Érica Cesário Defilipo

Rayla Amaral Lemos

CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E DO DESEMPENHO FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM

PARALISIA CEREBRAL

Juiz de Fora

Departamento de Fisioterapia – FACMED

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

2008

Érica Cesário Defilipo

Rayla Amaral Lemos

CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E DO DESEMPENHO FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM

PARALISIA CEREBRAL

Trabalho de Conclusão de Curso apresentada ao

Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito

para a obtenção da aprovação na disciplina Trabalho de

Conclusão de Curso II.

Área de concentração: Avaliação do Desempenho

Infantil

Orientadora: Profa Paula Silva de Carvalho Chagas - UFJFCo-orientadora: Profa Dra Marisa Cotta Mancini - UFMG

Juiz de Fora

Departamento de Fisioterapia – FACMED

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

2007

2

Aos nossos pais e irmãos,que nos impulsionam, nos fortalecem e nos permitem crescer.

3

AGRADECIMENTOS

À Deus, porque Dele, por Ele e para Ele nossas vidas.

À Paula, orientadora dedicada, profissional brilhante, exemplo de pessoa... amiga inesquecível.

Aos fisioterapeutas e estagiários do CAS/HU-UFJF e APAE, colaboradores receptivos e tão importantes na realização desta produção.

Aos amigos e amores, presenças marcantes, que enchem nossas vidas de alegria e coragem.

Às crianças e responsáveis participantes do estudo, essência fundamental, que nos inspiram a não deixar nossos sonhos morrerem.

4

RESUMO

Objetivos: Classificar a função motora e o desempenho funcional de crianças

com Paralisia Cerebral (PC). Método: Trinta crianças com PC foram

classificadas pelos sistemas GMFCS e MACS e divididas, de acordo com o

nível funcional de cada classificação ao qual pertenciam, em três grupos (leve,

moderado e grave). Posteriormente, foram avaliadas a função motora grossa

pelo GMFM-66, e as habilidades funcionais e assistência recebida do cuidador

nas áreas de auto-cuidado e mobilidade pelo teste PEDI. Resultados: Em todas

as análises foi considerado um nível de significância de α=0,05. O teste One-

way ANOVA foi utilizado para comparar os grupos a partir da classificação do

GMFCS e do MACS, demonstrando que os grupos leve, moderado e grave

apresentam diferença significativa entre si, nas duas classificações, de acordo

com GMFM-66. Este mesmo teste estatístico demonstrou que o teste PEDI

apresenta resultados diferentes dependendo da classificação utilizada.

Segundo a divisão pelo GMFCS, o teste post-hoc Scheffé revelou que crianças

com comprometimento moderado apresentam habilidades funcionais e

recebem a mesma assistência do cuidador que crianças leves. No entanto, as

crianças moderadas assemelham-se as graves quando utilizada a divisão pelo

MACS. A correlação de Pearson r apresentou uma associação forte e

inversamente significativa entre as classificações funcionais e os resultados

obtido no PEDI e GMFM-66. Conclusão: Os resultados revelam que as

classificações funcionais MACS e GMFCS são bons indicadores para a

avaliação da capacidade funcional de membros superiores e membros

inferiores, respectivamente, podendo ser úteis no direcionamento das

avaliações e planejamento das intervenções na prática clínica.

Palavras-chave: Paralisia Cerebral, classificação funcional, GMFCS, MACS,

GMFM-66, PEDI

5

ABSTRACT

Aim: Classify the motor function and functional performance of children with

cerebral palsy (CP). Methods: Thirty children with CP were classified with the

systems GMFCS and MACS and divided, according to their functional level

within each classification in three groups (mild, moderate, severe). The children

had their gross motor function assessed using GMFM-66, and their functional

performance and independence in the areas of self-care and mobility with the

PEDI. Results: The One-way ANOVA test was used to compare groups divided

by the GMFCS and MACS, and the results showed that the groups mild,

moderate and severe were significantly different according to the scores on the

GMFM-66. The same statistics test showed that the results on the PEDI were

different depending on the classification used. When the children were divided

into groups by the GMFCS, the post-hoc Scheffé test showed that children with

moderate severity showed functional performance and received the same

caregiver’s support than mild children. However, moderate children were equal

to severe children in the division using MACS. Pearson r correlations showed

high and inverse significant association between functional classifications and

the results obtained by PEDI and GMFM-66. All analysis considered a

significant level of α=0.05. Conclusions: The results showed that the functional

classifications using MACS and GMFCS were good indicators to evaluate

functional performance of upper and lower extremities, respectively, and may

serve to guide assessment and intervention in clinical practice.

Key words: cerebral palsy, functional classification, GMFCS, MACS, GMFM-66,

PEDI.

6

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..............................................................................................

2 OBJETIVOS: GERAL E ESPECÍFICOS......................................................

3 HIPÓTESES..................................................................................................

4 METODOLOGIA...........................................................................................

4.1 Participantes.............................................................................................

4.2 Instrumentos.............................................................................................

4.3 Procedimento...........................................................................................

4.4 Análise Estatística....................................................................................

5 ARTIGO........................................................................................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................

ANEXOS.......................................................................................................

ANEXO A - GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS)…………………………………………..............................................

ANEXO B – MANUAL ABILITIES CLASSIFICATION SYSTEM (MACS)... ANEXO C - ABEP -Critério de Classificação Econômica Brasil............. ANEXO D – Parecer do CEP.......................................................................

ANEXO E – Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)……..….

ANEXO F – Gross Motor Function Measure (GMFM-66)…………………

APÊNDICES.................................................................................................

APÊNDICE A - Formulário de Inclusão no Estudo...................................

APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)...

812131414151819214144

444849525359656566

7

1. INTRODUÇÃO

O termo Paralisia Cerebral (PC) designa uma seqüela de caráter não-

progressivo, que acomete o sistema nervoso central imaturo ou em

desenvolvimento, ocasionando déficits posturais, tônicos e na execução dos

movimentos (CASTRO et al., 2006; KOMAN et al., 2004; MANCINI et al.,

2004). Segundo o Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy

(2007):Paralisia Cerebral descreve um grupo de desordem do desenvolvimento do movimento e da postura causando limitação da atividade, que são atribuídas a um distúrbio não progressivo que ocorre no desenvolvimento fetal ou no cérebro do lactente. A desordem motora da paralisia cerebral é normalmente acompanhada por distúrbios de sensação, cognição, comunicação, percepção, e comportamento, por crise epiléptica e por problemas músculo-esqueléticos secundários (ROSENBAUM et al., 2007, p.9).1

Etiologicamente, esta condição de saúde pode ser causada por fatores

hereditários ou eventos ocorridos durante a gravidez, parto, período neonatal,

ou durante os primeiros dois anos de vida (KOMAN et al., 2004; MANCINI et

al., 2004; PIOVESANA et al., 2002). De acordo com Piovesana et al., “a PC é

uma condição com múltiplas etiologias, podendo variar de acordo com seus

subtipos, e de acordo com o período mais provável da lesão” (PIOVESANA et

al., 2002).

O número de casos de PC no Brasil é desconhecido, mas estima-se que a

incidência de PC em países subdesenvolvidos seja de sete a cada 1000

nascidos vivos (PIOVESANA et al., 2002). Este elevado índice encontrado na

maioria dos países em desenvolvimento deve-se à falta de assistência

adequada nos períodos pré e pós-natal, à ausência de uma equipe hospitalar

especializada no momento do parto, bem como à significativa taxa de

prematuridade e acometimentos gestacionais (SCHWARTZMANN, 2004).

Existem várias classificações para a PC (BAX et al., 2005; GAUZZI &

FONSECA, 2004; SCHWARTZMANN, 2004). A classificação mais atual

baseia-se na distribuição de acometimento no corpo, no tipo de tônus ou

movimentação anormal e no nível de independência (BAX et al., 2005;

GAUZZI & FONSECA, 2004). Sendo assim, podemos encontrar crianças com 1 Língua de origem: inglês (tradução nossa).

8

alterações dos tipos espásticas, discinéticas (extrapiramidal ou

coreoatetósica), atáxicas, hipotônicas e mistas (BAX et al., 2005; GAUZZI &

FONSECA, 2004; SCHWARTZMANN, 2004;). Entre as alterações tônicas, a

mais comum é a espasticidade, sendo que, 75% das crianças com PC

apresentam o tônus alto (CASTRO et al., 2006; KIM et al., 2006), havendo

ainda aumento dos reflexos tendíneos e maior resistência à movimentação

passiva rápida (AGUIAR & RODRIGUES, 2002; GAUZZI & FONSECA, 2004;

VAZ et al., 2006). As crianças espásticas, de acordo com a classificação

topográfica, podem ser: quadriplégicas, quando há acometimento dos quatro

membros; diplégicas, quando a alteração é mais relevante em membros

inferiores; e hemiplégicas, quando há um comprometimento unilateral

(GAUZZI & FONSECA, 2004; SCHWARTZMAN, 2004).

Atualmente, a literatura tem preferido classificar as crianças com PC de

acordo com sua independência funcional nas funções motoras grossas (CURY

et al., 2006; MANCINI et al., 2004; OSTENJO et al., 2004; PALISANO et al.,

1997) e finas (ELIASSON et al., 2006; MORRIS et al., 2006a e b;

STEENBERGEN, 2006). O sistema de classificação da função motora grossa

(Gross Motor Function Classification System – GMFCS) (ANEXO A),

caracteriza-se como uma escala de cinco níveis, na qual o nível I refere-se às

crianças que, aos seis anos, conseguem se locomover sem restrições, o nível

II está relacionado àquelas crianças com limitação da marcha em ambiente

externo, o nível III pode ser atribuído àquelas que necessitam de apoio para

locomoção, no nível IV há necessidade de equipamentos de tecnologia

assistiva e, o nível V, remete a uma restrição grave de movimentação mesmo

com tecnologias mais avançadas (PALISANO et al., 1997). O sistema de

classificação das habilidades manuais para crianças com PC (Manual Abilities

Classification System - MACS) (ANEXO B), é um sistema onde podemos

mensurar em cinco níveis o grau de funcionalidade manual nas atividades de

vida diária em casa, na escola e na comunidade. As crianças que são capazes

de manipular objetos facilmente são classificadas em nível I, aquelas que

manipulam objetos com menor qualidade e/ou velocidade pertencem ao nível

II. Já as crianças do nível III, manipulam objetos com dificuldade necessitando

de ajuda ou adaptação da atividade e, no nível IV, estão aquelas que não

conseguem executar totalmente a atividade manual, necessitando de uma

9

supervisão contínua ou que executam com muito esforço e êxito limitado. No

último nível, V, enquadram-se as crianças severamente comprometidas em

suas habilidades manuais necessitando de assistência total (ELIASSON et al.,

2006; MORRIS et al., 2006 a e b).

