Register nurse examination

Maternal n Child nursing care

College of nursing & health Suan Sunandha Rajabhat

University

P. Techathawewon

1. Introduction to maternal care

1.1 แนวคดทฤษฏทเกยวของกบการพยาบาลมารดา-ทารก 1.2 นโยบายระบบสขภาพ/หลกประกนสขภาพ/สทธประโยชนทเกยวของสมพนธกบมารดา-ทารก1.3 ปจจยทมผลตอภาวะสขภาพและประเดนและแนวโนมการพยาบาลมารดา-ทารก1.4 สถตชพทเกยวของกบการพยาบาลมารดา-ทารก

Introduction to maternal care

แนวคดทฤษฏทเกยวของกบการพยาบาลมารดา-ทารก ป ค.ศ.1914 มการศกษาพบวา การดแลหญงตงครรภทด สามารถลดอตราตายของทารกในครรภ (Fetal mortality) ไดถง รอยละ 40

สาเหตการตายทส าคญของสตรทวโลกเกดจากการตงครรภและการคลอดทมภาวะแทรกซอน

องคการอนามยโลกมมตใหรฐบาลของทกประเทศด าเนนการลดอตราการตายของมารดาของแตละประเทศลงครงหนง ภายในป 2533 – 2543ก าหนดกลยทธทส าคญคอการพฒนาคณภาพงานบรการอนามยแมและเดก

- จดใหมแหลงบรการทเพยงพอ- จดใหมแหลงดแลหญงตงครรภทมภาวะแทรกซอน

การพฒนางานบรการอนามยแมและเดกของไทย

ป พ.ศ. 2513 - อบรมหมอต าแยป พ.ศ. 2530 - โครงการ“แมตวอยาง” เพอรณรงคใหหญงตงครรภฝากครรภและตรวจครรภ โดยก าหนดมาตรฐานแมตวอยางวาตองฝากครรภมากกวา 4 ครงขนไป ป พ.ศ. 2538 -โครงการ “ลกเกดรอด แมปลอดภย”

การพฒนางานบรการอนามยแมและเดกของไทย

ป พ.ศ. 2543 จดท าโครงการ “เสนทางลกรก” เพอกระตนใหหญงตงครรภ สนใจดแลตนเอง และรบบรการตรวจตามนด

โครงการเหลานท าใหอตราตายของมารดาลดลงอยางรวดเรว ในป พ.ศ.2545 ก าหนดโครงการเฝาระวงภาวะสขภาพของหญงตงครรภเพอพฒนาการดแลสขภาพของหญงตงครรภ

พ.ศ.2549 โครงการ รพ.สายใยรกแหงครอบครว ป52 มรพ.ฯ ระดบทอง 2แหง / จงหวด

แนวคดทฤษฏทเกยวของกบการพยาบาลมารดา-ทารก

Madeleine Leininger and the Transcultural Theory of Nursing

• ทฤษฎแมดดลน ลนนงเจอร

•เชอวา วฒนธรรมมความสมพนธ และ มอทธพลตอสขภาพ การพยาบาลตองอาศยความรดานวฒนธรรมทางการพยาบาลและตองมเปาหมายสอดคลองกบวฒนธรรมของบคคล

Overview of Leininger’s Theory of Culture Care Diversity and Universality

human care is what makes people human, gives dignity to humans, and inspires (ศกดศรตอความเปนมนษยและเปนแรงบนดาลใจ) people to get well and to help others and further predicts there can be no curing without caring, but caring can exist without curing (Leininger, 1984, 1988a; Leininger & McFarland,2002).

หลกการการพยาบาลมารดาและทารก

• เปนการดแลทผสมผสานการดแลเฉพาะทางกบการดแลทเนนครอบครวเปนศนยกลาง

• กลยทธทส าคญคอ การสงเสรมการดแลตนเองของมารดา สงเสรมศกยภาพของครอบครวในการดแลมารดาและทารกเพอคงไวซงสภาวะทสมดลของครอบครว

หลกการการพยาบาลมารดาและทารก

• การตงครรภ การคลอดและระยะหลงคลอด ไมใชการเจบปวย• เปนการปรบเปลยนระบบการท างานของรางกายสตร• ดแลหญงตงครรภอยางตอเนองและสม าเสมอตลอดระยะเวลา • สงเสรมครอบครวใหมสวนรวมในการดแล เพอใหหญงตงครรภ

- มสขภาพกาย จตด ไมเครยด ไมปวย- อยในสภาพแวดลอมและสงคมทเออตอสขภาพ

• เมอเจบปวยสามารถตดสนใจดแลตนเองไดอยางเหมาะสม- พงตนเอง หรอพงผ อน : ระบบบรการสขภาพในระบบของรฐ หรอนอก

ระบบ

ตารางสถตชพทส าคญ

ป

อตราทารกตายตอเกดมชพ 1,000 คน

อตรามารดาตายตอเกดมชพ

100,000 คน

2556

2557

2558

2559

7.2

7.5

7.6

7.4

13.7

13.3

12.2

11.7

ทมา กลมขอมลขาวสขภาพ ส านกนโยบายและยทธศาสตรกระทรวง สาธารณสขhttp://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5,(5 พ.ค. 2560).

