Clinica de Mamas (Web)

Manual de Exploracin Clnica de las Mamasprograma de prevencin y control del cncer de mama

www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNEROY SALUD REPRODUCTIVA

Manual de Exploracin Clnica de las Mamas

Primera edicin: 2007

D.R. Secretara de SaludCentro Nacional de Equidad de Gnero y Salud ReproductivaHomero 213, piso 7Colonia Chapultepec MoralesDelegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570Mxico, D.F.

Impreso y hecho en MxicoPrinted and made in Mxico

Se imprimieron 15,000 ejemplaresSe termin de imprimir en diciembre de 2007

ISBN 979-970-721-456-9

Esta publicacin fue elaborada por:Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Diseo grfico e impresin: arte i diseo, Oliver Gantner

CoordinacinTcnicaDra. Olga Georgina Martnez Montaez

Directora de Cncer de la Mujer

Dr. Arturo Vega SaldaaSubdirector de Cncer de Mama

GrupoTcnicoLic. Hilda GonzlezAlmaraz, Dr. Julin PalomaresTrejo, Lic. BlancaM. Blancas Hernndez.

Citacin Sugerida: Secretara de Salud, Centro Nacional de Equidad de Gnero y SaludReproductiva, Programa Cncer de la Mujer, Manual de Exploracin Clnica de lasMamas, D.F. SS-CNEGySR, 2007.

Cualquier parte de este documento o su totalidad, podr reproducirse sin permisode la Secretara de Salud, siempre y cuando se reconozca y cite la fuente; y lainformacin no sea utilizada con fines de lucro. Se agradecern los comentarios ysugerencias de las y los lectores. Este documento se distribuye de forma gratuitay para fines exclusivos de capacitacin del personal de salud.

SECRETARA DE SALUD

Dr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dra. Maki Esther Ortiz DomnguezSubsecretaria de Innovacin y Calidad

Lic. Mara Eugenia de Len-MaySubsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Julio Sotelo MoralesComisionado de Institutos Nacionales de Salud y Hospitalesde Alta Especialidad

Lic. Jorge Camarena GarcaTitular del rgano Interno de Control

Lic. Ignacio Ibarra EspinosaDirector General de Asuntos Jurdicos

Lic. Carlos Olmos TomasiniDirector General de Comunicacin Social

Dra. Patricia Uribe ZigaDirectora General del Centro Nacional de Equidad de Gneroy Salud Reproductiva

Dra. Prudencia Cern MirelesDirectora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Olga Georgina Martnez MontaezDirectora de Cncer de la Mujer

Dra. Aurora del Ro ZolezziDirectora General Adjunta de Equidad de Gnero

Dr. Cuitlhuac Ruiz MatusDirector General Adjunto de Salud Materna y Perinatal

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNERO Y SALUD REPRODUCTIVA

Dra. Patricia Uribe ZigaDirectora General

Dra. Prudencia Cern MirelesDirectora General Adjunta de Salud Reproductiva


Dra. Raquel Espinosa RomeroSubdirectora de Cncer Crvico Uterino

Dr. Arturo Vega SaldaaSubdirector de Cncer Mamario

Lic. Ulices Pego PrattCoordinador de Comunicacin Social del CNEGySR

COORDINACIN TCNICA


Dr. Arturo Vega SaldaaSubdirector de Cncer de Mama

GRUPO TCNICO

Lic. Hilda Gonzlez Almaraz

Dr. Julin Palomares Trejo

Lic. Blanca M. Blancas Hernndez

Presentacin

Introduccin

Panorama Epidemiolgico

Anatoma de la Glndula Mamaria

Historia Natural del Cncer Mamario

Alteraciones de la Glndula Mamaria

Clasificacin de Patologs Mamarias

Niveles de Prevencin

Consejera

Tcnica de la Exploracin Clnica de la Mama

Registro de la Informacin

Bibliografa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

NDICE

7

9

11

13

19

22

24

25

28

33

40

41

7Manual de Exploracin Clnica de las Mamas

PRESENTACIN

El avance tecnolgico y la modernizacin hicieron posible el desarrollo industrial yla urbanizacin del pas, como consecuencia de ello, Mxico registr en el pasadocambios sustanciales en su estructura y dinmica poblacional, que lo han llevado auna transicin demogrfica y epidemiolgica; estos cambios se han producido contal velocidad que hoy nos encontramos ante la necesidad de atender efectos delalto crecimiento poblacional del pasado, el envejecimiento de la poblacin y de lapresencia cada vez mayor de las enfermedades crnico degenerativas que incluyenlos procesos neoplsicos, especficamente el cncer de mama en las mujeres. Ennuestro pas, este padecimiento es la primera causa de muerte por procesos tumo-rales malignos en el grupo de mujeres mayores de 25 aos, el ritmo de crecimientoanual es superior al 5%.

La necesidad de dar respuesta efectiva a la transicin epidemiolgica, tomando encuenta los determinantes de salud, precisa priorizar las acciones de promocin yprevencin, en lugar de continuar con los procedimientos curativos.

Los casos detectados oportunamente tienen un pronstico de sobrevida de alrededordel 90% en comparacin con los que se diagnostican tardamente, donde hay menorrespuesta al tratamiento, representando un alto costo econmico, social, emocionaly familiar. Por lo tanto es indispensable la integracin de la poblacin femenina a lasacciones del autocuidado de su salud.

Este documento incluye informacin de la situacin actual del cncer de mama enMxico; la anatoma de la glndula mamaria; la historia natural de esta neoplasia;las alteraciones de la mama en donde se especifican los tipos de tumores que exis-ten y sus caractersticas; la clasificacin de las patologas mamarias, tanto benignascomo malignas; incluye tambin, la prevencin primaria, secundaria y terciaria quesita las acciones que se deben realizar en los tres niveles de prevencin; al mismotiempo proporciona informacin acerca de la consejera y la importancia del auto-cuidado de la salud, por ltimo muestra en detalle la tcnica de la exploracinclnica, que realizada adecuadamente permite detectar lesiones de ms de 1 cm.

El propsito de este manual es aportar elementos para que los mdicos y enferme-ras de primer contacto, realicen correctamente la tcnica de la exploracin clnicade mamas, adems de, unificar criterios para la bsqueda intencionada de lesionesmamarias, tanto de naturaleza benigna como maligna.

9Manual de Exploracin Clnica de las Mamas

El Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer de Mama tiene comoobjetivo principal, disminuir la mortalidad del cncer mamario en las mujeres mexi-canas, para lograr dicho objetivo, establece estrategias operativas entre las quedestaca la deteccin oportuna mediante tamizaje la cual debe realizarse a travs detres acciones, autoexploracin demamas, exploracin clnica y estudio demastografa.

La mastografa ha demostrado ser el estudio de imagen ideal para la deteccin tem-prana y el diagnstico oportuno del cncer de mama, no obstante, en Mxico no secuenta con la infraestructura suficiente, tanto en mastgrafos como en recursos hu-manos especializados para cubrir al total de la poblacin femenina de mayor riesgo.