Crianças com PC apresentam alterações e dificuldades nas aquisições

motoras próprias de sua idade que culminam em um grau de

comprometimento motor, podendo repercutir nos aspectos sensoriais,

cognitivos e comportamentais, impondo-lhes maior grau de dependência.

Tantas alterações podem comprometer a funcionalidade na realização das

AVD`s, independência, autolocomoção e na participação social (MANCINI et

al., 2004; OSTENSJO et al., 2004).

Para que os déficits inerentes ao quadro possam ser amenizados e a

criança consiga adquirir o maior número possível de habilidades funcionais

são necessários avaliações, intervenções e acompanhamentos adequados. A

adequabilidade da avaliação, os resultados das intervenções e o

acompanhamento da evolução devem ser documentados de forma objetiva

por testes padronizados (CHAGAS & MANCINI, 2004). Segundo essas

autoras, O uso de testes padronizados na avaliação de aspectos específicos do desenvolvimento de crianças portadoras de PC serve a vários propósitos, incluindo: descrição objetiva do repertório da criança (indicando áreas de habilidades e de dificuldades), estabelecimento de linguagem comum e facilitação da comunicação entre profissionais da equipe, definição clara de objetivos de intervenção e quantificação dos efeitos de ações terapêuticas (CHAGAS & MANCINI, 2004, p.335).

Apesar de existirem várias pesquisas no mundo que se dedicam ao

estudo de instrumentos de avaliação, no Brasil ainda são poucas as pesquisas

que os utilizam de forma padronizada, não sendo encontrado na literatura

científica, nenhum estudo brasileiro que utilizasse o Pediatric Evaluation of

Disabilty Inventory (PEDI) e Gross Motor Function Measure (GMFM), juntos,

conforme foi proposto neste estudo. O propósito deste estudo foi utilizar estes

dois instrumentos na avaliação de crianças com PC do tipo espástica,

classificando-as de acordo com o seu nível funcional (GMFCS e MACS) e

comparando a função motora (GMFM) e o desempenho funcional (PEDI) com

10

os diferentes níveis de classificação funcional. Com este estudo espera-se que

em avaliações futuras, as crianças com PC sejam caracterizadas de forma

mais abrangente, considerando sua classificação funcional, de forma a não

limitá-las à classificação topográfica e tônica do quadro apresentado.

11

2 OBJETIVOS

Os objetivos deste estudo foram:

(1) classificar o nível funcional em um grupo de crianças com PC do tipo

espástica usando os sistemas GMFCS e MACS;

(2) verificar se existe diferenças entre as duas classificações funcionais

na comparação das atividades de função motora grossa (através do teste

GMFM-66) e no desempenho funcional (através do teste PEDI); e

(3) verificar a associação existente entre a função motora grossa e o

desempenho funcional com o GMFCS e MACS.

12

3 HIPÓTESES

H1. Os grupos classificados de acordo com o GMFCS e MACS (leve,

moderado ou grave) serão diferentes entre si nos resultados obtidos nos testes

GMFM e PEDI;

H2. Os três grupos de GMFCS terão correlação positiva com o PEDI (na

dimensão mobilidade) e com o GMFM;

H3. Os três grupos de MACS terão correlação positiva com o PEDI (na

dimensão auto-cuidado).

13

4 METODOLOGIA

4.1 Participantes

O presente estudo, de caráter transversal, contou com a participação de

30 crianças portadoras de PC do tipo espástica, divididas em grupos de

acordo com o nível de funcionalidade apresentado (GMFCS e MACS), que

recebem tratamento fisioterapêutico no Ambulatório de Fisioterapia Pediátrica

do Centro de Atenção à Saúde (CAS/HU) da Universidade Federal de Juiz de

Fora – UFJF e/ou na Associação de Pais e Amigos de Excepcionais – APAE

de Juiz de Fora. O cálculo amostral baseou-se em tabela apresentada na

literatura (COHEN, 1988). Considerando-se uma análise não-direcional, nível

de significância α= 0,05, um poder estatístico de 0,80 e efeito (índice de

correlação r) esperado de 0,8, este estudo necessitaria de uma amostra de n=

6 em cada grupo, com base em evidências apresentadas na literatura

(MANCINI et al., 2004).

Os critérios de inclusão para o estudo foram: crianças com idade entre um

e quatorze anos, com diagnóstico médico e/ou quadro clínico de paralisia

cerebral do tipo espástica e com capacidade de compreender ordens simples

(APÊNDICE A). Também poderiam ser incluídas, crianças em uso de

anticonvulsivantes, sem crises convulsivas há pelo menos três meses. Foram

excluídas crianças com má formação congênita não relacionada à PC,

14

doenças cromossômicas, flutuações tônicas que influenciassem a

movimentação, como atetose ou coreoatetose, e crianças que foram

submetidas à cirurgia do sistema músculo-esquelético e/ou a aplicação de

toxina botulínica do tipo A, em um tempo inferior a seis meses.

4.2 Instrumentos

Os grupos foram definidos de acordo com a classificação funcional das

crianças com PC participantes deste estudo. Para a classificação do nível de

funcionalidade motora grossa, as crianças incluídas no estudo foram

classificadas segundo o Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

(PALISANO et al., 1997), e para a classificação do nível de função motora fina

ou habilidade manual foi utilizado o Manual Ability Classification System

(MACS) (ELIASSON et al., 2006; MORRIS et al., 2006 a e b). As crianças

classificadas nos níveis I e II, em cada umas das duas escalas, foram

consideradas como leves; as do nível III como moderadas e as dos níveis IV e

V foram consideradas graves. Esta adaptação das escalas originais (GMFCS e

MACS) foi baseada em características funcionais descritas na literatura

(ELIASSON et al., 2006; MANCINI et al., 2004; PALISANO et al., 1997).

Os protocolos de avaliação usados foram o Pediatric Evaluation of

Disability Inventory (PEDI) (ANEXO F) e o Gross Motor Function Measure – 66

(GMFM-66) (ANEXO G). O PEDI é um instrumento padronizado, validado no

Brasil desde 2000, que consiste em uma entrevista estruturada realizada com

o cuidador, capaz de documentar o desempenho funcional nas atividades de

vida diária de crianças entre seis meses a sete anos de idade ou com

desempenho motor correspondente a essa faixa etária (MANCINI, 2005). Este

teste contempla três dimensões: autocuidado, mobilidade e função social. A

escala de autocuidado é composta por 73 itens que abrangem alimentação,

higiene pessoal, uso do toalete, vestuário e controle esfincteriano. Os 59 itens

funcionais de mobilidade avaliam as transferências, locomoção em ambiente

externo e interno, e uso de escadas. Na dimensão função social, os 65 itens

refletem as questões relativas à comunicação (compreensão e expressão),

15

resolução de problemas, jogo social interativo, interação com colegas,

brincadeiras, auto-informação, orientação temporal, tarefas domésticas, auto-

proteção e função comunitária. Todas essas dimensões estão estruturadas em

três partes, sendo que a primeira refere-se ao desempenho funcional da

criança em tarefas do dia-a-dia, onde a pontuação de zero é atribuída à

criança que não consegue realizar o item e a pontuação de um é atribuída à

criança que consegue realizar o item, sendo o somatório dos pontos capaz de

refletir as atividades que a criança é capaz de executar. A segunda, diz

respeito ao nível de assistência que o cuidador oferece à criança na execução

das atividades e esta é pontuada de acordo com uma graduação decrescente

de independência, ou seja, cinco reflete o nível de completa independência,

quatro indica supervisão, três representa assistência mínima, dois assistência

moderada, um assistência máxima e zero assistência total. A terceira parte

avalia a freqüência de adaptações utilizadas pela criança que são

documentadas como “nenhuma” (no caso da criança não utilizar nenhuma

adaptação), modificações “centradas na criança”, modificações de

“reabilitação”, ou modificações “extensivas” (MANCINI, 2005). Estudos têm

demonstrado que o teste PEDI é um teste válido e confiável para ser aplicado

em crianças com PC no Brasil (ALLEGRETTI et al., 2004; MANCINI et al.,

2002; MANCINI, 2004; OLIVEIRA et al., 2004). Neste estudo, somente foram

utilizadas as dimensões de autocuidado e mobilidade nas primeiras duas

partes: habilidades funcionais e assistência do cuidador. Não houve pontuação

dos itens relacionados à função social em nenhuma das duas partes

anteriormente descritas, por não ser um desfecho de interesse neste estudo.

Além disso, não houve pontuação da parte referente às adaptações utilizadas

pela criança, já que estes itens não possuem validade científica, sendo usado

apenas na prática clínica.