ประโยชนของการดแลหญงตงครรภ

•ลดอตราการตายของมารดา•ลดปญหาทสงผลกระทบตอคณภาพประชากร•เชน การตดเชอเอช ไอ ว จากแมสลก •การลดอตราการเกดโรคธาลสซเมยในเดก •และการเกดทารกน าหนกตวนอยกวาเกณฑ

การพยาบาลมารดาและทารกแบบองครวม

หมายถง การใชกระบวนการพยาบาลและทฤษฎทเกยวของในการดแลสขภาพใหบรการสขภาพแกมารดาและทารก เรมตงแตระยะกอนแตงงาน ระยะตงครรภ ระยะคลอด และระยะหลงคลอด ทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณสงคมและจตวญญาณ โดยใหครอบครวเปนจดศนยกลางของการพยาบาล

ศพททเกยวของกบการตงครรภ

Para ( Parity ) หมายถง จ านวนครงของการคลอด โดยทารกนนสามารถมชวตอยได (คลอดเมออายครรภอยางนอย 28 สปดาห หรอน าหนกอยางนอย 1000กรม) ซงขณะคลอดทารกจะมชวตหรอไม กได จะเปนการคลอดทมทารก 1 คนหรอแฝดกได (การคลอดทมทารก เปนแฝด 1 ค หรอ หลายคน นบเปน para = 1)

- Primipara (Para 1) หมายถง สตรตงครรภทเคยคลอดทารกทสามารถมชวตอยไดมา แลว 1 ครง

- Multipara หมายถง สตรตงครรภทผานการคลอดมาแลว 2 ครง หรอมากกวา

ศพททเกยวของกบการตงครรภ

ระบบตวเลข 4 ตว โดยเขยนหลงค า Para0-0-0-0

Para1-2-1-3 มความหมายดงน - ตวเลขแรก คอ จ านวนครงของการคลอดทครบก าหนด หมายถง หญงตงครรภผ นเคยคลอดก าหนดมาแลว 1 ครง

(Parity = P = 1)

- ตวเลขตวท 2 คอ จ านวนครงของการคลอดทารกกอนก าหนด หมายถง หญงตงครรภผ นเคยคลอดทารกกอนก าหนดมาแลว 2 ครง

(Premature = P = 2)

- ตวเลขตวท 3 คอ จ านวนครงของการแทงบตรหมายถง หญงตงครรภผ นเคยแทงมาแลว 1 ครง (Abortion = A = 1)

- ตวเลขตวท 4 คอ จ านวนบตรทมชวตอยในปจจบน หมายถง หญงตงครรภผ นเคยคลอดบตรแลว และมมบตรทมชวตอย 3 คน

(Alive = L = 3)

ระบบตวอกษร 3 ตว คอ G..P…A…

G..P… A… มความหมายดงน G1 หมายถง จ านวนครงของการตงครรภ ซงในทน แปลวาหญง

ตงครรภผ น ตงครรภครงแรก (gravida = G = 1) P0 หมายถง จ านวนครงของการคลอด ซงในทน แปลวา หญง

ตงครรภผ นยงไมเคยคลอดบตรมากอน ( para = p = 0) A0 หมายถง จ านวนครงของการแทงบตร ซงในทนแปลวา หญง

ตงครรภยงไมเคยแทงบตรมากอน (abortion = A = 0) G3 P1 A1 มความหมายดงน

G3 หมายถง หญงตงครรภตงครรภครงนเปนครงท 3P1 หมายถง หญงตงครรภเคยคลอดบตรมาแลว 1 ครง A1 หมายถง หญงตงครรภเคยแทงบตรมา 1 ครง

การตรวจการตงครรภ

อาการแสดงทบอกนาจะตงครรภ / Probable signsอาการแสดงทบอกอาจจะตงครรภ / Presumptive signsอาการแสดงทบอกการตงครรภ / Positive signs

Signs of Pregnancy

Presumptive

-ขาดประจ าเดอน

- การเปลยนแปลงของ

เตานม

-Chadwich’s sign

- คลนไสอาเจยน

- ปสสาวะบอย

- ผวหนงมสเมดเพมขน

-ออนเพลย

-รสกวาเดกดน

Probable

- Abdominal enlargment

-การเปลยนแปลง

ของรปราง ขนาด และความนมของมดลก

-การเปลยนแปลงของปากมดลก

-Braxton Hicks Contraction

-Ballottement

-Outlining

-การทดสอบทางฉอรโมน +

Positive

-ตรวจพบการเตนของหวใจเดก-ตรวจพบการเคลอนไหวของเดก-ตรวจพบเงากระดกของเดกโดยการถายภาพรงส-ตรวจพบลกษณะการตงครรภโดยการใชคลนความถสง

Signs of Pregnancy

Time of occurrence

(Gestational age)

Sign Other Possible Cause

Presumptive Signs

3-4 wk

4 wk

4-14 wk

6-12 wk

12 wk

16-20 wk

Breast change

Amenorrhea

Nausea, vomiting

Urinary

Frequency

Fatigue

Quickening

Premenstrual change, oral

contraceptives

Stress, early menopause, endocrine

problems, malnutrition

Gastrointestinal virus, food poisoning

Infection, Pelvic tumors

Stress, illness

Gas, peristalsis

Signs of Pregnancy

Time of occurrence(Gestational age)

Sign Other Possible Cause

Probable Sings

5 wk6-8 wk6-12 wk4-12 wk

6-12 wk

16 wk6-12 wk

Goodell signChadwick signHegar signPositive pregnancy test (serum)Positive result to pregnancy test (urine)Braton Hicks contractionBallottement

Pelvic congestionPelvic congestionPelvic congestionHydatidiform mole,

choriocarcinoma

False-positive results may be caused by

pelvic infection, tumorsMyoma, other tumorsTumors, cervical polyps

Signs of Pregnancy

Time of occurrence(Gestational age)

Sign Other Possible Cause

Positive Signs

5-6 wk

6 wk

16 wk

8-17 wk

17-19 wk

19-22 wkLate pregnancy

Visualization of fetus by real-time ultrasound examinationFetal heart tones detected by ultrasound examinationVisualization of fetus by radiographic studyFetal heart tones detected by Doppler ultrasound stethoscopeFetal heart tones detected by fetal stethoscopeFetal movements palpatedFetal movements visible

No other causes

No other causes

No other causes

No other causes

No other causes

No other causesNo other causes

Pregnancy tests

Early detection of pregnancyHuman chorionic gonadotropin / hCG is the earliest

biochemical marker for pregnancy, and pregnancy tests are based on the recognition of hCG

Production of hCG begins as early as the day of implantation and can be detected in the blood as early as 6 to 11 days after conception if very sensitive tests are used, and in urine about 26 days after conception

The level of hCG increases until it peaks at about 60 to 70 days of pregnancy. It remains stable until about 30 weeks and then gradually increases until term.