Por la particularidad del estudio de mastografa el acceso para muchas mujeres noes fcil, es por lo anterior que la exploracin clnica de las mamas sigue siendo laaccin ms utilizada en las unidades de primer contacto, se estima que en las ins-tituciones del sector salud, a una de cada tres mujeres de 25 aos y ms, se le harealizado la exploracin, sin embargo, existe sobre registro de esta actividad, des-conociendose la calidad en la realizacin de la tcnica.

No obstante, si se considera el nmero de mdicos y enfermeras y la capacidadinstalada para la deteccin a mujeres mayores de 25 aos, a travs de la enseanzade la autoexploracin y de la exploracin clnica, una vez al ao, potencialmente selograra un nivel de cobertura satisfactorio.

El examen clnico es esencial, ya que se debe efectuar siempre a travs de unestudio completo, iniciando por la historia clnica como elemento indispensable parauna correcta valoracin de los factores de riesgo, el motivo de consulta, el tiempode evolucin de la sintomatologa en caso de que exista, tiempo de aparicin, etc., ysobre todo, la exploracin fsica que siempre deber ser dirigida a la bsqueda inten-cionada de masas.

Disminuir la mortalidad por esta neoplasia, as como abatir el costo, elevar la efec-tividad y oportunidad de la atencin no estn determinadas nicamente por la capa-cidad del mdico y la enfermera o por el avance cientfico y tecnolgico. Existe uncomponente sociocultural, relacionado con la educacin tradicional que recibenhombres y mujeres, por lo tanto, en la deteccin temprana se involucran factoressociales, culturales, institucionales, econmicos y conductuales de la poblacin.

Estos factores pueden favorecer u obstaculizar dicha tarea, es importante al mo-mento de proporcionar la atencin, valorar dichos factores y respetar la decisinque tome la mujer. Es por esto que la responsabilidad que asuma sobre su cuerpoy su salud determinar la posibilidad de detectar oportunamente el cncer de mama.

INTRODUCCIN

10Por lo tanto la educacin para la salud es un elemento imprescindible para abatir latasa de mortalidad del cncer de mama, considerando que la educacin permitemediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cam-biar actitudes con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud,individual, familiar y colectiva.

Las acciones de educacin para la salud tienen por objeto lograr que las mujeres ysus parejas comprendan la importancia del autocuidado de la salud, que reconoz-can los factores de riesgo asociados al cncer de mama y en su caso, a que servicioacudir para recibir atencin en la deteccin temprana de este padecimiento.

Programa de Prevencin y Control del Cncer de Mama

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La mortalidad por cncer mamario en Mxico, como en muchos pases del mundo,ha mantenido una tendencia ascendente en los ltimos aos, en 2001 sepresentaron 3,592 fallecimientos con una tasa de mortalidad de 14.6 por 100,000mujeres de 25 aos y ms. En 2005 ocurrieron 4,206 muertes (614 muertes msque en 2001) con una tasa de 15.3, lo que significa que diariamente mueren alre-dedor de 12 mujeres mexicanas por esta neoplasia. (Figura 1)

PANORAMA EPIDEMIOLGICO

El cncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasias malignas en nuestropas, afectando principalmente a las mujeres mayores de 45 aos de edad. En el 2005fallecieron 2,055 mujeres de 45 a 64 aos, lo que representa casi el 50% del total dedefunciones y en el grupo de 65 a 84 aos sucedieron 1,099 muertes lo que corres-ponde al 25.9%. (Figura 2)

Figura 1TASA DE MORTALIDAD

1997-2005

Fuente: INEGI/CONAPO/SSA

19981997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 200513

14

15

16

17

18

15.0814.82 14.78 14.44 14.58

15.1814.83

15.51 15.31

Figura 2NMERO DE DEFUNCIONES POR GRUPOS DE EDAD

Fuente: INEGI/SSA

750

1000

1250

500

250

85

10165

1092

674

963

643

456

227

0

El 48.55% de los fallecimientos registrados en 2005 por cncer de mama, ocurrieronen diez entidades federativas del pas, con tasas de mortalidad que fluctan entre23.2 y 17.0, estas entidades son: Distrito Federal, Jalisco, Nuevo Len, Sonora,Chihuahua, Baja California Sur, Tamaulipas, Aguascalientes, Sinaloa y Coahuila. Cabemencionar que de las 32 entidades federativas, 14 presentan tasas de mortalidadmayores a la nacional (15.31).

El Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas en Mxico (RHNM) informque en el ao 2002, se presentaron 12,068 casos nuevos de cncer de mama enmujeres de 25 aos y ms. En el grupo de 40 a 59 aos de edad ocurrieron 6,044casos lo que representa el 50.08% del total, se destaca que este grupo de mujereses el mayormente afectado tanto enmorbilidad como enmortalidad por esta neoplasia.(Figura 3)

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Figura 4

SOBREVIVIDA A 5 AOS DE ACUERDOA ESTADIO CLNICO

soidatsE ejatnecroP

I 3%9

II 2%7

III 1%4

VI 8%1

En cuanto a la oportunidad en el diagnstico solo 454 casos (3.7%) fueron detectadosen estadios tempranos (I y II), con una sobrevida aproximada del 93% (Figura 4).Por lo tanto 11,614 casos (96.3%) fueron detectados en etapas avanzadas (III y IV),lo que representa menor respuesta al tratamiento, menor calidad de vida, altastasas de recurrencia y mayor posibilidad de metstasis a distancia.

Figura 3CASOS NUEVOS POR GRUPO DE EDAD 2002

Fuente: Registro Hispatolgico de Neoplasias Malignas/SSA 2002

600

800

1200

400

200

15-19 20-24 30-3425-29 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >70 S/D

6 43

514

198

1046

1505

1757

1561

1221

1005

780

1369

1112

0

1400

1600

1800

1000

Con relacin a la distribucin por entidad federativa en los casos nuevos registradosen 2002, el RHNM report que los estados mayormente afectados fueron: DistritoFederal, Jalisco, Nuevo Len, Veracruz, Guanajuato, Coahuila, Puebla, Tamaulipas,Sinaloa y Sonora. Cabe destacar que Veracruz, Guanajuato y Puebla son entidadesque no se ubican entre los diez estados con mayor mortalidad, pero que estnrepuntando en cuanto al incremento de nmero de casos.

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La mama es un rgano par, considerada como glndula sudorpara rudimentaria, selocaliza en la parte anterior y superior del trax , por delante de los msculos pectoralesmayor y menor, en el plano superficial sus componentes anatmicos ocupan unaextensin comprendida entre la segunda o tercera costilla hasta la sexta o sptima. Ensu plano profundo, dos tercios de su base circular descansan sobre la aponeurosisque cubre el msculo pectoral mayo, y parte superior de la vaina del recto abdominal,de los cuales esta separada por la aponeurosis superficial que los cubre.

En el centro de la superficie anterior de la mama por lo general de forma ms o menosconvexa, se presenta una eminencia cilndrica, el pezn, cuya localizacin en el hombrey en la mujer multpara corresponde aproximadamente al cuarto espacio intercostal.Las mamas permanecen subdesarrolladas y rudimentarias en los hombres debido ala ausencia de estmulos hormonales, por el contrario en la mujer las dimensiones delas mamas varan de acuerdo a la edad, la masa corporal magra, el estado fisiolgico(embarazo o lactancia) y la raza, pero sin duda la obesidad es el factor ms importantepara determinar las variaciones en forma, tamao y densidad. Por otra parte comparadasentre s, tambin tienen distintas dimensiones, aceptndose que por lo general la mamaizquierda es ms grande que la derecha. En la clnica una mama grande, firme o densarepresenta un reto mayor para la deteccin de alteraciones en el examen fsico y anen el de gabinete.