O GMFM-66 é um instrumento observacional que avalia o desempenho

motor grosso de crianças com PC, descrevendo quantitativamente, e não

qualitativamente, a capacidade funcional da criança (RUSSELL et al., 2000;

RUSSELL et al., 2002). Este protocolo consiste de 66 itens agrupados em

cinco dimensões da função motora grossa: A) deitar e rolar (quatro itens); B)

sentar (15 itens); C) engatinhar e ajoelhar (10 itens); D) ficar em pé (13 itens);

e E) andar, correr e pular (24 itens). Cada um dos itens dispostos em cada

16

dimensão é pontuado baseando-se em uma escala de quatro pontos que varia

de zero a três, da seguinte forma: 0 = não inicia o movimento, 1 = inicia

(menos que 10% de conclusão dos critérios para pontuação do item), 2 = item

parcialmente completo (de 10% a menos de 100%) e 3 = completa o item

independentemente (100% de conclusão); estando os critérios de pontuação

descritos no manual (RUSSELL et al., 2002). Espera-se que todos os itens

possam ser completados por uma criança de cinco anos de idade com

habilidade motora grossa normal. Para calcular a porcentagem do escore total

deve-se utilizar o software Gross Motor Ability Estimator (GMAE) que

acompanha o manual (RUSSELL et al., 2002). Estudos têm demonstrado que

o teste GMFM é um teste válido e confiável para ser aplicado em crianças com

PC (BJORNSON et al., 1998; CURY et al., 2006; RUSSELL et al., 2000; SHI et

al., 2006; WANG & YANG, 2006). Todas as dimensões deste teste foram

aplicadas neste estudo.

Além de características descritivas da amostra (i.e. sexo, idade,

características antropométricas - altura e peso, tipo de PC, nível do GMFCS e

MACS), houve também identificação do nível sócio-econômico da família da

criança, utilizando-se o questionário de nível sócio-econômico da ABIPEME -

Critério de Classificação Econômica Brasil (ANEXO C). Através deste

questionário, avaliamos o grau de instrução do chefe da família e mensuramos

a capacidade de aquisição de bens. Os itens quantificados incluem: televisão

em cores, rádio, automóvel, aspirador de pó, máquina de lavar, videocassete

e/ou DVD, geladeira e freezer. Além disso, é questionado sobre a existência

de empregada mensalista e sobre o número de banheiros no domicílio. Após o

somatório de todos os itens, considera-se pertencentes à classe A1 as famílias

cujo resultado varia de 30 a 34 pontos; a classe A2 compreende pontuação

entre 25 e 29 pontos; a classe B1 inclui o intervalo de 21 a 24 pontos; a classe

B2, o de 17 a 20 pontos; na classe C encontra-se a pontuação de 11 a 16

pontos; a classe D, de 6 a 10 pontos; e por fim, a classe E com pontuação

variando de zero a cinco pontos (ABEP, 2007).

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF em

dois de agosto de 2007 (parecer do Comitê em anexo – ANEXO D), e todos os

pais/ cuidadores das crianças foram informados sobre os objetivos e

17

procedimentos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (ANEXO E).

4.3 Procedimento

As crianças incluídas no estudo foram avaliadas no Ambulatório de

Fisioterapia Pediátrica do CAS/HU – UFJF e/ou no Ambulatório de Fisioterapia

da APAE/JF, nos meses de agosto de setembro de 2007. As crianças foram

divididas em dois blocos para permitir a análise estatística de acordo com a

sua classificação funcional: um bloco de três grupos de crianças classificadas

pelo GMFCS, e um bloco de três grupos das mesmas crianças classificadas

pelo MACS. Dessa forma, o primeiro bloco constou de três grupos de crianças

classificadas funcionalmente de acordo com o GMFCS, sendo um grupo de

crianças leves (n=13; GMFCS I e II), um de moderadas (n=6; GMFCS III) e

outro de crianças graves (n=11; GMFCS IV e V). E o segundo bloco constou

de três grupos de crianças classificadas funcionalmente de acordo com o

MACS, sendo um grupo de crianças leves (n=16; MACS I e II), um de

moderadas (n=6; MACS III) e outro de crianças graves (n=8; MACS IV e V).

Algumas crianças classificadas como leve, moderada ou grave no GMFCS

foram as mesmas que obtiveram essa classificação de acordo com o MACS,

porém ocorreu também classificações diversificadas, de modo que os grupos

foram compostos por crianças diferentes. De acordo com estudo de Eliasson

et al. (2006), existe uma correlação entre as duas escalas de 0,79, sendo 49%

da classificação com concordância total de crianças em um mesmo nível

funcional tanto do GMFCS quanto do MACS (ELIASSON et al., 2006).

Cada participante foi avaliado uma única vez por acadêmicas do Curso de

Fisioterapia da UFJF, previamente treinadas. A acadêmica R.A.L. aplicou o

instrumento PEDI e, logo em seguida, o questionário de nível sócio econômico

e a acadêmica E.C.D. administrou, primeiramente, o GMFM e, depois, realizou

18

a classificação funcional, segundo o GMFCS e MACS. Ambas passaram por

um treinamento na aplicação dos testes e questionário, e tiveram sua

confiabilidade intra-examinador ou teste-reteste > 0,94. . O escore total do

GMFM-66 e a pontuação do PEDI foram conhecidas somente após a análise

dos dados. É importante salientar que tratou-se de um estudo com

mascaramento simples, sendo as acadêmicas cegas para o resultado obtido

na aplicação dos testes, até que a coleta de dados tivesse terminado.

O ambiente escolhido para administração do teste GMFM, permitiu que a

criança demonstrasse o melhor desempenho possível em cada item testado

(RUSSEL et al., 2002). Enquanto a criança realizava o teste GMFM na sala de

atendimento, a PEDI era administrada ao cuidador em uma sala reservada no

mesmo estabelecimento. O procedimento de avaliação da criança e entrevista

ao cuidador teve duração de aproximadamente 50 minutos.

4.4 Análise Estatística

A análise descritiva dos participantes incluiu as variáveis: sexo, idade,

características antropométricas (altura e peso), classificação sócio-econômica,

quadro clínico e grau de funcionalidade e de comprometimento motor (GMFCS

e MACS).

Primeiramente foi realizada análise para verificar se a amostra se

encaixava em uma curva normal ou não, e, dessa forma, se os testes

estatísticos seriam paramétricos ou não paramétricos. Nesta análise, foi

observada que a amostra demonstrava uma curva normal em todas as

variáveis dependentes (escore no GMFM e escore nas dimensões do PEDI).

De acordo com esse resultado aplicou-se o teste One-way ANOVA para grupos

independentes, a fim de comparar os resultados do GMFM e do PEDI obtido

pelas crianças entre os três grupos de GMFCS e entre os três grupos de

MACS. Uma vez verificada a existência de resultados significativos, foi

realizado teste post-hoc Scheffé (i.e., diferenças bivariadas) para localizar as

diferenças encontradas. Além disso, aplicou-se a correlação de Pearson r para

verificar a associação entre a classificação funcional GMFCS com o PEDI

(dimensões de autocuidado e mobilidade) e com o GMFM, e correlacionar à

19

classificação funcional do MACS com o PEDI (dimensões de autocuidado e

mobilidade) e com o GMFM. Em todas as análises estatísticas considerou-se o

índice de significância α = 0,05. O pacote estatístico utilizado foi o Statistical

Package for Social Sciences (SPSS) versão 15.0 (SPSS Inc., 2006®).

20

A versão referente ao Trabalho de Conclusão de Curso II (TCCII) será

apresentada em formato de artigo científico, no próximo capítulo, e nele

constarão os resultados e discussão dos achados. O artigo será enviado para

publicação na Revista Brasileira de Fisioterapia e, por esse motivo, encontra-se

nas normas exigidas por esta revista.

21

5 ARTIGO

CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E DO DESEMPENHO FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL

Autoras:Érica Cesário Defilipo - Fisioterapeuta, Graduada pela Universidade Federal

de Juiz de Fora.

Rayla Amaral Lemos - Fisioterapeuta, Graduada pela Universidade Federal

de Juiz de Fora.

Paula Silva de Carvalho Chagas - Doutoranda em Ciências da Reabilitação

pela UFMG, Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora

Marisa Cotta Mancini - Doutora em Ciências pela Universidade de Boston,

Professora Associada do Departamento de Terapia Ocupacional da Escola de

Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal

de Minas Gerais

22

1 INTRODUÇÃOO termo Paralisia Cerebral (PC) designa uma seqüela de caráter não-

progressivo, que acomete o sistema nervoso central imaturo ou em

desenvolvimento, ocasionando déficits posturais, tônicos e na execução dos

movimentos1-3. A definição de PC mais atual propõe que as desordens do

desenvolvimento motor, advindas da lesão cerebral primária, são de caráter

permanente e ocasionam limitações nas atividades4. Os distúrbios de

sensação, cognição, comunicação, percepção e comportamento podem estar

presentes, assim como, epilepsia e alterações músculo- esqueléticas

secundárias4.

Etiologicamente, esta condição de saúde pode ser causada por fatores

hereditários ou eventos ocorridos durante a gravidez, parto, período neonatal,

ou durante os primeiros dois anos de vida2,3,5. São múltiplos os fatores

etiológicos da PC, estando estes associados aos diferentes subtipos e ao

período mais provável em que ocorreu a lesão5.

Existem várias classificações para a PC6-8. A classificação mais atual

baseia-se na distribuição de acometimento no corpo, no tipo de tônus ou

movimentação anormal e no nível de independência4,6,7. Sendo assim,

podemos encontrar crianças com alterações tônicas dos tipos espásticas,

discinéticas (extrapiramidal), atáxicas, hipotônicas e mistas 4,6-8. Entre as

alterações tônicas, a mais comum é a espasticidade, sendo que 75% das

crianças com PC apresentam o tônus alto1,9, havendo ainda aumento dos

reflexos tendíneos e da resistência à movimentação passiva rápida7,10,11. As

crianças espásticas, de acordo com a classificação topográfica, podem ser:

quadriplégicas, quando há acometimento dos quatro membros; diplégicas,

quando a alteração é mais relevante em membros inferiores; e hemiplégicas,

quando há um comprometimento unilateral7,8. Outra classificação atual

existente foi proposta pela Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE,

2000) na qual as crianças com alterações do tipo espástica são divididas

somente em relação ao hemicorpo acometido, como unilateral ou bilateral, não

havendo distinção entre os tipos quadriplégicas e diplégicas12. Com base

nessa classificação, essa diferença, é feita de acordo com o nível funcional

das extremidades superiores e inferiores e de acordo com o desenvolvimento

cognitivo, função visual, auditiva e quadros epilépticos12,13.