Human chorionic gonadotropin / hCG

Higher than normal levels of hCG may indicate ectopic pregnancy, abnormal gestation (e.g., fetus with Down syndrome), or multiple gestation; abnormally slow increase or a decrease in hCG levels may indicate impending miscarriage

Age-Related Variations

• Pregnancy in Adolessence

• Pregnancy After 35 years

• Pregnancy from 20 to 35 years

การคะเนอายครรภ และวนก าหนดคลอด

• เพอจะไดน าผลการคะเนอายครรภ มาใชเปรยบเทยบความสมพนธระหวาง ขนาดของทารกกบอายครรภวาเหมาะสมหรอไม เพอประเมนการเจรญเตบโตของทารกในครรภ

• Naegele's rule เปนการคะเนวนคลอดจากการนบวนแรกของระดปกตครงสดทาย(LMP = last menstruation period) ยอนหลงไป 3 เดอนและบวกอก 7 วน เปนวนก าหนดคลอด (expected date of confinement หรอ EDC)

• เดกดน (quickening) ครรภแรก วนแรกของเดกดน + 22 สปดาหครรภหลง วนแรกของเดกดน + 24 สปดาห

Fetal ovoid หมายถง ลกษณะการนอนของทารกในครรภสตรตงครรภปกต ทารกในครรภสตรตงครรภจะนอนในทางอทกสวน ไดแก หวกม หลงงอ แขนและขางอทกขอตอมองดทหนาทองหญงตงครรภมลกษณะรปไข ( oval shape ) ซงมแกนตามยาวคอแนวยาวของล าตวเดก มขว 2 ขว คอ

-cephalic pole (ขวทเปนหวเดก) -caudal pole (ขวทเปนกนเดก)

ศพทและอวยวะทเกยวของกบการตรวจทารกในครรภ

การบอกชอของสวนตางๆของหวเดกเปนจดชของการบอกpresentation และ position

• สวนศรษะทารก ประกอบดวย• สวนหนา (face) คอบรเวณจากคางถงระหวางคว (glabella)• สวนหนาผาก (sinciput หรอ brow) คอ สวนของทารกจาก glabella ถงขมอมหนา• สวนยอดศรษะ (vertex) คอ สวนของทารกจากบรเวณขมอมหนา(Anterior Fontanel) ถงขมอมหลง (

posterior fontanel )• สวนทายทอย (occiput) คอ บรเวณทอยระหวางขมอมหลงถงป มกระดก occipital protuberance• สวนใตทายทอย (subocciput) คอ สวนของศรษะทอยต ากวาป มกระดก occipital protuberance

ขนาดของหวเดกทส าคญทสด ยาวทสดและใหญทสดไมวาหวเดกจะกมหรอเงยมากนอยเพยงใด คอ กระดก Biparietal ซงกวางทสด 9.5 ซ.ม.เมอทารกมอายครรภครบก าหนด

การนดตรวจครรภครงตอไป

• อายครรภต ากวา 28 สปดาห นดตรวจครรภทก 4 สปดาห• อายครรภ 28-36 สปดาห นดตรวจครรภทก 2 สปดาห• อายครรภมากกวา 36 สปดาห นดตรวจครรภทก 1 สปดาห

2.Basic concepts of reproductive health and family planning

2.1 การใหการปรกษากอนสมรส2.2 การวางแผนครอบครวและการใหค าแนะน า2.3 ภาวะมบตรยาก2.4 การปฏสนธและการเจรญเตบโตของทารกในครรภ2.5 ปจจยทมอทธพลตอการเจรญเตบโตและพฒนาการของทารกในครรภ

2.1 การใหการปรกษากอนสมรส

ขอดของการตรวจรางกายกอนการแตงงานoเปนการเตรยมความพรอมส าหรบการสรางครอบครว คอ เปนการตรวจเพอหาวาครกมโรคตดตอทจะเปนอนตรายตอการตงครรภหรอไม เพอจะไดปองกนรกษาไวกอน

oเปนการวางแผน เวลาของการมบตร ระยะหางของการมบตร

การตรวจทางการแพทย

1. กลมเลอด (Blood groub) เพอจะไดทราบวาเปนเลอดกลม A,B,AB และ O2. ความเขมขนของเมดเลอดแดง (Hematocrit,Hemoglobin) เพอดวามโลหตจางหรอไม หากมภาวะโลหตจาง กจะท าการตรวจหาสาเหตตอไป3. ซฟลส (Syphilis) หรอทนยมเรยกวา เลอดบวก จดวาเปนกามโรคชนดหนง อาจไมเคยมอาการใดๆ เลยกได แตสามารถตรวจพบไดโดยการตรวจเลอด

การตรวจทางการแพทย

4. เรม โรคนจะเปนๆ หายๆ ยงไมมยาขนาดใดทจะรกษาเรมซงเปนเชอไวรสใหหายขาดได5. ตบอกเสบไวรสบ (HbsAg,Ab)•หากพบวาHbsAg +VE มเชอตบอกเสบไวรสบ กจะไดดแลตนเอง และปองกนมใหแพรเชอกระจาย•หากพบวา ไมเคยไดรบเชอตบอกเสบไวรสบ กควรฉดวคซนตบอกเสบไวรสบ•หากพบวา HbsAb+VE หมายถง มภมคมกน

การตรวจทางการแพทย

6. เชอไวรสเอดส (AIDS-HIV) ส าหรบการตรวจหาเชอเอดสนแลวแตความสมครใจของคสมรสวาตองการตรวจหรอไม มโอกาสเปน “สมาชกใหม” ไดทงนน7. ตรวจรางกายทวไป แพทยจะท าการวดความดนเลอด เอกซเรยปอด (แตไมจ าเปนหากไมมประวตเกยวกบโรคปอดของคนในครอบครวหรอคนใกลชด) และตรวจหาโรคบางอยางทสงสยหรออาจจะเปนเฉพาะราย เชน โรคทางพนธกรรม ทพบไดบอย คอ ธาลสซเมย และปญญาออน (ดาวนซนโดรม)

2.2 การวางแผนครอบครวและการใหค าแนะน า

ประเภทของการคมก าเนด

o การคมก าเนดชวคราวo การคมก าเนดถาวร

การคมก าเนด ม 2 ประเภท ดงน

เพศสมพนธเมออายนอย

การตงครรภไมพรอมการท าแทง

สงทวยรนและเยาวชนก าลงเผชญ...