CONSTITUCIN

La disposicin de los elementos constitutivos de la mama puede comprenderse mejorsi los consideramos como la superposicin ordenada de varias capas de tejidos que dela superficie a la profundidad son: 1. piel, 2. tejido celular subcutneo, 3. tejido glandular,4. una segunda capa de tejido celular (la capa celuloadiposa retromamaria). (Figura 5)

1. La piel de la regin mamaria presenta las mismas caractersticas que la delas regiones vecinas, excepto en su porcin central donde se modifica paraconstituir la areola y el pezn. La areola es una regin irregularmente circularde aproximadamente 15 a 25 mm de dimetro que rodea la base del pezn.La piel de esta zona es fina, su coloracin es ms obscura con variacionesque dependen de la raza, esta rea encierra glndulas sebceas voluminosasdiseminadas de un modo irregular y que resaltan de su superficie exterior enforma de pequeos grnulos denominados tubrculos de Morgagni, stosdurante la gestacin se tornan ms voluminosos y prominentes, llamndoseentonces, tubrculos de Montgomery, que persistirn durante la lactancia.

Emergiendo del centro de la areola como un gran cilindro de superficie irregulary rugosa se encuentra el pezn. Con una coloracin similar a la areola, contiene

ANATOMA DE LA GLNDULA MAMARIA

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en su vrtice entre 15 a 20 orificios que son las desembocaduras de los con-ductos galactforos.

2. El tejido subcutneo o fascia superficial de la mama esta constituido por doshojas de tejido celuloadiposo, una anterior y otra posterior con relacin altejido glandular. La anterior se extiende sobre toda la cara convexa de la glndula,excepto en el rea correspondiente al pezn y la areola. La hoja posterior oprofunda forma el denominado espacio retromamario por localizarse en lacara posterior de la mama.

3. El tejido glandular. Histolgicamente, la glndula mamaria es una glndulatbulo alveolar constituida por lo general de 15 a 20 lbulos (lbulos mamarios)que constituyen las unidades estructurales bsicas de la glndula. Cada unode estos lbulos es de hecho una glndula independiente que cuenta con supropio conducto excretor, los conductos galactforos, cuyo nmero es portanto equivalente al de lbulos existentes. Los lbulos y sus conductos ga-lactforos correspondientes estn separados unos de otros por pequeas yvariables cantidades de tejido conjuntivo y grasa que forman los llamadostabiques interlobulares y que no sonms que una extensin menos prominentede los ligamentos de Cooper.

Cada lbulo contiene un conjunto de unidades ms pequeas de formaovoidea y estroma fibrocolagenoso, los lobulillos mamarios; los conductosgalactforos al penetrar al lbulo se dividen en innumerables ramificacionesdestinadas a cada uno de estos lobulillos tomando entonces el nombre deconductos interlobulillares.

El conocimiento de la unidad histolgica ducto lobular terminal ha venido acambiar el concepto de las clasificaciones de los cnceres invasivos de mamaque anteriormente basaron su denominacin de ductales o lobulares en lacreencia de que los carcinomas se originaban en los ductos o en los lbulos;sin embargo ahora se sabe que ambos carcinomas se originan en la unidadducto lobular terminal y por tanto la diferenciacin anterior no es ms laapropiada a pesar de que la costumbre haga permanecer esos trminos.

4. El tejido glandular descansa sobre la cara anterior de la aponeurosis pectoralmayor y serrato anterior, de la que est separada por una capa de tejidocelular que no es ms que la hoja profunda o posterior del desdoblamientode la fascia superficial y que forma el ya mencionado espacio retromamario.Esta delgada capa adiposa se encuentra firmemente adherida a la cara posteriorde la glndula mamaria y separada de la fascia del plano muscular subyacentepor una capa de tejido areolar membranoso, que permite que la glndula sedeslice fcilmente sobre los msculos as como su rpida y relativamenteavascular diseccin, estas propiedades desaparecen cuando un tumor malignoinvade al pectoral mayor o su fascia.

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Figura 5Msculo

Lbulos

IRRIGACIN

Arterial

La glndula recibe su principal aporte sanguneo de tres importantes ramas: lamamaria interna, la mamaria externa y las intercostales.

La mamaria interna, rama de la primera porcin de la arteria subclavia constituyela principal arteria de la mama que desprende ramificaciones que perforan losmsculos intercostales (1 al 4 ) y pectoral mayor, hasta alcanzar la cara posteriorde la glndula mamaria, resultan ser las ms relevantes porque son consideradaslas fuentes principales de aporte sanguneo de la glndula.

La mamaria externa, rama de la segunda porcin de la arteria, sigue un trayectoascendente rodea el borde externo del msculo pectoral mayor para ramificarse ydistribuirse a lado externo de la glndula mamaria, adems da ramos para losmsculos pectorales, subescapular, serrato mayor y a los ganglios linfticos axilares.

Las intercostales posteriores (3, 4 y 5) cuyos ramos perforan la glndula por lacara posterior, da origen a una red superficial llamada red supramamaria, de la cual,surgen ramos que se repartirn unos sobre la piel y otros en el interior de las estruc-turas de la mama.

Venosa

En general el sistema venoso de la mama es un sistema carente de vlvulas quefundamentalmente sigue el trayecto de las arterias y desembocan en la vena axilar,en la mamaria interna y en las venas intercostales. Puede considerarse que el drenajevenoso mamario se distribuye en distintos plexos. (Figura 6)

Tejido graso

Pezn

Conductos lcteos

Conductos linfticos

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Drenaje linftico

Es una de las vas de diseminacin tanto de procesos infecciosos como tumoralesde la mama (Figura 7). Presenta una estrecha comunicacin con el sistema vascularpor lo que es imposible considerarla como una va de difusin independiente. Estesistema drena una mezcla de agua, solutos de bajo peso molecular, macromolculasde protena, fragmentos celulares y clulas inflamatorias exudadas en el espaciointersticial desde los capilares sanguneos hacia el espacio vascular.

La produccin diaria de lquido linftico se calcula entre dos y cuatro litros con varia-ciones que dependen de las necesidades fisiolgicas o la actividad diurna del individuo.Los conductos linfticos tienen contracciones activas y presiones externas queoriginan ondas peristlticas que generan el flujo linftico, este sistema peristlticoesta regulado por mediadores humorales activados (serotonina y prostaglandinas)y por la presin de llenado de los capilares. Existen conductos linfticos aferentesque drenan su contenido dentro de los ganglios linfticos, sin embargo algunossolo atraviesan el ganglio o pasan sobre su superficie sin descargar el contenidodentro, descargndolo en otro posterior, esto es importante porque pudiera explicarlas metstasis encontradas en los niveles ganglionares II y III sin involucrar el nivelI, a este mecanismo se le conoce como metstasis saltatorias y tambin pudieraexplicar los ganglios centinelas falsos negativos.