23

Atualmente, a literatura tem demonstrado a preferência em classificar as

crianças com PC de acordo com sua independência funcional nas funções

motoras grossas3,14-16 e finas17-20. A Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) defende que uma condição de

saúde pode resultar não apenas em impactos estruturais, mas também

funcionais, resultando em restrições das atividades e da participação social do

indivíduo21. Esta classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde

(OMS) proporciona um melhor entendimento sobre os processos de

funcionalidade e incapacidade. Além de uniformizar e facilitar a organização

de evidências científicas, promove melhor comunicação inter-profissional, indo

ao encontro dos anseios das crianças e dos cuidadores1,14,22, permitindo,

assim, um retrato mais fidedigno dos impactos reais da condição de saúde no

cotidiano dos indivíduos.

Existem dois sistemas de classificação funcionais comumente utilizados

na avaliação de crianças com PC. O Gross Motor Function Classification

System (GMFCS) e o Manual Abilities Classification System (MACS), que são

sistemas confiáveis na caracterização funcional de membros inferiores e

superiores, respectivamente, de crianças com PC15,17-19. Estes sistemas de

classificação têm sido amplamente utilizados na descrição de crianças com PC

em muitos estudos científicos atuais. Os estudos sustentam a idéia de que o

nível de classificação no GMFCS possui um bom grau de estabilidade ao

longo dos anos, ou seja, uma criança, geralmente, não muda o seu nível de

classificação23-25. Além dos sistemas de classificação funcional, existem testes

padronizados e validados, comumente utilizados para avaliar a função motora

grossa e o desempenho funcional de crianças com PC, como o Gross Motor

Function Measure (GMFM) e o Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI),

respectivamente14,22,26-33,33.

Os propósitos deste estudo foram: (1) classificar o nível funcional em um

grupo de crianças com PC do tipo espástica usando os sistemas GMFCS e

MACS; (2) verificar se existem diferenças entre as duas classificações

funcionais na comparação das atividades de função motora grossa (através do

teste GMFM-66) e no desempenho funcional (através do teste PEDI); e (3)

verificar a associação existente entre a função motora grossa e o desempenho

funcional com o GMFCS e MACS.

24

2 METODOLOGIA 2.1 Participantes

O presente estudo de caráter transversal contou com a participação de

30 crianças com PC, divididas em grupos de acordo com o nível de

funcionalidade apresentado (GMFCS e MACS), que recebem tratamento

fisioterapêutico no Ambulatório de Fisioterapia Pediátrica do Centro de

Atenção à Saúde/Hospital Universitário (CAS/HU) da Universidade Federal de

Juiz de Fora – UFJF e/ou na Associação de Pais e Amigos de Excepcionais –

APAE de Juiz de Fora. O cálculo amostral feito para este estudo apontou que

uma amostra de no mínimo seis crianças em cada grupo seria necessária para

demonstrar alterações estatisticamente significativas, com um nível de

significância α= 0.05, um poder estatístico de 0.80 e um efeito (índice de

correlação r) esperado de 0.8, com base em evidências apresentadas na

literatura3.

Os critérios de inclusão para o estudo foram: crianças com idade entre

um e quatorze anos, com diagnóstico médico e/ou quadro clínico de paralisia

cerebral do tipo espástica e com capacidade de compreender ordens simples.

Também foram incluídas, crianças em uso de anticonvulsivantes, sem crises

convulsivas há pelo menos três meses. Foram excluídas crianças com mal

formação congênita não relacionada à PC, doenças cromossômicas e

flutuações tônicas que influenciassem a movimentação, como atetose ou

coreoatetose. Crianças que foram submetidas à cirurgia do sistema músculo-

esquelético e/ou a aplicação de toxina botulínica do tipo A, em um tempo

inferior a seis meses, também foram excluídas.

2.2 InstrumentosOs grupos foram definidos de acordo com a classificação funcional das

crianças com PC participantes deste estudo. Para a classificação do nível de

função motora grossa, as crianças incluídas no estudo foram classificadas

segundo o Gross Motor Function Classification System (GMFCS)15, e para a

25

classificação do nível de função motora fina ou habilidade manual foi utilizado

o Manual Ability Classification System (MACS)17-19. As crianças classificadas

nos níveis I e II, nas duas escalas, foram consideradas como leves; as do nível

III como moderadas e as dos níveis IV e V foram consideradas graves. Esta

adaptação das escalas originais (GMFCS e MACS) foi baseada em

características funcionais descritas na literatura3,15,17.

O sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS) e o

sistema de classificação das habilidades manuais (MACS) caracterizam-se

como uma escala de cinco níveis que retratam, em ordem decrescente, o nível

de independência e funcionalidade das crianças com PC (vide Tabela 1)15,17-19.

De acordo com estudo de Eliasson et al. (2006), existe uma correlação entre

as duas escalas de 0,79, sendo 49% da classificação com concordância total

de crianças em um mesmo nível funcional tanto do GMFCS quanto do

MACS17.

Tabela 1: Descrição dos níveis de classificação funcional segundo o GMFCS

(idade acima de seis anos) e o MACS15,17-19:

GMFCS MACSNIVEL I Anda sem restrições, tem limitações

em atividades motoras globais mais

elaboradas.

Manuseia objetos facilmente e com

sucesso

NÍVEL II Anda sem ajuda, e apresenta alguma

dificuldade na locomoção fora de

casa e na sua comunidade.

Manuseia quase todos os objetos

com certa redução da qualidade e/ou

da velocidade de êxito.

NÍVEL III Anda com algum material que lhe dê

apoio e apresenta dificuldade de

andar fora de casa ou na sua

comunidade.

Manuseia objetos com dificuldade:

necessita de ajuda para preparar e/ou

modificar atividades.

NÍVEL IV Auto-locomoção limitada, as crianças

são transportadas ou usam cadeira

elétrica fora de casa ou em ambiente

mais amplo.

Manuseia uma seleção limitada de

objetos facilmente manuseáveis em

situações adaptadas.

NÍVEL V A auto-locomoção é muito

prejudicada mesmo com tecnologia

Não manuseia objetos e tem

habilidade severamente limitada para

26

mais avançada. realizar tarefas muito simples.

Para caracterização da função motora grossa e do desempenho

funcional foram utilizados os testes padronizados Gross Motor Function

Measure-66 (GMFM-66) e Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI),

respectivamente. O GMFM-66 é um instrumento observacional que avalia o

desempenho motor grosso de crianças com PC, descrevendo

quantitativamente, e não qualitativamente, a capacidade funcional da

criança27,28. Este protocolo consiste de 66 itens agrupados em cinco

dimensões da função motora grossa: A) deitado e rolando (quatro itens); B)

sentado (15 itens); C) engatinhando e ajoelhado (10 itens); D) De pé (13

itens); e E) andando, correndo e pulando (24 itens). Cada um dos itens

dispostos em cada dimensão é pontuado baseando-se em uma escala de

quatro pontos que varia de zero a três, da seguinte forma: 0 = não inicia o

movimento, 1 = inicia (menos que 10% de conclusão dos critérios para

pontuação do item), 2 = item parcialmente completo (de 10% a menos de

100%) e 3 = completa o item independentemente (100% de conclusão);

estando os critérios de pontuação descritos no manual27. Espera-se que todos

os itens possam ser completados por uma criança de cinco anos de idade com

habilidade motora grossa normal. Para calcular a porcentagem do escore total

deve-se utilizar o software Gross Motor Ability Estimator (GMAE) que

acompanha o manual27. Estudos têm demonstrado que o teste GMFM é um

teste válido e confiável para ser aplicado em crianças com PC14,26,28,29,33. Todas

as dimensões deste teste foram aplicadas neste estudo.

O PEDI é um instrumento padronizado, validado no Brasil desde 2000,

que consiste em uma entrevista estruturada realizada com o cuidador, capaz

de documentar o desempenho funcional nas atividades de vida diária de

crianças entre seis meses a sete anos de idade ou com desempenho motor

correspondente a essa faixa etária31. Este teste contempla três dimensões:

autocuidado, mobilidade e função social. A escala de autocuidado é composta

por 73 itens que abrangem alimentação, higiene pessoal, uso do toalete,

vestuário e controle esfincteriano. Os 59 itens funcionais de mobilidade

avaliam as transferências, locomoção em ambiente externo e interno, e uso de

27

escadas. Na dimensão função social, os 65 itens refletem as questões

relativas à comunicação (compreensão e expressão), resolução de problemas,

jogo social interativo, interação com colegas, brincadeiras, auto-informação,

orientação temporal, tarefas domésticas, auto-proteção e função comunitária.

Todas essas dimensões estão estruturadas em três partes, sendo que a

primeira refere-se ao desempenho funcional da criança em tarefas do dia-a-

dia, onde a pontuação de zero é atribuída à criança que não consegue realizar

o item e a pontuação de um é atribuída à criança que consegue realizar o

item, sendo o somatório dos pontos capaz de refletir as atividades que a

criança é capaz de executar. A segunda, diz respeito ao nível de assistência

que o cuidador oferece à criança na execução das atividades e esta é

pontuada de acordo com uma graduação decrescente de independência, ou

seja, cinco reflete o nível de completa independência, quatro indica

supervisão, três representa assistência mínima, dois assistência moderada,

um assistência máxima e zero assistência total. A terceira parte avalia a

freqüência de adaptações utilizadas pela criança que são documentadas como

“nenhuma” (no caso da criança não utilizar nenhuma adaptação), modificações

“centradas na criança”, modificações de “reabilitação”, ou modificações

“extensivas”31. Estudos têm demonstrado que o teste PEDI é um teste válido e

confiável para ser aplicado em crianças com PC no Brasil1,3,22,30,32,34. Neste

estudo, somente foram utilizadas as dimensões de autocuidado e mobilidade

nas primeiras duas partes: habilidades funcionais e assistência do cuidador.