เพศสมพนธไมปลอดภย

คานยมในการลาแตม การเปลยนคนอน

เพศสมพนธกอนแตงงาน

กามโรค/เอดส

ลวงละเมดทางเพศ และถกกระท ารนแรง

สาเหตทวยรนไมคมก าเนด เกดปญหาทองไมพรอม

ขาดความรเรองเพศศกษาและชววทยาการเจรญพนธ (ไมรวาจะตงครรภเมอใด)

มความเขาใจผดเกยวกบการรวมเพศ กบ การตงครรภ (รวมเพศครงเดยวไมทอง)

วยรนชายไมใชถงยางอนามย (ขดขวางความรสกทางเพศ) การบรการคมก าเนดยงเปนบรการของคสมรส/ ผ ทแตงงานแลว

(วยรนไมกลาเพราะการมเพศสมพนธในวยรนเปนเรองทตองปกปด)

แหลงขอมล: การศกษา ปจจยทมผลตอการตงครรภและมบตรของหญงอายต ากวา 20

พ.ศ.2553-2554

TEST

ตวอยางขอสอบ

ทบทวนการพยาบาลมารดา ทารก

58

1.หญงอาย 31 ป หลงคลอดบตรคนท 2 ได 6 สปดาห ตองการเลยงบตรดวยนมมารดาและยงตองการมบตรคนตอไป น าหนก 80 ก.ก.BP 160/90 mmHg ควรใหค าแนะน าการคมก าเนดวธใด

ก. ยาเมดคมก าเนด

ข. ยาฝงคมก าเนด

ค. ยาฉดคมก าเนด

ง. ใสหวงอนามย

ขอถก ขอ ง .

1.มารดาหลงคลอด 4 สปดาห มาขอรบบรการยาเมดคมก าเนดชนด 28เมด ไปรบประทาน พยาบาลจะใหค าแนะน าอยางไร

ก. ใหเรมรบประทานยาหลงจากวนท 5 ของรอบเดอนข. ใหเรมรบประทานยาไดเลยโดยไมตองรอใหประจ าเดอนมาค. เมอเรมรบประทานหมดแผง ใหเวน 7 วน แลวคอยเรมแผงใหมง. หากลมรบประทานยา 2 เมด ใหรบประทานยาทนท ทนกไดและรบประทานเมดตอไปตามปกต

ขอถก ขอ ข.

63ทบทวนการพยาบาลมารดา ทารก

2.วธคมก าเนดชนดใดทเหมาะสมทสดส าหรบมารดาหลงคลอด 6 สปดาหทก าลงเลยงบตรดวยนมมารดา

ก. ยาเมดคมก าเนดชนดฮอรโมนรวมข. ยาฉดคมก าเนดค. วธนบระยะปลอดภยง. ใหเลยงบตรดวยนมมารดาเปนระยะเวลานานๆ

ขอถก ขอ ข.64ทบทวนการพยาบาลมารดา ทารก

2.3 ภาวะมบตรยาก

ความหมายของภาวะมบตรยาก

ภาวะมบตรยาก (Infertility) หมายถง การทคสมรส ทไมไดคมก าเนด มเพศสมพนธสม าเสมอ และไมตงครรภ นานกวา 12 เดอน หรอระยะเวลา 6 เดอนในกรณทคสมรสฝายหญงทมอายเกน 35 ปขนไป

ชนดของการมบตรยาก

การมบตรยาก ปฐมภม (Primary infertility)หมายถง ภาวะมบตรยากในคสมรสทไมเคยมการตงครรภเกดขนมากอนเลย

การมบตรยาก ทตยภม (Secondary infertility)ภาวะมบตรยากในคสมรสทเคยมการตงครรภเกดขนมาแลวอยางนอยหนงครง โดยทไมวาการตงครรภนนทเปนการตงครรภทสนสดลงดวยการแทงหรอการคลอดกตาม

สาเหตของการมบตรยาก

สาเหตจากฝายหญง พบไดประมาณ รอยละ 40-50สาเหตจากฝายชาย พบไดประมาณ รอยละ 30-40ไมสามารถอธบายสาเหตได พบไดประมาณ รอยละ 10-20นอกจากนนพบวา ภาวะทางดานจตใจ เชน ความเครยด ความวตกกงวล กเปนสาเหตใหเกดภาวะมบตรยากได

สาเหตจากฝายหญง (Female infertility)

การท างานของรงไขผดปกต พบรอยละ 40ทอน าไข พบรอยละ 30Endometriosis พบรอยละ 20Immunological พบรอยละ 5Other พบรอยละ 5

สาเหตจากฝายชาย (Male infertility)

Sperm dysfunction พบรอยละ 80 เชน เชออสจนอย มรปรางผดปกต หรอมการเคลอนไหวนอยSexual factors พบรอยละ 10 เชน Erectile Dysfunction, Premature dysfunction ฯOther พบรอยละ 10

การตรวจเฉพาะระบบสบพนธสตร

oรงไข ไดแก BBT, Cx mucous, Endometrium biopsy, Serum progesteroneoเยอพงผดในชองเชงกราน ไดแก Laparoscopyoภมตานทานตวอสจ ไดแก human seminal plasma

hypersensitivityoเตานม

ตามหลกเกณฑขององคการอนามยโลก (WHO) เกณฑของการวเคราะหน าอสจ

ปรมาตร (volume) มากกวา หรอเทากบ 2 มลลลตรความหนาแนนของตวอสจ (sperm concentration)

