Caso clinico Giada

L’immagine di Giada• 59 aa, avvocato, separata, senza figli, ha una estrema

cura della sua persona e del suo aspetto

• Tumore del polmone non a piccole cellule, conpresenza di mts costali e vertebrali multiple, giàtrattato con chemio e radioterapia

• La malattia polmonare e ossea è in progressione(estesa infiltrazione della parete) e Giada ha giàdiscusso con gli oncologi di continuare solo con la solaterapia sintomatica palliativa

• L’unica cosa che chiede è che il dolore sia controllatosenza l’ ausilio di aghi e pompe

Alla visita per il dolore• Buone condizioni generali, dolore all’ emitorace

destro sede di malattia e di RT e dolore somaticoal rachide dorsale, di tipo continuo conesacerbazioni da dolore incidente, cheimpediscono la deambulazione

• La signora già assume morfina a lento rilascio 200mg/12 h e supplementi di 30 mg a breve rilascioper il DEI, che la paziente assume anche ogni 4 h

• L’ NRS medio è di 7 con il DEI a 9.

Per controllare il dolore..• Si aumenta la dose di morfina a lento rilascio a 300

mg/12 h più dosi extra di morfina a rilascio immediato30 mg anche ogni 4 h + gabapentin 300mg/8 h

• Ma compaiono nausea e sonnolenza, non tollerati

• Il medico decide di ruotare l’ oppioide, scegliendo l’ossicodone a lento rilascio

• Quale rapporto equianalgesico tra morfina eossicodone.

1. 1,5 : 1

2. 1 : 1

3. 3 : 1

4. 0,5 : 1

Il calcolo…• Giada ha assunto nelle ultime 24 h 690 mg di

morfina (mg assunti regolarmente + mgassunti al bisogno), secondo le tabelle diequianalgesia la dose di ossicodone è di 460mg, pari a 240 mg/12 h, cioè 3 cp da 80/12 h

• La dose rescue deve essere deve essere il 10 –20 % della dose totale, pertanto 40 mg ancheogni 4 h

Dopo 1 settimana…

• Scomparsa della sonnolenza, nausea ridotta, ma stipsi ingravescente. NRS medio 4 con DEI 7

• Troppe compresse! Dice Giada

• Il medico decide di passare alla via transdermica

• Come calcolare il dosaggio di fentanyl:

1. Morfina orale : fentanyl = 100 : 1

2. Morfina orale : fentanyl = 1000 : 1

3. Morfina orale : fentanyl = 1 : 1

4. Morfina orale : fentanyl = 10 : 1

Il ricalcolo…e poi…• La dose di ossicodone di 600 mg/die (480 a lento

rilascio + 120 a rilascio immediato) vieneconvertito a fentanyl TTS 300mcg/72 h (con unariduzione del 20 % del dosaggio di fentanyl) +morfina a rilascio immediato di 60 mg anche ogni4 h

• La paziente sta meglio e la stipsi si è ridotta

• Dopo 2 settimane il dolore peggiora e si porta ilcerotto a 400/72 h, con riduzione dell’ intervallodi sostituzione a ogni 60 h

• Altre 2 settimane di beneficio parziale

Poi….• Dolore parzialmente controllato, ma comparsa di

scosse miocloniche importanti e incubi notturni

• Una TAC cerebrale ed esami escludono cause organicheed encefaliche, mentre la TAC torace documenta unaulteriore progressione di malattia

• Si propone il passaggio a metadone sciroppo secondolo schema di equianalgesia seguente:

1. 4 : 1 < 90 mg di morfina

2. 8 : 1 < 90 – 300 mg di morfina

3. 12 : 1 > 300 mg di morfina

• Prima si converte il fentanyl TTS 400 in morfina 960 mg(rapporto fentanyl : morfina orale = 100 : 1)

Risultato del calcolo..e ….