Figura 6

Vena subclavia

Vena axilar

V. mamaria externa

V. mamaria interna

Arteria subclavia

Arteria mamaria interna

Arteria axilar

Mamaria externa

Troncoacromiotorcico

Torcica superior

Ramo dorsal de lasubescapular inferior

Ramos perforantes

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Figura 7

Los linfticos cutneos: La linfa de la piel que cubre la superficie de la mama, elpezn, la areola y sus glndulas anexas drenan a una serie de conductos linfticosdelgados, irregulares y carentes de vlvulas que convergen al complejo areola-pezn donde se renen y anastomosan entre s en las capas profundas de la dermisde esta zona, formando un plexo o red drmica.

Linfticos profundos o glandulares: La linfa procedente de los lobulillos glandula-res es colectada en conductos linfticos, que toman origen en los espacios interlo-bulillares cerca de las clulas mioepiteliales de los conductos, desde donde se dirigenhacia la areola para finalmente acabar en su mayor parte en el plexo subcutneo.Otros, provenientes de la parte ms profunda de la glndula mamaria, pueden em-plear esta va o dirigirse hacia la cara posterior de la glndula, pasar a travs de losmsculos pectorales e intercostales para alcanzar directamente a los ganglios de lacadena mamaria interna. Los conductos galactforos cuentan con su propia red deconductos linfticos situados en su pared, el plexo periductal, que junto con ellosconvergen hacia el pezn. Este plexo puede presentar anastomosis con los prove-nientes del tejido glandular y termina, como estos, en la red o plexo subareolar.

Ganglios regionales axilares: Su nmero vara entre 16 a 36, a los que llega eldrenaje tanto de las paredes torcicas como abdominales por arriba de la cicatrizumbilical, stos se dividen en grupos los que guardan relacin con la posicin delas paredes de las axilas, los cuales son: mamarios externos o torcicos, subesca-pulares o posterior, centrales o intermedio, interpectorales o de Rotter y subclavi-cular o apical.

Ganglio intramamario

Linftico intermamario

Areola

Seno galactfono

Conducto galactforo

Pectoral mayor

Plexo linfticosuperficial

Hoja anterior de lafascia superficial

Ligamento deCooper

Panculosadiposossubcutneos

Linftico axilar

Pectoral menor

Msculo intercostal

Linfticos superficiales

Tejido conjuntivo

Crestas mamarias

Bolsa retromamaria

Esternn

Lbulo mamario

Fosas adipsas

Vena mamariainterna

Arteria mamariainterna

Hoja superiorde la fasciasuperficial

Ganglio interpectoral

Ganglio de la cadenamamaria interna

Inervacin

Los nervios de la mama provienen de diferentes orgenes: del segundo al sextonervio intercostal, as como de la rama subclavicular, del plexo cervical y ramastorcicas del plexo braquial.

La inervacin de la piel y el parnquima de la glndula mamaria esta compartido conel de la pared torcica y depende principalmente de las ramas de los nerviosintercostales. En lo particular dependen de los intercostales del segundo al sexto,cada nervio intercostal, es a la vez sensitivo y motor a excepcin del subcostal,todos se dirigen hacia delante para alojarse en el espacio intercostal correspon-diente al cual recorren en toda su longitud. A lo largo de su recorrido dan origen aramos comunicantes, musculares, pleurales y cutneos.

El origen de estos nervios se encuentra en los torcicos o dorsales, que cuentancon doce pares de nervios espinales que derivan de segmentos medulares locali-zados entre las vrtebras, sptima cervical y novena dorsal.

Los de mayor inters, por su relacin con la mama son: los ramos cutneos quepartiendo de los nervios intercostales forman dos filas de ramos, los cutneos late-rales y los cutneos anteriores. Los ramos cutneos laterales alcanzan la piel de laglndula mamaria por lo que se denominan como ramos mamarios laterales.

Al nervio que atraviesa el tejido celuloadiposo y ganglionar de la base de la axila sele conoce como nervio intercostobraquial, que en ocasiones se anastomosa con elnervio braquial interno. Este nervio da fibras sensitivas a la piel de la parte superiorexterna de la mama, la axila y cara interna del brazo, por lo que su denervacin oseccin durante los procedimientos quirrgicos producirn grados variables deentumecimiento y parestesias de estas reas.

18


19


El cncer de mama como cualquier otra entidad patolgica esta condicionada porel horizonte clnico que enmarca al periodo prepatogenico y al patognico.

El periodo prepatognico incluye la prevencin primaria con acciones en salud quecomprenden: informacin, orientacin y promocin acerca de los factores deriesgo, as como de la adopcin de conductas favorables para la salud.

En el periodo patognico se realizan acciones de prevencin secundaria donde seincluye la deteccin temprana, el diagnstico y tratamiento oportuno. La prevencinterciaria comprende acciones para limitar el dao fsico y emocional. (Figura 8)

HISTORIA NATURAL DEL CNCER DE MAMA

Figura 8

SOBREVIVIDA A 5 AOS DE ACUERDOA ESTADO CLNICO

Perodo Prepatognico Perodo PatognicoPerodo Prepatognico

Salud y Estmulos

Perodo Patognico

Horizonte Clnico

Prevencin Primaria Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria

Educacin para la Salud Deteccin

Cambios noperceptibles aexmenes simples

Sig.y Sint.Lesin

Cronicidad

Invalidez

Muerte

Diagnstico ytratamiento oportuno

Rehabilitacin

Informacin, orientacin yeducacin acerca de los factoresde riesgo y promocin deconductas favorables.

Autoexploracin,Exploracin clnica,Toma de Mastografa,Valoracin yVigilancia de factoresde riesgo

Diagnstico ytratamiento oportuno,Control

Reconstructiva, esttica ypsicolgica.Orientacin sobregrupos de apoyo.

El desarrollo del cncer demama en sus etapas iniciales es localizado (in situ) conformeprogresa la enfermedad por acciones enzimticas y proteicas el tumor rompe la mem-brana basal que lo rodea (invasor) invadiendo inicialmente a tejidos vecinos y poste-riormente a distancia. (Figura 9)

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El tamao del tumor es determinante ya que a mayor crecimiento existe mayor pos-ibilidad de presentar diseminacin (metstasis), por va linftica y/o hemtica.

La metastasis del cncer mamario principalmente se da por va linftica y el ganglioque captura originalmente este proceso se le conoce como ganglio Centinela el cuales motivo de estudio para la etapificacin de la enfermedad.

Desde luego, es indiscutible que la evolucin natural del cncer mamario conducea la muerte si no se trata adecuadamente desde un principio. Existen tumores ma-

CARCINOMA IN SITUSuperficie de la clula epitelial Clula epitelial normal

Carcinoma in situ Membrana basal intacta

MICROINVASIN

INVASIN DELESTROMA

Clula epitelial normal

Receptor de laminina


Receptores de fibronectinaReceptores de fibronectina

Factores auteocrinos de motilidad

Factores vasculares de permeabilidad

Factores angiognicos tumorales

Enzimas

Estrome del tejidoconjuntivo

Estrome del tejido conjuntivo

Disolucin de la membranabasal


Colagenasa IV

Figura 9A

Figura 9B

Figura 9C

21


marios mas agresivos que otros, esto se debe a su naturaleza biolgica y que ancon el tratamiento adecuado progresan o bien en un tiempo determinado puedenmanifestar actividad tumoral localizada o ha distancia.