มากกวาหรอเทากบ 20 ลานตวตอมลลลตรหรอ

จ านวนของตวอสจทงหมด (total sperm concentration)

มากกวา หรอเทากบ 40 ลานตว

การเคลอนทของตวอสจ (sperm motility) มากกวา หรอเทากบรอยละ 50 มการเคลอนทไปขางหนา

รปราง ลกษณะ (morphology) มากกวา หรอเทากบรอยละ 14 มรปรางลกษณะปกต

จ านวนเมดเลอดขาว (WBC) นอยกวา 1 ลานตวตอมลลลตรความเปนกรด-ดาง (pH) 7.2 หรอมากกวาการมชวต (vitality) มากกวา หรอเทากบรอยละ 75

หลกการรกษาภาวะมบตรยากโดยทวไป

สาเหต แนวทางการรกษาความผดปกตของทอน าไข การผาตดแกไข หรอการท าเดกหลอดแกวรงไขท างานผดปกต การชกน าใหไขตกการมบตรยากโดยไมทราบสาเหต ใหค าแนะน า

กระตนไขและฉดอสจเขาโพรงมดลกการท าเดกหลอดแกว

เยอบโพรงมดลกเจรญผดท การผาตด การท าเดกหลอดแกวความผดปกตของอสจ ใหค าแนะน า

กระตนไขและฉดอสจเขาโพรงมดลกการท าเดกหลอดแกว หรอการท า ICSI

การใหยากระตน

• ใหยากน หรอยาฉดฮอรโมน กจะสามารถท าใหไขสกและตกไดคอนขางแนนอน และมกจะสกมากกวาหนงฟอง ขนอยกบการตอบสนองของฮอรโมน • โอกาสจะมลกแฝดสอง แฝดสาม แฝดส กเพมขน • รายงานความส าเรจอยท ประมาณ15 - 20 เปอรเซนต ตอรอบเดอน

การฉดเชอ Intra-Uterine Insemination (I.U.I.)

• คดเลอก Sperm ทแขงแรง น าไปฉดไวทยอดของโพรงมดลก ซงsperm จะวายตอไปทางทอน าไขเพอผสมกบไขไดทนท โดย spermเหลานยงไมทนออนแรงเหมอน sperm ทตงตนวายตงแตชองคลอด • การปฏสนธจะเกดขนทกลางทอน าไขเหมอนธรรมชาต เพราะฉะนนวธนจะเหมาะส าหรบในกรณทฝายหญงตองมทอน าไขทไมตน อยางนอยหนงขาง• จะไดผลด ตองฉดเชอรวมกบการใหยากระตนไข หลาย ๆ ฟอง • หลกการคอวา ชวงเวลาทไขพรอมจะผสมกบอสจ กคอ วนทไขตก

Intra-Uterine Insemination (I.U.I.)

การใชเทคโนโลยชวยการเจรญพนธ AssistedReproductive Technology ( ART)

• GIFT ( Gamete Intrafallopian Transfer )

• IVF ( In Vitro Fertilization )

• ZIFT ( Zygote Intrafallopian Transfer )

GIFT ( Gamete Intrafallopian Transfer )

GIFT แตกตางจาก เดกหลอดแกว(IVF)ตรงทวา Follicle & Sperm ทเกบไดมานน เราจะน ามาผสมกนแลวน าใสกลบเขาสทอน าไขในทนท โดยทไมรอใหเกด การปฏสนธนอกรางกายเลยซงเปนวธทใกลเคยงธรรมชาตมากทสด

ดงนนกฟทจะเหมาะสมกบเฉพาะรายทไมมปญหาของทอน าไขอดตน

เดกหลอดแกว IVF ( In Vitro Fertilization )

• หลกการของเดกหลอดแกว คอ การน า Follicle & Sperm ออกมาพบกน เพอเกดการปฏสนธภายนอกรางกาย •ทอน าไขอดตน หรอถกตดไปเยอบโพรงมดลกอยผดทพงผดในองเชงกราน•เชออสจนอย หรอไมแขงแรง•ในรายทหาสาเหตไมพบ

IVF ( In Vitro Fertilization )

ZIFT ( Zygote Intrafallopian Transfer )

ขนตอนการท า ZIFT 1) กระตนและควบคมการสกของไข ควรไดอยางนอย 3 - 4 เซลล2) ดดเกบไข3) ควบคมดแลการปฏสนธของไขกบสเปอรมในหองปฏบตการ นานประมาณ

48 - 72 ชม.4) ยายตวออน(ระยะตาง ๆ) เขาไปในทอน าไขเพอรอการฝงตว

ขอด- แนใจวามการปฏสนธเกดขนแลว กอนการใสไปในทอน าไข- ผลส าเรจสงกวาทกวธ

Micro-manipulation

วธการรกษาคสมรสทมบตรยาก ซงมกจะมปญหาทางดานเชออสจ จ านวนนอยมาก ไมเคลอนไหว

ICSI ( Intracytoplasmic Sperm Injection )

การน าเชออสจเพยงหนงตวเจาะใสเขา Ooplasm โดยตรง ขอบงชของการท า

-ตวอสจนอยมาก (Oligozoospermia)-ตวอสจเคลอนไหวไมด (Asthenozoospermia)-ตวอสจมรปรางผดปกต (Teratozoospermia)-คสมรสทผานการท าการปฏสนธนอกรางกายแลว ตวอสจกบไขไมสามารถปฏสนธกนได-Retrograde ejeculation-Immunological factor

ICSI ( Intracytoplasmic Sperm Injection )

ICSI ( Intracytoplasmic Sperm Injection )

ในกรณทผชายไมมตวอสจในน าอสจเลย ซงถอวาเปนหมน ปจจบนสามารถน าเอาอสจออกจาก

• PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) คอ การใชเขมแทงผานผวหนงบรเวณอณฑะเขาไปในทอพกน าเชอ แลวดดตวอสจออกมา เมอพบตวอสจแลวกจะน าเอามาเจาะใส ไขเพยงตวเดยวโดยใชเครองมอพเศษ (Micromanipulator) เรยกวธนวา ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) ตอไป