Para caracterizar a amostra, além do sexo, idade, peso, altura, e tipo

topográfico de PC, as famílias foram descritas através do questionário de nível

sócio-econômico (NSE) desenvolvido pela ABEP - Critério de Classificação

Econômica Brasil. Através deste questionário, o grau de instrução do chefe da

família e a capacidade de aquisição de bens foram coletados, com o objetivo

de caracterização social das famílias participantes deste estudo35.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF em

agosto de 2007 (parecer nº 186/ 2007) e todos os pais/ cuidadores das

crianças foram informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo e

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

28

2.3 ProcedimentoAs crianças incluídas no estudo foram avaliadas no Ambulatório de

Fisioterapia Pediátrica do CAS/HU – UFJF e no Ambulatório de Fisioterapia da

APAE/JF, nos meses de agosto e setembro de 2007. As crianças foram

divididas em dois blocos para permitir a diferenciação entre elas de acordo

com a sua classificação funcional: um bloco de três grupos (i.e., leve,

moderado e grave) de crianças classificadas pelo GMFCS, e um bloco de três

grupos (i.e., leve, moderado e grave) das mesmas crianças classificadas pelo

MACS.

Cada participante foi avaliado uma única vez por acadêmicas do Curso

de Fisioterapia da UFJF, previamente treinadas (ICC > 0,94). Um examinador

(R.A.L.) aplicou o instrumento PEDI e, logo em seguida, coletou informações

descritivas (i.e. sexo, idade em meses, altura e peso) e aplicou o questionário

de nível sócio econômico e o outro examinador (E.C.D), primeiramente

administrou o GMFM-66 e, depois, fez a classificação funcional da PC,

segundo o GMFCS e MACS. Enquanto a criança realizava o teste GMFM-66

na sala de atendimento, a PEDI era administrada ao cuidador em uma sala

reservada no mesmo estabelecimento. O procedimento de avaliação da

criança e entrevista ao cuidador teve duração de aproximadamente 50

minutos.

2.4 Análise EstatísticaA análise descritiva dos participantes incluiu as variáveis: sexo, idade,

características antropométricas (altura e peso), nível sócio-econômico (NSE),

tipo topográfico de PC, e grau de funcionalidade (GMFCS e MACS) e de

comprometimento motor (leve, moderado e grave) (vide tabela 2). Foi realizado

o teste One-way ANOVA para verificar a diferença entre os grupos para as

variáveis idade, altura e peso, e o teste Qui-quadrado foi realizado para

verificar as diferenças entre as variáveis nominais (sexo, NSE e topografia da

PC).

O teste One-way ANOVA para grupos independentes, foi utilizado a fim

de comparar os resultados do GMFM-66 e do PEDI obtido pelas crianças entre

os três grupos de GMFCS e entre os três grupos de MACS. Uma vez verificada

29

a existência de resultados significativos, foi realizado teste post-hoc Scheffé

(i.e., diferenças bivariadas) para localizar as diferenças encontradas. Além

disso, aplicou-se a correlação de Pearson r para verificar a associação entre as

classificações funcionais GMFCS e MACS com o escore bruto obtido no PEDI

(dimensões de autocuidado e mobilidade nas duas partes do teste utilizado) e

com a percentagem do escore total obtido no GMFM-66. Em todas as análises

estatísticas considerou-se o índice de significância α = 0,05. O pacote

estatístico utilizado foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão

15.0 (SPSS Inc., 2006®).

3 Resultados As características descritivas (sexo, idade, NSE, peso, altura e tipo

clínico) da amostra, assim como a classificação segundo o GMFCS e MACS

estão demonstradas na tabela 2. Não houve diferença estatisticamente

significativa na idade, NSE, peso e altura da amostra entre os três grupos de

crianças pelo GMFCS e pelo MACS.

TABELA 2: Características descritivas da amostra, de acordo com a divisão

nos grupos LEVE (L), MODERADO (M) e GRAVE (G), segundo o GMFCS e o

MACS.

VARIÁVEISDESCRITIVAS

GRUPOSGMFCS MACS

L M G L M G

NÚMERO 13 6 11 16 6 8IDADE MESES 92.23

(39.62)

103.33

(51.69)

88.63

(38.28)

106.25

(35.86)

72.16

(44.51)

82.62

(41.80)SEXO F 6 4 0 9 1 0

M 7 2 11 7 5 8ALTURA METROS 1.17

(0.18)

1.19

(0.23)

1.13

(0.20)

1.23

(0.14)

1.08

(0.26)

1.08

(0.20)PESO QUILOS 23.45

(9.18)

25.50

(13.41)

20.54

(11.530

25.52

(10.20)

20.33

(7.56)

19.27

(13.82)NSE A 0 1 1 1 0 1

30

B 1 0 0 1 0 0C 7 2 6 7 4 4D 5 3 4 7 2 3

TIPO DA PC

QUADRI 0 1 10 0 3 8DI 6 5 1 10 2 0

HEMI 7 0 0 6 1 0Legendas: GMFCS=Gross Motor Function Classification System; MACS=Manual Abilities

Classification System; F=feminino; M=masculino; NSE=nível sócio-econômico;

quadri=quadriplegia; di=diplegia; hemi=hemiplegia.

Valores da idade, altura e peso representados em médias, e desvios padrões entre parênteses.

Valores do número de crianças, sexo, NSE e topografia da PC em freqüência de aparecimento.

Na análise pelo teste Qui-quadrado, as 30 crianças avaliadas foram

estatisticamente diferentes entre os grupos em relação ao sexo (p<0.05) onde

ocorreu um predomínio do sexo masculino (20) em relação ao sexo feminino

(10), e uma diferença em relação ao tipo clínico (p<0.05), entre os grupos. O

tipo clínico predominante, de forma geral, foi diplegia (40%), seguido de

quadriplegia (36,7%) e hemiplegia (23,3%).

O primeiro bloco de crianças constou de três grupos classificadas

funcionalmente de acordo com o GMFCS, sendo o grupo de crianças leves

com 13 crianças (GMFCS I e II), o de moderadas com seis crianças (GMFCS

III) e o de crianças graves com 11 crianças (GMFCS IV e V). E o segundo

bloco constou de três grupos de crianças classificadas funcionalmente de

acordo com o MACS, sendo o grupo de crianças leves com 16 crianças

(MACS I e II), o de moderadas com seis crianças (MACS III) e o de crianças

graves com oito crianças (MACS IV e V). Algumas crianças classificadas como

leve, moderada ou grave no GMFCS foram as mesmas que obtiveram essa

classificação de acordo com o MACS, porém ocorreu também classificações

diversificadas, de modo que os grupos foram compostos por crianças

diferentes. As características da amostra entre os dois grupos GMFCS e

MACS estão descritas na Tabela 2.

A partir da análise realizada com o teste one-way ANOVA foi

demonstrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos

comparando-se as classificações funcionais GMFCS e MACS e os testes

GMFM e PEDI (p<0.001).

A análise a partir da classificação do GMFCS demonstrou que os grupos

leve, moderado e grave apresentaram diferença significativa entre si

31

considerando as habilidades motoras grossas demonstradas pelas diferenças

entre os escores brutos no teste GMFM-66 (F=36.621, p<0.001). Nos

resultados do teste PEDI, houve diferença entre o grupo grave em relação aos

grupos leve e moderado no que se refere a habilidades funcionais de auto

cuidado (F=13.450, p<0.001) e de mobilidade (F=26.324, p<0.001) e também

em relação à assistência recebida pelo cuidador, tanto nos quesitos

autocuidado (F=14.236, p<0.001), como mobilidade (F=24.298, p<0.001).

Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos

leve e moderado nas mesmas áreas (vide Tabela 3).

Considerando a classificação funcional MACS, também foi encontrada

diferença estatisticamente significativa entre os três grupos em relação às

habilidades motoras grossas obtidas pelas diferenças entre os escores brutos

do teste GMFM-66 (F=49.290 p<0.001). Diferenças estatísticas foram

demonstradas entre o grupo leve e os grupos moderado e grave quanto às

habilidades funcionais em auto cuidado (F=33.187 p<0.001) e mobilidade

(F=39.352, p<0.001), sendo o mesmo observado com relação à assistência

recebida do cuidador em autocuidado (F=29.295, p<0.001) e mobilidade

(F=45.508, p<0.001). Porém, não foi evidenciada diferença entre os grupos

moderado e grave (vide Tabela 3).

TABELA 3: Escores médios e desvios padrões obtidos nos testes GMFM e

PEDI, entre os grupos LEVE (L), MODERADO (M) e GRAVE (G), de acordo

com as classificações funcionais GMFCS e MACS.

VARIÁVEISINFERENCIAIS

GRUPOSGMFCS MACS

L M G L M GGMFM 64.65

(14.17)

48.22*

(8.05)

21.98*

(11.32)

63.06

(12.33)

37.43*

(7.87)

17.26*

(9.35)

32

PEDIHFAC

HFM

ACAC

ACM

50.00a

(18.06)

43.46a

(17.06)

24.23a

(11.55)

25.08a

(10.07)

48.67a

(23.95)

31.33a

(16.46)

22.83a

(15.11)

19.17a

(10.98)

15.18b

(23.41)

3.36b

(4.03)

2.90b

(3.81)

1.55b

(2.77)

54.62a

(15.71)

44.00a

(14.85)

26.94a

(10.31)

26.06a

(8.33)

26.83b

(11.89)

11.50b

(9.01)

6.17b

(6.15)

6.00b

(5.66)

9.25b

(7.29)

2.13b

(2.85)

2.00b

(3.55)

0.62b

(1.41)Legendas: GMFCS=Gross Motor Function Classification System; MACS=Manual Abilities

Classification System; GMFM=Gross Motor Function Measure; PEDI=Pediatric Evaluation of

Disability Inventory; HFAC=habilidades funcionas de autocuidado, HFM=habilidades funcionais

de mobilidade, ACAC= assistência cuidador auto-cuidado, ACM =assistência cuidador

mobilidade

Valores representados em médias, e desvios padrões (DP) entre parênteses.

* p<0.05

Letras iguais e números em negrito significam igualdade entre grupos, e letras diferentes

significam diferenças entre grupos com p<0.05.