Para que una tumoracin sea palpable se requiere un periodo de duplicacin celularpreclnico de 8 a 10 aos aproximadamente (Figura 10), por lo que se consideraprolongado o biolgicamente viejo, esto posibilita la deteccin temprana, donde amenor etapa tumoral detectada, mejor resultado en el tratamiento instalado.

8

10

12

16

84

210.5

6

4

10 3020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

40

1

Figura 10

Nmero declulas

10 EXP

Premastogrfico 1mm

1 kgPreclnico 1cm

Nmero de duplicaciones celulares

Aos

La mastografia de tamizaje o pesquiza es un estudio radiolgico que se realiza amujeres asintomticas de 40 aos y ms, es decir es la deteccin de la enfermedadmamaria en etapa preclnica donde la mujer no refiere signo o sntoma alguno.

Las ventajas del diagnstico temprano son:

A menor extensin local de la neoplasia, mejores tratamientos quirrgicoscon gran posibilidad de conservar la mama.

Menor posibilidad de presentar metstasis a ganglios que determinan trata-mientos quirrgicos ms agresivos con las consecuentes complicaciones queesto conlleva.

Menor probabilidad de ingresar a tratamientos invasores como la radioterapia,quimioterapia que traen efectos secundarios para la paciente.

Reduccin de la mortalidad hasta en un 30%.

Posibilidad de curacin completa de la enfermedad hasta en un 90%.

Ausencia de metstasis a distancia.

Menor gasto econmico, psicolgico y social de la mujer.

Mejor integracin a las actividades laborales, profesionales y familiares.

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Las lesiones mamarias son un reto para el clnico ya que al momento dedetectarlas se debe realizar la confirmacin diagnostica mediante estudiohistopatolgico, debido a que pueden existir lesiones benignas que presentan uncomportamiento maligno en un momento determinado y pasar en formainadvertida. De acuerdo a su naturaleza histolgica las lesiones mamarias seclasifican en benignas y malignas.

Las lesiones benignas de la glndula mamaria son frecuentes y representan alre-dedor del 90% de las alteraciones vinculadas con la mama, estas comienzan aaparecer durante la segunda dcada de la vida y tienen un pico mximo en la cuartay quinta dcada, lo contrario a las lesiones mamaria malignas, en las que su inci-dencia contina incrementndose despus de la menopausia.

1. Tumores benignos de naturaleza no proliferativa: quistes mamarios,galactocele, ectasia dctal, hiperplasia simple, procesos infecciosos(mastitis), enfermedad de Mondor.

2. Tumores benignos de naturaleza proliferativa: fibroadenoma, adenosis esclero-sante, hiperplasia atpica epitelial moderada y florida, papiloma nico o mltiple,tumor Phylloides.

Existen alteraciones benignas de la mama en relacin a la cantidad y situacin.(Figura 11)

ALTERACIONES DE LA GLNDULA MAMARIA

Figura 11

ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA

Alteraciones de Cantidad

Politelia Hipertrofia juvenil

Polimasia Desarrollo mamario precoz

Amastia Ginecomastia

Mamas rudimentarias Umbilicacin congnita del pezn

Alteraciones del Desarrollo

Lesiones malignas de la glndula mamaria. En trminos generales tienen uncomportamiento muy variable y su evolucin puede ser anrquica dificultando la pre-diccin de su comportamiento, la etiologa de los tumores malignos es multifactorial,aunque una caracterstica comn es su hormono-dependencia, particularmente deestrgenos y progesterona.

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Figura 12

SIGNOS CUTNEOS SOSPECHOSOS

Protrusin cutneaUmbilicacin y cambios de direccin del peznRetraccin de la pielPiel de naranjaHiperemia o hipertermia localUlceracin cutneaSecrecin por el peznAumento de la red venosa superficial

Los tumores mamarios manifiestan signos y sntomas, por lo que al momento dela exploracin fsica de las mamas, el medico o enfermera deben estar atentos pararealizar un diagnstico presuntivo confiable. A continuacin se enlistan algunos delos signos sospechosos para cncer mamario. (Figura 12)

La palpacin de las glndulas mamarias se realiza con la intencin de detectartumoraciones mamarias y poder establecer un diagnostico presuncional basado enlas caractersticas clnicas de la lesin encontrada, sin olvidar que el diagnstico de-finitivo es mediante el estudio histopatolgico. (Figura 13)

Figura 13

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOSTUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS

DE LA GLANDULA MAMARIACaractersticas

ConsistenciaMovilidadBordesSuperficieDolorBilateralidad

Benignos

BlandaMoviblePrecisosRegularPresenteOcasional

Malignos

PtreaFijo a planos vecinosMal definidosIrregularAusente (al inicio)Excepcional

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Existe diversidad de tumores que pueden emerger de las glndulas mamarias yesto se debe a la gran variedad histolgica que presenta, de ah su comportamientoclnico tanto para los de naturaleza benigna como maligna. (Figura 14)

CLASIFICACIN DE PATOLOGAS MAMARIAS

CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER DE MAMA

La base de la clasificacin clnica del cncer de mama son los hallazgos en la explo-racin clnica, con relacin a las caractersticas del tumor y ganglios afectados o me-tstasis estudiados por imagen.

La clasificacin que se utiliza es la TNM (T=Tumor, N= Ndulo y M=Metstasis);sta solo se aplica al carcinoma mamario de cualquier estirpe histolgica.

La calificacin que se le otorga a cada uno va de acuerdo a los hallazgos clnicos encon-trados como es el tamao del tumor, ganglios afectados y afeccin a otros rganos.

CLASIFICACIN DEL CNCER DE MAMA POR ESTADIOS

La clasificacin por estadios es la recopilacin de todos los datos obtenidos deacuerdo o en relacin al TNM el cual es primordial para etapificar el cncer de ma-mario dndole un valor en nmero romano que va del 0 al IV, y de esta manera seotorgue el tratamiento adecuado.

Figura 14

CLASIFICACIN DE PATOLOGAS MAMARIAS

Clasificacin

Tumores epiteliales

Tumores de tejido conectivo

Tumores varios

Displacia MamariaLesiones de aspecto tumoral

Papiloma intraductalAdenoma del peznAdenoma tubular y lactanteFibroadenomaTumor PhylloidesAbsceso mamarioMastitis puerperalEnfermedad de MondorCondicin fibroqusticaEnfermedad de Paget

Patologas

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NIVELES DE PREVENCIN

PREVENCIN PRIMARIA

La prevencin primaria se realiza a travs de la informacin, orientacin y educacina la poblacin femenina acerca de los factores de riesgo y la promocin de conductasfavorables a la salud.

Factores de riesgo:

Mujer mayor de 40 aos.

Historia personal o familiar de cncer de mama.

Antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperpla-sia atpica).

Nuligesta.

Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad.

No haber amamantado.

Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y meno-pausia despus de los 52 aos).

Uso de terapia hormonal de reemplazo por ms de 5 aos.

Obesidad o sobrepeso.

Consumo excesivo de alcohol.

Sedentarismo.

La promocin de conductas favorables comprende el autocuidado de la salud,entendido como la atencin, ocupacin, inters y proteccin a cargo de una misma,para potenciar la propia salud, dirigido tanto al aspecto fsico como emocional y alde la vida de relacin.