• TESE (Testicular Epididymal Sperm Extraction) คอการผาตดเอาเนออณฑะออกมาเปนชนเลกๆ แลวแยกตวอสจทอยในเนออณฑะออกมา จากนนกน าไปท า ICSI ตอไป

• TESA (Testicular Sperm Aspiration) คอ การใชเขมแทงผานผวหนงบรเวณอณฑะเขาไปในลกอณฑะ แลวดดตวอสจออกมาจากนนกน าไปท า ICSI ตอไป

• MESA (Microsurgical Epiddymal Sperm Aspiration) คอ การผาตดเขาไปหาทอพกน าเชอสวน epididymis แลวจงใชเขมแทงเขาไป และดดตวอสจออกมา

จากนนกน าไปท า ICSI ตอไปแลวน ามาท า ICSI (การจบและฉดอสจเขาเซลลไข) และ In Vitro Fertilization (การปฏสนธนอกรางกาย และเลยงตวออน)

กระบวนการชวยใหตงครรภ วธอะไรบาง??

• กระตนไขใหสกและไขตกอยางสมบรณ • การฉดเชอเขาไปในโพรงมดลก • การท ากฟท• การท าเดกหลอดแกว• การท าซฟท• การท าอกซ• การรบบรจาคไข และ/หรอเชออสจ• การท าอมบญ• การแชแขงตวออน และ/หรอเชออสจ

2.4 การปฏสนธและการเจรญเตบโตของทารกในครรภ

89

Spermatozoon and Ovum

ขนตอนการปฏสนธ• อสจผาน corona radiate ทลอมรอบไขอย• อสจ เจาะ zona pellucida มปฏกรยาของเอนไซมทถกปลอยออกมาจาก

acrosome

• หวของอสจสมผสกบผวของไข• ไขมปฏกรยาตอการสมผสของอสจ โดยมการเปลยนแปลงของ zona pellucida และเยอหมไข ปองกนไมใหอสจตวอนเขาไป และจะเกดการแบงตวของ secondary oocyte อยางสมบรณ เรยกนวเคลยสในระยะนวา female pronucleus

• หวของอสจจะขยายใหญขน สราง male pronucleus และหางของอสจจะหายไป• เกดการรวมตวของนวเคลยสและโครโมโซมทงสอง

90

91

ระบบประสาทสวนกลาง

FSH

LH

การเจรญของไขจนเกดเปนไขทสมบรณ

การเจรญของทารกในครรภ• แบงเปน 3 ระยะ

92

ระยะกอนเกดตวออน

Ovum, Zygote , Blastocyst

ระยะตวออน

The Embryonic Stage

ระยะตวแก

The Fetal Stage

เรมจากการมเพศสมพนธถง 2 สปดาห

ตนสปดาหท3- สปดาหท 8 สปดาหท9 – ครบก าหนดคลอด

93

Ovum, Zygote , Blastocyst

The Embryonic Stage

The Fetal Stage

day 12-15

พฒนาการทารกในครรภ• ระบบประสาท

• เจรญมากในระยะแรก (สปดาหท 3 – 4) ของการตงครรภในขณะทสตรกยงไมแนใจวาตนตงครรภ

• ระบบขบถายปสสาวะ• ประมาณสปดาหท 12 มปสสาวะเกดขน• ประมาณสปดาหท 16 มการหลงของปสสาวะมาผสมอยในน าหลอเดก

• ระบบสบพนธ• ประมาณสปดาหท 6 มพฒนาการของตอมเพศ และอายครรภ 3 เดอน เรมแยกเพศได

94

95

Fertilization and Implatation

Implantationnourished by endometrium

Cell divition

Fertilization

96

Fertilization

การเจรญของทารกในครรภ

การเจรญของทารกในครรภ แบงเปน 3 ระยะ คอ

1. ระยะกอนเกดตวออน (Ovum, Zygote , Blastocyst) เรมจากการมเพศสมพนธ – 2 สปดาห

2. ระยะตวออน (The Embryonic Stage) ตนสปดาหท 3- สปดาหท 8

3. ระยะตวแก (The Fetal Stage) สปดาหท 9 – ครบก าหนดคลอด

98

Embryonic Period

99

100

101

Growth & Development

สปดาหท 3 ระยะนจะมการเจรญอยางชดเจน 3อยางคอ-Trophoblast ซงเจรญไปเปน รกและ chorion-Body stake ซงเจรญไปเปน สายสะดอ-Embryoblast ซงเจรญไปเปน ทารก น าหลอเดก และ amnion

การฝงตวของตวออน ซงจะประกอบดวย 3 สวนคอ

1. Decidua vera (parietalis) คอ สวนของเยอบรอบผนงมดลก ยกเวน บรเวณ chorionic vesicle

2. Decidua basalis (serotina) คอ สวนของเยอบขางใต chorionic vesicle และตดกบ myometrium

3. Decidua capsularis (reflexa) คอ สวนของเยอบทปกคลม chorionic vesicle หนทางดานโพรงมดลก

EMBRYOLOGY

การเจรญของเนอเยอภายในตวเดก

1. ชนนอก (ectoderm) จะเจรญใหสวนทปกคลมและสมผสสงภายนอกไดแกระบบประสาท ผวหนงฯลฯ2. ชนกลาง (mesoderm) จะเจรญไปเปนโครงกระดก กลามเนอ ระบบไหลเวยนโลหต ระบบขบถายและระบบสบพนธ3. ชนใน (endoderm) จะเจรญไปเปนสวนทภายในอวยวะตางๆ