• 80 mg di metadone sciroppo/24 h pari a circa 25 mg/8 h +morfina a rilascio immediato 60 mg anche ogni 4 h

• Nei gg successivi sono necessarie diverse dosi rescue conaumento del metadone a 30 mg/8 h

• Miglioramento del controllo del dolore e a parte la stipsicon effetti collaterali di lieve entità

• Un mese dopo il dolore è ancora controllato ma ilpeggioramento delle condizioni generali e la dispnearendono necessario il ricovero in hospice, dove per lacomparsa di disfagia viene impostata una terapia conmorfina ev (che la donna non voleva) e una terapia sedativa

Caso clinico Goffredo

Goffredo ha male a una spalla• 67 aa, pensionato, giusto in tempo per evitare la

riforma Fornero, in attesa della nascita di un nipotino• Fuma 40, BPCO in terapia con broncodilatatori

• Dolore alla spalla da 4 mesi, irradiato al collo e albraccio, accentuato dal movimento e dalla tosse. NRS 6a riposo e 8 con il movimento

• Ha già fatto un ciclo di fisioterapia e assunto etoricoxib90mg/die senza beneficio

• Il dolore è terebrante, urente, con una sensazionestrana alla mano destra con fitte notturne.

Alla visita……• Dolorabilità elettiva alla pressione nelle regioni

scapolo-omerale e intervertebroscapolare destra, conspalla rigida, e un lieve deficit della sensibilità tattilefine a livello della mano destra

• Per il dolore buprenorfina TTS 35 + tramadolo 50 mg x3 + ketorolac 10 x 3/die x 24 – 48 h in attesa chefunzioni il cerotto

• Dopo 1 settimana il dolore va meglio ma si sonoaccentuati i sintomi neuropatici (scosse elettriche dallamano alla spalla)

Per il dolore neuropatico…• In attesa degli esami il sospetto è quello di un tumore

polmonare con sindrome di Pancoast

• Per il dolore neuropatico il medico aggiungegabapentin 300 mg x 2 al giorno per 1 settimana, poi300 mg x 3/die

• Nel frattempo alla TAC torace conferma di neoplasiaapicale con erosione della II costa e infiltrazione delsoma della I vertebra dorsale, con interessamento delforame di coniugazione e estensione all’ interno delcanale spinale con impronta sul midollo. Adenopatieestese e tumefazione surrenalica. Alla broncoscopiacarcinoma squamocellulare poco differenziato

La scintigrafia ossea in caso di sospetto di mts ossea:

1. È considerata meno utile della RMN per la diagnosi

2. È un esame di II livello, da fare solo nei pz in fase avanzata di malattia

3. È un esame utile alla pari della RMN per la diagnosi

4. È molto più utile della RMN per la diagnosi

La terapia oncologica e….

• Chemioterapia con cisplatino e gemcitabinaper 4 cicli

• RT

• Acido zoledronico 4 mg/28 gg

• Desametasone per l’ azione antiedemigena sulla compressione delle radici nervose

Quale delle seguenti affermazioni inerenti la RT per il trattamento sintomatico delle

lesioni ossee è falsa

1. È efficace sul dolore da mts ossee

2. Sfrutta fasci esterni di radiazioni

3. Ha utilizzo terapeutico e antalgico

4. Ha un effetto immediato ( ore)

Dopo la RT……• Al termine della RT, discreto miglioramento,

da NRS 5 a 2 ma prosegue con gabapentin ebuprenorfina.

• Dopo la terza CHT insorgenza di parestesie eallodinia agli arti inferiori (neuropatia daplatino)

• Si sospende la terapia con platino e siaumenta il gabapentin a 1600 mg/die, conbuoni risultati su parestesie e allodinia

• Per 2 mesi tutto bene, poi peggioramento

Il crollo vertebrale• Comparsa di un nuovo dolore al rachide dorso-

lombare (NRS da 2 a 6) esacerbato dalmovimento NRS 7 + fiato corto

• All’ esame obiettivo dolorabilità elettiva alleultime vertebre dorsali

• Alla RMN crollo vertebrale del soma di D12 permts.

• Buprenorfina da 35 a 52,5, con dolore inattenuazione.

Compaiono segni neurologici• Compaiono sonnolenza, sopore e momenti di

agitazione psicomotoria

• La valutazione pneumologica ipotizza un effettocentrale da oppioide + gabapentin

• Si scala il gabapentin da 1600 a 900, con miglioramentodel quadro neurologico e della ventilazione

• La scintigrafia conferma la mts in assenza di altrelesioni: si consulta l’ ortopedico per eventualevertebroplastica, che viene effettuata, con ritorno a 2di NRS

Verso la fine….