33

Na análise pelo teste de correlação de Pearson, uma associação

negativa e estatisticamente significativa foi encontrada entre os níveis do

GMFCS e o escore bruto do GMFM-66 (r=-0.850, p<0.001) e entre o GMFCS e

escore bruto do teste PEDI na área de habilidades funcionais em auto cuidado

(r= -0.651, p<0.001) e mobilidade (r=-0.800, p<0.001) e na área de assistência

cuidador em auto cuidado (r=-0.666, p<0.001) e mobilidade (r=-0.782,

p<0.001). O mesmo resultado foi encontrado entre os níveis do MACS e o

escore bruto do GMFM-66 (r= -0.885, p<0.001) e com o escore bruto do PEDI

nas áreas de habilidades funcionais e assistência do cuidador em auto cuidado

(r=-0.839, p<0.001; r=-0.794, p<0.001, respectivamente) e mobilidade (r=-

0.838, p<0.001; r=-0.851, p<0.001, respectivamente).

4 DISCUSSÃOOs resultados deste estudo fornecem informações sobre a importância

da classificação funcional e da caracterização da função motora grossa e do

desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral, utilizando os

sistemas de classificação GMFCS e MACS e os testes GMFM-66 e PEDI.

Analisando os resultados obtidos através da associação e comparação

entre grupos do GMFCS com o GMFM-66, observamos que quanto maior o

nível de classificação funcional menor a capacidade da função motora grossa

apresentada, ou seja, crianças graves apresentam desempenho motor grosso

inferior ao de crianças leves e moderadas. Da mesma forma, as crianças

classificadas como moderadas apresentam uma melhor função motora grossa,

comparada com as crianças graves. Tal achado pode ser explicado pelo fato

das crianças pertencentes ao grupo grave apresentarem comprometimento

motor muito severo de modo a não possuírem locomoção independente,

resultando em um baixo escore no GMFM, já que não conseguem realizar as

atividades propostas pelas dimensões “de pé” e “andando, correndo e

pulando”. As crianças classificadas como moderadas apresentam melhor

desempenho no GMFM-66 do que as graves, uma vez que, são capazes de

deambular com auxílio de dispositivo. Porém, os melhores resultados nos

escore do GMFM-66 foram encontrados nas crianças classificadas como leves

que apresentam marcha independente e, desta forma, maior capacidade de

realizar os itens de cada dimensão. Estes resultados vão ao encontro das

34

evidências encontradas na literatura. Gorter et al. (2004) também verificou que

quanto maior o nível de função motora grossa, segundo o GMFM-66, menor é

o nível na classificação funcional, segundo o GMFCS36.

Em nosso estudo, de acordo com a classificação do GMFCS verificou-se

que o grupo grave foi constituído em sua maioria por crianças classificadas

como quadriplégicas. O grupo leve apresentou crianças classificadas como

hemiplégicas e diplégicas de forma equivalente e o grupo moderado,

predominantemente de diplégicos. Já de acordo com a classificação pelo

MACS, o grupo tornou-se mais heterogêneo, sendo o grupo moderado

caracterizado por crianças na sua maioria quadriplégicas (n=3), seguida por

crianças diplégicas (2) e apenas uma criança hemiplégica (vide Tabela 2). De

acordo com a literatura, quanto maior o comprometimento topográfico maior o

nível de classificação pelo GMFCS, o que reflete no repertório funcional das

crianças36,37. Trahan et al. (1999), também verificou que a performance motora

avaliada pelo GMFM é menor quanto maior for o comprometimento do corpo38.

Porém, apenas o uso da classificação topográfica pode ser insuficiente para

demonstrar essa diferença, uma vez que de acordo com as classificações

funcionais essa relação não é demonstrada de forma linear.

De acordo com os resultados obtidos pela associação e comparação

entre os grupos de crianças classificadas de acordo com o MACS com o

GMFM-66 também encontramos uma relação decrescente entre a habilidade

manual e a função motora grossa. Assim, crianças com manuseios

severamente comprometidos apresentam restrição da função motora grossa,

visto pelo baixo desempenho no GMFM-66. Já as crianças moderadas que

necessitam de adaptações para realizar manuseios, apresentam um

desempenho superior ao das graves, porém, inferior ao grupo de crianças

leves. O grupo leve apresenta melhor habilidade manual e, pelos resultados

observados neste estudo, demonstram melhor função motora grossa.

Quando comparamos a classificação da função motora grossa e da

habilidade manual através do GMFCS e MACS com o teste PEDI, encontramos

que as crianças do grupo leve sempre apresentam desempenho superior ao

das crianças do grupo grave. Isto ocorre porque, as crianças graves, na maioria

das vezes, são motoramente mais comprometidas tanto em membros inferiores

quanto em membros superiores, resultando em desempenho inferior nas

35

dimensões de habilidade do PEDI avaliadas neste estudo e, têm maior

necessidade de assistência do cuidador nas mesmas dimensões. Os achados

de Ostensjo et al (2003), indicam que quanto maior restrição na funcionalidade

em atividades diárias e maior necessidade de assistência de cuidador, maior o

nível de severidade da função motora grossa de crianças com PC39. O estudo

de Mancini et al (2004), também revelou superioridade funcional das crianças

do grupo leve em relação às do grupo grave em todas as áreas avaliadas

segundo o teste PEDI3.

No entanto, no que se refere às crianças do grupo moderado,

verificamos semelhança com o grupo leve quando classificamos os grupos

através do GMFCS. Isso pode ocorrer devido ao fato deste sistema estar mais

direcionado para a classificação da funcionalidade de membros inferiores, uma

vez que caracteriza a capacidade deambulatória de crianças com PC. Como já

descrito anteriormente, as crianças do grupo moderado conseguem

desempenhar as atividades deambulatórias com auxílio de equipamentos

adaptativos, permitindo êxito comparável ao de crianças leves nas habilidades

funcionais relacionadas à mobilidade (vide Tabela 1)15. Com isso, requerem

menor assistência dos seus cuidadores em tais dimensões.

O estudo de Mancini et al. (2004), corroboram tais achados no que se

refere ao repertório de habilidades apresentadas, sendo o grupo leve

semelhante ao de crianças moderadas3. No entanto, no quesito assistência

recebida do cuidador, tal estudo revelou que o grupo moderado assemelha-se

ao grave, sendo ambos inferiores ao de crianças leves. Essa discrepância pôde

ser elucidada no estudo de Mancini et al, pela influência do ambiente, perfil dos

cuidadores e pela cultura regional, no qual as crianças do grupo moderado

apresentaram baixo desempenho devido às atitudes protecionistas que

restringiram a sua funcionalidade, não permitindo o uso de seu potencial

máximo no dia-a-dia. Ou seja, a atitude dos cuidadores, exerceu influência

negativa na independência funcional3. Tal constatação não foi observada na

amostra do presente estudo.

Possivelmente, este fato deve-se a diferença cultural entre regiões e do

perfil das amostras. Os NSE predominantemente encontrados neste estudo

foram C e D (90%). No estudo de Mancini et al. foi observado uma amostra em

que os níveis C e D corresponderam a 61,1%3. Dessa forma, é possível que

36

cuidadores com melhores condições financeiras e maior nível de escolaridade

tiveram uma atitude mais protecionista. No entanto, novos estudos são

necessários para avaliar a influência deste fator no nível de assistência

oferecida às crianças com PC. Outra possível explicação para a diferença

entre os resultados foi que no estudo de Mancini et al.3, as crianças avaliadas

tinham a média etária de seis anos em comparação com o nosso estudo, que

apresentou uma média de sete anos e 11 meses (DP=3 anos e quatro meses).

Assim, pode-se supor que crianças mais novas apresentem maior dependência

dos seus cuidadores.

Os resultados da análise entre os grupos pela classificação do MACS

demonstraram semelhança entre os grupos de crianças moderadas e graves e

diferenças nos grupos leve com relação ao grave e moderado. Considerando

que o MACS é uma classificação exclusivamente voltada para as habilidades

manuais e que uma criança moderada necessita de ajuda para preparar e

modificar suas atividades, é esperado que o seu desempenho nas habilidades

funcionais relacionadas ao autocuidado sejam inferiores ao de crianças leves,

uma vez que, estas exigem um grau de função manual compatíveis com a

execução das tarefas compreendidas nesse quesito. De acordo com Alegretti

et al (2004), a maioria das atividades de autocuidado (vestir/despir ou higiene

pessoal, por exemplo) são influenciadas pela capacidade manual como a

bimanualidade e a facilidade de manuseios22. No mesmo estudo, a autora

discute que crianças diparéticas espásticas apresentam desempenho mais

comprometido nas atividades de transferência que precisam mais da atuação

dos membros superiores do que na locomoção, pelo fato dessas crianças

fazerem uso de dispositivos auxiliares ou modificações ambientais para se

locomover22.

Em nosso estudo, foi observada semelhança no desempenho de

crianças graves e moderadas nas habilidades necessárias para as tarefas de

mobilidade, as quais necessitam da capacidade funcional de membros

superiores, principalmente para realização de transferências. Além disso, as

restrições funcionais resultantes do comprometimento manual culminaram em

dependência semelhante entre o grupo moderado e o grave em relação à

assistência de seus cuidadores.

37

Os resultados do GMFM e do PEDI entre os grupos não foram

semelhantes. Isso pode ser explicado pelo fato dos testes medirem construtos

diferentes, sendo que, o GMFM avalia a função motora grossa de crianças com

PC e o PEDI avalia o desempenho na execução de atividades típicas do dia a

dia. Neste estudo, podemos observar que as crianças nos grupos que

compuseram a amostra não apresentam desempenho similar de acordo com

os escores obtidos nos dois testes empregados, demonstrando que o

desenvolvimento de habilidades motoras grossas (GMFM-66) e de

desempenho funcional em AVD’s (PEDI) não ocorre de forma linear.

As limitações deste estudo constam de o mesmo ser de caráter

transversal não podendo inferir sobre desfechos futuros sobre a funcionalidade

destas crianças. Além disso, este estudo apresentou uma amostra pequena no

grupo moderado (n= 6) nas duas classificações funcionais, podendo ter sido

influenciado pela forma de agrupamento de acordo com o GMFCS e o MACS.