ECTODERM

MESODERM

ENDODERM

2.5 ปจจยทมอทธพลตอการเจรญเตบโตและพฒนาการของทารกในครรภ1. คณภาพของอสจและไข รวมทง genetic code ทสรางขนขณะมการปฏสนธ2. สงแวดลอมภายในมดลก ถาไมเหมาะสมกอนการเจรญของเซลชนดตางๆ จะมผลตอเซลท าใหเซลตาย และแทงได ขนอยกบความรนแรง3. Teratogen มผลตอรปรางและหนาท สงทเปน teratogen ไดแกการตดเชอในมารดา ยา สารเคม ฯลฯ ความผดปกตทเกดจาก teratogen ขนอยกบ ความรนแรง ระยะเวลา และชนดของ teratogen

genetic code

รหสพนธกรรม (genetic code) เปนชดของการเกบขอมลทางพนธกรรมในดเอนเอหรออารเอนเอ

กลมของล าดบเบส 3 ล าดบทเรยงตอกนภายในโมเลกลของ mRNA เรยกรหสพนธกรรมนวา codon หรอ triplet codeโดยแตละรหสพนธกรรมจะเฉพาะเจาะจงกบกรดอะมโนแตละชนด

จ านวนโครโมโซม 46 โครโมโซม: 23 โครโมโซมจากแมและ 23 โครโมโซมจากพอ

Fetal Effect in Environment of Uterus

สงแวดลอมภายในมดลก ถาไมเหมาะสมกอนการเจรญของเซลชนดตางๆ จะมผลตอเซลท าใหเซลตาย และแทงได ขนอยกบความรนแรง

Teratogen

• ยาและสารเคม

• การตดเชอ

• อาหาร

• ธาตกมมนตภาพรงส

• สารเสพตด

Teratogen ยาและสารเคม

ยาสามารถท าอนตรายตอ embryo หรอทารกในครรภไดโดยตรงจากตวยาเอง หรอโดยทางออมจาก metabolites ของยาตวนน ความผดปกตกบทารกหรอไม ยงขนอยกบขนาดของยาท embryo หรอทารกนนไดรบยาบางชนดจะมผลหรอท าใหเกดความพการ ระยะเวลาทไดรบ

ยาทพสจนวามผลตอ Embryo

• Steroid hormones

• Androgens

• Oral progestogens• Thalidomide ( ยาแกแพทอง)• Tetracycline

• Anti-thyroid drug

• Anticonvulsants

• Streptomycin• Antianxiety medications

Chemical substance

•Lead ตะกวจากควนรถ•Chlorine คลอรนจากอาชพ โรงงานผลต•Mercury ปรอทจากการสมผส

ผลของบหรกบทารกในครรภ

• การสบบหรของหญงมครรภเปนปจจยเสยงของความผดปกตของทารก

• การสบบหรของหญงมครรภอาจท าใหทารกในครรภเสยชวต

116

ปจจยเสยงของความผดปกตของทารกจากบหร

• การสบบหรของหญงตงครรภจะท าใหทารกในครรภ• ไดรบกาซออกซเจนลดลง • นโคตนจากบหรท าใหเสนเลอดของทารกหดตว ท าใหเลอดไปเลยงทารกลดลง • ทารกไดรบอาหารและกาซออกซเจนนอยกวาปกต จงมผลกระทบตอการเจรญเตบโตของทารก เชน ทารกทคลอดจากมารดาทสบบหร จะมน าหนกตวนอยกวาทารกทคลอดจากมารดาทไมสบบหรประมาณ 200 กรม

117

ปจจยเสยงของความผดปกตของทารกจากบหร

• รกลอกตว (placental abruption) จากมดลกกอนก าหนด ซงเปนภาวะทคกคามตอชวตของทารกในครรภและแม ซงอาการรกลอกตวหมายถงภาวะทรกลอกตวออกจากมดลกกอนททารกจะคลอด ท าใหเกดการตกเลอดการตกเลอดจะท าใหเกดความรนแรงหรอไมขนอยกบระยะของการเกดรกลอกตวจากมดลกวามมากนอยเพยงใดหากรกลอกตวจากมดลกมากถงรอยละ 40จะท าใหทารกในครรภเสยชวตได

• หญงตงครรภทไมสบบหรจะมความเสยงตอการเกดภาวะรกลอกตวกอนก าหนดในครรภมากถง 5.3 เทา แตในหญงตงครรภทสบบหรจะมความเสยงตอการเกดภาวะรกลอกตวมากถง 10.9 เทา เมอเปรยบเทยบกบมารดาทไมเคยมประวตรกลอกตวกอนก าหนด

ความผดปกตทเกดจาก teratogen

• ยาและสารเคม

• โรคตดเชอ

• อาหาร

• สารกมมนตภาพรงส

• มารดาทมภาวะแทรกซอนรวมกบการตงครรภ

119

ความผดปกตทเกดจาก teratogen

• ความผดปกตกบทารกหรอไมยงขนอยกบ

• ขนาดของยาท embryo หรอทารกนนไดรบ

• ยาบางชนดจะมผลหรอท าใหเกดความพการตอเมอไดรบเปนจ านวนมาก เชน ethyl alcohol สวนยาบางชนดถงแมจะไดรบเพยงเลกนอยกกอใหเกดอนตรายได เชน thalidomide

ยาหรอสารทสงสยหรอพสจนแลววาเปน teratogen

• Steroid hormones

• Andogens

• Oral progestogens

• Thalidomide

• Tetracyxlines

• Antithyroie drug

• Anticonvulsants

• Streptomycin

• Antianxiety medications

• ยาสามารถท าอนตรายตอ ทารกในครรภ• โดยตรงจากตวยาเอง • โดยทางออมจาก metabolites ของยาตวนน • ความผดปกตกบทารกยงขนอยกบขนาดของยาท ทารกไดรบ• ยาบางชนดจะมผลหรอท าใหเกดความพการตอเมอไดรบเปนจ านวนมากเชน ethyl alcohol

• สวนยาบางชนดถงแมจะไดรบเพยงเลกนอยกกอใหเกดอนตรายได เชน thalidomide

121

ยาและสารเคม

• ยาบรรเทาปวดสามารถผานรกได หากไดรบตดตอกนระหวางตงครรภ• ทารกท าใหมน าหนกนอย • มความพการแตก าเนด • ระหวางคลอดจะมผลรบกวนสมพนธภาพระหวางแมและลก