Los prestadores de servicios de salud deben orientar a las mujeres para queadopten una cultura de autocuidado mediante acciones especficas como son:

Realizar las tres acciones de deteccin oportuna.

Sensibilizar a la mujer acerca de:

- Mantener su peso ideal, disminuir el consumo de grasas de origen animal eincrementar el consumo de frutas y verduras.

- Reducir el consumo de alcohol.

- Hacer ejercicio fsico.

PREVENCIN SECUNDARIA

La prevencin secundaria se realiza mediante la identificacin de grupos de riesgo,la deteccin oportuna de lesiones sea cual fuere su naturaleza (benigna o maligna),mediante las tres acciones las cuales son: la enseanza de autoexploracin clnica,la exploracin clnica y la toma de mastografia.

La autoexploracin se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarcaentre el 7 y 10 da de iniciado el sangrado y en las pacientes que ya no menstranse realizar en un da fijo del mes elegido por la paciente y debe ensearse a todaslas mujeres que asisten a la unidad de salud.

El examen clnico de las mamas debe ser realizado por el mdico o la enfermeracapacitados, a todas las mujeres mayores de 25 aos que acuden a la unidad desalud, previa autorizacin de la usuaria.

La mastografa es el estudio radiolgico de las glndulas mamarias que permitevisualizar la totalidad de las mismas y que incluye sus detalles estructurales, se divideen dos grupos: tamizaje y diagnstico, el primero se realiza en mujeres asintomticasa partir de los 40 aos de edad con factores de riesgo, el segundo se realiza apacientes con signos de patologa mamaria o en aquellas con reporte de mastogra-fa de tamizaje anormal, se practica tambin con fines de estadificacin y planeacinde tratamiento.

La toma de mastografa de tamizaje se debe realizar cada dos aos, a las mujeresde 40 a 49 aos de edad con dos o ms factores de riesgo y en forma anual a todamujer de 50 a 69 aos, previa exploracin clnica de las mamas.

La mastografa es un mtodo de imagenologa no invasivo que permite detectarlesiones mamarias no palpables menores de 1 cm., no requiere preparacin especial,solo se necesita que la paciente no utilice el da del estudio desodorante, talco,crema, perfume y aceite sobre mamas y axilas, formando artefactos visibles en lapelcula que pueden confundir el diagnstico.

El ultrasonido mamario es el mtodo de imagen de eleccin inicial en el estudio dela mujer con patologa mamaria menor de 40 aos de edad o en aquellas con sospe-cha de cncer que curse con embarazo o lactancia. Es un complemento del estudiomastogrfico en mujeres mayores de 40 aos que est indicado cuando existe: mamadensa, necesidad de caracterizar un ndulo, densidad asimtrica, paciente con implan-tes mamarios, mastitis o abscesos y como gua de procedimientos intervencionistas.

Al detectar patologa mamaria por clnica, y de existir el recurso, con la toma demastografa y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente al servicio de ginecologaen un segundo nivel de atencin.

La vigilancia de pacientes con antecedentes de patologa mamaria, debe ser esta-blecida en los tres niveles de atencin.

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PREVENCIN TERCIARIA

Se realiza en los casos necesarios mediante la rehabilitacin reconstructiva, estticay psicolgica de las usuarias que reciben tratamiento quirrgico, quimioterapia,radioterapia, segn lo requieran. Adems de orientar sobre la existencia de gruposde apoyo. Derivado de las acciones especializadas que se requieren en este nivelde prevencin, stas, se deben llevar a cabo en el tercer nivel de atencin.

INTRODUCCIN

La situacin actual del cncer de mama en Mxico sugiere que la mortalidad poresta neoplasia mantendr su tendencia al incremento como ha sucedido en las ltimasdcadas, a menos que se logre aumentar la proporcin de mujeres diagnosticadasen etapas tempranas. Para lo cual se requiere focalizar e intensificar las tres accionesbsicas de deteccin, la enseanza de la autoexploracin mamaria; la exploracinclnica anual y la toma de mastografa, en el caso particular de este manual se harreferencia especfica a la exploracin clnica de las mamas.

El ideal es disminuir las tasas de mortalidad, sin embargo, mantenerlas estables es yaun paso importante, para ello es determinante la deteccin temprana, as como losavances tecnolgicos y cientficos, otra parte no menos importante del problema esactuar sobre los factores sociales, culturales, institucionales, econmicos y conductua-les, los que pueden favorecer o dificultar esta tarea, por lo que a travs de la consejeraes fundamental fortalecer la responsabilidad de la mujer en el cuidado de su salud.

Desde esta visin, corresponde de manera personal a cada mujer tomar accionesde proteccin contra el cncer de mama, adoptando estilos de vida sanos que permi-tan por un lado valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la prctica de accionesde deteccin temprana, para esto es necesario que las mujeres reconozcan la granventaja que representa el conocimiento y estrecho contacto con su propio cuerpo,lo cual permita notar cambios que pudiesen ser indicativos de alguna alteracin yacudir a consulta mdica de manera oportuna. El autocuidado cobra primordial rele-vancia cuando se trata de patologas que, si son detectadas y atendidas de maneratemprana y oportuna, son curables.

La exploracin clnica de las mamas y la enseanza de la autoexploracin, estn consi-deradas como parte de la atencin integral que se otorga en los servicios de medicinageneral, ginecologa, atencin prenatal, planificacin familiar, medicina preventiva yen todos los consultorios de las unidades de salud, las acciones de educacin parala salud tienen por objeto lograr que las mujeres y sus parejas comprendan la im-portancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo yacten para modificarlos.

Son pocas las mujeres que descubren a tiempo y por s mismas una lesin mamaria,de stas solo 2 de cada 10 tumoraciones son malignas. Fomentar el autocuidado de lasalud es urgente, en este sentido, una tarea de gran trascendencia es la informacin,la orientacin y la consejera.

La consejera constituye la base primordial para la prestacin de los servicios desalud y es una accin fundamental a travs de la cual, se busca que el personal desalud proporcione una atencin de calidad.

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CONSEJERA

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CONCEPTO

La consejera en la deteccin y tratamiento de cncer de mama se considera comoun proceso de anlisis y comunicacin interpersonal entre el prestador de serviciosde salud y la usuaria, mediante el cual se proporcionan elementos que apoyan sudecisin voluntaria, consciente e informada acerca de las acciones de deteccindiagnstico y tratamiento.

La Consejera enmarcada en el principio tico del derecho a la libre decisin, debe pro-porcionar a la poblacin usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuarcon responsabilidad y autonoma, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento,riesgos, beneficios, acciones, procedimientos o posibles tratamientos.

Como proceso apoya a la poblacin usuaria en la identificacin y manejo de emocio-nes, miedos y mitos relacionados con su problema de salud. Al conocer las necesida-des de la usuaria a travs de la comunicacin interpersonal, el prestador de serviciospriorizar los aspectos relevantes a tratar y evitar sobrecargar a la usuaria con msinformacin de la requerida; las necesidades de las usuarias se convierten en unagua estratgica para proporcionar informacin y asesora.