Isso ocorreu, porque o grupo moderado era constituído apenas por crianças

classificadas em nível III, tanto pelo GMFCS quanto pelo MACS, diferente dos

demais grupos que contemplavam dois níveis de classificação funcional (I e II

no grupo leve; e IV e V no grupo grave). Vale ressaltar, que a amostra foi

recrutada em dois grandes centros de reabilitação de crianças com PC da

cidade de Juiz de Fora, constituindo-se, provavelmente a um fator regional a

escassez de indivíduos classificados com GMFCS e MACS no grupo

moderado. Além disso, foi realizado um cálculo amostral prévio que

demonstrou que uma amostra de, no mínimo seis crianças estava adequado

para os propósitos do estudo.

Outra possível limitação deste estudo deve-se a diferença

estatisticamente significativa entre os sexos na amostra, caracterizada por

maior número de meninos (20) em relação às meninas (10). Porém, como a PC

não é determinante, nem prevalente em nenhum sexo, essa característica da

amostra provavelmente não influenciou os resultados. Apesar dos grupos

terem sido diferentes entre eles em relação ao quadro clínico, essa

característica não foi um desfecho de interesse, uma vez que a caracterização

dos grupos foi baseada na característica funcional e não topográfica das

crianças com PC.

38

O Comitê Executivo para Definição de Paralisia Cerebral em 2006 aponta que

as conseqüências funcionais do envolvimento de extremidades superiores e

inferiores podem ser classificadas, separadamente, por sistemas de

classificação com objetivos funcionais específicos4. Segundo Nordmark et al

(2000), a função de crianças com PC precisa ser classificada de acordo com a

idade e a severidade através de instrumentos apropriados40. Para Eliasson et al

(2006) e Carnahan et al (2007), a função motora grossa e fina de crianças com

PC não são equivalentes e devem ser classificadas de forma independente13,17.

Todos os autores citados acima estão de acordo com os resultados

encontrados neste estudo, demonstrando a especificidade das duas

classificações funcionais empregadas (GMFCS e MACS).

5 CONCLUSÃOTodos os achados apontam para a necessidade de uma avaliação ampla

da capacidade funcional e motora de crianças com PC. O presente estudo

revelou que as classificações funcionais GMFCS e MACS são bons

indicadores para a avaliação da capacidade funcional deambulatória e das

habilidades manuais, respectivamente. Esses dados podem ser úteis na

caracterização funcional das crianças com PC, no direcionamento das

avaliações e no planejamento das intervenções na prática clínica. Apesar de

não substituírem uma avaliação tradicional, os sistemas de classificação

GMFCS e o MACS são de fácil administração, assim como os testes GMFM e

o PEDI, exigindo um treinamento mínimo para utilização e aplicabilidade no

dia-a-dia.

AGRADECIMENTOSGostaríamos de agradecer as crianças e cuidadores participantes do estudo, e

aos fisioterapeutas e estagiários da APAE e do CAS/HU-UFJF por

intermediarem o contato com as famílias e auxiliarem no agendamento das

avaliações.

39

40

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGUIAR, I. F.; RODRIGUES, A. M. V. N. O uso de órteses no tratamento de crianças com paralisia cerebral na forma hemiplégica espástica. Temas sobre desenvolvimento, v.11, n.63, p.45-51, 2002.

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41

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42

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43

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44

ANEXOS

ANEXO A: GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM FOR CEREBRAL PALSY

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA (GMFCS) PARA PARALISIA CEREBRAL

• NÍVEL 1 - Anda sem restrições, tem limitações em atividades motoras globais

mais elaboradas.

• NÍVEL 2 - Criança anda sem ajuda, tem alguma dificuldade na locomoção

fora de casa e na sua comunidade.

• NÍVEL 3 - Anda com algum material que lhe dê apoio. Tem dificuldade de

andar fora de casa ou na sua comunidade.

• NÍVEL 4 – Auto-locomoção limitada, as crianças são transportadas ou usam

cadeira elétrica fora de casa ou em ambiente mais amplo

• NÍVEL 5 - A auto-locomoção é muito prejudicada mesmo com tecnologia mais

avançada.

(PALISANO, et al; 1997)

ANTES DOS 2 ANOS DE IDADE:

• NÍVEL I: O lactente senta-se e levanta-se de cadeiras, bancos ou do

chão sem usar as mãos, estando estas livres para manipular objetos. O

lactente engatinha sobre mãos e joelhos, puxa- se para a postura de pé

e dá passos segurando em móveis. Ele anda entre 18 meses e 2 anos

de idade sem necessitar de ajuda (ex. voador).

• NÍVEL II: O lactente mantém-se sentado no chão, mas pode precisar

usar as mãos para apoio. Ele se arrasta ou engatinha. Pode ser que ele

se puxe para postura de pé, segurando nos móveis dando alguns

passos.

• NÍVEL III: O lactente fica sentado no chão quando seu tronco inferior for

sustentado. Ele rola e se arrasta.

45

• NÍVEL IV: O lactente tem controle de cabeça, mas o tronco deve ser

apoiado para poder sentar no chão. Ele consegue rolar para supino e

talvez para prono.

• NÍVEL V: A deficiência motora limita o controle voluntário dos

movimentos. Os lactentes não conseguem sustentar a cabeça e o tronco

contra a gravidade na postura em prono ou sentada. Para rolar,

precisam ajuda.

ENTRE 2 E 4 ANOS DE IDADE:

• NÍVEL I: A criança consegue sentar no chão sem usar as mãos, estando

estas livres para manipular objetos. Ela é capaz de fazer mudanças de

posturas de sentado no chão para de pé, sem nenhuma ajuda. A criança

anda do seu jeito preferido sem nenhuma assistência, seja por pessoas

ou por objetos.

• NÍVEL II: A criança senta no chão, mas apresenta dificuldade em

manipular um objeto, porque ela precisa das mãos para se manter

sentada.

• NÍVEL III: A criança consegue se manter sentada no chão, muitas vezes

sentando em W (sentado entre as pernas fletidas com quadril em

rotação interna). Pode ser que ela precise de ajuda do adulto para se

sentar. Consegue arrastar ou engatinhar de forma não recíproca. Esta

pode ser a maneira principal de se locomover. Pode se puxar para a

postura de pé num ambiente estável e pode dar alguns passos. Em

casa, pode usar alguma ajuda para se locomover.

• NÍVEL IV: Consegue sentar no chão quando colocado, mas é incapaz

de se manter alinhado e de se equilibrar sem apoio das mãos. A maioria

das crianças necessita material de apoio para a postura sentada ou de

pé. A auto-locomoção é possível por uma distância pequena, por

exemplo, dentro de um quarto, através do rolar, arrastar ou engatinhar

não recíproco.

46

• NÍVEL V: A deficiência motora limita o controle dos movimentos

voluntários, como manter a cabeça e o tronco contra a gravidade. Todas

as áreas de funcionalidade estão limitadas. As limitações do sentar e de

ficar de pé não são possíveis de compensar plenamente através de

órteses ou outros materiais. No nível V, a criança não tem chance de

auto-locomoção. Ela é transportada. Algumas crianças conseguem se

locomover em cadeira de rodas motorizada com muitas adaptações.

ENTRE 4 E 6 ANOS DE IDADE:

• NÍVEL I: A criança consegue assumir diversas posturas e sabe fazer as

transições, como sentar e ficar de pé, sem precisar de apoio. Ela anda

em casa e na rua e consegue subir escadas. Apresenta habilidade de

correr e de pular.

• NÍVEL II: A criança é capaz de sentar numa cadeira, conseguindo

manipular um objeto com as duas mãos. Ela se levanta do chão ou da

cadeira, mas precisa de uma superfície que permita que ela se puxe

pelos membros superiores para a postura de pé. A criança consegue

andar sem assistência dentro e fora de casa, porém, desloca-se pouco.

Sobe escadas, mas precisa segurar- se no corrimão, não sendo capaz

de correr ou pular.

• NÍVEL III: A criança consegue sentar numa cadeira normal, mas

necessita de um suporte no tronco ou na pelve para maximizar a função

da mão. Ela consegue levantar e sentar numa cadeira usando uma

superfície de apoio para se puxar pelos membros superiores. Ela anda

com alguma ajuda de aparelho numa superfície plana; para subir

escadas precisa ser guiado por um adulto. Geralmente as crianças são

transportadas quando se desloca a distâncias maiores ou quando o

terreno for acidentado.

• NÍVEL IV: A criança senta na cadeira que precisa de material de

adaptação para o tronco e a pelve para maximizar o uso das mãos. Ela

levanta e senta com ajuda de um adulto ou apoiando-se numa superfície

47

para poder se puxar pelos membros superiores. Ela consegue andar

pequenas distâncias com a ajuda de um adulto, mas a dificuldade é de

se virar e de manter o equilíbrio em área acidentada. A criança é

transportada e pode conseguir se locomover com uma cadeira

motorizada.

• NÍVEL V: A deficiência motora limita o controle dos movimentos

voluntários, como manter a cabeça e o tronco contra a gravidade. Todas

as áreas de funcionalidade estão limitadas. As limitações do sentar e de

ficar de pé não são possíveis de compensar plenamente através de

órteses ou outros materiais. No nível V, a criança não tem chance de

auto-locomoção. Ela é transportada. Algumas crianças conseguem se

locomover em cadeira de rodas motorizada com muitas adaptações.

ENTRE 6 E 12 ANOS DE IDADE:

• NÍVEL I: A criança anda dentro e fora de casa, sobe degraus sem

nenhuma dificuldade. Ela consegue realizar todas as funções motoras

globais, incluindo correr e pular, porém a velocidade, o equilíbrio e a

coordenação estão diminuídos.

• NÍVEL II: A criança anda dentro e fora de casa, sobe escadas

segurando- se no corrimão, sente dificuldade de andar em chão irregular

ou inclinado, como também em lugar cheio de pessoas com espaço

limitado. Apresentam habilidade mínima em atividades como correr e

pular.

• NÍVEL III: A criança anda numa superfície plana dentro e fora de casa

com algum aparelho. Consegue subir escadas segurando no corrimão.

Dependendo da função manual ela é capaz de tocar uma cadeira de

rodas auto-propulsionadas ou é transportada, em caso de distância

maior ou terreno acidentado.