เพราะมฤทธท าใหการตอบสนองลดลง

• ยา tetracycline • ท าใหเคลอบฟนผดปกต• long bone deformities

122

โรคตดเชอ• โรคตดเชอจากไวรส •Herpes simplex virus disease เชอนไมผานรกแตทารกจะไดรบเชอในขณะคลอด อาจตายหรอมการท าลายของระบบประสาทสวนกลางอยางมาก• โรคตดเชอจากแบคทเรย เชน ซฟลส ถามารดาไดรบเชอภายหลงครรภ 18 สปดาห จะท าใหทารกอาจมหหนวก ปญญาออน กระดกและกระดกออนอกเสบตายในครรภ รกจะมขนาดใหญและน าหนกเพมเปน 1ใน 3 ถง 4 ของน าหนกทารก

123

โรคตดเชอ• หดเยอรมน • ชวงทมการพฒนาระบบตางๆ จะมผลท าใหหหนวก เปนตอกระจก ปญญาออน หวใจผดปกต IUGR ปากแหวง เพดานโหว เปนโรคเลอด • 8 สปดาหแรกของการตงครรภอาตมความผดปกตประมาณ 50% • ไตรมาสแรกอาจท าใหแทงตายประมาณ 30%• ไตรมาสท 2 อาจมความผดปกตเพยงเลกนอย และถาหลงจากนอาจไมมความผดปกตเลยกได

124

Drug addicted pregnancy

125

สารเสพตด/ยาเสพตด คออะไร• องคการอนามยโลก (World

Health Organization: WHO)

ยาเสพตด หมายถง สงทเสพเขาไปแลวจะเกดความตองการทงทางรางกายและจตใจตอไปโดยไมสามารถหยดเสพได และจะตองเพมปรมาณมากขนเรอยๆ จนในทสดจะท าใหเกดโรคภยไขเจบตอรางกายและจตใจขน

• องคการสหประชาชาต

ยาเสพตด หมายถง สารใด ๆ ทเกดขนตามธรรมชาตหรอไดจากธรรมชาต หรอจากการสงเคราะหทมผลตอจตใจและระบบประสาท

126

ประเภทของยาเสพตด

• องคการอนามยโลก แบงออกเปน 9 ประเภท คอ • ประเภทฝน หรอ มอรฟน รวมทงยาทมฤทธคลายมอรฟน ไดแก ฝน มอรฟน เฮโรอน เพทดน

• ประเภทยาปทเรท รวมทงยาทมฤทธท านองเดยวกน ไดแก เซโคบารปตาล อะโมบารปตาล พาราลดไฮด เมโปรบาเมท ไดอาซแพม เปนตน

• ประเภทแอลกอฮอล ไดแก เหลา เบยร วสก • ประเภทแอมเฟตามน ไดแก แอมเฟตามน เมทแอมเฟตามน • ประเภทโคเคน ไดแก โคเคน ใบโคคา • ประเภทกญชา ไดแก ใบกญชา ยางกญชา

127

ประเภทของยาเสพตด

• ประเภทใบกระทอม • ประเภทหลอนประสาท ไดแก แอลเอสด ดเอนท เมสตาลน เมลดมอนงกลอร ตนล าโพง เหดเมาบางชนด

• ประเภทอน ๆ นอกเหนอจาก 8 ประเภทขางตน ไดแก สารระเหยตาง ๆ เชน ทนเนอร เบนซน น ายาลางเลบ ยาแกปวด และบหร

128

Substance Abuse

Alcohol

Cocaine

Heroin

Tobacco

Caffeine

129

Pathophysiologic Effects Alcohol 1 รบกวนการดดซมสารอาหาร เชน วตามนบ (วตามน B1 วตามนB12) กรดโฟลก และสงกะส ทเกยวของกบการะคายเคองในทางเดนอาหาร

2 รบกวนการเจรญเตบโตของเซลลประสาท และการพฒนาของทารก

130

Effects Alcohol•Maternal Complications

1. Infertility2. Spontaneous abortion3. Abruptio-placentae4. Preterm labor

• Fetal Complications• ทารกทเกดจากมารดาทดมสราเปนระยะเวลานานจะมลกษณะการเจรญเตบโตชา ทงกอนคลอดและหลงคลอด ซงเปนกลมอาการทเรยกวา Fetal Alcohol Syndrome (FAS)

131

การสบบหร• สมพนธ กบทารกแรกคลอด แทงเอง• สตรตงครรภทสบบหรจะพบ

- รกลอกตวกอนก าหนด- รกเกาะต า

- ถงน าคร าแตกกอนก าหนด- ทารกปรก าเนดสง

• Sudden infant death syndrome (SIDS)

132

Caffeine คาแฟอน

ยงไมมหลกฐานวาเปนสารทท าใหทารกผดปกต แตการรบประทานมากๆ เชน 4แกว/วน ขนไป อาจท าใหเกดการแทงเองเพมมากขน

133

แอมแฟตามน/ยาบา Dextro-amphetamine

• กระตนระบบประสาทสวนกลาง

• จากรายงานตางๆ ยงไมพบวา ท าใหทารกในครรภพการโดยก าเนด

134

โคเคน (Cocaine)

โคเคน

รกลอกตวกอน

ก าหนด

ทารกน าหนกนอย

ผลกบมารดา

ผลกบทารก

- หวใจเตนผดจงหวะ- กลามเนอหวใจตาย- เสนเลอดใหญแตก- ชก

-พการแตก าเนด- ความผดปกตของทางเดนปสสาวะ

135

เฮโรอน และกญชา เฮโรอน◦ ทารกน าหนกนอย◦ โตชาใครรภ◦ ทารกแรกคลอด อาจมอาการลงแดง

กญชา◦ เพมอตราทารกน าหนกนอย

ทง เฮโรอน และกญชา พบวา ไมท าใหทารกพการแตก าเนด

136