La Consejera como una accin de relevancia para la prestacin de los servicios desalud y como fundamento normativo, unifica principios y criterios de operacin delpersonal prestador de servicios de salud, protege la voluntariedad y apoya la decisinlibre, responsable e informada de la poblacin usuaria. En este proceso, el personalde salud es un facilitador para que la mujer ejerza su derecho a la libre decisin.

OBJETIVOS

Asegurar la decisin voluntaria de la mujer para realizar la exploracinclnica de mamas.

Orientar a la mujer de manera clara y objetiva sobre el procedimiento que sele realiza, corrigiendo ideas errneas sobre la exploracin clnica, el conceptode autocuidado de su salud, encaminado ste a reducir la probabilidad de con-traer o desarrollar enfermedades y lo fundamental que es, adoptar conductasfavorables y estilos de vida sanos que le permitan disminuir los factoresde riesgo.

Analizar con la mujer las razones por las que debe acudir anualmente a rea-lizarse la exploracin clnica de mamas y crear la conciencia de que su saludes tan importante como la de cualquier miembro de la familia.

En caso de diagnosticar a la mujer como sospechosa de alguna patologa ma-maria y referirla a estudios de ultrasonido o mastografa, es importante apoyara reducir su angustia y temor. Es necesario conocer sus sentimientos, ypreocupaciones para poder apoyarla con informacin que aclare sus dudas yasegure que acudir al siguiente nivel. de atencin.

PRINCIPIOS

El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de suformacin y experiencia de tal manera que para desarrollar la consejera an cuando elcontenido de la informacin sea semejante, los estilos individuales y profesionalespresentarn diferencias, de ah la importancia de contar con principios bsicos queconduzcan los criterios para garantizar el respeto a los derechos humanos y la satis-faccin de las usuarias. Estos principios son un sustento filosfico de la consejeray constituyen la parte humana y tica de la atencin.

Respeto

Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando suscaractersticas personales no deber ser comparada. Todas las mujeres tienenderecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos.

Un ambiente de cordialidad y confianza, permitir que la usuaria pueda expresarabiertamente su sentimiento e ideas.

Voluntariedad

A travs de la consejera se debe motivar a la usuaria para que utilice supotencial de autodeterminacin. La ambivalencia, depresin, ira y negacin sonsentimientos que obstaculizan la toma de decisin y la puesta en prctica dela accin a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la consejeracon el propsito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho atomar sus propias decisiones.

Veracidad

La consejera debe hacer nfasis en la correlacin entre los beneficios y laslimitaciones de la exploracin clnica anual, valorando los factores de riesgo ylas caractersticas individuales de cada mujer. Es importante plantear claramentelos beneficios de la deteccin temprana y hacer nfasis tanto en la efectividadas como en las limitaciones de las estrategias de deteccin, valorando lasindicadas para cada mujer de acuerdo a su edad y factores de riesgo.

Confidencialidad y Privacidad

La exploracin clnica establece contacto fsico y comunicacin sobre el cuerpoy sus cuidados, en el rea de las mamas se encuentra el terreno en el queuna mujer se juzga mujer y femenina, es all donde inicia la expresin corporaly a ello van ligadas una serie de reacciones que oscilan desde el orgullo protu-berante, hasta el pudor o vergenza de que otros la vean. Si la imagen feme-nina se encuentra tan ligada a las mamas no es sorpresa que la existencia deuna enfermedad en ellas ocasione una respuesta aguda de alarma. Por lo quees indispensable mantener una atmsfera de confidencialidad y privaca quealienten a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad.

Imparcialidad-Objetividad

El consejero no deber involucrarse en el caso, deber mantener una actitudobjetiva y sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, paraque sus valores no interfieran en la visin y decisin de ella. Deber estarlibre de juicios preconcebidos, las actitudes y las conductas de la usuaria nodebern juzgarse, solo evaluarse.

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La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormalesen las mamas. Cualquiera que sea su edad, educacin o cultura; la lgica abandona,la integridad se fractura, la cotidianidad se rompe.

El personal consejero debe establecer empata e imprimir un trato amable con lausuaria y tomar en cuenta los mitos, tabes y creencias que giran alrededor del cncerde mama, haciendo las aclaraciones con objetividad, delicadeza y sensibilidad.

Los principios bsicos de la consejera son herramientas que persiguen garantizarcalidad de la atencin a travs del respeto, voluntariedad, veracidad, confidencialidad,privacidad e imparcialidad, en una enfermedad que tiene implicaciones psicolgicas,sociales, econmicas y de salud.

Basados en estos principios se debe tener presente que la decisin y el consenti-miento de la usuaria se debe respetar.

La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibidocapacitacin especfica y este informado sobre la prevencin primaria, secundariay terciaria.

ASPECTOS GENERALES

La consejera se debe proporcionar a la poblacin que la solicite y sta debe darparticular atencin a la mujer:

Mayor de 25 aos.

Con factores de riesgo.

Con sospecha de patologa.

En perodo prenatal.

Tiempo que toma la consejera

Una orientacin eficaz se puede realizar en un tiempo relativamente corto, este varadependiendo de algunos factores tales como:

Informacin que posea la persona solicitante.

Objetivos de la mujer (autoexploracin, exploracin clnica, mastografadiagnstico o tratamiento).

Dudas que presente la mujer.

Situacin emocional.

La consejera es un proceso dinmico y el tiempo que tome, depender entre otrascosas, de las caractersticas y necesidades de cada mujer.

Materiales y Recursos

Es conveniente que el personal prestador de servicios cuente con material impreso,lo que le permitir reforzar la informacin que proporcionar a la usuaria, ademsde propiciar inters a travs del material grfico, los cuales deben ser accesibles,sencillos y apropiados al pblico que se dirija.

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Debe ser realizada anualmente a toda mujer mayor de 25 aos por personalcapacitado. Durante la exploracin, es conveniente ir explicando a la mujer comodebe explorarse ella misma. Al finalizar deber verificar si ha comprendido la tcnicade la autoexploracin.

Recomendaciones para la realizacin de la exploracin clnica:

1. Consentimiento de la paciente.

2. No es necesaria la tricotomia de la axila.

3. Puede acudir con aplicacin de talcos, desodorantes, aceites en mamas y enregin axilar.

4. Puede acudir en cualquier da del ciclo menstrual.

5. Debe considerar los signos y sntomas del periodo pre y transmenstrual (a lamujer menopausica se le realiza en cualquier da del mes).

6. Debe realizarse en el consultorio en presencia de la enfermera.

7. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.

8. La exploracin clnica debe realizarse sin guantes, ya que al utilizarlos sepierde sensibilidad.

9. Si la piel esta hmeda (sudor) puede usar talco.

La exploracin clnica se efecta en dos tiempos: inspeccin y palpacin.

La inspeccin

Se realiza con la vista y se divide en esttica y dinmica, se efecta con la pacientesentada con el trax y brazos descubiertos bajo una adecuada iluminacin.

