la que se benefician miles de pacientes en nuestro sistema sanitario. Por todo ello, resulta del mayor inters el establecimiento de un diagnstico exacto del tipo de infeccin vrica, que precise el estado de la enfermedad y permita tomar la decisin teraputica ms adecuada en cada caso y establecer las medidas preventivas necesarias en la comunidad. Los avances en este campo, con el mejor conocimiento de los marcadores vricos (productos del virus o anticuerpos especficos), han permitido en los ltimos aos aproximarse a un diagnstico ms preciso de estas infecciones. 2. CONSIDERACIONES CLNICAS La solicitud de un estudio serolgico para estos virus presenta una gran variabilidad que depende de la situacin clnica del paciente. Esta situacin debe comunicarse al laboratorio de Microbiologa para la eleccin del perfil diagnstico adecuado. La ms frecuente son las alteraciones de los parmetros bioqumicos hepticos, principalmente las transaminasas. Aunque la hepatitis aguda es en la actualidad minoritaria, mantiene una relevancia clnica de primer orden. Adems es enfermedad de declaracin obligatoria, lo que hace imprescindible el diagnstico serolgico. La edad, factores de riesgo y sintomatologa clnica del paciente pueden orientar respecto al agente etiolgico, pero siempre se requiere una confirmacin mediante mtodos de laboratorio. El diagnstico de las hepatopatas crnicas o las alteraciones de la bioqumica heptica son las solicitudes ms frecuentemente recibidas y los agentes a estudiar deben reducirse a los que producen infeccin crnica, bsicamente el VHB y el virus de la hepatitis C (VHC). A estos dos agentes tambin podemos adscribir aquellas solicitudes de

cuadros clnicos extrahepticos en los que tambin pueden estar implicados los virus de la hepatitis (crioglobulinemia, sndrome de Schnlein-Henoch, ). Finalmente, puede haber solicitudes sobre el estado inmunitario de un paciente, que deben estar limitadas a posibles vacunaciones frente al VHA y VHB, y a donacin de sangre u rganos en este ltimo y en el VHC. Toda esta complejidad aconseja la elaboracin de algoritmos diagnsticos o perfiles serolgicos adecuados para cada situacin. La tendencia actual de realizar los mismos marcadores a todos los pacientes es poco eficiente, no slo desde el punto de vista econmico, sino tambin del cientfico, al variar los valores predictivos del ensayo en funcin de la poblacin estudiada. A continuacin, se exponen brevemente las particularidades clnicas de los virus implicados. 2.1 HEPATITIS A Este virus produce enfermedad sintomtica aguda con mayor frecuencia segn aumenta la edad, pero en ningn caso llega a establecer infeccin crnica y menos del 1% de los infectados desarrollan una forma clnica fulminante. Se encuentra en las heces durante el perodo de incubacin, mantenindose hasta dos semanas despus del inicio de la clnica. Presenta una breve fase de viremia carente de relevancia epidemiolgica. 2.2 HEPATITIS B La evolucin clnica de la hepatitis B puede ser muy variable, desde una infeccin asintomtica, anictrica, que ocurre en la mayora de los casos, hasta una enfermedad aguda, que en algunas ocasiones se complica evolucionando hacia la cronicidad, la cirrosis o a la forma fulminante fatal, tambin bastante infrecuente (1%). La frecuencia media de cronificacin se estima en un 5-10%, siendo menor en los casos que cursan con sintomatologa florida. Adems, se ha comprobado a travs de evidencias epidemiolgicas una estrecha relacin de esta enfermedad vrica con el carcinoma hepatocelular. La presencia en suero de ciertas protenas vricas y de los anticuerpos a que dan lugar se modifica a lo largo del tiempo, en estrecha relacin con la evolucin biolgica de la enfermedad; por ello, su determinacin puede servirnos para evaluar la situacin actual y el pronstico futuro de la infeccin vrica. La apropiada interpretacin de los marcadores serolgicos permitir diagnosticar la infeccin en el enfermo as como realizar un pronstico fiable. 2.3 HEPATITIS D (DELTA) Se trata de un virus defectuoso que slo puede infectar los hepatocitos cuando est presente el VHB. La infeccin puede suceder a travs de un inculo que contenga ambos virus (coinfeccin) o por la llegada del virus al hgado de un portador crnico de VHB (sobreinfeccin). La primera situacin se asocia con cierta frecuencia a cuadros de hepatitis aguda fulminante, pero muy rara vez da lugar a persistencia e infeccin crnica. La segunda2

desemboca, casi invariablemente, en una infeccin crnica mixta que suele evolucionar con rapidez hacia formas graves de enfermedad heptica. En nuestro medio, la infeccin por VHD se restringe, casi exclusivamente, a pacientes usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). 2.4 HEPATITIS C El VHC es un agente de transmisin parenteral cuya primoinfeccin es habitualmente asintomtica y acaba en persistencia vrica e infeccin crnica en ms de un 75% de los casos. Esta infeccin crnica es, tambin, asintomtica durante muchos aos y suele cursar con una hipertransaminasemia discreta y fluctuante. En pacientes inmunolgicamente normales, la evolucin de las lesiones hepticas es lenta y progresiva, alcanzndose el estado de cirrosis heptica despus de ms de dos dcadas de la infeccin. En algunos de los pacientes con cirrosis, la dinmica de la infeccin puede inducir la aparicin de carcinoma hepatocelular. Por el contrario, la transmisin vertical del virus es infrecuente (