• NÍVEL IV: A criança poderá manter o nível de funcionalidade que

adquirir até os 6 anos. Ela depende mais de cadeira de rodas em casa,

48

na escola e na comunidade. Pode se locomover com cadeira

motorizada.

• NÍVEL V: A deficiência motora limita o controle dos movimentos

voluntários, como manter a cabeça e o tronco contra a gravidade. Todas

as áreas de funcionalidade estão limitadas. As limitações do sentar e de

ficar de pé não são possíveis de compensar plenamente através de

órteses ou outros materiais. No nível V, a criança não tem chance de

auto-locomoção. Ela é transportada. Algumas crianças conseguem se

locomover em cadeira de rodas motorizada com muitas adaptações.

49

ANEXO B: MANUAL ABILITIES CLASSIFICATION SYSTEM (MACS) FOR CEREBRAL PALSY

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DAS HABILIDADES MANUAIS (MACS) PARA PARALISIA CEREBRAL

• NÍVEL 1 – Manuseia objetos facilmente e com sucesso.

• NÍVEL 2 – Manuseia quase todos os objetos com certa redução da

qualidade e/ou da velocidade de êxito.

• NÍVEL 3 – Manuseia objetos com dificuldade: necessita de ajuda para

preparar e/ou modificar atividades.

• NÍVEL 4 – Manuseia uma seleção limitada de objetos facilmente

manuseáveis em situações adaptadas.

• NÍVEL 5 – Não manuseia objetos e tem habilidade severamente limitada

para realizar tarefas muito simples.

(ELIASSON, et al; 2006)

50

ANEXO C: ABEP - Critério de Classificação Econômica Brasil

51

Critério de Classificação - dados originais de 1996Buscando unificar em um critério de avaliação econômica do consumidor

brasileiro, ABA, ANEP e ABIPEME vinham trabalhando, desde 1996, na

busca de uma alternativa que incorporasse, ao mesmo tempo, as

experiências e dados anteriores com as propostas de atualização, levando-

se em consideração as realidades do mercado contemporâneo. Este novo

sistema, batizado de CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA

BRASIL, enfatiza sua função de estimar o poder de compra das pessoas e

famílias urbanas, abandonando a pretensão de classificar a população em

termos de classes sociais.

Esta nova divisão de mercado é, exclusivamente, de classes econômicas. O

novo critério mantém a pontuação a partir de itens de posse, mas optou-se

por considerar apenas os mais significativos. Dessa forma, itens como

telefone celular e TV a cabo, por exemplo, apesar de, simbolicamente,

representar modernidade, não foram considerados por não oferecer índice

discriminador real na base total da população. O sistema de pontos utilizado

no CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA BRASIL é apresentado

nos quadros abaixo:Sistema de Pontos

Possui 0 1 2 3 4 56 ou

+Televisão em cores 0 2 3 4 5 5 5Videocassete 0 2 2 2 2 2 2Rádio 0 1 2 3 4 4 4Banheiro 0 2 3 4 4 4 4Automóvel 0 2 4 5 5 5 5Empregada mensal 0 2 4 4 4 4 4Aspirador de pó 0 1 1 1 1 1 1 Geladeira e Freezer PontosNão possui 0Possui só geladeira sem freezer 2Possui geladeira duplex ou freezer 2 Grau de Instrução PontosAnalfabeto/Primário incompleto 0Primário completo/Ginasial incompleto 1

52

ANEXO D: Parecer do CEP

53

ANEXO E: Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)

54

55

56

57

58

59

ANEXO F: Gross Motor Function Measure (GMFM-66)

60

61

62

63

64

65

APÊNDICES

APÊNDICE A: Formulário de Inclusão no Estudo

Número de identificação: ___________

Data:________

Nome da criança:________________________________________________

Sexo: ( ) F ( ) M

Data de nascimento:___/___/___

Medidas antropométricas: Peso __________Kg Altura _________m

Classificação quanto à funcionalidade: MACS__________ GMFCS_________

Nome da mãe:___________________________________________________

Nome do

pai:_____________________________________________________

Endereço:_______________________________________________________

Tel.:________________

Critérios de inclusão:

Idade:___________________

Usa medicação regularmente: ( ) Sim ( ) Não

Aplicação de toxina botulínica: ( ) Sim ( ) Não Data:__/__/__

Cirurgia músculo-esquelética: ( ) Sim ( ) Não Data:__/__/__

66

APÊNDICE B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)Faculdade de Medicina - FACMEDDepartamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de ForaPESQUISADORA RESPONSÁVEL: Profa. Ms. Paula Silva de Carvalho ChagasENDEREÇO: Rua Tom Fagundes 80/402, Cascatinha, Juiz de Fora - MGCEP: 36033-300 FONE: 3229-3843, 4009-5318 e 8852-8033;E-MAIL: pscchagas@ig.com.br

O estudo intitulado “CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E DESEMPENHO FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL” pretende avaliar a capacidade de movimento da criança com paralisia cerebral e suas habilidades em realizar as atividades do dia-a-dia. Participar da pesquisa não implica remuneração, nem em qualquer ganho material (brindes, indenização, etc) ou gastos para os indivíduos avaliados e/ou suas famílias. Porém, é importante ressaltar que ao aceitar participar do estudo, o participante irá contribuir para o desenvolvimento do conhecimento geral e específico a respeito da melhor forma de avaliar as crianças com Paralisia Cerebral. O único gasto relativo à participação neste estudo corresponde à assinatura da guia do SUS, conforme é feito a cada atendimento de seu(ua) filho(a) em nosso setor de fisioterapia, o que representa um gasto indireto, uma vez que esse valor é pago pelo Governo Federal através do recolhimento dos impostos. A participação no estudo será voluntária, porém a recusa em fazer parte deste não acarretará nenhum prejuízo de qualquer ordem ou forma de atendimento ao participante.

Aceitando participar desta pesquisa você estará concordando que o menor sob sua responsabilidade seja avaliado no ginásio infantil do Centro de Atenção à Saúde – CAS da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF, do SUS da cidade de Juiz de Fora por alunas treinadas nos testes padronizados PEDI e GMFM. O PEDI consiste em uma entrevista realizada com os pais ou cuidador a respeito das habilidades da criança, assistência e adaptações oferecidas a ela no dia-a-dia, relacionadas à alimentação, higiene, uso de equipamentos, entre outros. O GMFM é um teste que propõem atividades normalmente realizadas pelas crianças na rotina diária, como deitar, rolar, sentar, ficar em pé e andar. Neste teste, o avaliador apenas observa e analisa a criança executar as tarefas. Para realizar esta avaliação, é preciso que a criança esteja vestida com o mínimo de roupa possível para permitir melhor observação.

Cada criança será avaliada apenas uma vez pela aluna Érica Cesário Defilipo, treinada para a função de aplicar o teste GMFM e enquanto a criança realizará o teste GMFM na sala de atendimento, o PEDI será administrada ao cuidador na sala de espera, pela aluna Rayla Amaral Lemos também preparada para esta entrevista. O procedimento de avaliação da criança e entrevista ao cuidador terá duração de aproximadamente 50 minutos.

A participação do(a) seu (sua) filho(a) nesta pesquisa é voluntária e os testes a serem empregados oferece um risco que consideramos mínimo, ou seja, um risco compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando saímos de casa, por exemplo. Porém, qualquer tipo de problema ou desconforto detectado será imediatamente sanado pelas pesquisadoras, ou por quem de direito, sem qualquer custo para o voluntário da pesquisa ou seu(s) responsável(is).

É garantido a todos os participantes que se retirem da pesquisa quando assim desejarem, sem qualquer prejuízo financeiro, moral, físico ou social. Todas as informações colhidas serão cuidadosamente guardadas garantindo o sigilo e a privacidade dos entrevistados e participantes, que poderão obter informações sobre a pesquisa a qualquer momento que julgarem necessário, pelos telefones (32) 3229-

67

3843 e (32) 4009-5318, com a professora orientadora do projeto e alunas responsáveis. Os resultados da pesquisa estarão à disposição de todos os participantes e seus responsáveis quando finalizada. Os dados dos participantes somente serão liberados com a permissão destes ou de seus responsáveis. Além disso, os participantes não serão identificados em nenhuma publicação resultante do estudo.

Esse termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelos pesquisadores do estudo, no CAS e a outra será fornecida ao participante ou seu responsável.

Ao permitir a participação da criança, você estará contribuindo para o desenvolvimento de um conhecimento importante e fundamental para todos os profissionais que se dedicam aos cuidados das crianças com paralisia cerebral. E dessa forma, estes profissionais poderão oferecer um atendimento de melhor qualidade e eficácia a essas crianças.

Eu,_____________________________________________________,

portador do documento de identidade_____________________________________fui informado(a) dos objetivos do estudo “CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA E DESEMPENHO FUNCIONAL DE CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL” , de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.

Tendo conhecimento do estudo, concordo que ___________________ (Grau de parentesco), ________________________________________________ (nome da criança) participe da pesquisa.

Juiz de Fora, ___de__________________de 2007.

Endereço do responsável: _______________________________________________

Telefone do responsável: ________________________________________________

Assinatura responsável: _________________________________________________

Érica Cesário Defilipo – aluna _________________________________________

Rayla Amaral Lemos – aluna ___________________________________________

Paula S. C. Chagas - pesquisadora ________________________________________

Marisa C. Mancini – pesquisadora _________________________________________

Coordenadores do Projeto: • Profa. Ms Paula Silva de Carvalho Chagas, Departamento de Fisioterapia

da Universidade Federal de Juiz de Fora, fone: 3229-3843, 4009-5318 e 8852-8033;

• Profa. Dra. Marisa Cotta Mancini, Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, fone: (31) 3499-4790;

• Aluna de Fisioterapia: Rayla Amaral Lemos, fone: 91994239 ;• Aluna de Fisioterapia: Érica Cesário Defilipo, fone: 8845-1392;

Em caso de dúvida com respeito aos aspectos éticos desse estudo, você poderá consultar o COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF-CEP

• Comitê de Ética e Pesquisa da UFJF - fone: 3229-3788, CEP 36036.900, Pró-reitoria de Pesquisa.

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