Inspeccin esttica: Con las extremidades superiores colgantes a lo largo del troncoen una posicin de relajacin el clnico frente a la mujer, observa datos referentesa la forma, volumen, simetra, bultos, hundimientos o cambios de coloracin de lapiel que orienten a la sospecha de una lesin mamaria. (Figura 15)

TECNICA DE EXPLORACIN CLNICADE LAS MAMAS

Figura 15

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Signos clnicos que pueden encontrase en la inspeccin:

Umbilicacin y cambios de direccin del pezn: Esto puede ser dado por pade-cimientos inflamatorios o infecciosos del pezn como la galactofortis, en algunasocasiones mantiene esta orientacin desde el inicio del desarrollo de la glndulamamaria, cabe mencionar que si no existen estos antecedentes se debe sospecharde patologa mamaria maligna. (Figura 16)

Figura 16

Retraccin de la piel: Es un signo cutneo que indica alteracin fibroblstica sub-yacente, ste, es habitual de los carcinomas cercanos a la piel pero tambin puedeencontrarse secundario a traumatismos (necrosis grasa). (Figura 17)

Figura 17

Cambios de coloracin de la piel: Piel de naranja, conocida tambin como piel decochino, caracterstico de tumores que invaden piel como en el tumor de tipo infla-matorio donde ocurre infiltracin a vasos linfticos subdrmicos.

Existen cambios de coloracin que son debidos a procesos inflamatorios e infec-ciosos agudos como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado.(Figura 18)

Figura 18

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Salida de secrecin por el pezn: Puede existir salida de secrecin en formaespontnea, se consideran normales cuando es calostro o leche y anormales comolas de aspecto seroso, serohemtico o hemorrgico. (Figura 19)

Figura 19

Inspeccin dinmica: Esta se realiza indicando a la paciente que levante los brazoscon el propsito de contraer los msculos pectorales, durante este procedimientose manifiestan signos cutneos retrctiles, que pueden ser inadvertidos durante lainspeccin esttica. (Figura 20)

Figura 20

Paciente con trax descubierto frente al explorador con los brazos sobre la caderarealizando una inclinacin hacia delante para detectar la presencia de lesiones ma-marias que pudieran ocasionar retraccin de la piel. (Figura 21)

Figura 21

Palpacin

Se realiza con la yema de los dedos en forma suave metdicamente con la bsquedaintencionada de lesiones existentes, se aprovecha la posicin sentada de la pacientepara iniciar la exploracin de la regin axilar, mediante la presin firme sobre las costillastratando de identificar los ganglios existentes y sus caractersticas.

36Si existe metstasis en alguno de los ganglios axilares se encontrar nodulacinptrea, con tendencia a adherirse a los planos adyacentes lo cual limita la movili-zacin, y tiende a formar conglomerados con caracterstica clnica de ser indolorosa la palpacin.

Palpacin del hueco axilar y regin clavicular

1. Se solicita a la paciente tome el antebrazo opuesto del explorador, es decir,la mano izquierda de la paciente toma el antebrazo izquierdo del exploradorquien palpa la regin axilar con la mano derecha, en la axila izquierda serealiza la misma maniobra, la paciente toma el antebrazo derecho del explo-rador con su mano derecha y el explorador palpa la axila con la manoizquierda. (Figura 22)


Figura 22

Figura 23

2. La regin clavicular se divide en dos partes: supra e infraclavicular. En estadiosavanzados del cncer mamario los ganglios que pueden estar afectados, selocalizan en estas regiones y al primer ganglio afectado se le denomina gan-glio centinela, la palpacin se realiza con los dedos ndice o pulgar, serequiere que la paciente realice movimientos rotatorios de la cabeza con lafinalidad de contraer el msculo homohioideo para identificarlo adecuada-mente y diferenciarlo de una posible tumoracin. (Figura 23)

3. Es Importante sealar el nmero y tamao de los ganglios encontrados.

4. Se debe investigar la consistencia y movilidad de tumoraciones palpables.

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Exploracin mamaria

1. Debe realizarse en forma suave, digital y metdicamente dirigida. (Figura 24)

Figura 24

2. El explorador debe dividir la mama mentalmente en cuatro cuadrantes trazandodos lneas: una longitudinal y otra transversal que pasen por el pezn. (Figura 25)

Figura 25

3. La paciente en posicin de decbito dorsal con trax descubierto, se colocauna almohada o toalla en el dorso de la paciente para una mejor exposicinde los elementos anatmicos de la mama. (figura 26)

Figura 26

4. Los cuadrantes externos se deben explorar con la mano de la paciente sobreel abdomen, se inicia con el cuadrante inferior externo siguiendo una seriede lneas que pueden ser:

38 Paralelas: De la clavcula al surco submamario, en direccin cfalo-caudal.(Figura 27)


Figura 27

Radiadas: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezn. (Figura 28)

Figura 28

Circulares: Desde el pezn hasta los bordes mamarios. (Figura 29)

Figura 29

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5. Los cuadrantes Internos se exploran con la misma tcnica pero con los ms-culos pectorales contrados lo cual se logra al elevar el brazo de la pacienteformando un ngulo recto con el cuerpo. (Figura 30)

Figura 30

6. La exploracin del pezn debe realizarse cuidadosamente con la intencin dediferenciar el tejido normal con induraciones como los papilomas intraducta-les difciles de identificar en el examen clnico.

7. Al final de la exploracin debe realizarse presin sobre la mama hacia el pezn,en forma suave con la intencin de detectar secreciones anormales, de lascuales se le solicitar estudio citolgico. (Figura 31)

Figura 31

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La informacin sobre las acciones de deteccin, diagnstico y tratamiento del cncermamario son un respaldo informativo que favorece los procesos de control, segui-miento y toma de decisiones, apoyando as la gerencia del programa, al mismotiempo alimenta el sistema de vigilancia epidemiolgica.

La vigilancia epidemiolgica del cncer de mama esta comprendida en el SistemaNacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), y cumple con las disposiciones delConsejo Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) adems de contar con elconsenso de las instituciones que lo conforman.

Son causa de vigilancia epidemiolgica los casos probables de cncer de mama,definidos por factores de riesgo, exploracin clnica, mastografa u otro estudio(marcadores tumorales), los casos confirmados, en tratamiento y control, el total dedefunciones que indican al cncer mamario como una causa bsica o asociada y laspoblaciones y zonas de mayor riesgo de padecer cncer de mama.

El Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva a partir de 2005cuenta con un Sistema de Informacin de Cncer de la Mujer, del que se despre-nde el correspondiente al Programa de Cncer de Mama (SICAM PROMAMA), yeste se alimenta de cuatro formatos que son:

1. Estudio de deteccin (formato 21).

2. Caso probable y confirmacin diagnstica (formato 22).

3. Seguimiento de caso confirmado (formato 23).

4. Cdula de estudio de las defunciones por cncer de mama (formato 24).

Por lo tanto la exploracin clnica de mamas se registra en el formato denominadoEstudio de Deteccin, ste, debe ser llenado por el personal de salud que realiza laexploracin clnica, dicho formato cuenta con cinco secciones:

I. Identificacin de la unidad.

II. Identificacin de la paciente.

III. Factores de riesgo.

IV. Datos clnicos.

V. Referencia.

Con el Estudio de Deteccin se inicia el registro de la mujer en el SICAM PROMAMA,ste generar la clave de la paciente, por lo que es importante que los datos quese solicitan sean anotados correctamente, ya que el seguimiento de la mujer serealiza a travs de esta.


REGISTRO DE LA INFORMACION

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www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNEROY SALUD REPRODUCTIVA

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