• Viene iniziata una CHT di seconda linea(docetaxel)

• Goffredo vede la nascita del tanto atteso nipote,ma dopo 2 mesi progressione della malattia alivello polmonare e comparsa di mts encefaliche

• Viene interrotta la terapia specifica e proseguitala terapia palliativa a domicilio, dove Goffredomuore dopo 1 mese

Caso clinico Rosaria

È sempre più cattivo il dolore di Rosaria

• 47 aa, 2 figli di 15 e 7 aa, impiegata, storia di tumorealla mammella sinistra 3 anni prima, trattato con CHTneoadiuvante, poi mastectomia e RT

• Ora dolore in sede sacrale e alla colonna dorsale inpeggioramento, dolore continuo NRS 8 e scatenato dalmovimento

• All’obiettività dolore elettivo alla palpazione dellaregione sacroiliaca sinistra e della regione glutea

• Viene richiesta una RMN che confermano le mts

La sede del dolore di Rosaria è tipico per mts ossee

1. Si, perché il rachide è la sede più frequente disindrome dolorosa da mts ossee

2. Si, anche se la sede più frequente di sindromedolorosa da mts ossee è di solito il rachide cervico-dorsale

3. No, perché le mts vertebrali da tumore dellamammella non sono di solito causa di sindromedolorosa

4. No, perché la sede più frequente di sindromedoloroda da mts ossee è quella cranica

Quale terapia antalgica

• Tramadolo 50 mg per 2 – 3/die al bisogno (la pazientenon ama prendere farmaci)

• La scintigrafia conferma le mts della RMN

• Dopo 15 gg l’ansia è aumentata, ma la donna rifiuta ilsupporto psicologico e di prendere altri farmaci, ildolore è controllato con NRS 3

• Accetta comunque l’ acido zoledronico a cadenzamensile. Viene sostituita la terapia ormonale con uninibitore dell’ aromatasi

Dopo tre mesi……• Il dolore è in peggioramento e si è modificato: è a

livello sacrale con irradiazione alla faccia posterioredella coscia e saltuario interessamento del perineo

• Continua con tramadolo 50 – 75 mg 3 – 4 volte almese, non vuole altri farmaci

• Alla RMN di controllo progressione sacrale, mentre allaTAC di stadiazione non altre sedi di malattia.

• Si propone RT, che viene accettata e fatta con beneficio

Dopo parecchi mesi…• Il dolore lombare diventa ingravescente e Rosaria fa

una nuova RMN, che evidenzia una nuova lesione alivello del peduncolo e del soma di L1

• Si propone CHT che non viene accettata, e si fa unulteriore tentativo di terapia ormonale

• Ma più avanti in corso di ulteriore rivalutazionestrumentale si documenta una estesa lesione ripetitivaa carico del femore

• Rosaria accetta una terapia con paracetamolo-codeina+ una CHE «leggera» per bocca

E l’ ortopedico….

Nel caso di Rosaria la chirurgia ortopedica:1. Potrebbe avere un’ indicazione con l’ obiettivo di

ridurre il rischio di frattura

2. È controindicata vista la progressione di malattia

3. Non ha senso perché la chirurgia ortopedica su unosso non fratturato non ha alcuna indicazione in unpaziente con tumore

4. Ha una indicazione certa e garantisce sempre ottimirisultati

Rosaria non accetta l’ interventoE’ possibile ripetere il trattamento RT?

1. Si, la RT può essere ripetuta, ma occorre attenzione auna possibile mielite trasversa

2. Si, la RT può essere ripetuta e anzi il nuovo ciclo tendea dare risultati molto più rapidamente del primo ciclo

3. No, la RT non può essere ripetuta perché c’è unalocalizzazione vertebrale

4. No, la RT non può essere ripetuta perché sisupererebbe la dose massima consentita

Rosaria rifiuta la RT e il supporto psicologico

• Nei mesi successivi solo terapia antalgicadapprima con ossicodone , poi con fentanylaccettati dalla pz

• Rosaria è ben consapevole di diagnosi e prognosi

• Rifiuta il ricovero in hospice e nell’ ultimocolloquio è ancora lei a decidere «Voglio morire acasa»